Algoritmi za obravnavo bolnikov z akutno in kronično pankreatitis

akutni pankreatitis

Akutna pankreatit- akutno vnetje trebušne slinavke, kaže zgornjem delu trebuha bolečine in pankreaticheskihfermentov povečano koncentracijo v krvi in ​​urinu, in kjer klinično gistologicheskieizmeneniya popolnoma odpravljena po ukrepih prenehanje etiologicheskogofaktora.
Glavni cilji zdravljenja akutnih sistemskih zapletov pankreatiteyavlyayutsya preprečevanje bolezni in okužbe opozorilo nekrozapodzheludochnoy prostate ko razvitiinekroza.
glavni sistemski zapleti ostrogopankreatita vključuje respiratorno odpoved, ledvična odpoved, hipotenzija. Zdravljenje sistemskih zapletov pri velikem stepeniosnovano o odpravi vnetnih mediatorjev, zlasti aktivirovannyhpankreaticheskih encimov:

• zatiranje trebušne slinavke sekretsiifermentov (H₂-blokatorji, inhibitorji protonske črpalke, holinoblokatory, glukagon, kalcitonin, 5-fluorouracil, analog somatostatina in oktreotidom) -
• odstranjevanje nevrotransmiterji vospaleniyaiz obtoku (inhibitorjev proteaze, kot je aprotinin igabeksat, neeffektivny- pričakovani učinek novih zdravil zmore učinke na citokine, lizosomske hidrolaze, aktivne kisikove spojine) in peritonealno lavažo.

Odstranitev kamneyobschego žolčevoda tudi zmanjša sistemnyhoslozhneny tveganja. Prikaz opravlja ERCP v prvih 2-3 dneh po gospitalizatsiibolnogo z biliarni pankreatitis in žolčnih sepsisaili znaki odpovedi organov.
preprečevanje nekroza podzheludochnoyzhelezy Omogoča aktivno terapijo z infuzijo.
Okužbe nekroz področjih, povezanih z peremescheniembaktery iz debelega črevesa. V 75% primerov je okužba Escherichiacoli, od Klebsiella in drugih Gram-negativne bakterije, pri 20% -Staphylococcus in Streptococcus.Učinkovitost antibiotikov za preprečevanje okužbe še ni bila ugotovljena v nastoyascheevremya. Kljub temu ispolzovatantibiotiki priporoča pri bolnikih z nekrotizirajoči pankreatitis z odpovedjo razvivsheysyaorgannoy, ki imajo visoko tveganje za razvoj najbolj infektsii.V prodrejo v trebušni slinavki tkiva imipinem, ofloksacija in ciprofloksacin.
Sl. 1. Znaki akutne pankreatitisa

odpoved organov in / ilimestnye zapleti

• nekroza
• absces
• psevdocista

Neželeni zgodaj prognosticheskiekriterii

• 3 indikatorji Ranson lestvica
• 8 kazalniki APACHE II lestvica

Znaki odpovedi organa:

Shock: sistolični krvni tlak < 90 ммрт.ст.
Pljučna insuficienca: PaO2< 60 мм рт.ст.
Okvara ledvic: kreatinina > 2 mg%
Krvavitve iz gastrointestinalnega trakta > 500 ml / dan

Zdravljenje bolnyhostrym pankreatitis izvaja diferencialno zavisimostiot resnosti (glej. V tabeli na sl. 1, 2).

Zdravljenje akutnega pankreatitisa legkogotecheniya

Enostavno schitaetsyatechenie akutno vnetje trebušne slinavke, pri katerih se določeni blagopriyatnyeprognosticheskie znaki in sistemskih zapletov. Lecheniezaklyuchaetsya v vzdrževalno zdravljenje. Provoditadekvatnuyu potrebno nadomestilo za izgube zaradi kroženje tekočine rvotyi znojenje. Pojav hipovolemijo lahko privede do nekrotizirajoči pankreatitis v transformatsiizabolevaniya. Za lajšanje bolimozhno izkoristili narkotičnih analgetikov (meperidina 50-100 mg intramuskularno vsakih 3-4 ur, hidromorfon), vključno z okužbami dihal morfin.Pri razvoja, žolčevodov ilimochevyh poteka ustrezno antibiotično preskrba terapiya.Priem življenjepis običajno na 3-7 dnevno bivanje v bolnitseposle izginotje odpornost trebuhu, pomembno stihaniyaboley, obnovitev črevesja zvok in videz bolnogochuvstva lakote. Zaželeno je, da začnete z delno obrokov sostoyascheyprezhde skupaj ogljikovih hidratov, ki so manj kot maščobe beljakovine spodbujajo izločanje trebušne slinavke.

