Rak trebušne slinavke

V zadnjih desetletjih, v vseh industrializiranih državah, vodilni pogostost bolezni rak postane rak trebušne slinavke. Hkrati duktalni adenokarcinom traja 4-5 th vodilni vzrok smrti zaradi rakavih bolezni.

V ZDA, rak trebušne slinavke vsako leto umre 28.000 življenj in vodilni vzrok smrti pri raku stoji na 5. mestu, po pljučni rak, debelega črevesa, dojke in prostate (Bell, 1996).

Pri pregledu ameriške komisije za raka trebušne slinavke v 4 letih - v 1983-1985 in 1990. Prijavljeni 16 942 bolnikov. Toda leta 1999, le eno leto, 28 600 novih primerov bolezni s skoraj enako število teh moških in žensk.

V Angliji, od 1930 do 1970 se je incidenca raka trebušne slinavke je vsako leto podvojila do 6520 novih primerov. Rak te lokalizacije pride sem na tretji vodilni vzrok smrti v raka po pljučnega raka in kolorektalnega raka.

Po mnenju Odbora za beloruske statistiko, v 1988-1992. incidenca raka trebušne slinavke na 100 000 prebivalcev je bila 8,58 pri moških in 3,63 pri ženskah, ki je dovolj blizu, da iz Švedske in Slovenije, kar je skoraj 2-krat višja kot v Franciji in Španiji, vendar nižja kot na Japonskem in med črna populacija ZDA.

Po ruskih avtorjev (Zaridze GD, 1992), incidenca raka trebušne slinavke pri moških v Rusiji, je 8.2 in med ženskami 4,1 na 100 000 prebivalcev. V zadnjih 30 letih se je povečala za 30% (Demin DI, et al.).

Letna statistična analiza malignih novotvorb v Rusiji, ki ima MNI0I jim. PA Herzen, kažejo, da je od leta 1991 do leta 2000, se je pojavnost raka trebušne slinavke povečala za skoraj 13% in dosegla stopnjo 9.05 na 100 000 prebivalcev.

Velik izkušnja pregledu in zdravljenju 712 bolnikov z rakom trebušne slinavke v zadnjih 20 letih v bolnišnici kirurški kliniki H 1 Petersburg Medical University, 70% jih je tumor bil lokaliziran v glavi, 6% v kavljastim nastavkom in 24% v telesu ali repa prostati (Kokhanenko NY, 2001).

Po ameriških avtorjev (Harrison LE, Brennan MF, 1998), na 2457 bolnikih, ki se uporabljajo na njihovem bolnišnici z periampulyarnymi tumorji, 69% raka trebušne slinavke (87% glavo, 13% telesa in repa) in 9% drugih tumorjev, 6 otoček%, 6% rak žolčevoda, 6% ampule papilarni in 4% raka na dvanajsterniku.

Osnovna oblika raka trebušne slinavke je adenokarcinom, duktalni.

Vse to prepričljivo odraža zaskrbljujoče trende in vse večjo nujnost problema.

Trenutno ni mogoče resno razpravljati etiologije raka trebušne slinavke. Naše znanje na tem področju, so še vedno v veliki meri hipotetična. Vendar pa je število statistično dokazano dejavnikov tveganja za razvoj te bolezni, zasluži pozornost.

Med njimi je prednostna naloga v dimu. To očitno ni Tropizma organ in ima različne učinke. Posebne vsebujejo nitrozaminov prisotnih sestavin v tobačnem povzroči raka pri poskusnih živalih v dveh teles - (. Rivenson A. et al, 1988) pljuč in trebušne slinavke.

Še bolj demonstrativen en indikator. Študija za 40 let, ki je potekalo med 34. 000 britanskih zdravnikov

Vsebina

Diagnostika
Zdravljenje

, ki dimljen 25 ali več cigaret dnevno, izkazal tveganje za raka trebušne slinavke, je trikrat večja od nekadilcev (Doll R., et al., 1994).

Drugi dejavnik v neposredni povezavi z incidenco raka trebušne slinavke velja prekomerno uživanje jajc, živalskih beljakovin in sladkorja (Armstrong B. et al., 1975).

Povezava med incidenco raka trebušne slinavke z indeksom pretirano telesne mase. Obratno sorazmerje med pojavnosti te bolezni z zadostno ali presežnega vnosu askorbinske kisline in vlakna (Howe G.R. et al., 1996).

V razpravi o karcinogenosti trebušne slinavke pogosto uporablja koncepte netipičnim duktalni hiperplazijo in duktalni displazija, čeprav ni prepričljiva nastavljena vrednost teh konceptov. Displazija ima velik potencial za razvoj malignih bolezni, in atipičnosti lahko premalignant fazi.

Takšne spremembe v vodi tipični kroničnega pankreatitisa, zlasti s pogostimi recidivov bolezni, ponovno pojavljajočih regenerativno, degenerativne in popravljalni procesov.

Napredek v molekularni biologiji v zadnjih desetletjih, ki omogočajo bolj samozavestno trdijo, genetskih mehanizmov raka trebušne slinavke. Odnosi onkogeni in tumor supresivne geni kažejo, da lahko igrajo pomembno vlogo pri razvoju te bolezni.

