Terapija-paradoksov srčnega popuščanja: pogled na problem, na prelomu stoletja

C medicinskega vidika, zgodovina človeštva mozhnorazdelit na trenutke, ki so zaznamovali "glavni"Bolezen pogosto določa smer razvoja, in včasih usoda celih narodov in držav. Na primer, je bil Srednji vek Evropa "mračno" ne le zato, ker Svete inkvizicije, na novo predvsem zaradi uničujočega kuge in ospy.Nepreodolimym oviro za odkrivanje novih celin in kontinentovstoyali ne shtormyaschie morij in oceanov, in skorbut in malariji. Ni še isterlisiz spomin generacij kasneje "medicinski nesreče", Npr,"kolera nemiri" v Rusiji v sredi XIX. ali pandemije gripe"Španec" v Evropi v stoletju XX.
Kaj "osnovna diagnoza" To bo postavlenvtoroy polovice preteklega stoletja? Zagotovo eden tega glavnyhpretendentov "naslov" sta ateroskleroza in njene posledstviya- hipertenzija, koronarna boleznserdtsa in srčno popuščanje. Še več, glede na nekotoryhissledovateley, bo namreč kronične odpovedi srca (CHF), je glavna težava kardiologov, ki imajo stolknutsyaobschestvu v naslednjih 50 letih [1].
Že v tem trenutku, se je število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja presega število hospitalizacij povezanih c miokardni infarkt in angina pektoris itolko združene v ZDA je približno 5% vseh (!) Hospitalizacij sredivzroslogo prebivalstva. Po vsej državi je stradaetne bolezni manj kot 1,5% odraslih Američanov (približno 3 milijone) in ezhegodnoih število poveča za 400 tisoč evrov. V pojavnosti Evropska Soobschestveotsenka CHF bolj raznolike, vendar ne manj pesimistični:od 2 do 10 milijonov primerov 500 milijonov v populaciji, ki je ot0,4 2% [2].
Poleg razširjenih srce nedostatochnostharakterizuet visoko stopnjo obolevnosti in smrtnosti. Dostatochnoskazat tega 70% moških in 63% žensk z diagnozo srčnega popuščanja die vtechenie 6 let po pojavu kliničnih znakov bolezni, in polovico vseh smrti predstavljali že stvari prvo leto bolezni [3]. Tudi za zdravnike izgleda paradoksalnymtot dejstva, da je prognoza bolnikov s CHF pogosto slabši od tistih številnih onkologicheskihpatsientov.
Skupno vsem epidemiološke issledovaniyyavlyaetsya sklep o velikega povečanja incidence srca nedostatochnostyus naraščajočo starostjo bolnikov. Najbolj zgovoren podtverzhdenieetomu podan v študiji Framingham: HSNv razširila več kot 30 let življenja povečuje dramatično od 1% v populyatsii50 - 59-letniki 10% med 80-89-year-old. To fenomensostavlyaet glavni CHF paradoks kot slab sizvestnymi povezane podatke o izboljšanju razmer v srce sosudistymizabolevaniyami bolezni na splošno in srca in ožilja v chastnosti.Dokazano, ki je danes koronarna bolezen je najpogostejši prichinoyrazvitiya CHF. Aktivni ukrepi za odpravo iliumensheniyu vpliv dejavnikov tveganja (hipertenzija, kajenje, hiperholesterolemije), so prispevale k zmanjšanju pogostnosti bolezni srca in ožilja in njeno večjo dobrokachestvennomutecheniyu- na nasprotni strani, široko uvedbo v 80-ih godahtromboliticheskoy terapijo pri akutnem miokardnem infarktu znachitelnouluchshilo prognozo teh bolnikov. Možno je, da vsi bolniki bolsheechislo CHD preživijo le "počakajte"razvoj srčnega popuščanja na kasnejše obdobje zabolevaniya.V enaki meri to velja za bolnike z revmatičnimi boleznimi srca, kot tudi dilatativna kardiomiopatija.
Koncept bližnjem epidemije srčnega popuščanja "se šteje"na simulacijskega modela bolezni leta 2010 na primereNiderlandov [4]. Izračuni napovedujejo zmanjšanje populacije bolnikov rasprostranennostiHSN do 60 let, kar je več kot "nadomestilo"rast tega kazalnika v starejših starostnih skupinah (sl. 1) .Ta rast bo jasno poveča kot staranje naseleniya.V absolutnih številk Predvideno povečanje rasprostranennostiHSN za 70%, ter za odpravo tega kazalnika za povečanje srednegovozrasta prebivalcev "čist" Rast razširjenost zabolevaniyasostavit 20% [4].
Tako je pomen srca zdravstvenega sistema nedostatochnostidlya bo stalno povečevala, prichemetot rast je neizogibna, saj je spodbudila boljše preprečevanje, zgodnje odkrivanje bolezni ter izboljšati zdravljenja za bolezni srca in sosudistyhzabolevany.
"staranje" kohorti bolnikov z CHF stolzhe bo neizogibno spremljajo naraščajočim številom netipično formzabolevaniya, in zlasti z asimptomatsko levozheludochkovoydisfunktsiey, kot tudi oblike, ki se pojavijo s shranjenim sistolicheskoyfunktsiey srca.

