Trebušne kirurgija: trenutna razvrstitev, diagnoza in zdravljenje (rezultati ankete kirurške klinike Ruske federacije)

Izbira taktike v diagnostični ilechebnoy destruktivne pankreatitisa vidno zanimaetdostovernaya in pravočasno vrednotenje dinamike patomorfologicheskoytransformatsii nekroz območjih trebušne slinavke (pankreasa) in zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Vendar pa je raznolikost klinicheskihi topografskih anatomske oblike bolezni, različne urovenosnaschennosti in terapevtski potencial institucije ustvarjajo razmere, v katerih je interpretacija podatkov spremenljiva in neodnoznachna.Po teh razlogov, je trenutno več razlichnyhklassifikatsy akutni pankreatitis, število programov konservativnogoi operacijo, objektivno oceniti primerjalna effektivnostkotoryh depresijo [1, 2, 4, 5-8].
V zvezi s tem je treba vsestoronnegoanaliza doživljajo različna kirurška ruskih šolam Federatsiidlya Razvoj unifitsirovannogopodhoda z razvrščanjem, diagnostične metode, možnosti konservativnogoi kirurško zdravljenje bolnikov z nekroze trebušne slinavke.

Material in metode

V ta namen je raziskava myproveli kirurških objektov Russia- osnovnymitemami za bile razprave epidemiologija, klasifikacija, oceno resnosti bolezni, določanje optimalne algoritmadiagnostiki, konservativne in kirurške možnosti taktikipri nekrotizantni pankreatitis.
Tabela 1. Raven instrumentalnih diagnostiko verifikatsiiklinicheskoy obliki pancreatonecrosis

Tabela 2. Orodje Posledovatelnostmetodov

diagnostika stopnjah obsledovaniyabolnogo nekroze trebušne slinavke (pogostost uporabe metode,%)

Vprašalnik vklyucheno28 vprašanja o aktualnih vprašanjih teme sili pankreatologiisleduyuschey:
1. epidemiologijo.
2. Algoritem instrumentalne diagnostika.
3. Razvrstitev.
4. sestavni ocena teže bolnika.
5. antibiotične profilakse in terapije.
6. Farmakoterapija blokatorji izločanje encimov trebušne slinavke iingibitorami.
7. Indikacije za kirurško zdravljenje.
8. Čas kirurške posege.
9. Možnosti in metode kirurškega zdravljenja.

Vprašalnik je bil naslovljen na RossiyskoyFederatsii srednjih šolah zagotoviti na kirurški oddelek. Je bil proanalizirovano90 anketiranci vprašalnik dal izčrpne odgovore na postavlennyevoprosy.

Tabela 3. Karakterizacija t-PA antibiotikovpri nekroze trebušne slinavke (pogostost uporabe antibiotika,%)

Tabela 4. Časovni operativnyhvmeshatelstv v pancreonecrosis

Rezultati in diskusija

Hirurgicheskieshkoly so jih anketiranci predložila v naslednjih regijah: Moskva, Sankt Peterburg, Ivanovo, Barnaul, Krasnodar, Stavropol, Vladivostok, Kirov, Chelyabinsk, Volgograd, Kazan, Blagoveshchensk, Tver, Ryazan, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Khabarovsk, Arkhangelsk, Astrahan, Ufa, Novokuznetsk, Izhevsk, Nižni Novgorod, Krasnoyarsk, Penza, Voronezh, Yaroslavl, Tyumen, Kemerovo, Yekaterinburg.
Raziskava je pokazala, da se je povprečno število bolnyhpankreonekrozom obdelamo v kirurški bolnišnici v letu 10-20 pacientov, ugotovil, da 38% respondentov.Pri da 27% respondentov pokazala, da se letno število bolnyhpankreonekrozom sega od 30 do 40. Druga 27% anketirancev je pokazala, da je povprečno število bolnikov doseže 50 ali več na leto, opredelyaetsyanapravlennoy specializirano zdravstveno ustanovo.
Tabela 5. Absolutne indikacije za operacijo v pancreonecrosis