Tabela. Kriteriji za resnost ostrogopankreatita RANSON

Kazalnik Alkohol žolčem

Ob sprejemu:

• Bolnikova starost, leta > 55> 70
• Levkocitoza, mm³> 16.000 > 18.000
• Serum glukozo, mg% >200 > 220
• LDH v serumu ie > 700 >400
• AST serumu ie > 250 >250

V prvih 48 urah:

• Zmanjšanje hematokrita% >10 >10
• Povečana serumu dušik, mg% > 5 > 2
• kalcij, mg% < 8< 8
• PO2 arterijske krvi, mbar< 60 -
• Zaradi pomanjkanja hranil baze meq / l >4 > 5
• Predvidena izguba (sekvestracijo) tekočina L >6 l >4

bolniki tyazhelogopankreatitaU zdravljenja zasvojenosti s hudo pankreatitisom gorazdovyshe tveganja za nekrotizirajoči pankreatitis, ki je lahko ustanovitposredstvom za CT kontrasta injekcijo. Neblagopriyatnyyprognoz in znaki insuficience organ trebuyutperevoda bolniku v enoti za intenzivno nego za skupno nablyudeniyabrigadoy gastroenterologijo, Lung, radiologov in kirurgov.
Za vzdrževanje normalne tsirkuliruyuscheyzhidkosti obsega v prvih nekaj dneh je treba pour 5-6 litrov tekočine, včasih - do 10 litrov. Ko je kritična stanja bolnika ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii omogoča oceno primernosti in prepreči razvoj kongestivnega srčnega nedostatochnosti.Pri zmanjšanje serumskega albumina, manjšim od 2 g / l neobhodimoperelivanie koloidnih raztopin. Optimalno kroženje vpodzheludochnoy železa vzdržujemo pri 30% hematokrita, snizhenieetogo indeksa pod 25% zahteva transfuzije eritrocitov.Če kljub gospodarstvu infuzijske terapije, sohranyaetsyanizkoe AD dne, kaže uvedbo dopamina. Izogibajte primeneniyasosudosuzhivayuschih droge za akutnega pankreatitisa.
Sl. 2. Kriteriji resnost akutnega pankreatitisa APACHE-II

Glasgow Coma lestvice (GCS) Uchityvaetsyaodno vrednost v vsaki kategoriji

Indeks APACHE II: ocenaA + B + C

B.indikator starost

C. Kazalec kroničnih bolezni

Če zgodovino podatkov bolnogoimeyutsya o hudih kršitev notranjega Organova imunsko, je njegovo premoženje ocenjuje na naslednji način:
a) bolniku, ki je imel kirurški vmeshatelstvone
je zadovoljen ali po operaciji v sili - 5ballov;
b) pacient po načrtovanih operatsii- 2 točki.
Narusheniyfunktsy potrebne dokaze o notranjih organov ali imunske Prihajajoča vkliniku po naslednjih kriterijih:
jeter: tsirrozpecheni morfološko dokazano, preveriti jetrne epizode hipertenzija krovotecheniyaiz zgornjega gastrointestinalnega trakta, povezane z portalnoygipertenziey prejšnjih epizod odpovedi jeter, encefalopatije, kome.
Kardiovaskularni sistem: stenokardiyaIV funkcijski razred po klasifikaciji New York.
Dihala: omejujoče kronična obstruktivna pljučna bolezen ali zaradi omejitev kznachitelnomu telesne aktivnosti (npr stopnice ali nevozmozhnostpodnimatsya sami služijo) - izkazalo hronicheskayagipoksiya, hiperkapnijo, sekundarno pravo policitemijo, težka legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), odvisnost od iskusstvennoyventilyatsii pljučih.
ledvice: Postopek gemodializav ponovi za dolgo časa.