Zmanjšanje zaviralnih genov - R1b in p53 so bili ugotovljeni v 70-80% bolnikov. Zanimivo je, da Bolniki z dedno mutacijo gena p16 imajo 20-40-krat večje tveganje za razvoj raka trebušne slinavke.

Številni podatki kažejo kratno povečanje tveganja za bolezni pri osebah, ki so bili njegovi sorodniki.

Zanimivo je, da, ko je dedna oblika raka trebušne slinavke pojavi mutacijo v kodon 13 Kirstenov-RAS onkogene.Mutatsii v K-ras onkogena opazili pri 80-90% primerov raka (Almoguera C in soavtorji., 1988), in čezmernim HER2 / nova onkogena so opazili pri 50-70% bolnikov z rakom trebušne slinavke.

Te spremembe se pojavijo že v fazi raka in situ. Celice imajo mutacije K-ras je najti v sokov trebušne slinavke in v blatu. Trenutno so molekularne genetske študije so presegle zgolj znanstvenih raziskav in v mnogih klinikah se pogosto uporabljajo za diagnozo in prognozo bolezni.

diagnostika

Rak glave in distalnih delih trebušne slinavke in velikega števila primerov duktalni adenokarcinom je značilno zelo nizka odstranljivega, ki ne presega 25-30%.

To je predvsem posledica relativno pozno pojavu kliničnih simptomov slabega splošnega klinične manifestacije, ki ga laboratorijskih vrednosti, nizke informativnih konvencionalnih instrumentalnih metod in težav pri razlagi sprememb v primarnem trebušne slinavke glavi tudi, kadar revizijo med operacijo. Kot rezultat, so tumorji diagnosticirali prepozno.

Vloga simptomov in podatkov zgodovine v diagnostiki in predvsem njeno odrsko raka trebušne slinavke glave, kot v onkologiji na splošno, še vedno sporna. Zgodnji klinični znaki raka trebušne slinavke, na eni strani, slabo, in na drugi strani - morda ne odražajo zgodnji fazi bolezni.

Prednostna lokalizacija raka v področju žleze glave povzroči zgodnje zaporo žolčevoda. Zlatenica pri raku trebušne slinavke, so pogosto v splošni praksi se šteje skoraj kot konec bolezni.

Toda ta sindrom ni mogoče obravnavati kot znak napredovale bolezni, čeprav je zlatenica ponavadi glavni razlog za pozno-usmerjena pregledu v kirurški bolnišnici.

Velika število teh bolnikov je prišel do pozornost kirurgov po daljšem opazovanju, ankete in brezobzirno zdravljenju infekcijskih bolnišnicah.

Kot je razvidno iz A.R. Moossa sod. (1995), velika skupina bolnikov z odstranljivega raka trebušne slinavke izkazala za 45% v prisotnosti zlatenica in le 10% v njegovi odsotnosti.

To kaže, da je lahko zlatenica zgodaj dovolj pogosto reševalni v zvezi z diagnostiko simptom. Med našimi bolniki radikalno operacijo v 37,4% primerov je imela zlatenico, vendar je veliko število bolnikov z zaporo žolčnih poti je bilo mogoče le paliativno poseg.

Huda zastrupitev pri večini bolnikov s podaljšanim obstruktivno zlatenico, kot pravilo, ne omogoča, da bi ustrezno ocenili njihovo somatsko stanje v začetnih fazah raziskave.

Vendar pa je po izvajanju žolčnim dekompresije v stanju bolnikov, delovanje jeter in ledvic pogosto hitro pride do pomembne izboljšave in obstaja možnost za operativno zdravljenje.

Trenutno skupaj z velikim številom del, namenjenih diagnozo raka trebušne slinavke, ki je le malo pozornosti, da predoperativno uprizoritev tumorja in vzpostavitev njenega resektabilnost. To je še vedno izziv.

Vendar pa ni dovolj, da v sodobnih razmerah le diagnozo "tumor". Samo opredelitev faze tumorja, in ustrezno vrednotenje vključuje regionalne bezgavke, ki obdaja glavne visceralne arterije in vene, metastaz jeter 8 ali peritonealno razširjanja lahko izčrpno dokončanje diagnozo.

Pogosto smo priča neupravičeno odpoved delovanja, kjer je to mogoče, ali pa, nasprotno, željo po več aktiven pristop v poznih fazah raka.

Izboljšanje predoperativno uprizoritev in načela, v skladu s A.L. Varšava sod. (1990), je mogoče povečati pogostnost resektabilnost od 25 do 75%. Očitno je, da je treba razumeti kot razširitev indikacij za radikalno operacijo ali priznanje visoke frekvence lahkega bounce od njega prej.

Kaj je, po našem mnenju, glavne inšpekcijske naloge zaradi suma raka trebušne slinavke glavi?

• Z veliko verjetnostjo diagnoze.

• ugotoviti, ali kažejo stopnjo tumorja po klasifikaciji TNM.

• Glede na to, prevzame resektabilnost tumorja in sposobnost ostanek ali paliativno operacijo.

• Bolniki, katerih tumorji neizrezljivih priznana morfološko potrditev diagnoze.

Ti cilji so neločljivo povezani, zdaj pa jih je mogoče rešiti le s sodelovanjem kompleksnih metod kliničnega in instrumentalne pregleda.