Tabela 6. Optimalna srokioperativnyh posegi v programiranem načinu, ko pancreonecrosis

vprašalnik Predstavlennayav Klasifikacija akutnih (. Atlanta, 1992), ki temelji na razporeditvi pankreatitisu dane fazne znotraj in sistem oslozhneniyostrogo uničujoče procesa vospalitelnogoi in vključeni naslednjih kliničnih oblik [7, 9]:
1. edematozna oblika (intersticijski) pankreatitis.
2. Sterilni nekroze trebušne slinavke.
3. okužene nekroze trebušne slinavke.
4. pancreatogenic absces.
5. psevdocista (okuženi psevdocista).
Anketa kirurške šole je pokazala, da je 53% respondentovsoglasny njegove veljavnosti za uporabo v vsakdanjem klinicheskoypraktike. Med kirurgi, ki se prilepijo na tej klasifikaciji, so 63% osredotočen na klinične in morfološke klasifikacije, predlozhennuyuV.S. Saveliev sod. 1983 [4]. Le 2 (6%) respondentovukazali to razvrstitev uporabe SA Shalimov sod. (1990) [5], medtem 3 (12%) respondentov originalnuyuklassifikatsiyu lastno ponudbo. Treba je opozoriti, da je med kirurgi ne uporabljajo WSS prakso mednarodne klasifikacije, 51% vprašanih ne strinja s svojimi kliničnih oblikah, kot so "Sterilni nekroze trebušne slinavke"in "okuženo nekroze trebušne slinavke" (23%) "pancreatogenic absces"in "psevdocista" (20 in 29%, oziroma).Samo v 2 institucije obravnavajo nerazumne oblike uporabe terminologiiinterstitsialnoy akutnega vnetja trebušne slinavke. Tako 9% hirurgovspravedlivo ugotovil, da je predlagana razvrstitev nezasluzhennootsutstvuet resen zaplet pancreatonecrosis kot "parapankreatit"in "absces retroperitonealno maščobe". Do neke mere lahko npr nesoglasovannostv definicija in klasifikacija oblik akutnega pankreatitisa obyasnitrazlichnymi reprezentacije Pathomorphology bolezni neodnoznachnymivozmozhnostyami izvaja preverjanje predlaganih kliničnih oblik [1,2, 5, 8, 9-11].
Rezultati analize frekvenc in različnih posledovatelnostiispolzovaniya metode instrumentalne diagnostikeakutni pankreatitis je prikazano v tabeli. 1 in 2.
Nestrinjanje z diferenciacijo "sterilna" in"okužen" oblike nekroze trebušne slinavke je posledica dejstva, chtozachastuyu njihovi vodilni klinični in laboratorijski znaki so podobni, kot se tradicionalno uporabljajo metode instrumentalne diagnostikine vedno omogočajo zanesljivo oceniti dejstvo, razvitiyainfektsii cone nekrotične lezije in RV / ali zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. Na tej stopnji potrditve odličnimi itochnoe okužbe se doseže le osnovaniimikroskopicheskogo in Mikrobiološke analize materiala, vzetega v diagnostičnem punkcijo pod ultrazvokom / CT [8, 9]. Tako je občutljivost in specifičnost tega diagnosticheskogometoda doseže 90% [7, 8]. V tem primeru, obrazci za preverjanje DP in RT sterilnoyi okuženih nekroze trebušne slinavke, pa tudi določitev narave porazu masshtabai različnih oddelkov RFP sootvetstvennotolko uporablja v 67 in 71% kirurške klinike v državi. Vendar tolko25% TSPAG sodelujoči, ki se uporabljajo kot ocenjevalno metodo topicheskogoporazheniya trebušne slinavke pri nekroze trebušne slinavke.
Študija etihdiagnosticheskih sekvenco s pomočjo metode preverjanja velik klinični formpankreonekroza (glej. Tabelo. 2) je pokazala, da je stopnja značilnost topično diagnozo okužb RV in njihovo uporabo RFP lishna diagnostični iskalno faze III stopnje IV in KT za DP.Tak, DP kot obvestila Postopek za določanje pokazaniyk operacijo za okuženo nekroze trebušne slinavke ispolzuyuttolko predstavlja 61% kirurških klinikah v državi.
Treba je poudariti, da je cilj otsenkatyazhesti bolezni pri pacientu z nekroze trebušne slinavke določa taktike vyboroptimalnoy konzervativno in kirurško zdravljenje [3,7, 11, 12, 14]. V zvezi s tem, med tradicionalno priporočeni integralnyhshkal bi ocenili resnost bolnikovega stanja in prognozo zabolevaniyatolko 29% kirurgi uporabljajo sistem APACHE II, 9% - sokovi in ​​3% - kavč. Skupna merila Ranson (1974) in Glasgow (Imrie- 1984) 27 in uporabljati le 5% anketirancev sootvetstvenno.V večini držav bazičnih sostavlyayuttraditsionnye bolnišnicah in kliničnih laboratorijskih podatkov prognosticheskayaznachimost, ki, kot je znano, ne presega 50% [14, 15].
vrednotenje učinkovitost farmakoterapije sredstva, ki zavirajo ali blokirajo eksokrine pankreatičnega izločanja (preparatysomatostatina, citostatiki idr.) in inhibitorji encimov v"zgodaj" faze bolezni pri bolnikih z akutno pankreatitisa, predstavlennayav literature nejasen [1, 2, 16-18]. To je posledica razlichnymurovnem dokončne študije, heterogeno klinične stratifikatsieybolnyh, različne načine (začetek in trajanje zdravljenja, način dajanja, odmerek) kompleksni terapiji pankreasnega nekroze [15].