Sl. Srčna 1 nedostatochnostv 2010:. Približuje epidemija (relativne spremembe v primerjavi z letom 1985 YG)

Zdaj je jasno, da so klinično očitne oblike srčnega popuščanja so nadzor kvalifitsirovannomuvrachebnomu predstavljajo le vrh "iceberg" (Slika 2). Njena isti lokaciji - tvorita asimptomatično disfunkcijo levega prekata in srčno popuščanje nediagnostsirovannyesluchai količino, ki je vsaj 5-krat chislozaregistrirovannyh primeri [1]. Sedanji situatsiyapredstavlyaet en paradoks CHF: del 1/5 ni najbolj trudnyhdlya diagnoza bolnikih s klinično očitna CHF zanimayutsyanaibolee poučeni kardiologije specialisti statsionarahi klinik, opremljenih s posebno opremo in usposobljeno metodamlecheniya, ki so prav tako nenehno izboljšujejo. Na zhevremya 4/5 bolnikov z asimptomatsko obliko levozheludochkovoydisfunktsii, najbolj težko diagnosticirati, "dobi" slabo pripravljeni na tem, da zdravniki primarne oskrbe - ambulantah. In zelo zgodaj teorija asimptomaticheskihstady CHF praktično zasnovan, ne adekvatnyemetody odkrivanje in zdravljenje teh bolnikov. Očitno je, da asimptomaticheskayalevozheludochkovaya disfunkcija zahteva dodatne issledovaniyv patofiziologije začetnih fazah bolezni, razrabotkibolee občutljivih diagnostične metode in specifično terapijo.

Sl. 2. sistolično disfunkcijo levega prekata ni dovolj: prispevek sistolični in diastolicheskihrasstroystv (ledene gore pojava)

