Terapija nemoteno pankreatitis: (. Ix proektsostavlen Materiali All-ruski kongres kirurgov potekala 20-22sentyabrya 2000 v Volgograd), diagnoza in algoritem zdravljenja (osnutek) *

VvedenieBolnye akutni pankreatitis je 5-10% skupnega števila kirurških bolnikov. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie akutni pankreatitis je destruktivno. Pripankreopekroze pri 40-70% bolnikov okuži uničenje ochagovnekroticheskoy. Infekcijske zaplete predstavljajo 80% vseh vzrokov smrti pri bolnikih z akutnim pankreatitisom.
Namen dokumenta - vzpostavitev enotnega razvrščanja, standardizirana diagnostični algoritem, raziskavo in lecheniyadestruktivnogo pankreatitis. Vendar pa je ta projekt ne mozhetohvatyvat vse vidike tega velik problem. Dokumentasostavlyaet podlaga kot izkušnje kirurške klinike Ruske federacije in podatkov po vsem svetu o raziskovalni dokazi destruktivnogopankreatita problem.

Klinična in morfološko klasifikacijo stopnje tajnosti akutne pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu kompleksnih klinične, laboratorijske in topicheskoyinstrumentalnoy diagnozo akutnega pankreatitisa in njeno raznoobraznyhoslozhneny. Temelji na razumevanju fazno transformatsiizon nekrotične uničenje in razvoj zapletov pri zavisimostiot razširjenosti in naravi lezij trebušne slinavke (pankreasa) in vlakni bryushippoy pod vplivom zunanjih dejavnikov endogennogoi okužbe.Oblike akutnega pankreatitisa
I. edematozna pankreatitis (interstitsialny).
P. nekrotizirajoči pankreatitis (pankreasa) Sterilni - za harakterunekroticheskogo poraz: maščobe, krvava, smeshannyy-- razširjenost poškodb: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- lokalizacije: z poraz glave, telesa, repom, vse otdelovPZh.
Sh nekrotizantni vnetje trebušne slinavke (pankreasa) okužene.
Zapleti akutnega pankreatitisa /. Parapancreatic infiltrat.
P. pancreatogenic absces.
III. Peritonitis: encimska (abakterial NY), bakterijske.
IV. Septični fleglyuia zabryuishnnoy vlaken: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, medenici.
V. arrosive krvavitev.
VII. Zlatenica.
VIII. Psevdocista: sterilna, okuženih.
IX. Notranje in zunanje fistule prebavil.
Glavni klinično in morfološko formoydestruktivnogo pankreatitis v zgodnjih fazah bolezni yavlyaetsyasterilny nekroze trebušne slinavke. Okuženi oblika pankreonekrozavyyavlyayut povprečno 25% bolnikov po 1 tednu, 30% - 2-il 70% - na 3. teden bolezni. V zvezi z več kot 3 medicinske bolezni se navadno pojavi pankreatogenpye abscesov.

Diagnoza akutni pankreatitis
Za izboljšanje kakovosti diagnosticiranja in opredeleniyaprognoza pri akutnem pankreatitisu je potrebna predvsem detalnayaotsenka kliničnih znakov bolezni, določanje aktivnostipankreaticheskih encimov v krvi (amilaze, lipaze), urin (amilaza), Perito! Crazy izcedek, zvočniki gomeostatiches-cal parametri (bele krvničke, indeks levkocitov zastrupitve , hematokrit, glukoza, bilirubip, sečnina, kreatipin, skupnih beljakovin, albumina, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), kot tudi celovit instrumentalna preiskava vklyuchayuscheedannye ultrazvok (US) organi, zabryushishyu-goprostranstva in trebuh, laparoskopija, računalniška tomografija (CT). Diagnozo akutnega pankreatitisa preveriti vtechenie prva 2 dni hospitalizacije pacienta v kirurški bolnišnici.