Med respondentov konservativno zdravljenje s pripravki izvedemo ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% kirurgi. Tako 81% intravensko uporabo, 12% - vnutriarterialnoei le 6% raje Intraductal pot. V nekaterih uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic način dajanja citostatikov (5 anketirancev) in parapancreatic vlaken (4), objektivna ocena effektivnostikotoryh do danes ni prepričljiva.
Tradicionalni intravenozne terapije ingibitoramifermentov prevaža 80% respondentov. Druge terapevtske uchrezhdeniyaotkazalis iz njihove uporabe zaradi vprašljive učinkovitosti (16%) ali pripravki primanjkljaja (5%). Treba je opozoriti, da je pot uporabe zdravila selektivnyyvnutriarterialny antiproteaz uporabo tolko20% vprašanih kirurgov. To je posledica tako tehnično trudnostyamimetoda in nimajo zadostnega števila dokončnih študij [15].
Formulacije somatostatina sinteticheskiyanalog vključno oktreotid, uporablja večje število klinikah (91%). Osnovnoyproblemoy njihova uporaba je pomanjkanje stroški priprave vysokayaego in premalo prepričljive učinkovitosti dokazi obih odvisno od resnosti bolnikov ostrympankreatitom [14, 18]. Trajanje pripravkov somatostatina zdravljenje anketiranci poročali giblje od 3 do 14 dni. Hkrati 55% respondentov uporablja droge 5-7 dni in le 30% - 34 dni.
Potreba po antibiotiki profilaktično terapijo (APT) pri bolnikih z nekroze trebušne slinavke v skoraj vseh oproshennyhhirurgov ni močno nasprotujejo (91%), medtem ko je v otnosheniivybora optimalno protibakterijsko režim in njegov prodolzhitelnostiedinoy položaju štev.
APTpankreonekroza glavni antibakterijska sredstva so cefalosporine (28%), aminoglikozide (21%) bakterijskih infekcij (15%), penicilin (11%), kinolone (11%) in metronidazol (7%). Do danes je bilo ugotovljeno, da je v skupini aminoglikozidov60% vprašanih raje gentamicin in kanamicin- celo (!). Poudariti je treba dejstvo, da je v skupini cefalosporini antibakterialnyepreparaty II-IV generacije kirurški kliniki uporabljajo v 2-krat bolj pogosto kot sem generacije cefalosporinskih antibiotikov. Ftorhinolonynaibolee pogosto zastopana predvsem tsiprofloksatsinomi manj ofloksacija in pefloksacin.
Vendar pa je razpon uporabiti antibiotikovsuschestvenno različni glede na njihovo destinacijo v prvi fazi ali kachestvepreparatov rezervo (tabela. 3).
Najpogostejša dajanje z intravenozno antibiotikovyavlyalsya. Vendar pa znotraj, endolimfaticheskiyi intraperitonealno pot njihova aplikacija 35, 31 in 15% hirurgicheskihklinik ustrezno sodelujejo v raziskavi.
Opozarja na dejstvo, da z optimalno spektralno antibakterialnyepreparaty za trebušne slinavke infektsiiharakteristikami in zadostno stopnja penetracije v tkivo prostate ali žolča (fluorokinolonov, karbapenemi, cefalosporini, II, III in IV generacije) primenyalisnaibolee pogosto kot zagotavljanje zdravil. Po literaturedannym, danes ti dve skupini protimikrobnih zdravil sleduetobosnovanno štejejo droge izbire za pancreonecrosis [3,19]. Tako aminopenicillins, aminoglikozidi, v bolshinstvesvoem ne izpolnjujejo načel PLA v pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno kot prve droge vrstice. To obuslovlenokak droge primanjkljajem "novo" generacije in huda "presledkov"Stopnja informacije o t-PA v taktike v pancreonecrosis [25]. Očitno, iz istih razlogov, kot je selektivno dekontaminatsiyukishechnika septičnih zapletov preventivne metode pankreonekrozaispolzuet samo 25% kirurške klinike Ruske federacije.
priporoča Čas kirurških posegihpri akutnem pankreatitisu je močno razlikujejo zaradi različnih pogledih in taktičnih diagnosticheskihvozmozhnostey bolnišnicah (tabela 4).
Iz različnih razlogov, optimalni čas v tej raziskavi operativnogolecheniya imajo širok razpon (glej. Tabelo. 4).
Treba je opozoriti, da so največja frekvenca hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) v 3-4 th dan od začetka zabolevaniya.Po To je očitno posledica dejstva, da je več kot 60% hirurgovpokazaniem korak meni neučinkovitost izvaja konservativnoyterapii in deluje bolnikov med 1. tednih od začetka bolezni, ki v glavnem ustreza časovni aseptično razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. To je bilo, da se v prvem nedelizabolevaniya le 25% bolnikov intraoperatively zabeleži infitsirovaniedevitalizirovannyh retroperitonealna tkivno lokalizacijo [20]. Torej vložena Raziskava, drugi "vrh"Kirurška dejavnost (24%) v 2. tednu bolezni, ki ustreza razvoju postnecrotic zapletov. Izkazalo se je, da pri 2-3 tednih bolezni že zabeleženo infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Glavne indikacije za operacijo pristerilnom pancreonecrosis 60% verjeti o prisotnosti fermentativnogoastsit-peritonitis, kjer se daje prednost laparoskopicheskimmetodam ponovne nastavitve in odtočnih peritonealno votlino [2, 3]. Vmestes prevladujočo vrsto kirurgov (68%) označbe operatsiivystavlyayut temelji na dejstvu neučinkovitosti izvedemo konservativnoyterapii ali progresivno odpoved organov. V nekaterih Tomer na pomanjkanje preverjanje velikosti in narave nekrozav RV in podatkov CP kažejo, da schitayutoperatsiyu 38% vprašanih je prikazano v aseptični poraz parapankreaticheskoykletchatki. Le 14% vprašanih meni operacija prikazana vsluchae aseptični postopek s porazom več kot 50% pankreasa tkiva.