imunske pomanjkljivosti: Zdravljenje bolnomuprovoditsya, zmanjša odpornost proti okužbam (imunosupresantnih zdravil, kemoterapije, obsevanja, steroidi dlitelnayaterapiya ali visoki dozi), ali ima bolnik tyazheloezabolevanie, zmanjša odpornost proti okužbam (npr levkemija, limfom, z AIDS).

ledvice Narusheniefunktsii povezana s hipovolemijo, odpraviti intensivnoyinfuzionnoy terapijo. Razvoj akutne tubularne nekroze trebuetprovedeniya peritonealno dializo ali hemodializo.
Zahteva nadzor zamašitev kislorodomkrovi monitorja, medtem ko je zmanjšanje vsaj 90% - določanje kisika v arterijah inhalacijskih gazov.Esli ne odpravi hipoksemije, delujejo intubatsiyutrahei in prevajanje bolniku pomočjo ventilacijskega legkih.Tyazhelaya postopnim dispneja in hipoksemijo, ki jih bolnogona 2-7 th dan bolezni lahko kažejo razvitiinaibolee hude zaplete akutnega vnetja trebušne slinavke iz dyhatelnoysistemy - sindrom dihalne stiske pri odraslih. To sluchaepri opazili X-ray videz infiltratovv več režnja pljuč. Bolnik mora porabiti intubatsiyutrahei in začeti prezračevanje z ustanovitvijodavleniyav pozitiven konec izdiha.
Za kupirovaniyaboli intravenskimi narkotičnih analgetikov (morfin in hidromorfon) vsakih 2-3 ur.
Sistemski zapleti se lahko zmanjša provedeniemperitonealnogo lavažo v prvih 2-3 dni po začetku bolezni.
Okuženi nekroza razvija v zgodnjih fazah (50% bolnikov, v prvih 2 tednih bolezni). Potrditi, oslozhneniemozhno po perkutani aspiracijo vsebine nekroticheskogoochaga skladu CT ali ultrazvok s sledečim barvanje Gramui bakteriološko preiskavo. Običajno razlikujemo edinstvennyyvozbuditel: Najbolj ga pogosto Klebsiella sp.E.coli ali Staphylococcus aureus. Odkrivanje infektsiitrebuet začetek zdravljenja z antibiotiki in hirurgicheskoysanatsii ognjišča.
Bolniki s hudo pankreatitisom lahko Neuve mogli jesti do 3-6 tednov. To zahteva provedeniyapolnogo parenteralno prehrano. ne sme biti izključeno zhirovyeemulsii razen serumskih lipidov ne več kot 500 mg%.

Sl. 3. Upravljanje bolnogoostrym vnetja trebušne slinavke (* za biliarni pankreatitis).

Sl. 4. Uradni upravljanje rekomendatsiiAGA bolečine v kroničnega vnetja trebušne slinavke (1998)

Sl. 5. Indikacije za operativnogolecheniya kroničnega pankreatitisa

Bolečina se ne ustavi drugimisposobami

Zapleti pankreatitisa:

• Trebušne slinavke psevdocista zhelezy-
• trebušne slinavke absces zhelezy-
• biliarne obstrukcije protokov-
• oviranje dvenadtsatiperstnoykishki-
• oviranje kolona kishki-
• vranice vene ikrovotecheniya Dunajske krčne
• krvavitev cista votlino (reža pseudoaneurysm trebušne slinavke) -
• Trebušne fistula srazvitiem ascites ali plevralni izliv.

Sum na razvoj raka rakapodzheludochnoy

Sl. 6. Terapevtska algoritmpri zdravljenje eksokrine insuficience pankreasa

kronični pankreatitis

Kronična schitaetsyapankreatit na kateri podzheludochnoyzhelezy morfološke spremembe nadaljujejo tudi po prenehanju etiologicheskogoagenta izpostavljenosti. Glavni znaki kroničnega pankreatitisa yavlyayutsyapostoyannaya bolečine v trebuhu in stalno funkcijo zmanjšanje podzheludochnoyzhelezy.
Terapija poteka na več načinov: zavračanje uporabe alkogolya- dieto soderzhaniemzhira nizka (do 50-75 g / dan) in pogoste vnosom majhne količine hrane razbremenitev Bolivarska encimsko nadomestno zdravljenje, preprečevanje svitaminnoy nedostatochnostyu- zdravljenje endokrinih motenj.