Rentgensko slikanje prsnega koša in trebuhaomogoča diferencialne diagnoze z perforacije pologoorgana, mehanske zapore črevesja, določen nalichieostrogo poškodbe pljuč (atelektaza, pljučnica, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrazvok Obvezno je ocena stanja skriningovymmetodom RV, žolčnim sistem, in trebuhu plevralnoypolostey pri akutnem pankreatitisu. Ultrazvok vam omogoča, da diagnozostrogo pankreatitis v 40-85% primerov, vendar ne vedno pomaga dostovernoverifitsirovat obliki akutnega pankreatitisa, značilna sostoyaniezabryushishyuy vlaken. Vključevanje merilne tehnike parametrovgemodipamiki v visceralno plovil, prostate zabryushishyuykletchatki gostoto in lahko izboljša specifičnost, občutljivost itochnost ultrazvok na papkreonekroze.
laparoskopija obvezni zdravniški diagnosticheskimmetodom. Vendar pa je metoda ni vedno neposredno osmotretPZh da se oceni obseg in naravo poškodbi trebušne slinavke, potrebušnice in kletchatkiza-peritonealno prostora. Postopek videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat decompressive operacijo na žolčniku, nekrsekvestrektomiicherez tvorjen omentopapkreatobursostomu in provoditdinamicheskuyu laparoskopija in sanitarne trebušne votline z pankreatogennomperitonite.
Indikacije za zdravljenje in diagnostiko lapar-Skopju1. Diferencialna diagnoza peritonitarazlichnoy etiologije.
2. klinično diagnosticirano papkreonekrozdlya verifikaiii svoje oblike in drenažno (lavažo) abdominalne polostipri encimski peritonitis.
3. Izvedba laparoskopsko holetsistostomiipri hipertenzija bshiarnom trakt.
CT je "zlati standard" samymchuvstvitelnym in način raziskovanja v akutni pankreatitis in egooslozhneniyah daje celovite informacije o stanju trebušne slinavke izabryushinnogo prostor sodelovanje zhelchevyvodyaschihputey v procesu, ki predstavlja žilne strukture in prebavila kishechnogotrakta.

Indikacije za CT v akutnem pankreatitisu: - preverjanje akutne klinične oblike pankreatitapri zadostnih podatkov o klinični, instrumentalne in laboratorijsko (ultrazvok, lapar-scopy) podatkov.
- Ocena pojavnosti in narave ter različne porazheniyaPZh poglavji zabryushshshoy vlaknu pri papkreopekrozev za 3- Yu dni od dneva hospitalizacije (issledovaniyaopredeleny časovnega za optimalno časovni potek razmejitvene RV).
- Poslabšanje resnost bolnikovega stanja v svyazis sum razvoj zapletenih oblik.
- Prisotnost otipljiv infiltracije v sochetaniis znake sistemskih vnetnih reakcij in toksičnosti.
-Za načrtovanje in izvajanje trapskutappyhdiagnosticheskih in terapevtskih luknje in / ali drenaža zhidkostnyhobrazovany retroperitonealno lokalizacijo.
- Če želite ugotoviti, operativnogodostupa upravljanja in načrtovanja obsega kirurški poseg.
Podatki CT so podlaga obektivizirovannoyotsenki resnost iz leta akutnega vnetja trebušne slinavke. CT z izboljšanjem kontrasta (pankreatoangioskanirovanie) z visoko natančnostjo diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis prostorski razširjenosti in lokacijo, da razkrije različne zapletov angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-sko plovila tvorba psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey portala veno).
To bi morala nameniti pet stopenj, zabolevaniyapo CT z izboljšanjem kontrasta, ki je lahko integriran sešteje ocene o razširjenosti harakteraporazheniya obsegu in v akutnem pankreatitisu:
A) Normalna prostate (G bajtov).
B) krajevno ali difuzna povečanje prostate v sochetaniis gipodensivpymi vključkov v svojem tkanine z nejasnih obrisi, povečana trebušne slinavke kanal (1 bapl).