Pogostost različnih indikacijah za operacijo, kirurgi menijo absolutno kotoryeoproshennye so prikazani v tabeli. 5.
optimalni dostop za ustrezno odvodnjavanje revizija retroperitoneja 39% schitayutsredinnuyu kirurški laparotomijo, in velika večina (59%) svojega sochetanies lumbotomy. Veliko manj kirurgi raje poperechnoylaparotomii (15%) ali hipohondrija (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu v 19% primerov. Lumbotomy kot preimuschestvennogovarianta kirurške dostop z uporabo le 9%.
Vloga in mesto različne taktično pozitsiyv kirurško zdravljenje nekroza trebušne slinavke je predmetomsereznyh razprave. Kot tudi nekaj desetletij nazaj, opcije ispolzuyutraznoobraznye "zaprta". "polodprti" in "odprta"Metode drenažni RFP v pancreonecrosis in raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
V sodobni praksi, metoda programmiruemyhnekrsekvestrektomy in sanacija RFP (NAM) pri bolnikih pankreonekrozomispolzuet velika večina (96%) kirurški klinikstrany. Glavna merila pri določanju indikacije za atomska ura, 90% kirurgi menijo, da je obseg uničenja, kar pomeni, prisotnost velikega obsega (v celoti, delno vsoto) nekroze trebušne slinavke, lezij parapankreaticheskoykletchatki ali drugo RFP lokalizacija. Druga vožnja respondentovotmetili kaže na prisotnost 70% okuženo pankreasa ali pankreatogennogoabstsessa in 60% - pancreatogenic bakterijskem peritonitisu. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic in abacterial peritonitis yavlyaetsyakrayne redko indikacije za ponudnike internetnih storitev, ki jih opazili 6 in 17%, v tem zaporedju oproshennyhhirurgov.
Treba je opozoriti, da je le 10% od države hirurgicheskihklinik uporablja endoskopijo povezano variantyMPN kot najmanj travmatična in nič manj učinkovit kot operativnih posegov traditsionnyevarianty mejnik. to relativno "novo"metodološki pristop v kirurški pankreonekrozaispolzuyut zdravljenje ugodno opremljeni z profiliranih in sootvetstvuyuschimoborudovaniem centrov (Moskva, St. Peterburg, Kursk Yekaterinburg al.). Vendar pa je daleč najbolj pogosto izbiraemyytehnichesky možnost BNP zastopa predvsem "polodprti"in / ali "odprta" z iztekanjem operacije opozoriti, da 53% respondentov. To se doseže s kombinacijo strukture "myagkogosigarnogo" Penrose možganov (guma-gaze tampon) in trubchatyhdrenazhnyh sistemi. Med tehnične možnosti za odvodnjavanje zabryushinnoykletchatki 35% kirurgi raje variantamoriginalnyh le drenažni cevi konstrukcije, ki opredeljujejo printsipialnuyuosnovu "zaprta" (Neprekinjeno ali pretočni) "aktivna" lavazhazon nekrozo in okužbe. Vendar le 8% vprašanih, ki se uporablja samostojno ali gume, gazo iz gaze drenažo.
Glavni mejnik programabilni časovne posegi (t. 6) smo spreminjali 24-36 do 48-72 ur, kot je določeno individualnou vsakega bolnika, ki temelji na oceni jakosti in narave dinamike pankreonekrozav večstopenjskega kirurško zdravljenje.
Tako rezultati ankete hirurgicheskihshkol Ruske federacije pripeljala do zaključka, da je konzervativna in standardiziran otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya nekroze trebušne slinavke in septičnih zapletov so suschestvennyei bistvenih razlik. Nanašajo se na različne možnosti rezhimovintensivnoy farmakoterapijo, indikacije za operacijo, in kirurgijo načine optimalnyhsrokov, kirurške pristope, postopke za odvodnjavanje metode RFP in trebuh.
Predstavljeni rezultati potrjujejo izvestnyetrudnosti primerljivih in objektivnih zdravljenja ocena effektivnostirazlichnyh pancreatonecrosis uporabljajo hirurgicheskimiklinikami Ruske federacije, v odsotnosti enotnegaKlasifikacija in kategorije istega tipa stratifikatsiipo resnosti bolnikov z nekroze trebušne slinavke.
Danes, skoraj nihče somnevaetsyav da prisotnost različnih septični oslozhneniyyavlyaetsya absolutne indikacije za kirurško zdravljenje, togdakak vprašanje o indikacijah za operacijo v sterilnem pankreonekrozeokonchatelno ni rešen.
Skratka, menimo, da je za taktiko vyrabotkiedinoy za diagnostiko in zdravljenje bolnikov z nekroze trebušne slinavke neobhodimoprovedenie multicentrični kontrolirani preskusi v masshtabahRossiyskoy federacije.