Anketni podatki bi morali omogočiti, da ločevanje bolnikov z rakom trebušne slinavke v tri skupine:

• bolniki z oddaljenih zasevkov;
• bolniki z lokaliziranim tumorja, vendar morebitni vpletenosti plovil;
• bolniki z visoko možnostjo radikalno operacijo

Trenutno je prva presejalna metoda študija s kliničnim sumom na raka trebušne slinavke, je določitev nivoja antigen CA 19-9 ogljikovih hidratov.

Po japonski registra raka trebušne slinavke leta 1994, med 1100 bolniki, 813 (73,9%) ob prvem dostopu do zdravnika pokazala povečan tumorjem povezan CA 19-9 ogljikohidratni antigen.

so delovala le 329 izmed njih. Že vrsto let, smo tudi velik pomen na ravni pokazatelj tumorja v diferencialno diagnozo, čeprav je včasih lahko dobili lažno pozitivne rezultate v obstruktivno zlatenico.

Določitev ravni CA 19-9 ima velik napovedni pomen, saj je njen pretirano povečanje pred operacijo običajno kaže približno neizrezljivih tumorjev in pooperativnega recidiva ali metastaz.

Široko dostopen in je precej informativen ultrazvok, čeprav bolnikih s prekomerno telesno težo ali napenjanje vizualizacijo trebušne slinavke, zlasti v svojih distalnih delih, je zapleteno.

Medtem, pri vrednotenju stanja jeter, žolčnika in duktalni ultrazvočnega vysokoinformativnogo.

Ultrazvočni pregled pri barvni Doppler kartiranje krepi diskriminacijo med tumorjem in vnetnih procesov, ocenjevanje njihove odnose z večjimi plovili in okoliških organov.

Toda glavni diagnostična vrednost imajo še pentgenovskaya spiralna računalniška tomografija ali magnetno resonanco. Spiralna CT rentgenske žarke dobiček trenutno je metoda izbire pri diagnozi raka trebušne slinavke in njegovo fazi ustanavljanja, saj omogoča, da določi naravo svojega nastajanja in lokalizacije, metastaz, invazijo in žilne anatomije.

Spiralna CT 100 zazna neizrezljiv% in 75% resektabilnost tumorja.

Naša vizija je kontrast MRI vodi. Znan na Japonskem specialist operacijo zaradi raka trebušne slinavke, R. Tsuchiya Nagasaki, poroča, da je po J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), in magnetna resonanca holangiopankreatografija mogel diagnosticiranje raka trebušne slinavke pri 41 bolnikih.

In pet izmed njih so imeli majhne velikosti tumorjev - ena manjše od 10 mm in štiri velikosti od 11 do 20 mm.

Pri raku glave trebušne slinavke je zelo informativen intraluminalno ultrazvok, čeprav je izkušnja njegove uporabe še vedno majhna.

Uporaba niti enega od zgoraj navedenih metod more rešiti predlagane faze in resektabilnost tumorja trebušne slinavke. Prisotnost ascitesa, metastaz in lokalno širjenje tumorja, ki vključujejo visceralne plovila označuje pozno fazo in neizrezljivega tumorjev.

V teh primerih, bi jih bilo treba uporabljati perkutano igle biopsijo tumorja ali laparoskopski študijskega intracorporal ultrazvokom in biopsijo.

V diagnozo raka trebušne slinavke zgodaj imajo lahko pomembno in endoskopija. Tako se je po Dr. O. Ishikawa (1992), med 81 bolnikov s sumom bolezni trebušne slinavke, ki ga proizvaja ERCP in aspiracijsko biopsijo in 4 niso odkrite tumor ali stenoza glavnega pankreasnega voda, vendar žleze sok pokazala tumorske celice.

Vsi ti bolniki so bili operirani, v kateri je trebušna slinavka prečkal na vratu in nazaj aspiracijsko biopsijo je vzet iz lobanje in repnim delom žleze.

To je potrdila diagnozo. V vseh primerih tako označene okultna tumorje v glavi, telo in rep žleze proizvedene ustreza pancreatectomy.

Na podlagi teh izkušenj, O. Ishikawa meni, da je treba zelo uporabo transpapillary kateterizacijo glavno trebušne slinavke vod z aspiracijske biopsije za odkrivanje okultna raka trebušne slinavke.

Med 122 primeri Luna sod histološko potrjeni rak trebušne slinavke. (1986) v 98% uspešno kanilo pankreasa ali žolčevoda. V 90% informativnega pankreatogramma dobljene v 96% in različne spremembe so označene: obstrukcije (65%) stenoze (29%), difuzna duktalni neravnine (4%) ali lokalno ectasia (4%).

Običajno pankreatogramma predstavlja le 4% primerov. Mi smo v praksi popolnoma opustili retrogradno pancreato za diagnozo raka trebušne slinavke. To je posledica dejstva, da ne izpolnjujejo primerov zgodnjega raka, ko je tumor večji od 2 cm diagnostični podatki so neinvazivne metode sevanja.