"staranje" Kohorta bolnikov rozhdaetesche en problem - Okrepitev vloge tipičnega starosti izmeneniymiokarda (povečano togost, poslabšanje diastolični rasslableniyalevogo prekata) v patogenezo srčnega popuščanja. Tradicionalno je bila ključna za razvoj Rolv te bolezni dodeljena zmanjšanje sistolicheskoyfunktsii in diastolični kršitev vspominalilish redko ali konstriktivnim perikarditis ekzoticheskihrestriktivnyh miokardnih bolezni. Druga serdechnoynedostatochnosti paradoks je v tem, da se približno 1/3 bolnyhs simptomatsko CHF z uporabo ultrazvočne metode ne zazna iliizotopnyh nedvomne kršitve sistolicheskoyfunktsii levega prekata pri diastolični obvezne prisotnosti motenj [5]. Možno je, da je to stanje posledica dejstva, da diastolični motnje zasedajo vodilni položaj patogeneticheskogomehanizma na začetku, asimptomatskih fazah procesa. Tako je, glede na študijo Framingham, ki diastolicheskoydisfunktsii substrat hipertenzije in miokardne hipertrofije, pojavlja v skoraj 70% bolnikov s kronično srčno popuščanje (sl. 2). radisleduet pravosodje poudariti, da je klinična slika na razširjenem stadiibolezni pogosto določa kombinacija sistoličnega in diastolicheskoydisfunktsii in "čista" diastolična disfunkcija, v nekotorymdannym, dekompenzacija povzroča le 12% pacientov [6].Bodi, da je tako, kot je lahko jasno, da v kratkoročno voprosamdiagnostiki in specifično zdravljenje diastolični disfunktsiibudet določeno prednostno nalogo. Certifikat tomu- pred kratkim začel mednarodni multicentrični issledovaniyaCHARM in PEP-CHF oceniti učinkovitost nekaterih zdravil ubolnyh CHF starejših in shranijo sistolicheskoyfunktsii [7]. Oddelek za infarkt in srčno im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII kardiologijo bolezni NPK na ministrstvu za zdravje so izvedli randomizirano primerjalno nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE zaviralci angiotenzinaII perindopril in irbesartana receptorjev pri bolnikih s srčnim popuščanjem in ohranjeno funkcijo sistolični, da je njena izvedba se pričakuje v jeseni leta 2000
Poleg povsem epidemiološke paradoks -Increased srca razširjenosti okvare foneuluchsheniya celotne situacije z boleznimi srca in ožilja, rostaasimptomaticheskih in diastolični oblikami bolezni, je posledneedesyatiletie mimo stoletja predstavil veliko presenečenj, svyazannyhs vprašanja zdravljenje odvisnosti od drog in brez drog v CHF.
Prvič, ne smemo pozabiti na spore, povezane z glavnico in zdelo neomajni bolnikov napravleniemterapii s CHF - pozitivne inotropske sredstva. Farmakologicheskoeusilenie kontraktilnosti "oslabljen" infarkt zdelo logichnymsposobom boj z boleznijo. Vendar pa posebna multicentrični issledovaniyas zaviralce fosfodiesteraze, b-poživil in drugih inotropnymistimulyatorami pokazale, da sredstvamiprivodit dolgotrajno zdravljenje z njimi ni zmanjšala, temveč povečala (!) letalnostibolnyh s CHF, zlasti incidence nenadne smrti. Sklepi sdelannyeiz obljuba rezultate študije (1991) z milrinon (na34% večje tveganje za bolezni srca in 69% - vnezapnoysmerti), so bile tako hude, da so bili neglikozidnye inotropnyesredstva v ZDA in v Evropi, izključena iz obravnave na seznam sredstvpervoy linije CHF [2] .Pod neprostovoljno tlaka teh podatkov močno oslabljen pozicije "klasična"inotropnih sredstev - srčni glikozidi, in je trajalo leta dolgih5 kopati študijo (1996), do neke mere"oproščen" digoksin, ki dokazuje, da je to zdravilo ni uhudshaetprognoza bolnikov s srčnim popuščanjem. Podobno dannyebyli pridobljeni v našem zavodu: skoraj 20-letno spremljanje zabolnymi s CHF, ki je prejemala nobenega zdravljenja z digoksinom in digoksinom je pokazala, da je njihovo preživetje razlika ne presega 5%.
zrcalna podoba "zgodovina" iskati inotropnymistimulyatorami dogodkov b-blokatorjev - droge sotritsatelnym inotropnim učinkom. Prav zaradi njihove sposobnosti "oslabi"kontraktilnosti srca za dolgo časa, so bili povsem protivopokazanyk uporabo pri bolnikih s CHF. Vendar pa je zaradi rezultatov nedavnozavershivshihsya multicentričnih študijah z karvedilol (US CarvedilolTrial), bisoprolol (CIBIS II), metoprolol (MERIT-HF) bylodokazano da drog iz te skupine, nasprotno, zmanjšujejo tveganje za smrt pri bolnikih s CHF in izboljšati njihovo prognozo. Sleduetdobavit da z delom NM Muharlyamova in njegova šola [8] Uspešna uporaba b-blokatorji pri bolnikih z serdechnoynedostatochnostyu izvaja v našem inštitutu že od zgodnjih 80-hgodov.
Tabela. Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem v kliničnih issledovaniyahi v vsakodnevno klinično prakso