Reference:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI V sili pankreatologiya.Spravochnik za zdravnike, 2. izdaja, popravljena in dopolnennoe.-SPb. Založba "Dean", 2000- 480.
2. Jurij Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. Nekroze trebušne slinavke (klinika, diagnostika, zdravljenje), Moskva, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ Destruktivna pankreatitis vsvete sodobne ideje o sepso. Annals of Surgery. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, Brawlers VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M:. Zdravila, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Akutni pankreatitis in njenih zapletov. Kijev-1990.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. Torres Mueller Ljudska republika s sod. Zgodnje kirurški presajanje symptomaticpancreatic nekroze je benefical ne glede na okužbo. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. Clinicallly temelji classificationsystem za akutnega pankreatitisa. Povzetek mednarodnega symposiumon akutnega pankreatitisa, Atlanta, GA, september 11-13, 1992- 586-90.
8. trebušne slinavke. Jonson C.H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse akutne pancreatitis.- Svet J Surg 1997- 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu, Lischenko MihaylusovS.V. Nekrotične zapleti akutnega vnetja trebušne slinavke (rukovodstvodlya zdravniki in učitelji). - M., 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya sistemska sepso in nekrozantnem pankreatitis //.- anesteziologije. in reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Vprašanja o klasifikaciji in kirurško zdravljenje pankreonekroze.Annaly kirurgije. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U. Mojer J.M., Beger H.C.Role od ultrasonographically quided fino aspiracijo igle cytologyin diagnozo okuženega nekroze trebušne slinavke. -Brit J Surg 1998-1985: 179-84.
14. United Kindomguidelines za upravljanje akutnega pankreatitisa // Gut 1998-1942 (Suppl 2): ​​S1- S13.
15. Wyncoll D.L. Upravljanje hude acutenecrotizing pankreatitisa: pripravi z dokazi podprto pregled literature.//Intensive Care Med od leta 1999 25 (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Complex zdravljenje bolnikov pankreonekrozom.Annaly operacijo. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. Destruktivna pankreatitis: celovit diagnoza in zdravljenje .// novo medu. Zh. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler molekulska, Malfertheiner P., Beger H.G. s sod. V randomizirani, ouble slepi, multicentrični trialof oktreotid v moderateto hudega akutnega pankreatitisa. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Kirurško zdravljenje napredovalega nekroze trebušne slinavke .// Annals of Surgery. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination od nekroze trebušne slinavke. // gastroenterologijo. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia n.d. Pancreaticinfection zapletlo akutni pankreatitis // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "zaprta" in "odprta"metode kirurško zdravljenje akutnega pankreatitisa .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.