Terapija, osnovna zahteve za načrtovanje in upravljanje anamnezo

URL

Zgodovina: glavni uradni medicinski dokument o sostoyaniibolnogo, diagnostični in terapevtski postopki izvajajo v statsionare.Za pravilnosti in točnosti evidenc, zdravnikov in medicinskih sester nesutyuridicheskuyu odgovornost.
Sprednji pokrov list spremljevalec zdravnik:
a) spremlja pravilno izvajanje sprejemnega med.sestroy otdeleniyapasportnoy delov in diagnozo smeri, v času prejema bolnogov sprejemnika in zdravstveno službo;
b) označuje vrsto prevoza in beleži postuplenii.Lechaschy diagnoze pri zdravniku:
a) izpostavlja natančno klinično diagnozo bolezni ni pozdnee4 th dan gospitalizatsii- b) določa seznam nevzdržno lekarstvennyhsredstv- c) v raziskavi zabeležili krvno skupino in Rh Factor ^ izjave predvečer posnete v ustreznih okonchatelnyydiagnoz grafov, zapletov in drugih bolezni;
d) označuje datum zaključka ali prenos (ali datum in čas smrti), število dni, preživetih v bolnišnici.
Lečeči zdravnik naredi manjkajočo dokumentacijo ali dodatkov izmenyaetnepravilnye zapis ne tako, da jih uničuje ter določa način potrjuje njegov podpis.
Druga stran krovni lečečega zdravnika je ugotovil: a) primarni retransmisije postupleniya- b) prisotnost datum stanja v netrudosposobnostis vydachi-) operacijo, intracavitary punkcija njihova DATUM ISKANJE g) podatke o potrdilu o registraciji nezmožnosti za periodgospitalizatsii, CWC mnenja (IHK), priporočil zdravnik polikliniki-

e) čitljivo svoje ime in priimek poglavarja (vodja), pisarne, ko spreminjajo zdravniki ponavljajočih rekord z zmenkov.
Razporeditev list (izpolni na dolžnosti, potem je zdravnik: podpis medicinske sestre dokazuje veljavnost imenovanja): a) oznaka na režim in prehrano;
b) snemanja droge in druge terapevtske namene do 13 ur;
c) evidentiranje potrebne študije in posvetovanja na dan imenovanja (z navedbo ciljev nasveti strokovnjakov).
Seznam temperatura:
a) piktogram zdravnik BP vrednosti, chastotypulsa in dihanje;
b) osnovni zdravljenje z zdravili zdravila (antibiotiki gormonalnyepreparaty, citostatiki in druge močnimi medikamentyi modulacija (prebadanja biopsije in tako naprej.);
c) medicinska sestra dnevne opombe temperatura grafa, diureza, prisotnost na stol in na tedenski ravni - od bolnikove telesne mase.
Vnos zdravnika s pisnim imenovanja narkoticheskihsredstv, kot tudi vrednotenje rezultatov bioloških in drugih (vklyuchayaantibiotiki) sojenja vnesli poteka kot medicinska sestra v posebnem listu.
Zapišite prvi pregled:
a) stanje bolnika (sejem, zmerne resnosti, huda, zelo huda) - b) pritožba;
c) zgodovina bolezni in življenja (vključno s strokovno, epidemioloških, alergični, dedna, ginekološki pri ženskah);
g) podatke o objektivnih pregledu (sistemi) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) razvoj bolezni in pre diagnozosnovnogo
povezane bolezni;
g) Glavna področja diferencialno diagnostiko iskalni-g) Načrti za velike diagnostične ukrepe in zdravljenje.

Utemeljitev za klinično diagnozo in uprizarjanja
Lečeči zdravnik mora o opravljenem začetnem pregledu bolnogoili najkasneje 4. dan hospitalizacije podrobno klinicheskiydiagnoz izpostavljajo osnovne bolezni, njenih zapletov in soputstvuyuschihzabolevany (kot v opisu besedila, in na sprednji strani titulnogolista) v skladu s klasifikacijo bolezni.
Ko bolniki izbirni sprejem pregledajo s stopnjo ustanovlennymnadogospitalnom bolezni ni nobene potrebe, da podrobnomobosnovanii diagnoze. V vseh drugih primerih je treba obosnovanieklinicheskogo diagnoza, ki je povzetek identifikacijo ^ podatke patologijo na pritožb bolnikov, anamneze. predstavlensh idokumentam, fizični pregled, in rezultati labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
V diagnostiki mora nejasnih primerih opisati protivorechivostsimptomatiki ali netipičnih znakov bolezni, zavlačuje diagnozo otmetivpri kaže na 4. dan gospitalizatsiineobhodimye dodatne metode in časovni okvir raziskave, konsultatsiispetsialistov, potrebe po zdravstveni svet.
Snemanje dnevne dnevniki: a) ocena o splošnem stanju ali egodinamiki- b) spremembe v naravi pritožb, v stanju spanja in apetita, c) srčni utrip, krvni tlak, pregled dinamike podatkov s primarnega sistema ali telo opisaniemstradayuschey;
g) povzetek patologije ali variance rezultatamanalizov in druge študije;
d) utemeljitev novih imenovanjih v zdravljenju, dodatne preiskave, potrebujejo strokovno svetovanje, razlogi za postopke odpovedi preparataili;
e) spreminja utemeljite diagnozo primarni ali soputstvuyuschihzabolevany, nove zapletov;
g) opombe krši načinu ali meditsinskogopersonala napak bolnikov;
h) na 4. dan (če ni že) podroben dnevnik z obosnovaniemokonchatelnogo diagnozo, če je mogoče - obyasnenietrudnostey podrobne diagnostika, dolgoročni načrt obsledova;
6

Niya, načrtuje posvetovanje.
Vsebnost sprejem, prenos in postopne epicrisis: a) stanje pacienta;
b) dinamika bolezni na fizičnem laboratorijsko in instrumentalnymdannym- c) opredelitev diagnozo in tekoče lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- in e) potrebo po doobsledovanii, rekomendatsiipo nadalje
lecheniyu- e) podpis lečečega zdravnika in glave (glava) pisarni.
Obhodni snemanje vsebine glav ali namestnik nachalnikakafedry, glava (glava) ločevanje,
profesor
Poleg karakteristike Naslednji podatki pripeljani na dnevnikov:
a) je še razkrila, pritožb in anamneza podatkovno b) anketni podatki;
c) rafinirani (spremenjen) razlaga podatki obsledovaniya- g) diagnoza mnenieo bolezen (na principom izmenenii-) - d) ukazaniyao dopolnjujejo (spreminja) zdravljenje in pregled pacienta;
g) odločitev predložiti komissiyu- s), če je možno izjav orientirovochnyysrok.
Vsebina snemanje posvet z zdravnikom:
a) sestava posvetovanja (položaj, naslov, ime, začetnice) - 6) stanje bolnika, zbiranje vseh podatkov o bolezni,
težave (pomanjkanje jasnosti) v diagnostiki;
c) podatke iz posvetovanja član (nove ali interpretatsiyaimevshihsya podatki) - d) mnenje o diagnozi in zdravljenju, prognozo, itd) priporočila za pregled in lecheniyu- e) podpis.
Posvetovanja in študije medicinskih specialistov

Po posvetovanjih poleg zdravstvenih svetovalec evidence, se naslednje informacije odraža v istoriibolezni zdravnika:
a) stopnja udeležbe lečečega zdravnika v posvetovanju za pomoč strokovnjaka (razlago zgodovine, cilj pritegniti strokovnjaka, sodeloval vprovedenii Raziskava, itd) .;
b) sodelovanje pri ocenjevanju teh študijah (rentgenske obravnavi, dekodiranje ehokardiografija, PCG, itd) .;
c) novosti v diagnostiki, ki so predstavljeni na sprednji stranitsutitulnogo lista z datumom žiga.
Razrešnica (prevedeni) zgodovina primera:
a) priimek, ime bolnika, starost, trajanje mandata vstatsionare;
b) dokončno diagnozo osnovne bolezni, njenih zapletov, povezanih bolezni;
c) povzetek stanja pritožb in objektivno dannyhpri sprejem;
g) pritožbe in objektivno stanje dal o razrešnici;
d) laboratorijske podatke in instrumentalne preiskave (obscheprinyatyhi zlasti potrjuje diagnozo), njihova dinamika;
e) sklenitev svetovalci;
g) izrabljeno zdravljenja (antibiotiki, hormonskih sredstev, Qi tostatikis označuje skupni dozi) in ocenjevanja učinkovitosti;
h) priporočila za bolnika in zdravnika, ki prenesenega bolnoydlya spremljanje in zdravljenje;
i) podpis lečečega zdravnika in glave (glava) pisarni.
Posmrtno epicrisis:
a) se sestavi v obliki povzetka, izcedek, razen točke b) in h) - b) podrobno opisuje končno stanje bolnika, vzrok ukrepov smrt obsega obstoyatelstvai reanimatsionn1h v svojem ravnanju;
c) Dokončna diagnoza je oblikovan konec snemanja po podrobnogoobosnovaniya;
g) v primerih slabo zazna (zaradi netipičnega poteka bolezni, nezmožnosti uporabe prave vrste raziskav ali krayneneprodolzhitelnogo hospitalizacije) dovoljeno obosnovaniepredpolagaemogo tekmujejo diagnoze.

ODDELEK II. SHEMA POROČILA Dežurni zdravnik
1. storitve klica priimki, vključno s sodelavci otvetstvennogodezhurnogo zdravnika. 2. pretok bolnikov:
ločitev
Prejeto
Sestoji
BIT

1 predelek

2. del

3. oddelek

Glede na kliniki (v bolnišnici), v celotni

3. bolnikov, ki so umrli: ime, starost, datum prejema, diagnozosnovnogo bolezni in večjih zapletov, neposredstvennayaprichina smrti, okoliščine smrti in znesek zdravstvenih ukrepov (v akutnih primerih - podrobno, z rezultati kroničnih bolezni ni zahtevala nujno oskrbo, -kratko).
4. Sprejeti bolniki: ime, starost, predhodno obseg diagnozzabolevaniya zdravstvene oskrbe (za nujno hospitalizacijo, podrobno analizo vzrokov za hospitalizacijo, z načrtovano - na kratko).
5. Težke bolniki, t.j. bolan ICU (enota za intenzivno nego), in sprejel seznam v knjigi kritično bolnih bolnikov od voditeljev (glave) pisarne, kot tudi bolniki prejeli v sili z ukazaniemfamilii, starost, diagnozo osnovno boleznijo in zapleti opredelyayuschihsostoyanie, nujne dodatne terapevtske ukrepe.
6. poziva k bolnikom za zdravstveno službo - ime, starost, diagnozo osnovne bolezni, hospitalizacije, datum, čas klica, razlog za klic dosegla nadaljnji namen in provedennyemanipulyatsii.
7. Poročilo o pregled revizij, obisk poglavarje tudidrugih dogodkov.
8. Značilnosti medicinskega osebja delo spremljevalec in gostinstva, protivopozharnoybezopasnosti