paradoxicalness"zgodbe" z inotropnih droge (poživil in blokatorji) v izmeni srčne odpovedi odraža predstavništev obosnovnyh patogenetske mehanizme, ki podpirajo CHF razvitiyasindroma od povpraševanja za krmiljenje takta oslabljenega serdtsak razumevanje potrebe po njenem raztovarjanje. Glavni moto smenymedikamentoznyh pristopov pri zdravljenju srčnega popuščanja lahko tudi zvok:
s stimulacijo srca - njegovi razrešnici!
v polno "disonanca" to nahoditsyasituatsiya z vadbo. Priporočila zdravniki "old"Šole zahteva skladnost z ostalim, podaljšan bolnikov postelja rezhimadekompensirovannyh, znatno omejuje njihove fizicheskoyaktivnosti, ki so motivirani, ki jih potrebujejo za "fizično raztovarjanje"srce. Raziskave v zadnjih letih so se spremenile naše predstavleniyaob spoštovati bolnika do fizičnega stresa nasproti srčnega nedostatochnostina. Vedno več dokazov kaže, Otomi, da redna vadba stres tolkone ne škoduje bolnika s srčnim popuščanjem, ampak nasprotno, stimulativni sostoyanieperifericheskogo krvnega obtoka in skeletne mišice, ki prispevajo k učinkovitejšemu zdravljenju, zmanjšanjem odmerka in števila prinimaemyhpreparatov in kakovosti življenja [9]. V nekaterih ambulantah stranahpri ustvarili celo posebne klube, kjer so bolniki z serdechnoynedostatochnostyu pod nadzorom zdravnika, ki redno kursyfizicheskoy rehabilitacija.
Tako bomo lahko oblikovali sleduyuschiypostulat:
Raztovarjanje srce fizičnega -k fizicheskoystimulyatsii periferni obtok!
Zadnja paradoks CHF, ki zasluzhivaetosobogo pozornosti - srčno popuščanje in mnogotsentrovyeklinicheskie raziskave.
Z znano natančnostjo frakcije lahko rečemo chtoimenno srčno popuščanje "Bil je pionir" spetsialnosplanirovannyh multicentričnih kliničnih študij (ClinicalTrials - Klinična trayly) v kardiologiji. Ena od prvih (1986). Klinična traylov je bil raziskati možnost kombinatsiiizosorbida dinitrat s hidralazin podaljšali življenjsko dobo le na bolnyhs CHF (Študija V-Breme -I). Od takrat se je svet potekala uzhebolee 17 tisoč. Traylov klinične na vseh področjih medicine, rezultatykotoryh postal osnova za priporočila za zdravljenje različnih bolezni, so priporočila, ki temelji na načelu "medicinski dokazi", Vključno za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja.
Vendar pa je značilnost klinični traylov (napačno številko in srčnega popuščanja) je tista, pri etiissledovaniya "vključeno" posebej izbranih bolnikov, ki imajo, kot pravilo, ena "raziskovali" chaschemuzhchiny bolezni relativno mlajši starosti (gl. tabelo.). Tako bolezen, sestavek bolnikov bistveno razlikuje od traylah "povprečna"bolnik v vsakdanji praksi. Zato effektivnostipreparatov kazalci v teh študijah, morda ne sovpada z rezultatamiih uporabo v resničnem življenju. Tam je paradoksalna situacija, v kateri so priporočila za zdravljenje vseh bolnikov s srčnim popuščanjem na osnovaniiissledovany skupini bolnikov, ki je relativno redek vstrechayuschihsyav dejanski medicinski praksi.
Podobna situacija je prisotna prakticheskivo vsa področja medicine. V zvezi s tem je jasno, da blizhaysheyzadachey postane maksimalne pogoje približevanje rezultatovprovedeniya in kliničnih preskušanj zdravil s pogoji realnoyklinicheskoy praksi.
Na koncu je treba poudariti, da vozniknovenieparadoksov - neizogiben proces učenja in postopno dvizheniyavpered. Poudarjeno v članku protislovij nedostatochnosti- srcu je le majhen del njih, ki pa kljub temu svidetelstvuetkak o pomembnosti problema in pozornosti kotoroeudelyaetsya ga rešili. Tam je vsak razlog za upanje chtonastupayuschy stoletja omogočajo uskladiti te paradokse in upam, da nas reši pred novo.

Reference:
1. Predavanja o srčnem popuščanju. Podred. JGF Cleland. 1. del: Epidemiologija in patofiziologije serdechnoynedostatochnosti. Predgovor JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, akademske knjige, Univerza v Utrechtu, Niderlandy.Science Press Ltd leta 1999.
2. Delovna skupina za srčnega popuščanjaEvropskega združenja za kardiologijo: Smernice za diagnosisof srčnega popuščanja. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiologija srčno popuščanje. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L. Barendregt JJ., Meetr K. s sod.Ocenjevanje klinične obolevnost zaradi ishemične bolezni srca in odpovedi congestiveheart: prihodnji dvig srčnega popuščanja. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, Mareev VY, Belenkov YN ssoavt. Možnosti ultrazvok Doppler ocene ehokardiografije diastolične disfunkcije pri bolnikih z serdechnoynedostatochnostyu. Kardiologija, leta 1994 12: 12-7.
6. Cowie MR, les DA, Plašči AJS sod. Incidenceand vzroka srčnega popuščanja. Študija, ki temelji na prebivalstvo. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al.Peridopril za starejšim odraslim ljudi s kroničnim srčnim popuščanjem: PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY Hronicheskoyserdechnoy neuspeh zdravljenja. M. "Medicina", 1985 in 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol npr. Et al. Safetyand učinke telesne traning v kroničnega srčnega popuščanja. EurHeart J 1999- 20: 872-79.