C) spremembe v tkivu / 7G podobnih stopnja B, ki ju združujeta vnetnih sprememb parapapkreaticheskoykletchatke (2 točki).
D) Gibanje C + posamezen tekoč obrazovaniyavne RV (3 točke).
E) D + Spremembe dve ali več tekočine obrazovaniyvne RV ali prisotnost absces - napenjanje (4 točke).
CT in ultrazvok razlikovati zhidkostnyeobrazovaniya vnetno mehko tkivo iz odmrlih množic, vendar ne zagotavljajo diagnozo sterilno in okuženega harakteradestruktsii. V zvezi s tem je metoda zgodnje in natančno differentsialnoydiagnostiki sterilnega nekrotizirajočim pankreatitisom in septične oslozhneniyyavlyaetsya perkutano punkcijo pod ultrazvokom ali CT nemedlennoyokraskoy Gram brisa biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem čemur določiti vrsto mikroorganizmov in njihovih chuvstvitelnostik antibiotikov.
Endoskopsko vizualizacija faterova sosochkai retrogradno holangiopankreatografija (ERCP), medtem neobhodimostiendoskopicheskaya pas pillotomiya prikazanega na biliarpom pankreatites obstruktivna zlatenica in / ali holangitis temelji premer rasshirennogov odkrivanje skupnega žolčevoda, po katerem ZDA in neeffektivnostikompleksnoy konzervativnem zdravljenju za 48 ur.

Vrednotenje Cilj oceno resnosti resnosti akutnega pankreatitisa, ki obsega tri glavne faze, je treba ugotoviti, na vseh bolnyhv v prvih 2 dni hospitalizacije.Primarni (začetna) vrednotenje tyazhestiostrogo pankreatitis pomeni razlikovanje nainterstitsialnuyu klinično obliko bolezni in na ponvi-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti lokalnih simptomov po trebušnih organov njena okvara sistemske skladnosti organov (srca, dihal, ledvic, jeter, intestinalne, cerebralna, metabolični insuficience) .Tochnost in prognostičnega pomena v tem primeru sostavlyayutvsego 50%.
na druga faza Rezultat tyazhestizabolevaniya temelji na analizi številnih laboratorijskih-klipiko shkalintegralnoy oceni parametre fiziološka državne bolnogoostrym vnetja trebušne slinavke, ki lahko izboljša natančnost prognozirovaniyaiskhoda bolezni in razvoj zapletov postpekroticheskih do70-80%. Najpogostejši sistemi integrirani otsenkityazhesti bolnikovo stanje in prognozo akutni pankreatitis yavlyayutsyashkaly RANSON (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- Pri vrednostih Ranson / Glasgow lestvica več 4ballov, APACHE II rezultati več kot 9 destruktivno razvoj pankreatitanosit ugodno zapletene narave.
- Dinamična dnevno oceno resnosti sostoyaniyabolnogo po seštevku APACHE II sostavlyaetosnovu objektivizacija indikacije za operacijo in pri izbiri taktike differentsirovannogopodhoda celovito obravnavo pankreonskroze.
- Uporaba integriranih lestvice pozvolyaetdat objektivno oceniti `rezultate različnih terapij, ki ima poseben pomen za primerjalno issledovaniyv Ruske federacije.
- Na tej stopnji za natančno prognozirovaniyatecheniya akutnega pankreatitisa in njegovih zapletov yavlyaetsyaopredelenie primerne dejavnosti presenečenja aminidazy krvne koncentracije CO-reaktivnega proteina, prokalcitonin, če je mogoče, v krovibolnogo pankreatitisa v teku bolezni.
na tretja faza Rezultat tyazhestizabolevaniya temelji na določitvi razširjenost in harakteraporazheniya rv zabryushinpogo videl in trebušne pridiagnostike ugotovitve ultrazvočnih nanašajo papkreonekroza PA, laparoskopija CT.

Medicinska Upravljanje ostrompankreatiteTaktika in metode kompleksne zdravljenje destruktivno fazo pankreatitaopredelyayutsya patologijo in resnost sostoyaniyabolnogo. Complex zdravljenje bolnikov z destruktivno pankreatitomsleduet porabo v enoti za intenzivno terapijo.Glavne usmeritve in metode kompleksnoyterapii destruktivno pankreatitis. 1. intenzivna nega namenjen obnavljanju hemodinamskih, rehidracijo, korekcija motenj CBS, ohranjanje optimalne ravni dostavkikisloroda.
2. Blokada sekretorni delovanje trebušne slinavke in mediatoza.V ta namen zlasti oktreotidav smotrno uporabiti odmerek 100 mg trikrat na dan 5-7 dni ali antimetabolitov (5-fluoro-ratsil) v odmerku 10 mg / kg enkrat, vsaj dvakrat.
Odsotnost dokazov o effektivnostiingibitorov proteaze v nekrotizirajoči pankreatitis ne omogoča rekomendovatv zdaj svoje prihodnje klinične aplikacije.
3. zunajtelesno razstrupljanje.
4. Antibiotično profilakso in terapijo.Osnova za izbor protimikrobnih zdravil v pankreonekrozeyavlyayutsya podatki mikrobiološke raziskave. Deystviyaantibiotikov spekter Gram-negativnih in morajo kriti grampolozhi-telnyeaerobnye in anaerobnimi mikroorganizmi pankreatogennoyinfektsii patogenov. To zagotavlja racionalno empirično antimikrobnoyprofilaktiki način in terapijo nekroze trebušne slinavke.
Drugi dejavnik deystviyaantibiotikov učinkovitosti je njihova sposobnost, da selektivno prodreti skozi tkaniPZh gematopankreatichesky pregrado.
Glede na različno prodorne sposobnosti trebušne slinavke tkiva je mogoče identificirati Tri skupine protibakterijskih zdravil.
Skupina I. Aminoglikozidi, cefalosporini in aminopenicillins sem generacije, koncentracija kotoryhposle intravensko doseže minimalno podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) v tkivu prostate za večino bakterij.
skupina II zastopnika antibakterialnymipreparatami, koncentracijo tkiva, ki presega vrednost MIC po vnutrivennogovvedeniya proti mnogi mikroorganizmi vstrechayuschihsyapri okužbe trebušne slinavke - zaščitena peniciline širokim spektrom: piperacilinu / tazobaktamu in tikartsil-lin / klavulanat- generacijo tsefalosporinyIII: Sefo-perazon tsefotaksim- in cefalosporini IV generacije (cefepima).
skupina III obsegajo fluorokinolonov (tsiproflok-satsin zlasti pefloksacin) in bakterijskih infekcij (IMI--penem / cilastatina, meropenema), ki zagotavljajo koncentracijo v pankreasa tkivu, kar znatno presega MIK za večino patogenov infektsiipri nekroze trebušne slinavke. Metronidazol doseže tudi bakteritsidnoykontsentratsii v prostate tkiv za anaerobne bakterije, tako mozhetbyt uporabljajo kot sestavina kombinirana antibakterialnoyterapii (III-IV generacije cefalosporinov metronida + -sol).
Taktike antibiotiki v ostrompankreatite - edemi pankreatitis antibakterijsko profilaktikane prikazano. - Diagnoza nekroze trebušne slinavke absolyutnympokazaniem so namenjena antibiotikov (skupina II in III), ki ustvarja učinkovite koncentracije Mikrobicidni zoneporazheniya.
- Razlikovati cilj destinacija antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili zdravljenje - v mnogih primerih je težko, glede na visoko riskinfitsirovaniya nekrotično trebušne slinavke in težave pri določanju klinične in instrumentalne metode laboratornymii v realnem času.
- Razvoj usodne sepse pri nekroza trebušne slinavke zahtevajo takojšen sestanek antibakterialnyhpreparatov z največjim učinkom in minimalnimi stranskimi učinki.
- Faktor učinkovitosti sme prevladovati O proti stroškovni dejavnik.
Izbrana zdravila za tako profilaktično in terapevtsko uporabo v pancreonecrosis so: - karbapenemi, - fluorokinolonov (zlasti pefloksacin) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV generacije + metronidazolom - zaščitena penicilini (piperacilinu / tazobaktamu, tikarcilinom / klavulanat).
Trajanje antibiotik terapiipri pancreonecrosis opredeljenimi pogoji simptomovsistemnoy popolno regresijo vnetnega odziva.
Glede na pomembno vlogo intestinogen-noytranslokatsii bakterijske infekcije pri patogenezi pankreonekrozatselesoobrazno stikalni selektivne dekontaminacije črevesja, zlasti oralno dajanje aminoglikozidov (gentamicin / tobramitsin320 mg / dan polimiksin M + 400 mg / dan) ali fluorokinolonov (pefloksatsin800 mg / dan).
Nekroza trebušne slinavke je razvitiyagribkovoy superinfekcije dejavnik tveganja, da se ugotovi, ali vklyucheniyaantifungalnyh sredstva (Fluka-Nazol) v program zdravljenja bolnyhpankreonekro Zoom. Glede na dinamiko patološkega procesa pripankreonekroze od sterilno do okuženih in pogosto mnogoetapnyyharakter kirurških posegov za učinkovito antibakterialnoyterapii bi morala spremeniti svoj način klinično, laboratorijsko in ne začasne znake.
5. prehranska podpora To kaže prityazhesti bolnika z akutnim pankreatitisom na lestvici od RANSON>2 točki, po APACHE II Score >9 točk, medtem ko verifikatsiiklinicheskogo diagnozo nekroze trebušne slinavke. Pri prepoznavanju edematozna formypankreatita in je pozitiven odziv na svoje kompleksnoelechenie za 48-72 ur, 5-7 dni na estestvennoepitanie kaže prehod v skladu z dieto 1 in 5.
Ko nekrotizirajoči pankreatitis kaže estestvennogopitaniya odrekanju skozi usta in prehod na umetnem hranjenju. Effektivnostdlitelnogo (2-3 tednov) s skupno parenteralno pankreonekrozesomnitelna prehrane. To je zaradi svoje naslednje negativne učinke: atrofija enterocitih, povečano onesnaženje in enterogenous translokatsiibaktery in mikrobnih toksinov, tveganje za razvoj angiogennoyinfektsii in holestaza in visokih stroškov imunnosupressiya etogometoda močjo.
V zvezi s tem, bolj primerno in effektivnympri pancreonecrosis verjamejo prehod na enteralnih iskusstvennoepitanie v zgodnjih fazah bolezni. Prehranska podpora osuschestvlyayutcherez nazo-nega sonde nameščen distalno od vezi Treyttsaendoskopicheskim poti ali med operacijo. Hranilni mixtures- standardno: berlamin, Nutri-cone nutrilan itd enteralnogopitaniya način -startovy tempo in volumen, s postopnim perehodomot glukoze-solne raztopine in zmesi himusopodobnyh da oligomernympitatelnym zmesi v naraščajočih koncentracijah 5-10-20%.. V sluchaerazvitiya nezdružljivosti z enteralnim hranjenjem (povečanje urovneyamilaz- in lipazemii odporno črevesno parezo, driska, aspiracijo) pri bolnikih s nekroze trebušne slinavke kaže prehod od celotne parenteralno prehrano do enteralno zameno pitaniyupo vsaj obnoviti funkcije gastrointestinalnega trakta.
Kirurško zdravljenje nekroze trebušne slinavke v otnosheniiprintsipov diferencirano kirurško zdravljenje pankreonekrozai njegovi septični zapleti so glavna skrb razlichiya.Oni optimalen čas kirurškega posega in načini dostopa, vrste dejavnosti na trebušni slinavki, žolčnim sistemom, metodovdreniruyuschih operacije retroperitonealni in bryushnoypolosti.
Indikacije za operacijo za pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Nalezljive nekroze trebušne slinavke in / ali pankreasni-gennyyabstsess, septičnega retroperitonealno absces tkiva, gnojni peritonitnezavisimo stopnjo motenj več organov.
Okužba dejstvo yavlyaetsyavazhnym nekrotično tkivo, ki pa ni edina indikacija za operacijo, še posebej v ranniesroki bolezni.
- Stalna ali progresivna odpovedi več organov, kljub kompleksni intenzivno konzervativnem zdravljenju techenie1-3 dan, kar kaže na obsežno nekrozo trebušne slinavke in zabryushinnoykletchatki ali visoko tveganje za razvoj pankreatogen čas okužbe.
Za objektifikacija indikacije za operacijo neobhodimoispolzovat vrednotenje sestavni merilu resnosti bolnika (Ranson / Glasgowu, APACHE II) obseg in vrsta porazheniyaPZh in retroperitonealno maščobe (CT skala).
- Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih, ki imajo glede na CT z opremo Nasprotno pa razširjenost nekrozaprevyshaet 50% pankreasa parenhim in / ali diagnozo obsežne rasprostranenienekroza v retroperitonealno prostoru, ki ustreza okužbo vysokomurisku in usodne sistemskih zapletov.
Pancreatogenic (encimska, abakterial-ny) peritonitis, označuje Laparoskopska XYZ lego in drenirovaniyubryushnoy votlino.
Kirurški pristopi: mediana ali 2-podrebernayalaparotomiya. kirurški zdravljenja spreminja ta proces opredelyaetsyadinamikoy patologi-Agencije v trebušni slinavki, retroperitonealne maščobe in trebušne faza odločitev polosti.Tehnicheskoe Necro sequestrectomy predpolagaetee iste vrste in lastnosti v največji možni meri, medtem ko vzdržujejo estestvennyhotgranichivayuschih konstrukcij - peritonealno in mezenterične sinusna bryzheykiobodochnoy črevesu. Od treba posebno pozornost dati mobilizatsiisootvetstvuyuschih debelo črevo segmenti Stranska konturui način izbire odvajanje operacije glede na rasprostranennostiporazheniya trebušne slinavke in različnih oddelkov retroperitoneja. Izbrannyyuzhe prvi način delovanja izbirnih način operativni taktiki drenaža operacij suschestvennoopredelyaet.
Trenutno uporabljate tri osnovnyhmetoda odvodnjavanje operacije v nekrotizirajoči pankreatitis, kotoryeobespechivayut različni pogoji za odvajanje retroperitonealno prostranstvai trebuhu glede na obseg (razširjenost) in naravo lezij trebušne slinavke, retroperitonealno maščobe in bryushnoypolosti organov.
Predlagane metode za odvajanje operacije vklyuchayutopredelennye tehničnimi sredstvi zunanja drenaža razlichnyhotdelov retroperitonealna maščobe in trebuhu, da obyazatelnopredpolagaet izbor povtornyhvmeshatelstv nekatere taktične načine: - programabilni sanations vse revizije in nekroticheskoydestruktsii in okužene cone v različnih delih retroperitoneja ("Program") - - stiskanje in prisilno ponavljajočih posegi ("na zahtevo") Zaradi razpoložljivih in / ali razvitih zapletov (nadaljevanje sekvestracije, neustrezno odvodnjavanje, krvavitev, itd) dinamiko transformacije patoloških nekroz conah / okužb retroperitonealne prostor peritonealni votlini.
Metode, ki se izlivajo operacije retroperitonealno prostranstvai trebuh v pancreonecrosis razvrščeni sleduyuschimobrazom:
- "zaprta"
- "odprta"
- "pol-odprti"
"zaprta" Metoda drenažne operacijeVključuje aktivno drenažo in retroperitonealna maščob bryushnoypolosti iz anatomsko celovitost salnikovoysumki votline in trebušne votline. To dosežemo z vgradnjo mnogokanalnyhsilikonovyh odvodnjavanje strukture za dajanje antisepticheskihrastvorov frakcionirane ali razgradnja ka-Pelny v ostrenja (okužbo) s konstantno aktivno aspiracijo. "zaprta" drenirovaniyapredpolagaet način izvedbe le ponavljajo posege "na zahtevo".Kontrol žarišče uničevanje / okužbe in funkcijskih drenažni rezultati osuschestvlyaetsyapo ultrazvokom, CT, videoopticheskoy tehnologije, FIS-tulografii.
Priporočljivo je uporabiti tehnike XYZ laparoskopsko"zaprta" bursoomentoskopii in sanitarne omental. Z ispolzovaniemlaparoskopicheskoy umetnosti deluje laparoskopijo dekompressiyuzhelchnogo mehurja, sanitarij in trebuhu drenažo in dalees uporabljajo posebej izdelani orodij inšpekcijskega nadzora izvaja minilaparotomnogodostupa RV in necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Začenši z 3-5 th dan po operaciji, v razmiku 1-3 dni opravljajo mejni reorganizacijo. V mezhoperativnomperiode preživijo votlina izpiranjem omental.
Uporablja tehnike endoskopsko drenirovaniyai rehabilitacija retroperitonealno prostor skozi ledvenega vnebryushinnyydostupy. Vse pogostejše minimalno invazivnega perkutano punkcijo drenaža hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony in drugih oddelkov retroperitonealne maščobe, žolčnika je pod nadzorom ultrazvoka in CT. Minimalno invazivni posegi enostaven za izvedbo, ma lotravmatichny in učinkoviti pri razumnem označbo in soblyudeniimetodologii. V zgornjih metod neučinkovitosti drenirovaniyapri pancreonecrosis laparotomijo.
"odprta" Metoda drenažne operacijeV nekrotizirajoči pankreatitis vključuje številne programiramo reviziyi sanations retroperitonealno prostor in ima dve glavni variantatehnicheskih rešitve je primarno določena z lestvico (razširjenost) in narave lezije in retroperitonealne metodo trebuhu polosti.Etot vključuje: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Glavni pokazaniyamik "odprta" Postopek odtekanjem retroperitonealne prostora so: - oblika obsežno nekroze trebušne slinavke v povezavi s porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - okuženi nekroze trebušne slinavke in pankreatogen-nyyabstsess kombinaciji z macrofocal oblik infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy po odpovedi "zaprta"ali "polodprti" drenažne tehnike.
Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya okuženi in sterilne skupna pankreonekrozv kombinaciji z lezij parapancreatic, parakolicheskoy itazovoy vlaken. Pankreatoomentobursostomu oblika • putempodshivaniya (ali št šivanje) fragmente zhelu-zling-obodochnoysvyazki v parietalnih potrebušnice v zgornji tretjini srednjega laparotomnoyrany ali prečkajo bisubkostalnogo vrsto dostopa (psevdo-range) marsupializatsii in odvodnjavanje nekrotskih con / infektsiidrenazhami Penrose v kombinaciji z set-goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose možganov, v nadaljnjem besedilu: domači literaturekak "kolike-novo-gaza", Impregnirane z antiseptiki in vodotopnega osnovi mazyamina ("Levosin". "Levo-kol"). Ta hirurgicheskayataktika omogoča enostaven dostop v prihodnje ketim območij in izvajanje ustrezne necrosectomyV programabilni načinu intervalom48-72 ur. mejnik nadomestni Penrose odteka odpravlja ihsuschestvenny pomanjkljivost povezana s kratkotrajno drenazhnoyfunktsiey in eksogenih (re) okužba rd. Kot zabryushinnoykletchatki čiščenju s nekroze in nanosi, ki je prikazana, ko prehod za granulyatsionnoytkani "zaprta" Metoda drenaža.
Z razvojem razširjenega gnojni peritonitai izjemno resnost bolnika na rasprostranennomi / ali okužene pancreonecrosis (Huda sepsa, septični šok, resnosti stanja poshkalam APACHE II > 13 točk, Ran-sin >5 točk) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) lastni programmiruemyhsanatsy retroperitonealna maščobo in / ali trebušne votline skozi 12-48ch.
"pol-odprti"metoda drenažako nekroza trebušne slinavke vključuje namestitev sestavljen iz več cevastih struktur prosvetnyhdrenazhnyh v kombinaciji z odtokom Penrose. V etihusloviyah laparotomy rane je zašite v plasteh in drenaža kombinirovannuyukonstruktsiyu izhod v širokem counteropening v in-yasnichno bokovyhotdelah trebuha (lumbotomy). Ta vrsta poslovanja se imenuje"tradicionalna"Ko sprememba drenažnih struktur, ponavadi odloži za 5-7 dni. Za obsežno nekrozo in uskladiščenje topografijo so ustvarjeni kanali pogosto neustrezno odvodnjavanje usloviyadlya nekroza / povtornyeoperatsii okužbe in pri 30-40% bolnikov, ki delujejo z zamikom v času vrezhime "na zahtevo". Zato, da bi preprečili te oslozhneniypotentsial odvajanje retroperitonealno maščob lahko poveča esliproizvodit ustrezno zamenjavo načina odvodnjavanja "Program", Tj. najmanj 48-72 ur za impregnacijo antisepticheskimirastvorami Penrose možganov, združi z sorbentov ali mazila na vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Izvajanje ustreznih pogojev v hirurgicheskoytaktiki "polodprti" Metoda zunanji drenirovaniyapri pancreonecrosis doseči z izvajanjem le programmiruemyhoperativnyh posege. Uporaba "na zahtevo"ob "polodprti" Postopek drenaža učinkovito preoblikovati v "zaprta". V tem primeru, priznatne take taktike biti učinkovite, ne da bi kakršno koli teoretično ali prakticheskogoobosnovaniya.
Opozoriti je treba, da je predstavilametode "zaprta" in "odprta"odvodnjavanje retroperitonealno maščobe niso konkurenčni, ker je metodologija predmet in razumne indikacije prizvanyobespechit ustrezno in popolno reorganizacijo vseh območjih in nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic okužbe.
Vprašanja, ki zahtevajo dodatne študije vdokazatelnyh multicentrični issledovaniyah1. Intra in endolimfaticheskoevvedenie moderno antibakterijsko, tsitostatiches-cal in antifermentnyhpreparatov.
2. Vpliv različnih metod in sredstvimmunokorrektsii.
3. Učinkovitost različnih metod ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. Učinkovitost somatostatina drog / uživajo lepo-otida.
5. Izbor optimalne sestave in načina, hranilna noypodderzhki.
6. indikacije, čas in izbira dreniruyuschihoperatsy (vključno maloipvazivpyh tehnologij) in hirurgicheskogolecheniya režim v nekrotizirajoči pankreatitis.
7. izvedljivosti ustvarjanje spetsializirovannyhpodrazdeleny - komunalnih / regionalni in logično pancreat tsentrovpo zdravljenje hudih okužb in kirurške trebušne (pankreatogen-vanje) sepse.
Avtorji projekta so morali poslati predloge za zamechaniyai objavljenega dokumenta prof. MI.Filimonovupo naslov: 117049, Moskva, Leninsky Prospekt, 8, stanovanja I.Klinika Fakulteta kirurgijo, ruski državni meditsinskogouniversiteta.