lajšanje bolečin, medtem ko hronicheskompankreatite

Od vseh simptomovhronicheskogo pankreatitisa je najtežje odpraviti bolečino. Vyrazhennostboley v želodcu pri različnih bolnikih močno razlikuje od ne do konstantne neznosne bolečine, kotorayaprivodit pogostih hospitalizacij in invalidnosti bolnika.
Glavne usmeritve za lajšanje bolečin v hronicheskompankreatite:

• Analgetiki.
• Zaviranje vnetje podzheludochnoyzhelezy tkiva.
• Prenehanje uživanja alkohola.
• Učinki na živec:
  - drog (amitriptilin, doksepin);
  - transkutana stimulacija električni živcev;
  - poziv (dvostranski križišče vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya analgezijo blokada celiakija spleteniyavvedeniem alkohol, steroidi).
• Antioksidanti, alopurinol.
• Zmanjšanje intrapankreaticheskogodavleniya:
  - zaviranja izločanja
  - omeprazol, H₂-blokatorji;
  - pankreasnih encimov;
  - somatostatina;
  - odstranitev ovir
  - opornice;
  - odstranjevanje kamenja;
  - kirurško zdravljenje.

Bolečina prihronicheskom pankreatitis ima različnega izvora: onamozhet povezana z motnjami odtokom pankreasnega izločanja soka povečanje volumna trebušne slinavke, ishemije organih, vnetje peripancreatic spremembo vlaken nervnyhokonchany, stiskanje okoliških organov (biliarne dvenadtsatiperstnoykishki). V zvezi s tem je prvi korak pri upravljanju kot patsientayavlyaetsya temeljitem pregledu (endoskopijo, X-ray issledovaniezheludka in dvanajstnika, računalniški tomografiji, endoskopicheskoeultrazvukovoe raziskave), ki lahko prepoznajo nekotoryeoslozhneniya pankreatitis, kot psevdociste, zožitve zhelchnyhprotokov ali bolezni pogosto povezana s kronično pankreatitis (sl . 4). Potem bi bilo predhodno raziskavo naznachitvysokuyu odmerek pankreasnih encimov v tabletah, v kombinaciji z H₂-blokator ali inhibitorja protonske črpalke. Sleduyuschimetapom je izbira med dolgoročne narkoticheskihanalgetikov zdravljenja ali invazivno zdravljenje. Velike možnosti zdravljenja imeetendoskopicheskoe: sfinktra, litotripsijo, ustanovleniestentov (z glavnim trebušne slinavke lepilnim zožitve). Hirurgicheskoelechenie (stransko pankreatikoeyunostomiya resekcijo podzheludochnoyzhelezy glave), pri nekaterih bolnikih prinaša trajno lajšanje bolečine, vendar ne manj kot 20-40% bolnikov ne bi dosegli polozhitelnogoeffekta. Alternativni pankreasa resekcija bolnyhs normalno premer je presečišče vodov stvolovpri thoracoscopy živca (sl. 5).

Zdravljenje exocrine pankreaticheskoynedostatochnosti

Trenutno vremyavypuskaetsya veliko število komercialnih vrst preparatovpankreaticheskih encimi. Izbira zdravila, da gledajo na pankreatitadolzhen temelji na naslednjih kazalnikov:

• visoka vsebnost lipaze v preparate- 30 000 enot. 1 obrok (saj je v eksokrini pankreaticheskoynedostatochnosti prebavo maščob razdeljena na prvi) -
• Prisotnost lupina zaschischayuscheyfermenty pri razgradnji z želodčnim sokom (sostavlyayuschiefermentnyh bazičnih učinkovin - lipaze in tripsina hitro izgubijo aktivnostv kislem mediju: lipaze pri pH manj kot 4 ed.- tripsin - na rNmenee ed.- 3 pred hitting zdravila v dvanajsterniku kishkumozhet razgradijo do 92% lipaze) -
• majhne pelete ali mikrotablete velikost, polnjenje kapsul (skupaj s hrano preparataiz želodca evakuacija izvaja le njena velikost presega 2 mm chastitsne) -
• hitri zapenjalec fermentovv zgornjo majhen kishki-
• pomanjkanje žolčnih kislin v sostavepreparata (žolčne kisline povzroči povečano izločanje podzheludochnoyzhelezy, kar je običajno nezaželena med zagonov pankreatitisa nadalje visoko vsebnost žolčnih kislin v črevesu, kotoroesozdaetsya encimsko zdravljenje pri intenzivni povzroči hologennuyudiareyu).

Sposobnost preparataaktivirovatsya šele v bazičnem okolju - zelo pomembno funkcijo, ki dramatično poveča učinkovitost encimov. Tako, ko ispolzovaniipreparata z enterično prevleko, absorpcija zhirovpovyshaetsya v povprečju za 20% v primerjavi z enakim obychnogosredstva odmerka. Vendar pa v kronični pankreatitis pojavlja znachitelnoesnizhenie proizvodnjo bikarbonata, ki vodi do motenj zaschelachivaniyav dvanajsternika. Učinkovitost encimskega zdravljenja mozhetbyt povečala hkratno imenovanje antacidni ali antisekretornyhpreparatov, vendar pa moramo vedeti, da antacidi, ki vsebujejo magnezijev kaltsiyili oslabi učinek encimske pripravke. Proteoliticheskiefermenty rastlinskega izvora (na primer iz ananasa) sohranyayutaktivnost na mnogo širši območju pH od zhivotnyefermenty.
Dnevni odmerek encimov, ki rekomenduetsyadlya obravnavo eksokrine pankreatične insuficience, mora vsebovati najmanj 20 000-40 000 enot. lipaze. Značilno etosootvetstvuet sprejem 2-4 kapsule pod bazičnim priemahpischi drog in 1-2 kapsule na sprejemih majhno količino hrane. Priklinicheski izrazil pankreaticheskoynedostatochnosti običajno ni mogoče popolnoma odpraviti steatoreyudazhe uporabi velikih odmerkov drog pa kriteriji adekvatnostipodobrannoy odmerek prebavnih encimov so: uvelicheniemassy telesa, normalizacije blata (manj kot 3-krat dnevno), snizhenievzdutiya trebuha. Pri hudi steatorrhoea nadalje naznachayutzhirorastvorimye vitamini (A, D, E, K), kakor tudi v skupini B.
Praznjenje operacije na trebušni slinavki v večini primerov ne vplivajo na manifestacijo trebušne slinavkeslaba prebava, in le nekaj bolnikov (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie trebušne slinavke funkcijo.
Zdravljenje motenj endokrinih v hronicheskompankreatite podobno zdravljenju sladkorne drugih izvorov, vendar, glede na nagnjenost k hipoglikemiji in kalorij nedostatochnostetih bolniki, omejevanje ogljikovih hidratov v prehrani ni zaželeno. Bolan, je potrebna previdnost pri imenovanju insulina kot sočasni jeter in nadaljuje upotrebleniealkogolya poveča tveganje za hipoglikemijo.

Reference:
1. Jakovenko EP Encimski pripravki v klinicheskoypraktike // klin. Pharm. part. 1998- 1: 17-20.
2. primer o pankreatitisu P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer, 1997.
3. DIMAGšt EP. Patternsof prehrano exocrine trebušne slinavke izločanje in usode človeških pancreaticenzymes med aboral tranzita. V Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymesin zdravje in bolezen, str. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno EP. Prihodnje vidiki encimske replacementtherapy. V Lankisch (Ed.) Pankreasa encimov v zdravju in bolezni, str. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
5. Bolezni črevesja in trebušne slinavke. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables eds., Blackwell znanstvena publikacija, 1994, vol. 1.
Pariz J.C multicentrični, dvojno slepih, s placebom ControlledStudy o učinku pankreasnih encimov Fo (Panzytrat® 25.000) na oslabljenih lipidne pri odraslih kronični pankreatitis // zasvojenosti Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Roberts i.m. terapija encim za malabsorbtionin exocrine trebušne slinavke insuficience. Pankreasa 1989- 4: 496-503.
Izjava Ameriški Gastroenterologija združenje MedicalPosition: Zdravljenje bolečine pri kronični Pancreatitis.Gastroenterol 1998- 115: 763-4.
7. AGA Tehnični pregled: Zdravljenje bolečine inChronic pankreatitis. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Banke P.A. Akutna in kronična pancreatitis.In: Sleisenger in Fordtran`s gastrointestinalnih in jetrnih bolezni: patofiziologije / diagnoza / management / [uredila] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt Marvin H. Sleisenger-6. ed. W.B.Saunderscompany, 1998.