V nekaterih primerih, in lahko zagotovijo dragocene esophagogastroduodenoscopy posredne znake raka trebušne slinavke:

• izoliramo požiralnika ali želodca varic okluzije portala ali vranice vene;
• prikazov tumorja ali odebelitev stene v izhodnem predelu trebuha, kot tudi zmanjšanju lumnu;
• otekanje sluznice začetnega delitve dvanajstnika, udrtine, tumorske erozije ali razjede.

Te lokalne spremembe lahko povzroči dvanajstniku zapore, ki se pojavi pri 5-10% pacientov s tumorjem trebušne slinavke glave.

Kljub temu pa med našimi ugotovitvami, tudi v dokaj napredne diagnostike s predpostavko tumorja resektabilnost približno 20% primerov med intraoperativnim revizije so neizrezljivega.

To je posledica peritonealno karcinomatoza, majhne metastaz v udeležbo jeter v neoplastični proces mezenterićnih plovil ali portalne vene.

Po naših izkušnjah smer perspektiva v prefinjenem diagnozo raka trebušne slinavke, je laparoskopija intracorporal z ultrazvokom, citologija peritonealne tekočine in celo tumorja biopsiji ali metastatskega žarišča.

V zvezi z mehansko zlatenico, ko potrjujejo neizrezljiv tumor, ta metoda omogoča, da izvede in takoj biliodigestive ranžirnih.

Kakšno vlogo ima lahko velikost tumorja, da ovrednoti svojo resektabilnost? Poudariti je treba, da je pogosto to ne bi smelo biti glavna referenčna točka.

Na primer, na univerzitetnem bolnišnici Erlangen med vsemi tumorja trebušne slinavke odstranjenimi glava njih velikosti le v 15% primerov so 1-2 cm, in 27,8% bolnikov presegati 4 cm.

Bolniki iz bolnišnice J. Hopkins v ZDA povprečni premer tumorjev za 18 let (1969-86 let.) Je ostala na 3,5 cm (Crist DW et al., 1989) in v univerzitetni bolnišnici v Los Angelesu za 1989- 1994 je. 9% odstranjenih tumorji so večji od 5 cm v premeru.

Ali moram morfološki potrditvi diagnoze pred operacijo?

Na to vprašanje je lahko le en odgovor - NE. Že na pragu radikalno operacijo periampulyarnyh tumorjev, v 50-ih letih je bilo obrazloženo odziv, ki jo mnogi kirurgi časa. Igla biopsijo ima višjo stopnjo diagnostičnih napak.

Nekateri potrditev teh podatkov lahko služi SA Kasumyana sod. (1998), po katerem je diagnostična informacija o intraoperativnim odličnem biopsije igle bil 71,4% pri bolnikih s odstranljivega tumorji, in tudi pri bolnikih s neresektabilno boleznijo ne presega 81,2%.

Očitno je, da, če se zanašajo na diagnostične metode s tako nizko praga diagnostične občutljivosti je, kdaj se bo vsak 3-5 th bolnik lažno negativen odziv, bomo imeli dramatičen učinek.

Vendar je vloga te diagnostične metode ni mogoče popolnoma prezreti. Pred operacijo je potrebna biopsija v primerih, ko podatki raziskave jasno kažejo neizrezljivega.

biopsije rezultati so potrebni glede na post-adjuvantno terapijo. Biopsija je zelo potrebna v primerih, kjer ni neposrednih dokazov o neresektabilno boleznijo, vendar pa so žepi sumljivih metastazami v jetrih.

Potrditev metastatskega narave teh centrov, da bi se izognili laparotomijo.

Obstaja pa še ena pomembna motiv za predoperativno biopsijo. V našem inštitutu smo nabrali veliko število "mirujoče" opažanjih nevroendokrinih tumorjev (po stari nomenklaturi - karcinoidov) trebušne slinavke.

Imajo dolgo sledi znotraj, pogosto ob prvi diagnozi njihove velikosti doseže 7-10 cm, in pogosto so metastaze.

Toda tudi v prisotnosti zasevkov radikalnih njihovo odpravo, da nam je znano, ponuja 5-letno preživetje do 59% bolnikov.

Zato bi moralo biti zbiranje kliničnih in instrumentalnih simptomov, ki jih je mogoče sum, tumorje, in njihovo potrditev biopsijo podlaga za njihovo odpravo, ne glede na udeležbo regionalnih bezgavk ali zasevkov v jetrih.

Med 5881 bolnikov z rakom trebušne slinavke, registrirana v Angliji in Walesu leta 1971, je bilo dve tretjini tumorja neizrezljivih, in večina od njih ni pomembno histološko potrditev diagnoze. Toda v ZDA med vsemi prijavljenih primerov raka trebušne slinavke histološko frekvenco doseže 38-62%.

tako Absolutna indikacija neizrezljivih rak pankreasa lahko stari histološko preverjenih adenokarcinomom metastaze v jetrih, regionalnih bezgavkah ali drugih oddaljenih metastaz, peritonealna karcinomatoza, kot tudi tumorska invazija v glavni plovil ali sosednjih organov.

zdravljenje

Skoraj polovica bolnikov z rakom pankreasa, ampak predvsem vpliva na njeno glavo ali uncinate proces, je zlatenica. Zato si zasluži posebno pozornost na potrebe in zaželen način biliarne dekompressii- ki ga laparotomijo ali perkutana endoskopska retrogradna.

V naši instituciji, kot tudi mnoge institucije (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, itd), sprejeto Taktike kirurškega zdravljenja po žolčnih dekompresijo. Pred tem je bila izvedena s laparoskopsko holecistektomijo.

VV Hodakov sod. (1994), s to metodo, kot prvi korak pancreatoduodenal kirurškem zdravljenju raka z obstruktivno zlatenica, stabilizirano stanje pacientov v 4 do 6 tednov pred drugo fazo ostanek. Mislim, da je to predolgo trajanje pri bolnikih z rakom.

zdaj uporabljajo predvsem metode perkutano transhepatic žolčevodov zunanjo drenažo ali endoskopsko vstavitvijo žilne opornice distalnega skupnega žolčevoda, vendar si prizadevajo za zmanjšanje prodolzhitelnost- le do jasen trend v izboljšanje delovanja jeter, sistema strjevanja krvi in ledvic.

Vendar je treba za katero koli od metod biliarnim tlaka pri bolnikih z obstruktivno zlatenico in načrtovano radikalno operacijo še vedno ni jasno obveščeni o meji.

V veliki randomizirani študiji J. B. Matthews in L.H. Blumgard (1994) je pokazala znatno povečanje okužbe biliarni trakt tako po njihovem perkutano drenažo in endoskopsko vstavitvijo žilne opornice.

Tudi v randomiziranih kontroliranih poskusov VA McPerson sod. (1984), N. Pitt in sod. (1985) skoraj enako pokazala, da koli Postopek transkutane kateterizacijo vodi do povečane pojavnosti pooperativne septičnih zapletov.

Glede na znane klasifikacije obstruktivno zlatenico predlagala PN Napalkov in NN Artemieva (1973), da obsega 5 korakov glede na skupno vsebnost bilirubina.

Vendar pa je resnost obstruktivno zlatenico odločena, da ne toliko raven bilirubina, kot stopnjo zatiranja osnovnih funkcij jeter, še posebej v strjevanja sistemu, in ledvice, ki je pogosto povezana s trajanjem zlatenico.

Zato, manjše spremembe v smislu teh funkcij sama bilirubina ravneh, po našem mnenju, ne morejo vedno služi kot pokazatelj za biliarnim tlaka ali kontraindikacije za radikalno operacijo.

motnje Development evakuacija iz želodca ali črevesa in rak trebušne slinavke ustreza običajno neizrezljivega tumorjev. Kljub temu pa je to stanje pušča nobenih alternativ pri izbiri načina zdravljenja in potrebujejo paliativno operacijo po kratkem usposabljanju.

Najbolj pomemben dejavnik pri izbiri zdravljenja tudi tumor lokalizacija, kar kaže različno znani prostornini in travmatično operacijo. V večini primerov redko kontraindikacije za distalnim resekcija prostate, čeprav to lokalizacija tumorja ne več kot 20% primerov resektabilne.

Vse sodobne metode kirurškega zdravljenja raka trebušne slinavke lahko razdelimo na radikalno in blažilno.

Po drugi strani pa med operacijami za odstranitev tumorja, odvisno od njegovih značilnih lokacijah, izolirano ali pancreatoduodenal proksimalno, distalni (ali repne korporokaudalnuyu) resekcijo in popolni odstranitvi trebušne slinavke.

Edino učinkovito zdravljenje periampulyarnogo, vključno z rakom tumorjev trebušne slinavke verjeti, ostaja Whipple operacijo - pancreatoduodenal resekcija (DA).

Gre za delno resekcijo želodca, holecistektomijo, odstranitev distalni del skupnega žolčevoda, pankreasa glave, celotno dvanajsternika, proksimalni jejunumu in regionalne bezgavke.

Leta 1999, velika skupina znanih evropskih strokovnjakov na področju kirurgije za raka trebušne slinavke, ki ga S. Pedrazzoli čelu jasno razmejiti obseg delovanja, odvisno od količine resekciji trebušne slinavke, ki obdaja organe in tkiva z zbiralci limfnih standardu, radikalno in celovite razvojne agende iz Dohe.

Standardna PDR Vključuje križišče žleze v vratu približno 1 cm od tumorja, holecistektomijo in žolčevoda preseka nad cistično križišču na meji želodca svojem distalnem dve tretjini ali nižje od dvanajsternika ob pilorus 1,5-2 cm.

Resekcija distalnega meje je prvi jejunal zanke, ki omogoča, da bi jo na štor trebušne slinavke, brez napetosti.

Odstranljiva Kompleks vključuje naslednje skupine bezgavk: bezgavke desno stran hepatoduodenal ligament - zgornja in spodnja žolčevoda bezgavke in bezgavke okoli cistično protoka- zadnje pankreatikoduodenalnye limfe uzly- bezgavk desno od nadrejenega mezenterične arterije - od ustja na aorto do ustja dna pankreatikoduodenalnoy arterii- sprednjih pankreatikoduodenalnye bezgavke.

Poleg tega so bezgavke izrezanega frontalnem področju skupne arterije jeter.

ob ostanek PDR Obseg standardnih operacij dopolniti križišča trebušna slinavka levo vrhunsko mezenterična žilo, popolna izrezu Gerota je Pas okoli glave žleze in širšega regionalnega limfadenektomijo s polnim splošno skeletonization in zasebnega arterije jeter, vrhunsko mezenterične arterije, je razlika med aorto in spodnjo pankreatikoduodenalnoy arterije in celiakijo prtljažnik, dopolnjen Lymphadenectomy od aortocaval vrzeli.

V bloku uspešno odstranili bezgavke naslednjih skupin: bezgavke so pogosti in pravilno jetrne bezgavke arterii- stvola- celiakijo bezgavke z leve in desne strani hepatoduodenal svyazki- bezgavke vrhunsko mezenterična arterije med aorto in spodnjo pankreatikoduodenalnoy arteriey- bezgavke anterolateralno površino aorto in slabše vena cava skupaj z Gerota armaturne plošče med celiakijo arterije in slabše mezenterične arterije.

Razširjeno ostanek PRD z limfadenektomijo regionalnih razlikuje od prejšnje popolno odstranitev maščob in bezgavk na drugi površini aorte z membrano, s seciranjem okoli celiakijo arterije in skupne arterije jetrnih z aortno bifurkacijo.

Poleg skupin bezgavk odstranimo vse proizvaja izrezu paraaortnega bezgavke pod membrano.

Je ovira za delovanje velik velikost tumorja?

Menimo, da bi tudi z znatnim velikost tumorja, vendar je odsotnost metastaz in invazije v plovila, ki si prizadeva, da ga odstranite. Pri tem smo zagotovili, še posebej, številni primeri odkrivanja ni klinično deluje nevroendokrinih tumorjev ( "karcinoidov") v končnem histološko preiskavo.

Potek bolezni pri teh tumorjih je zelo ugodna, z dolgim mediano preživetje tudi v prisotnosti metastaz. Pogosto so na voljo, in druge okoliščine, ki jih pogosto srečujejo v svoji praksi, ko so po PDR v "glavi trebušne slinavke tumor" v zadnjem morfološko preverjanjem ugotovljene psevdotumor obliko kroničnega vnetja trebušne slinavke.

To se ne more šteti kot napako, ker koli tumor in psevdoopuholevoe izobraževanje na tem področju ima velik potencial za maligne bolezni in jih je treba odpraviti. Treba je upoštevati dejstvo, da je oblika psevdotumor kroničnega vnetja trebušne slinavke vedno možnost obolevnosti in potreba po radikalni operaciji.

Skupaj z nenehno izboljševanje tehnologije PDR njenih glavnih faz za dolgo časa ostala enaka, in so splošno znana. To je le poudariti, da je raznolika v preteklih letih, vključno z onkologije, študijski PDR, brez resekcijo želodca, pilorus ohranjanje in začetni segment dvanajstnika.

S tem se zmanjša čas delovanja in poenostavlja njegovo izvajanje, vendar je še pomembneje, ima ugodnejše funkcionalnih posledic. Tehnična značilnost te operacije je, da prave želodčne arterije in 1-1,5 cm dvanajstnika.

Po izkušnjah v PRD 23 z ohranjanju pilorus v raka trebušne slinavke glave na Inštitutu za kirurgijo ni vedno mogoče, da to arterije, vendar motnje cirkulacije krvi in s tem povezanih zapletov nismo videli.

V multivariatne analize, najbližja in dolgoročni izid DA 201 v standardni izvedbi in ohranjanje pilorus Clinic J. Hopkins v ZDA, ki je največji na svetu izkušnjah takih operacij, medtem ko kaže želeno delovanje za varčevanje z organo za več razlogov, vključno z rakom.

W. Kozuschek sod. (1994) iz University Hospital v Bochumu (Nemčija), primerjali s standardno PRD (15 bolnikov) in ohranjanje pilorus (43 pacientov) pri bolnikih s tumorji pankreasa glave in periampulyarnoy področju, je ugotovil, da Šele, ko je shranjen Vrba ni bil en sam primer nastanek želodčne razjede anastomozo območja, stopnjo sindrom, ostalo normalno tranzitni čas hrane skozi prebavni trakt, zmerno kaže exocrine pankreatične insuficience in je nekoliko prizadeta presnovo glukoze.

Po 6 do 12 mesecev po operaciji, je predoperativna telesne teže obnoviti 75 in 86% bolnikov z ohranjenim gatekeeper, ker gastropankreatoduodenalnoi resekcijo samo 35 in 43%, v tem zaporedju.

Glavni ključ za določitev resektabilnost iz trebušne slinavke glave je njeno razmerje z vrhunsko mezenterićnih plovil in gate čas veno. Tumor vdor v mezenterićnih plovila, zlasti žile, ki so pogosto nameščeni šele po prehodu na materničnem vratu in trebušne slinavke polno izpostavljenost plovil.

Zato je v fazi revizije z občutkom tesnem stiku s tumorskimi plovil je pogosto priporočljivo vključiti ultrazvok.

Za pravočasno vzpostavitev tumorske invazije v venskih debel po mobilizaciji dvanajsternika, ki ga Kocher je priporočljivo uporabiti druge tehnike. J.Howard- prvi ameriški kirurg, ki je ušel umrljivost v velikoserijsko pancreatoduodenectomy, prva faza priporoča holecistektomija prečkamo žolčevoda in vene portal obrne na boljše mezenterične vene. Prav na tem področju imajo pogosto tumorja vaskularno invazijo.

Ta taktika se izogne prečkanju raka materničnega vratu z neizrezljivih tumorjev znanih.

Med radikalno operacijo v Inštitutu za kirurgijo bolnikov z rakom trebušne slinavke, 114 jih je prizadel veliko večino standardnih PRD.

Rekonstruktivne fazi po PRD v večini bolnišnic z veliko izkušenj na področju standardiziranih operacij. Anastomozah z panju trebušne slinavke, žolčevoda, želodcu in dvanajstniku se izvajajo na enem zanke jejunumu. Po naših izkušnjah, pa tudi poenostavlja tehniko operacije ne poveča tveganje tipičnih pooperativnih zapletov ali resnosti njihovega tečaja.

Ahilova peta je že od nekdaj delovanje pancreatodigestive anastomozo DA. Njegova neskladje, pogosto zaradi pooperativne trebušne slinavke in kasnejših zapletov vezje je še vedno vodilni vzrok smrti po PRD.

Po izkušnjah Inštituta za kirurgijo - opravlja več kot 300 PRD v različnih bolezni, in preizkušenih vseh vrst pancreatodigestive anastomozah.

V zadnjih letih smo povsem opustili okluzalni anastomoz redko uporabljajo zunanje-notranje drenaža lepilni raka stump in držati volilnih taktike oblikovanja pancreatodigestive anastomozah.

Po našem mnenju, panju žleze maloizmenennoy parenhim in njegova ozka vod raje invaginirani pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz ali potopitvijo v vseh rezine žleze ali želodca lumen.

Če sta parenhim žleze fibrotične spremembe in razširili glavno trebušne slinavke vod, minimalno tveganje zapletov pride, ko terminolateralnom anastomoze izolirani kanal ali šivanje terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Lahko zmanjša pogostost okvar pancreatodigestive anastomozah v zadnjih letih je prispevala ne samo k volilnim strojem z njihovo izvedbo, ampak tudi izboljšanje intenzivni negi, razširjenosti uporabe oktreotidom, učinkovito dekompresijske prebavil in zgodnje enteralne prehrane.

Pojavnost raka distalno trebušna slinavka ne presega 20%. Ampak na tak frekvenčnem lokalizacijo dramatično nizki resektabilnost tumorjev zaradi omejenih kliničnih znakov za dolgo časa in diagnostiko v koraku brstenje v sosednje organe in velikih žil.

Vendar pa je treba opozoriti, da je v skoraj vseh splošno znanih domačih vodnikov trebušne operacija ni razpravljal onkološki resekcijo razumen znesek, ko rakav tumor na levi oddelkih.

Evropsko soglasje v zvezi s tem daje jasne opredelitve.

Standardna distalni resekcija trebušne slinavke - distalni resekcija žleza dopolnjen splenektomija, pri kateri trebušna slinavka seka desno stran vrhunsko mezenterične vene ali portalnega vranice arterije s sečišča pri ustju, pri čemer presek spodnje mezenterične vene in vranice veno konflyuensa neposredno iz vene.

Ta operacija je dopolnjeno z odstranitvijo bezgavk naslednjih skupin: okoli celiakijo debla, vranice vrata vzdolž vranice arterije in vzdolž spodnjega roba telesa in repa žleze.

Radikalna resekcija distalno pankreasa vključuje tudi izrezu v bloku naslednjih skupin vozlišč: vzdolž skupne arterije jeter, vzdolž vrhunsko mezenterične arterije in vzdolž vrhunsko mezenterične vene od zgornjega roba celiakijo debla do spodnjega roba kazenski ledvične vene od spodnjega roba levega ledvične vene z zgornjim robom ustja slabše mezenterićne arterije.

Levo-stransko adrenalektomiji ni potrebna.

Sklicujoč se na rezultate PRD, je treba opozoriti, da je ta postopek še vedno visoko tveganje za resne zaplete in smrt. Številni domači in tuji klinike smrtnost doseže 15-20%. Nekaj klinike (Patyutko YI - RONTS- J. Howard in J. Camerom - USA- M. Trede- Nemčija) uspelo izogniti smrti na izkušnje z več kot 100 PRD.

Največji v Rusiji izkušnje operacijo zaradi raka trebušne slinavke predstavlja NN Artemyev sod. (1999) iz Sankt Peterburga.

Za 18 let, so opazili 651 bolnika, med katerimi je bilo 76,5% tumorja lokalizirane v glavi žleze. PRD uspelo izvesti pri 127 bolnikih. Pooperativno smrtnost je bila 8,7%. Resektabilnost dosegla 22%.

med pooperativni zapleti izredno pomembno, da imajo znotraj trebuhu in krvavitev iz prebavil, pooperativno pankreatitis, nesposobnost in pankreato- biliodigestive anastomozo, peritonitis.

Po naših izkušnjah v zvezi z ustrezno odvajanje trebušne votline neuspeh anastomozah redko zahteva reoperation ali ima usodne posledice.

Poleg tega je razširjena uporaba perkutane posege punkcija-drenažnih pod ultrazvočnim vodenjem v večini primerov, učinkovito odpravljanje izoliranega in tekočine nastane, in razjede.

Zmanjšanje frekvence paliativno DA umetnost popolnosti kirurgijo in intenzivno terapijo dovoljeno nas v zadnjih letih zmanjšati smrtnost zaradi te operacije, od 17 do 5%.

Glede na dolgoročne rezultate radikalske kirurškem posegu, je treba poudariti, da duktalni adenokarcinom pankreasa označen s agresivnosti raka in nepredvidljiv rezultat.

Pomanjkanje strogega odnosa med dolgoročne rezultate, formalne značilnosti procesa tumorja (po času fazi bolezni delovanja, morfološki zapadlosti tumorskih posebnih molekularnih genetskih značilnosti in al.), Obseg kirurgije in zdravljenja na splošno ne najde še pojasnila in nima koli zakoni.

V zvezi s tem je zanimivo podatki Hans Beger, ki je povzeta in izkušnje potekala multivariatne analize je v 9 svetovnih voditeljev v trebušni slinavki operaciji raka (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede M. et al).

Izkazalo se je, da zMong velikega števila dejavnikov, upoštevati Preživetje po resekcijo pankreatoduodenalnoi precej neugodno vpliva le velikost tumorja več kot 2 cm, invazijo poslal v posode, volumen transfuzijo krvi več kot 500 ali 1000 ml, metastaze regionalnih bezgavkah, nizko stopnjo diferenciacije tumorja DNA aneuploidno tumorja, lokacija tumorja v kavljastim nastavkom.

LND Lestvica tudi ni bistveno vplivala na preživetje v dolgoročnem obdobju.

Te ugotovitve pridejo skoraj vse strokovnjake na tem področju. Tako, R. Tsuchiya in N. Fujisava Nagasaki verjamejo, da oddaljenih metastaz naše osnovne lokalne Točke - velikost tumorja, tudi kaljenje v kapsulah ali vpletenosti trebušne slinavke regionalnih bezgavk - niso absolutno odraz napredni fazi tumor v klasičnem pomenu.

Do leta 1986, so avtorji zbrali veliko primerov duktalni adenokarcinom manj kot 2 cm. Petletno preživetje pri teh bolnikih po operaciji je bila 30,3%. Hkrati je 5-letna kumulativna postoperativno skupnega preživetja pri raku 1. stopnji (brez udeležbe bezgavk, kapsule kalivost, retroperitonealne in vaskularna invazija) pa je samo 37%.

Po drugi strani pa v majhnem 30% bolnikov z rakom pankreasa imel vozla vključevanje, 20% kalivost kapsul, 12 in 9%, so retroperitonealno in vaskularna invazija.

Ti podatki potrjujejo znano postulat v onkologiji "malo raka -. Ni vedno zgodnjega raka" 8. V zvezi s tem je še bolj izrazite podatki predstavljajo O. Ishikawa in sod. (1996), da se med 26 bolnikov s tumorjem manj kot 1 cm pokazala 5-letno preživetje za samo 67% od njih.

Očitno je, da obstaja povezava med stopnjo tumorja in čas preživetja. Toda samo ena dejanska velikost tumorja ni popoln značilno fazi bolezni. Takšna je posebnost raka trebušne slinavke.

Kljub temu pa pri kirurškem zdravljenju raka trebušne slinavke v zadnjih desetletjih so videli velik napredek. Po mnenju mnogih tujih avtorjev, je mogoče doseči enakomerno večje ravni 5-letnega preživetja.

V skladu z US National Cancer Data Bank, ki povzema podatke o 18 000 bolnikov, je pokazala, da je 5-letno preživetje pri bolnikih, ki deluje na 12 in 4%, pri bolnikih, ki ne deluje (Cameron J.I., 2000).

Po N.N.Artemevoy sod. (1990), je bila povprečna pričakovana življenjska doba po ZDen 17,4 mesecev, vendar je 1-2-ti stopnji brez prizadetostjo bezgavk, je dosegla 26,4 mesecev. Prevladujoča skupina števila bolnikov s paliativno intervencije mediano preživetje ni daljši od 6 mesecev.

Zanimivo je, da smo ugotovili, da je 13 primerov do 2 cm glavo raka na trebušni slinavki. Vsi bolniki doživela DA. V polovici primerov metastaz v regionalnih bezgavkah. Samo 4 bolniki živijo več kot tri leta.

Obsežno izkušnje operaciji za rakom na trebušni slinavki v Ruski Cancer Research Center niso opazili 5-letno preživetje v duktalni adenokarcinom tako standarda in podaljšan s PRD. Po Y. Patyutko, primeri, 5-letno preživetje ni več kot posledica napak morfološke diagnoze.

Po naših Institute, nabrani preživetje pri 3 leta po radikalni operaciji je bila 20,3%, in po 5 letih je le 2,9%. Čas Mediana preživetja v tem primeru je bilo približno 17 mesecev.

Tako je v zvezi z rakom na trebušni slinavki, kot enega od vodilnih bolezni onkoloških so zdaj široko sistem za ukrepe zgodnjega odkrivanja treba, preventivni pregled skupine z visokim tveganjem, ki se širi razpoložljivost radikalno operacijo in kombinirano zdravljenje.

V vseh industrializiranih državah, je problem rešen za dolgo časovno vrsto na državni ravni.

VA Kubyshkin

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný