GuruHealthInfo.com

Operacija nekroze trebušne slinavke

Video: zdravljenje Ultrasonic poslovnih rane v nekrotizirajočega pankreatitisa


Na sedanji stopnji razvoja abdominalno kirurgijo najbolj problematično v oddelku za klic v sili, je pancreatology kirurško zdravljenje bolnikov z nekroze trebušne slinavke. To je razvidno iz pomanjkanja enotnega in usklajenih stališč pri izbiri kirurškega pristopa in precejšnje variabilnosti pooperativne smrtnosti.

En očiten primer tega položaja je obsežna razprava o kirurških forumih o klasifikaciji akutnega pankreatitisa, izbiro označb, najprimernejšem času in metode kirurškega zdravljenja bolnikov z nekroze trebušne slinavke.

Zlasti je potrjeno in letne razlike podatkovne pooperativne smrtnosti, ki se razlikujejo od 5 do 50% pri kirurških bolnišnicah Moskva.

Vendar pa je širok razpon nihanja pooperativne smrtnosti in razlike taktične možnosti pancreatonecrosis kirurško zdravljenje, vključno z zgodovinskega vidika, ustvarja statistične kaos situacijo, da so nekateri kirurgi obravnavajo kot naravni, drugi so nepredvidljivi.

To je predvsem zaradi več razlogov: kasnejših obdobij hospitalizacije, zamudo diagnoza nekroze trebušne slinavke, pomanjkanje enotnih oblik tolmačenja bolezni, resnosti stanja, ki ima nezadostno intenzivno bolnika nego in kot rezultat, uspešnosti nerazumno "zgodnje" ali "zapozneli" operacije.

Vse te spremembe se dogajajo v ozadju absolutnega povečanja števila bolnikov z akutno vnetje trebušne slinavke, in v strukturi kirurške bolnišnice je bolezen tradicionalno zaseda tretje mesto po akutni slepiča in akutnem vnetju.

Zgodovinsko ozadje, skoraj vedno pred predstavitvijo gradiva v knjigah in priročnikih za klic v sili pancreatology objavljene v zadnjih treh desetletjih, kažejo prepričljivo, da so raznolike in včasih kontroverzne taktika kirurško zdravljenje nekroze trebušne slinavke a "ogledalo" za prikaz različnih pogledov na razumevanje patogenezo bolezni na določeno časovno obdobje.

V tesni povezavi s temi pojavi je preučevanje vzorcev razvoja destruktivno pankreatitisa, ki je določen ne le s kakovostjo diagnostiko in preverjanje kliničnih in morfoloških oblik bolezni v dinamiki nekrotičnemu procesa, vendar so rezultati prepričljivi dokazi multicentričnih študij o učinkovitosti različnih metod kirurškega zdravljenja.

Mi smo opravili raziskavo v letu 1999 kirurških ruskih institucij, je pokazala, da je do sedaj ni eno in dosledno (standardizirana) pristop k kirurško zdravljenje bolnikov z nekrotizirajoči pankreatitis, v skladu z roki in faze razvoja nekrotičnemu uničenja.

To ustreza neenakomernih in opreme ter nezadostno zagotavljanje kliničnih okoljih, tudi če boste morali narediti usposobljeno osebje s posebnimi izkušnjami pri bolnikih z nekrotizirajočim pankreatitisom.

Vendar, danes pa je treba priznati, da je standardizacija metod laboratorija in instrumentalne pregled nekrotizirajočim pankreatitisom pravi, medtem ko je standardizacija konzervativnega in kirurškega zdravljenja je potreben nadaljnji razvoj.

To v celoti velja za razumevanje težav kirurg ne le zgolj kirurško položaj, ampak tudi objektivno oceno učinkovitosti vsakega sedaj obstoječe kompleksne intenzivne terapije. To ne more biti diskontirani Shields realno dejstvo, da je kirurg še vedno "talec" o končni učinkovitosti konzervativno zdravljenje trebušne slinavke nekroze.

Ta izjava problema, smo ugotovili, da bi bilo koristno predstaviti ključna vprašanja o izbiri kirurškega zdravljenja nekroze trebušne slinavke, ki temeljijo na trenutnem razumevanju etiologiji in patogenezi bolezni, diagnostičnih lastnosti in sposobnosti za intenzivno nego.

Etiologija in patogeneza

Kot je razvidno iz študije zadnjem desetletju značilnost patogeneze destruktivno pankreatitisa je razvoj številnih bolezenskih oblik bolezni, ki jih odlikuje integriranim kombinacije faktorjev: razširjenost, globina in narava lezij trebušne slinavke (pankreasa), retroperitonealno maščobe (HCC) in votline trebuhu (OAc).

Glede na to, razvoj polimorfizma in njihove raznolike klinične manifestacije, povezane v večini primerov le omejeno število vzročne dejavnike v žolčne in prebavnem (alkohol) izvora.

Podatki iz epidemioloških študij kažejo, da je glavni etiološki dejavnik je pri starejših osebah kot vzrok nekroze trebušne slinavke prevladujejo bolezni, žolčnih kamnov in njenih zapletov, ker osebe, mladi in srednjih let, uživanje alkohola in njegove nadomestke.

Ta trend je navedeno v zadnjih desetletjih v razvitih državah v Evropi in Ameriki, ki je povezana s povečanjem števila bolnikov z žolčnih kamnov bolezni v skupini bolnikov, starejših od 40 let in uživanja alkohola med najbolj uporabnih (do 40 let) prebivalstva.

Z kirurški položajih le ti najpogostejši vzroki nekroze trebušne slinavke, ki vodijo k akutni "blokado" v terminalnem delu skupnega žolčevoda in glavnega pankreasnega voda, nujni indikacijo za transkutano endoskopski dekompresija zunaj jeter žolčevodov pri bolnikih z nekrotizirajoči pankreatitis pomočjo minimalno invazivnih kirurških tehnik.

Za nekroze trebušne slinavke razliko intersticijskih (edematozna oblika) pankreatitis je najbolj značilen za razvoj raznovrstnih lokalno, vključno s tistimi, okuženih z zapleti, ki ga spremlja nastanek hude sistemskega vnetnega odziva pankreatogennogo in infekciozne-toksično (septični) šok, hudo sepso in multiple disfunkcije organov / okvare.

V tej situaciji, v sterilni trebušne slinavke umrljivosti nekroze ne presega 10%, in v okuženem nekroze trebušne slinavke dosega najvišje vrednosti 30% ali več. Z vidika patogeneze in značilnosti kirurškega zdravljenja nekroze trebušne slinavke je ena od možnih oblik v trebušni votlini okužbami, hudo trebušno sepso, včasih ne slabše za prevaro evolucije peritonitis.

V zvezi s problemi diagnosticiranju in zdravljenju kompleksa pancreatonecrosis značilnost je dejstvo, da je v patološkem postopku jasno označena doinfektsionnaya fazo in infekcijske bolezni.

Patogenezo destruktivne pankreatitisa v primarni, doinfektsionnoy svojo fazo akutna aseptično vnetje prostate in bližnje strukture in BP ZK z avtolize tkiva pod vplivom pankreasnih encimov vključujejo v procesu vnetja in tsitokinogeneza mehanizmov.
Ko nekrotizirajoči pankreatitis se pojavi ne samo hiperprodukcijo pro- in proti-vnetnih mediatorjev, in frakcijo sistemskega vnetnega odziva.

Tako, ko neka kombinacija dejavnikov (hyperenzymemia, razširjena nekrozo trebušne slinavke, ZK in SSB), lahko ta reakcija postala avtonomna, nenadzorovano in neodvisno od delovanja začetnega faktorja, ki pojasnjuje odpornost obeh kirurških in konservativnimi intenzivnih ukrepov v fulminantni oblike nekroze trebušne slinavke.

Ko je sterilna pancreonecrosis lokaciji nekrotične Postopek glavni vzrok za "zgodnji" doinfektsionnoy valov hudo sistemskega vnetnega odziva in razvoj "zgodnji" manifestacij sindroma multiple disfunkcije organov / okvare.

Z je spoštovanje izbiri racionalen kirurški pristop zlasti pomembno dejstvo patogeneze kužnega postopka v drugi fazi bolezni so ponavadi nevidno v večjih kliničnih manifestacij "prekrivati" v degradacijo tkiva, določitev pravočasno diagnozo težav pancreatogenic okužbe in sestavni resnosti bolnika z okuženo nekroze trebušne slinavke.

Pomembno je poudariti, da ni prvotna progresivna infekcija, in sicer konjugacijo obeh patoloških procesov (destruktivnih in infekcijskih) postaja pomemben dejavnik pri ugotavljanju izida nekroze trebušne slinavke.

V takih situacijah je izredno pomemben za patogenezo obveščeni in pravočasnih popravnih ukrepov glede na fazo patološkega procesa.

Njihova naloga je, ne le za lajšanje grozeče rezultate uničevanje, sistemskega vnetnega odziva in multiple organske disfunkcije / neuspeh, vendar odnovremenno- proaktivno vpliva na možnih virov in mehanizmov za okužbe, saj je njihovo "vključevanje" ima za posledico hiter razvoj splošnih oblik kirurške okužbe.

Zaradi nekaterih dogodkov v enoti za intenzivno nego (primerna hipovolemijo in odpravo elektrolitskih motenj, in respiratorna inotropnega podpornih optimizirana antibakterijsko profilakso in terapijo, parenteralno prehrano, hemofiltracija, plazmaferezo) dosegla nekatere rezultate izboljšanje pri bolnikih z nekrotizirajoči pankreatitis pri doinfektsionnuyu fazi bolezni.

Na žalost, veliko upanja pripete na učinkovitost antimetabolitov, anti-encimov, zdravil in somatostatina analogi, antitsitokinov ni uresničilo, kot je prikazano v randomizirani multicentrični študij zadnjih pet let.

Posledica teh dobrih in slabih hkrati jasno označen nagnjeni k temu, da v vsakodnevni praksi, se kirurg bolj soočajo s tvorbo različnih kliničnih in morfoloških oblikah bolezni v skupini bolnikov, "preživele" faza pankreatogennogo šok in več organov disfunkcije.

Pomembno je opozoriti, da pod vplivom intenzivnih vzorcev nego razvoja, "sestra" v nekrotičnemu procesa abacterial da bakterije niso bistveno spremenile, vendar ni dosegla dvojni zmanjšanje stopnjo okužbe, in obliko bolezni postane še bolj značaj "odloženih časa" postnecrotic zapletov.

Vendar pa je iz leta v leto v Evropi in Ameriki, stabilna in celo raste v alkoholni pankreatitis so zaradi števila mrtvih pacientov, razvoj nekroze trebušne slinavke, v katerem je glede na enoto za intenzivno nego napredka fulminantni značaj.

Ti podatki, ob upoštevanju že zgodovino koncepta zgodnjega kirurškega zdravljenja in neprimerno velikimi možnostmi sodobne intenzivne nege, naj bi še posebej danes opozoril kirurg, da bi ga prepričali, da aktivne kirurške dejavnosti, ki so v nasprotju s trditvami o "plehkosti" vseh sanacijskih ukrepov.

Nedavne študije kažejo, da so različne možnosti oblik destruktivno pankreatitisa je povezano ne le s funkcije topografske anatomije prostora retroperitonealno in naravo nekrotičnemu uničevanje (maščobe, krvavo, mešana), ampak tudi z zakoni njihovega endogenega okužbe.

V kirurškem lomljenju teh podatkov, je treba opozoriti, da je okužba z septični procesu in kako je samo dejstvo, da je razvoj nekroze trebušne slinavke ima dobro opredeljene vzorce razvoja, določili razširjenost, globina (skala), trebušne slinavke nekrozo trebušne slinavke, LC in BP, časovne bolezni, načinih antibiotične profilakse in terapije.

V zvezi s tem je kirurg ni treba in se ne zanašajte na "moči" za celo najbolj moderno "širokih" protibakterijskih zdravil, in, nasprotno, treba upoštevati pomen delovanja v uničenje velikega obsega kot sredstvo za preprečevanje okužbe in "kirurški razstrupljanje."

Analiza faktorja seveda neugodno bolezen, ki poteka od materiala bolnikov z jasno dokazati diagnozo nekroze trebušne slinavke, kaže znatno povečanje usodna za razvoj skupnega (vsot, medtem ko veliki) oblike bolezni, s tvorbo nekrotičnemu phlegmon komplicirana, ki presegajo parapankrealnoy vlaken, prednostno pri parakolicheskuyu in perirenalne regije retroperitonealnih prostor.

Glede na to, dopolnilno in, v nekaterih primerih, resen konkurenčni dejavnik je okužba nekrotičnega tkiva, ki je skoraj sestavni del uničenja velikih trebušne slinavke in ZK že v zgodnjih fazah bolezni.

Tradicionalni dodelitev hemoragične in nekrotizirajočim pankreatitisom in lipidov trenutno ohranja svojo pomembnost, saj prisotnost hemoragične narave procesa je eden od neugodnih prognozo dejavnikov.

Vendar pa je jasno, "življenjska doba" preverjanje teh oblik pancreatonecrosis bistveno ovirana, če se uporablja v vseh arzenalu sodobnih instrumentalnih in laboratorijskih metod preiskav, vendar njihovo uporabo kot za razvrščanje enot v sedanjih razmerah je omejeno uporabno vrednost.

razvrstitev

Glede na navedene značilnosti razvoja nekroze trebušne slinavke, mora biti osnova moderne klasifikacije akutnega pankreatitisa je prav ta, identifikacija, ki v realnem času ali usodnih zapletov bolezni:

• razširjenost nekrotične proces na trebušni slinavki, različnih oddelkov in ZK BP;
• okužba Faktor nekrotičnega tkiva različnih lokalizacije;
• resnost bolnikovega stanja, ki ga integriranimi sistemi-lestvice.

V je v skladu s podatki v razvoju nekroze trebušne slinavke priporočljivo, da ne samo, da dodeli doinfektsionnuyu in infekciozne fazo patološkega procesa, temveč tudi na dnevni osnovi, da oceni položaj na postelji, ki je odvisno od razširjenosti nekrotične lezije v trebušni slinavki, LC in BP in časovne bolezni in "kakovosti" intenzivnem terapija imajo določene klinične, instrumentalnih in laboratorijskih znakov.

V zvezi z izbiro drugačnega kirurškega zdravljenja pri razvrščanju destruktivne oblike akutnega pankreatitisa, skupaj s potekom lastnosti širjenja (majhnega, macrofocal, sub, skupaj), priporočamo dodelitev naslednjih kvalitativno različnih oblik bolezni:

1) sterilno nekroze trebušne slinavke;
2) infekciozne nekroze trebušne slinavke.


Glavne določbe te razvrstitve je popolnoma v skladu z mednarodno klasifikacijo, sprejeto leta 1991 v Atlanti in leta 1997 v Evropi.

V izboljšano stiku v prvi klasifikaciji, doinfektsionnuyu fazi bolezni, smo poudarili naslednje znotraj trebušne zaplete:

1) encimske ascites, peritonitis, katerih razvoj je določen autofermentnoy "agresijo", ki teče v abacterial pogojih, običajno v zgodnjih fazah bolezni;
2) parapancreatic infiltracijo, ki temelji na morfološke tkivom ( "abacterial") phlegmon različnih oddelkov retroperitonealno maščobe;
3) psevdocista različne stopnje zrelosti, ki nastane po mesec ali več od nastopa.

Za infekciozni fazo patološkega procesa je najbolj značilen za sočasno razvoja:

1) septični nekrotične phlegmon različni oddelki retroperitoneja;
2) pankreatogennogo absces (retroperitonealno ali trebuhu), ki v glavnem ustreza razvoju opisanim (fino prilagajanje ali macrofocal) oblike prostate lezij in ZK- 3) gnojni peritonitis (Pri "podtlačno" retroperitoneja).

ločimo med ekstraabdomialnyh zapletov:

1) encimska pancreatogenic šoka;
2) septični (toksični ali infekciozni) šok;
3) ali multiple organske disfunkcije / okvare, ki označuje resnost bolnikovega stanja, ki ga integralnih sistemov okvirih - APACHE II, mods, kavč;
4) težka pancreatogenic sepso.

Naša raziskava je pokazala, da je gibanje okuženih nekroze trebušne slinavke značilna razlikovalne oblikami časa, klinična in prognostične funkcije.

Ugotovljeno je bilo, da je v prvih 4 dneh bolezni skupnega nekrotičnemu procesa v retroperitonealno prostoru abacterial značaj. Že v prvem tednu bolezni pri eni tretjini bolnikov z napredno trebušne nekroze okuži nekrotičnemu procesu sodelujejo na področjih, ki ustrezajo času tvorbe okuženega nekroze trebušne slinavke.

V drugem tednu bolezni v naprednih nekroze trebušne slinavke, ki razvijajo okuženih nekroze trebušne slinavke v povezavi z pancreatogenic abscesa. Ob koncu tretje in začetku četrte tednu bolezni v osrednjih oblik nekroze trebušne slinavke oblikovanih "pozne" zapleti nekroze trebušne slinavke s tvorbo abscesov pankreatogennogo.

Identificirali smo vzorce in možnosti za razvoj okužbe pancreatogenic imajo prepričljive znanstvene in praktične podlage in izpolnitev v preteklosti v naši državi pojme kirurške sepse.

Identificirali smo vzorce trebušne slinavke dovoljeno obravnavati kot enega izmed pogostih vzrokov trebuhu, še zlasti, sepsa pankreatogennogo imajo strogo pravilnosti pri preoblikovanju različnih oblik nekroze trebušne slinavke.

Identificirali smo tri glavne klinične in morfološke različice pancreatogenic okužbe v obliki okuženega nekroze trebušne slinavke, absces pankreatogennogo in njihovih kombinacij (sl. 1). Na primer, je možnosti za razvoj nekrotičnemu procesa v celoti določi razširjenosti lezij trebušne slinavke in različnih oddelkov retroperitonealno maščobe.

39.1.jpg
Sl. 1. Faze v razvoju destruktivno pankreatitisa

Rezultat je omejena sterilna pancreatonecrosis ugodno pankreatogennogo absces razvoj. Po drugi strani pa je v skupnem sterilno pankreasa običajno popolnoma-vmesnega seštevka, pri 60-80% bolnikov okuženih označen s izboljšava nekroze ali nekroza okuženih kombinaciji z pancreatogenic absces.

V drugi diagnostični program "kirurška prevladujoči" po oceni razširjenosti nekroze je pravočasno odkrivanje dejstva okužbe. Oba dejavnika - in razširjenosti okužbe - je jasno povezane z resnostjo bolnikovega stanja.

Te funkcije ne samo tvorijo strukturo kliničnega klasifikacije, ampak algoritem za diagnostični program, pri bolnikih z nekrotizirajoči pankreatitis. Iz teh razlogov je potrebno obvezno pregled pacientov, da ne vključujejo le ultrazvočna preiskava in laparoskopijo, vendar je opredelitev "tradicionalnih" kliničnih in laboratorijskih parametrov, ki so potrebni za objektivno oceno resnosti bolnikovega stanja na integriranih sistemov-lestvice.

diagnostika

Glavna merila pancreatogenic pravočasna diagnoza okužbe, da se nam je znano, niso doživeli korenite spremembe v zadnjih letih: hipertermija nad 37,8 ° C, pareza prebavil v kombinaciji z regidnostyu mišic v sprednjo trebušno steno, levkocitoza več kot 12 x 109 / l in levkocitov indeks zastrupitev z večjo od 6 enot, resnost bolnikovega stanja, ki ga APACHE II dosegla 12 točk bolj prepričljiv dokaz v prid razvoju okuženih pankreasnih oblik nekrozo.

Z uporabo sistemov za tehtnice, včasih delo VS Saveliev in VI Filin, napade sistemi Ranson, APACHE II menijo, da je nujno za preprosto, izvedljivo v realnem času, je pravilna ocena resnosti bolnika z nekroze trebušne slinavke v dinamiki oskrbo bolnikov.

Poleg obveznih metod pregleda bolnika nekroze trebušne slinavke (UZ, video laparoskopija), je treba vključiti program nadaljnje preiskave:




• transkutani punkcijo razsutem stanju tekoče formacije, ki se izvajajo pod nadzorom ultrazvoka in nato s bakteriološko preiskavo biomateriala;
• določitev bolnikovega koncentracija krvne plazme prokalcitonina čemer vsestranski biokemijsko markerja resnost sistemskega vnetnega odziva in resnosti bakterijske infekcije.

Zaradi znane težave diferencialno diagnozo sterilni in okuženih nekrotične proces z uporabo kompleksnih laboratorijske in instrumentalne diagnostike, prokalcitonin je zelo občutljiv test laboratorijska metoda za reševanje teh aktualnih diagnostične probleme.

Tako koncentracije prokalcitonina večja od 1,8 ng / ml v dveh zaporednih dnevnih poskusih v kombinaciji s kliničnimi, instrumentalnih in laboratorijskih znakov, ki kažejo na pristnem razvojne pancreatogenic okužbe, ki zahteva nujno operacijo.

Kot bi bilo rečeno v zvezi z računalniško diagnostiko, da je ta metoda še ni na voljo za večino kirurških naprav.

V zvezi s tem, smo mnenja, da bi bilo treba CT, ki se uporablja kot dodatno metodo raziskav o posebnih označb:

• pomanjkanje pozitivne dinamike v stanju bolnika med zdravljenjem;
• nepravilno drenažo gnoja, vendar obstoječa necrotic poudarek ali pojav "novih" lezijami topografijo, ki je potrebna pojasnila, da izberete dostop in optimalno metodo kirurškega zdravljenja.

Perkutano punkcijo nadzorovano tekoče nastajanje ultrasonografijom in določanjem koncentracije v krvi prokalcitonin priporoča kot primarni diagnostično metodo, kadar koli sum na endogeni razgradnjo nekrotični žarišč okužbe in imenno- poslabšanje ali odsotnost izboljšanja bolnikovega stanja v dinamiki zahtevne oblike zdravljenja, kot je razvidno z nadaljevanjem ali razvite simptomi sistemskega vnetnega odziva in več obolenj organov.

zdravljenje

Do danes ostaja neomajno načelo diferenciranega kirurško zdravljenje nekroze trebušne slinavke v doinfektsionnuyu fazi bolezni in okuženih oblik razvoja.

Če indikacije za operacijo za okužene trebušne slinavke oblik nekrozo ni dvoma, in vsi kirurgi so enotni glede tega vprašanja, v odsotnosti znakov okužbe, govorimo o sterilno narave nekrotičnemu procesa, obstajajo protislovja.

Nanašajo se na dokaze, in optimalna čas kirurških načinov posredovanja, dostopnosti, metode poslovanja odvodnjavanje v retroperitonealno prostoru in trebušne votline.

Glede na te indikacije vidike za operacijo v pancreonecrosis so:

• v okuženem trebušne slinavke in / ali pancreatogenic absces, retroperitonealno absces septični tkiva, gnojni peritonitis;
• disfunkcija poli obstojne ali napredujoči organa / okvara, sistemskega vnetnega odziva vztrajanja simptomov glede na to ali med okužbo pristojnega bazalni konzervativno terapijo.

Pancreatogenic (encimska, abacterial) peritonitis, označuje lego in laparoskopsko trebušne votline drenažo. Pomembno je poudariti, da dejstvo, da je okužba nekrotičnega tkiva pomemben, vendar ne edini indikacija za operacijo.

V tistih primerih, ko se bolezen manifestira razvoj vztrajno sistemskega vnetja, bolezni dihal, srca in na odpovedjo ledvic, ki ga spremlja razvoj šoka, predvsem v zgodnjih fazah bolezni in rezultatov kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovalnega dokazov v prid široki nekroze trebušne slinavke, ZK in PSU in niso prepričljivi informacije o okužbi, je zamuda pri operativnem zdravljenju šteje kot neupravičen.

Takšne taktike utemeljenega dejstva, da so pogoste oblike lankreonekroza sterilni v odsotnosti okužbe močna generatorja nenadzorovano sinteza pro- in proti-vnetnih mediatorjev, da uvede in podpira izražene vnetne reakcije pancreatogenic šoka in odpovedi več organov.

Seveda, da je razvoj hypodynamic fazo šoka, progresivno ledvično odpovedjo absolutnih indikacij za splošno laparotomijo ne. V tem primeru mora prednost pridobiti metode laparoskopsko trebuhu drenažo, perkutani posege pod kontrolo UZ, laparotomijo od mini-pristop v kombinaciji z aktivnimi agenti razstrupljanje.

Absolutna zavrnitev kirurških tehnik, predstavljenih v teh opazovanj v korist znanih stališč, da je večina bolnikov s sterilno nekroze trebušne slinavke uspešno izterjavo v samo konzervativno, po našem mnenju, je neutemeljen zabloda.

Pomembno vlogo v objektivizacija indikacij za uporabo celovitega delovanja ima lestvice o oceni resnosti bolnika z akutnim pankreatitisom. Uporaba teh sistemov omogoča lestvice spet sebe in kolege na pravilnost odločitve in domnevne operaciji v skladu s resnosti stanja bolnika prepričati.

Glavni cilj je prvi korak, je mobilizacija nekrotičnemu retroperitonealnih uničenja žarišča (dekompresijske) ali polni nekr- sequestrectomy, razmejitev (kompartamentalizatsiya) od odmrlih prostotrgovinskih conah iz trebušne votline, ki zagotavlja ustrezno odvajanje izcedek (odvodnjavanje) načrtuje naknadno posredovanje v določenih obdobjih.

Prepričani smo, da je vztrajanje hkrati odstraniti, na eno operacijo, vse nekrotično tkivo, čeprav se zatečejo k trebušne slinavke resekcijo, ne teoretično in praktično utemeljitev.

To je jasno razvidno iz zgodovinskih izkušenj, kot pri izvajanju hemi-pancreatectomy in smrtnost presega 50%. Velik operacija prostornina se lahko izvede po nekaj dneh (24-48-72 ur) po prvem postopku, ko se stopnja resnosti pacienta bolj ali manj primerljivi s težo intraabdominalnega vnetnega in nekrotični procesa.

Kirurški pristopi so predstavljene klasične izvedbe: dvuhpodrebernaya ali srednjo laparotomijo. Sredinsko laparotomijo je mogoče dopolniti s sinhronim lumbotomy, ki je določena glede na lokacijo in naravo porazu HCC.

Opozoriti je treba, da je njegova glavna prednost pa je kljub Dostop travma dvuhpodrebernogo tehnična "ugodnosti" mobilizacija boki debelega črevesa in "svobode" manipulacije manj dostopnih območjih LC kot parapancreatic tkiva v področju trebušne slinavke rep parakolon pustili pri bolnikih z debelostjo, hudo pareza debelega črevesa.

Tehnična rešitev istega tipa in odrske necrosectomy predlaga njeno izvajanje v največji možni meri v njihovih naravnih razmejitveni konstrukcij - peritonealno in mezenteričnih sinusni mezenterij debelega črevesa.

Posebnega pomena je treba dati mobilizacijo posameznih segmentov debelega črevesa na stranskem konture in načinu izbire odvajanje operacije v retroperitonealno prostoru, saj izvoljen na prvem delovanju metode drenažo v bistvu določa izbiro načina taktike kirurških.

Trenutno se uporablja osnovna metoda tri odvajanje operacije v pancreonecrosis, ki zagotavljajo različne pogoje za odvajanje ZOC in BP, odvisno od obsega, globine in narave lezije prostate, LC in CP.


Predlagane metode za odvajanje operacije vključujejo določeno tehnično sredstvo zunanje odvajanje različnih delih retroperitonealno maščob in trebušno votlino, ki nujno vključuje izbor nekaterih taktičnih načinov ponovljene intervencije:

• programabilni revizije in sanations vseh območjih nekrotičnemu okužbe in degradacije v različnih delih retroperitoneja ( "program"), ki se izvaja v skladu z intraoperativnih ugotovitvami in resnosti bolnika v drugačnem obsegu in času režo;
• nujna in prisilna ponavljajočih posegi ( "na zahtevo"), kar je posledica obstoječih in / ali razvoj zapletov (nadaljnje skladiščenje, neustrezno odvodnjavanje, krvavitev, itd) v dinamiki patološkega preoblikovanja področjih nekroze / okužbe v HCC in BP.

Metode, ki se izlivajo operacije retroperitoneja v pancreonecrosis razvrščene kot sledi:

1) "zaprta";
2) "odpreti";
3) "polodprti".

Glavno merilo za izbiro načina odvajanje poslovanja je jasno in pravočasno preverjanje razširjenosti in dejstvo okužbe nekrotičnega tkiva v trebušni slinavki, LC in BP.

"Zaprti" način poslovanja za odvodnjavanje, je prejel njegov razvoj in odobritev 1980-1990. prejšnjega stoletja, obsega aktivno drenažno ZOC in BP v smislu anatomsko integritete omental votlino in trebušno votlino.

Tehnična rešitev te metode je zagotovljena z vsaditvijo več izpustnih struktur večkanalni silikona za uvedbo antiseptične raztopine frakcionirane ognjišče ali kaplja nekrotično degradacijo (HIV) s konstantno aktivno aspiracijo.

"Zaprti" metoda drenaža vključuje samo opravljajo reoperations "na zahtevo", ki zahteva 30 do 40% bolnikov z nekroze trebušne slinavke. Nadzor nad ognjišču uničevanja / okužbe in funkcijo drenaže se izvajajo rezultatov kliničnih, laboratorij, ultrazvok, CT podatkov, "trdo" in "mehko" tehnologije videoopticheskoy, fistulografijo.

Sodobna sprememba "zaprtem" metoda vključuje uporabo možnosti za odvodnjavanje laparoskopsko "zaprto" omentobursoskopii in sanitarne votlino omental in retroperitonealna maščobe različnih oddelkov. Z uporabo laparoskopske tehnike delujejo laparoskopija dekompresijski žolčnika, sanitarije in "zaprto" v trebuhu drenažo.

Kasneje, z uporabo posebej izdelane orodja za pregled opraviti minilaparotomnogo dostop RV parapancreatic vlaken nekr- sequestrectomy ali v celoti in obliko pankreatoomento-bursostostomu. Od 3-5 dni po prejšnji operaciji v presledkih 1-3 dni, ki opravljajo programiranega postopnega uvajanja sanitarij.

V mezhoperativnom ravnanja obdobje "zaprto" votlina izpiralni omental in retroperitonealno maščobe. Tehnološki napredek omogoča uporabo metod endoskopske drenaže in sanitarij v retroperitonealno prostora skozi ledvene pristopov extraperitoneal.

Vse pogostejše minimalno invazivnih kirurških tehnik transkutani punkcijo odvodnjavanje različnih TK odsekov, žolčne z ultrazvokom in CT.

Dokazana v klinični praksi minimalno invazivne posege enostavno izvesti, minimalno invazivne in učinkovitih po razumni navedbo metodologije in skladnost. Ko zgoraj metode za odvodnjavanje neučinkovitost v pancreonecrosis laparotomijo.

Metode za "odprto / semi-open" kirurškega zdravljenja so se razvile v začetku leta 1980 in so bili nenehno izboljšalo v prihodnjih desetletjih.

Glavne indikacije za "odprto / pol-odprti" metode odtekanjem retroperitonealno prostora so:

• oblike skupnega, velikih od nekroze trebušne slinavke v povezavi z lezij času posamezni oddelki retroperitonealno maščobe;
• okužene nekroza trebušne slinavke in / ali pancreatogenic absces v kombinaciji z velikim osrednjih oblik okuženih nekroze trebušne slinavke, predvideno trajanje časa in skladiščenje lestvice.

"Open" način delovanja drenažnih v nekrotizirajoči pankreatitis vključuje številne programirano revizij in sanacije retroperitonealnih in ima dve glavni možnosti za tehnične rešitve, je močno odvisna od obsega in narave lezije in LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lumbotomy je infekciozne nekroze trebušne slinavke in sterilnega pogoste v kombinaciji z nekrotične lezije parapancreatic, parakolicheskoy in medenici tkiva.

Pankreatoomentobursostoma lahko vključuje pritrditev kosom gastrointestinalnega ligament v parietalnih peritonej v zgornji tretjini laparotomic tipa rana marsupializatsii in izpust nekrotskih con / Penrose steka okužbo v kombinaciji z več cevasto strukturo.

Penrose možganov, imenovana v ruski literaturi kot "guma gaze", impregniranega z antiseptiki in mazila v vodotopno osnovo.

Ta rešitev omogoča kirurški poseg v naslednjem neoviran dostop do teh območij in opravlja mejnik nekr- sequestrectomy ali programiranem načinu v intervalih 48-72 ur, odvisno od odčitavanje podatkov in integrirano resnosti bolnika.

Penrose-stopenjski zamenjava kanalizacijo lahko odpravi svojo bistveno pomanjkljivost, svyazannyi s funkcijo kratkoročno drenažo in eksogeno (re) okužbe. Kot je bilo čiščenje s LC nekroz sekvestrira in detritnim ognjišča redukcijskim degradaciji na minimum, s pojavom granulacijskega tkiva kaže prehod na "zaprta" Postopek drenaža.

Z razvojem in široko gnojni peritonitis izjemno resnost bolnika, ko namaz okužene nekroze trebušne slinavke v kombinaciji z obsežnimi lezij ZOC, hude sepse, septičnega šoka prikazan laparostomy sledi programiramo nekr- in sequestrectomy sanations in retroperitonealne maščob, trebušne votline skozi 12-48 ur .

"Delno odprto" metoda odvodnjavanje, znan iz leta 1960, ko nekroze trebušne slinavke vključuje namestitev več svetlino cevaste odvodnjavanje struktur v kombinaciji z odtokom Penrose.

Pod temi pogoji, laparotomijo ran zašite s plastmi in združeni struktura se odvaja preko drenažo counteropening široko stranico na ledveno-abdominalne (lumbotomy). Ta vrsta poslovanja se imenuje "tradicionalen", ko je sprememba drenažnih struktur, ponavadi odloži za 5-7 dni.

Za obsežno nekrozo in sekvestracije kompleksnih topografije oblikovani programi pogosto ustvarja pogoje za neustrezno odvodnjavanje nekrotična žarišča / okužbe in ponavljajoče se operacije v 30-40% bolnikov, ki delujejo s časovnim zamikom v "na zahtevo".

Zato je za preprečevanje teh zapletov, potencial drenaža retroperitonealne maščob lahko poveča za izdelavo ustrezne zamenjave kanalizacijo v načinu »program«, vsaj vsakih 48-72 ur, impregniran z antiseptičnih raztopin Penrose možganov, v kombinaciji z sorbentov ali mazila na vodotopnega bazo.

Že v 1980-1990 dveletno. realizacija ustreznega kirurškega zdravljenja v "polodprtem" metode v pancreonecrosis zunanjega drenažo je bilo doseženo z uporabo le programabilne operacij načinu z uporabo minimalno invazivnih endoskopskih postopkov prednosti.

je ugotovljeno, da je neučinkovit "na zahtevo" način v tej situaciji, ki nimajo nobene teoretično in praktično utemeljitev.

Ta priporočila potrjujejo sistematično analizo literature, ki je pokazala, da je v pogojih uporabe "klasičnih" metod kirurškega zdravljenja okuženih pankreasnih oblik nekroze smrtnost in največjih presega 40%.

Vendar pa je v "odprtem" način drenažnega zmanjšano smrtnost dvakrat in bistveno ne razlikuje od tistega, ki pri uporabi "zaprta" krčijo poslovanje v okuženih trebušne slinavke oblikah nekrozo.

Uspeh kirurškega zdravljenju pankreasnega nekroze je v veliki meri odvisna od primernosti iz koraka (e) in nekr- sequestrectomy in naknadno odpravi preostalo žarišč nekroze in rekkurentnyh infekcije in da praktično odvisna od tehničnih rešitev in zagotovi specifično metodo izpust delovanje v retroperitonealne prostoru.

Torej, ko se je "odpreti" odvodnjavanje retroperitonealno intervencije ustreznosti maščobe zagotovljen urejen revizije in nekr- ali sequestrectomy.

Ko je "zaprto" odvajanje operacije, njihova učinkovitost je aktivna izpiranje, ponovno prilagoditev ZOC vključuje metode točne in zgodnje instrumentalne diagnostika (ultrazvok, CT, videolaparoskopiya, fistulografijo) preostala uničenje žarišča in okužbe, kot tudi pravočasno izvedbo relaparotomies, ponovi drenaža različnih delih retroperitonealno maščob " na zahtevo. "

Ni naključje, povprečna dolžina bivanja (60 dni.) In dolžina bivanja v intenzivni (30 dni). Enakovredna za različne taktične pristope.

tako predstavljene metode kirurškega zdravljenja nekroze trebušne slinavke niso konkurenčni, saj je zvok označbe in skladnost metodologija namen je zagotoviti ustrezno sanacijo vseh področjih nekrotičnemu uničevanje in pancreatogenic okužbe.

Obetavni smer znanstvenega in praktičnega raziskovanja je primerjalna ocena učinkovitosti različnih metod kirurškega zdravljenja, vključno z uporabo minimalno invazivne tehnike, ki bi morala biti zgrajena na načelih dokazi podprte medicine.

Na koncu smo ugotovili, da bi morali komponente "uspešna operacija" vodenje bolnikov z nekroze trebušne slinavke in vključujejo tako pomemben dejavnik kot zdravljenje v specializiranih kirurških centrih, z nekaj izkušnjami, usposobljeni in primerno opremo.

MI Filimonov, SZ Burnevich
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný