Kirurško zdravljenje trebušne slinavke

Njegova masa je približno 75-100 g dolžine približno 15-20 cm organa pogojno razdeljen na glavo s kljukastim nastavkom (processus uncinatus), sheyku1, telo in rep. Uncinate Postopek po pankreasa je del glave, ki je obdan z višjih mezenterićne plovila. Glavni pankreasa kanal (kanal virsungov) ima širino 2-3,5 mm in kanalizacijo telesa, repom in kavljastim nastavkom. Vodu manjši (Santorini vod) značilno odteka glavo, povezana z Wirsung kanala in ima svoj neodvisnega dostopa na področju majhne papile, ki se nahaja 2 cm proksimalno od ampule Vatera. Na splošno biliarna vod na splošno posterior z glavo trebušne slinavke in je povezan z glavnim pankreasnega voda pred teče v vialo.
Trebušna slinavka je nastala na 5 th tednu nosečnosti v hrbtnih in trebušne trebušne slinavke primordia, ki izvira iz endoderm. Iz hrbtne primordia tvorijo zgornji del glave, vratu, telesa in repa, medtem ventralno primordia tvorjen iz spodnjega dela glave in kavljastim nastavkom. Ventralno hrbtna vod prodre začetke oblikovanja virsungov vod, in proksimalni del hrbtne cevi tvori vod Santorini. Pri 10% teh kanalov niso povezani, kar vodi do pankreasa divizumu ko je celotna trebušna slinavka odteče skozi spodnji kanal.

Indikacije za operacijo

Endokrinega pankreasa tumorji izvirajo iz otočkov celic, ki izvirajo iz nevralnega grebena. V nadaljevanju so najpogostejši tumorji delovanja.

insulinom

Najpogostejši pankreasa endokrinih tumor tumor beta celic trebušne slinavke. Insulinomom najdemo v različnih delih trebušne slinavke (ena tretjina primerov v glavo, telo in rep). V večini primerov (90%), benignih tumorjev in samici. Približno 10% bolnikov z malignimi tumorji odkritja metastaznih peripancreatic jeter in bezgavke. Klinični sindrom inzulinomom označen s Whipple triado, ki vključuje tešče hipoglikemija simptomov, znižanje krvnega sladkorja na manj kot 50 mg / dl in lajšanje manifestacij hipoglikemije med dajanja eksogenega glukoze. Hipoglikemično simptomi so posledica neyroglikopenii (zmedenost, omotica, omedlevica, koma) ali sproščanje kateholaminov (tahikardija, dispneja tremor). drugi vzroki hipoglikemije, kot reaktivno hipoglikemijo, nadledvične insuficience, v končnem stadiju bolezni jeter, tumorske vnepankreaticheskim (mezoteliom, sarkom, adrenokortikalne karcinoma, karcinoida) in skrita vreliščem prejemajo hipoglikemična zdravila ali insulin je treba izogibati.

diagnostični testi
Diagnozo potrdimo, če je ozadje 72-urni ravni glukoze v krvi zniža pod 50 mg / dl, medtem ko je koncentracija insulina je več kot 20 MKE / ml, razmerje koncentracije inzulina in glukoze je več kot 0,4 (OK < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
Po biokemijske potrditvi diagnoze je tumor velik ali jetrne metastaze bile ugotovljene s CT ali MRI izvedemo v korakih po največ 5 mm in s kontrastom. Najbolj informacije študije za določitev lokalizacije tumorja pred operacijo je endoskopski ultrazvok chrezzheludochnoe (občutljivost 83-93%). Lahko se uporabljajo tudi selektivno arteriography s stimulacijo izločanja insulina in kalcijevega kateterizacijo desnega veno jeter (Imamura-Doppmanna testa, občutljivost 88%). Nekateri pakreaticheskie nevroendokrini tumorji izražajo somatostatinske receptorje, zato se lahko informativni skeniranje z radioaktivno označenega oktreotidom. Na žalost je ta metoda učinkovita samo pri 30% bolnikov z insulinomom.

zdravljenje
kirurško zdravljenje
Operacija je edino učinkovito zdravljenje. Pred operacijo za preprečevanje bolnikov napada hipoglikemijo pogosto svetujemo, da hrano v majhnih količinah in predpiše diazoksid. Med operacijo, ki je nadzorovanje glukoze v krvi izvaja. Združevanje pregled, palpacija prostate in odčitavanje držalni ultrazvok, je mogoče ugotoviti skoraj vse tumorjev in njihovo razmerje do pankreasnega voda. majhna (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

zdravila
Da bi zmanjšali insulina izločanje inzulinomom pogosto uporablja diazoksid in verapamil. Če lahko neuporabna insulinom obravnavajo tudi kombinirano kemoterapijo (Streptozocin, fluorouracil, doksorubicin in).

Gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom)

Klinične manifestacije tega tumorja so bolečine v trebuhu, peptični ulkus proksimalno gastrointestinalni trakt (90%) in driska (50%). Diagnozo mora biti sum pri bolnikih s ponavljajočim se postoperativne in Postbulbarnye razjede, razjede v kombinaciji z drisko, družinsko anamnezo razjede ali sindrom MEN I, in pomanjkanja vpliva na ustreznost drog, zdravljenje. Do 75% gastrina so sporadična. Za razliko od insulina, 60% primerov malignih gastrinom in označen z lokalno invazija in metastaz. Insulinom se skoraj vedno najdemo v trebušni slinavki, medtem ko se je pokazala 70% gastrina v dvanajstniku.

diagnostični testi
Značilno je, na tešče vsebina gastrin je približno 200 pg / ml, koncentracija nad 1000 pg / ml sta diagnostično pomembna za gastrina razen bolnikih z hypochlorhydria. Povečane ravni gastrina lahko spremljajo tudi nekatere bolj patoloških stanj. Zato ponavadi zahteva dodatne preiskave. Za gastrinom označena s povečano proizvodnjo bazalnih kisline v želodcu več kot 15 mlEkv / h (> 5 mlEkv / h do bolnikov po vagotomy) ali razmerje bazalni z nastajanjem maksimalne kisline od 0,6. Potrjuje diagnozo povišanimi nivoji gastrina več kot 200 pg / ml v primerjavi bazalno koncentracijo sredi sekretinskih stimulacijo pri odmerku 2 IU / kg.
Tehnike za lokalno diagnozo gastrina so podobni tistim, ki se uporabljajo za iskanje insulin. Vendar, če se endoskopski ultrazvok gastrinom in visceralnih angiograms manj informativne narave, saj tumorji običajno majhnih dimenzij in se nahaja trebušno slinavko. Večina trebušne gastrin na desni strani nadrejenega mezenterićnih plovil. Skeniranje z radioaktivno označenega oktreoti hiši navadno pokaže tumor večji od 1 cm v premeru. Dodatne informacije lahko prinese selektivno trebušne slinavke angiografijo uporabo sekretin spodbuja izločanje gastrina.

zdravljenje
kirurško zdravljenje
Pred kirurški bolniki predpiše zaviralce protonske črpalke. Gastrinom najpogosteje nahaja v tako imenovanem "gastrinom trikotnika", ki je omejen Spojina cistično vod in žolčevoda vrh, drugi in tretji povezovalnimi odseki nižje od dvanajsternika in trebušne slinavke Spojina vratu in telesa medialno. Za velike (> 6 cm) ali rakavih tumorjev, ki se nahajajo v glavo trebušne slinavke, priporočamo izvedbo postopka Whipple. Za identifikacijo več lezij tumorskih je treba uporabiti intraoperativno ultrazvoka, endoskopijo in vzdolžno duodenotomii presvetlitvijo. Vse povečane peripancreatic in periduodenalnye bezgavke je treba odstraniti. Izolirane metastaze jetrnih treba uspešno odstranili. Do danes je skupno želodca izvaja redko, razen pri bolnikih, ki ne izpolnjujejo priporočila za zdravljenje, ali pa popolnoma neodzivni na zdravljenje, ko gastrinom ni mogoče identificirati ali radikalno odstraniti. Bolniki z sindrom moške sem gastrinomi pogosto večkratnik. Približno 34% bolnikov z sporadičnih gastrinomi in 50% bolnikov z dednimi gastrinomi opazili remisijo bolezni za 10 let. Na splošno preživetje v 10 letih je 94%. Bolniki z lokalno potrjeno ponavljajočih se bolezni, so kandidati za ponovno operacijo za preprečitev obstrukcije.

} {Modul direkt4

terapija z zdravili
Zatreti izločanje gastrina se lahko uporablja oktreorid. Učinkovito paliativno zdravljenje jetrne arterije embolizacija v prisotnosti jetrnih metastaz.

VIPOM (Werner-Morrison sindrom)

Ta sindrom se imenuje VDGA (vodena driska, hipokaliemija, aklorhidrija) ali trebušne slinavke kolera. Bolniki navadno opazimo obilno drisko (> 5 l / dan), mišična oslabelost (zaradi hipokaliemija) in letargija, hiperglikemija, hiperkalciemijo in, redko, kožni izpuščaji.

Video: Zdravljenje trebušne slinavke na CyberKnife

diagnostični testi
ponovi koncentracija študija vazointestinalnogo peptid (VIP), je treba opraviti na prazen želodec, saj je lahko epizodni izločanje. Aktualne diagnozo izvedemo na enak način, kot je opisan za insulin, vključno oktreotid skeniranja.

zdravljenje

kirurško zdravljenje
Pred treba kirurgija aktivno nadomesti izgubo elektrolitov in tekočin. Pogosto epizode pogostnosti driske zmanjša med zdravljenjem z oktreotidom. Konvencionalna tumorja lokalizacija - v telesu in repu trebušne slinavke, tako da optimalno metodo zdravljenja je distalna pancreatectomy. Tumorji majhnosti lahko enucleated. Če se ugotovi, da je tumor, je treba preučiti, nadledvične žleze in avtonomnega živčnega pleksusa, saj se lahko lokaliziran vnepankreaticheskim VIPOM. Če se tumor ni izdana, možnost oddaljenega pancreatectomy. V metastatskih lezij v nekaterih primerih opravljajo paliativno resekcijo.

zdravila
Zmanjšanje kliničnih simptomov lahko med zdravljenjem z oktreotidom in po embolizaciji z jetrno arterijo opazili.

glucagonomas

Bolniki s to boleznijo so zmerno izražene diabetes, stomatitis, anemijo, hujšanje, hypoproteinemia in hude dermatitis značilne (nepolitične erythema migrans), ki nastanejo zaradi domnevnega zmanjšanja aminokislin v krvi.

diagnostični testi
Za diagnozo, da imajo dovolj kožne lezije in biopsijo. Hiperglikemije, hypoproteinemia in povečanje koncentracije glukagona na tešče (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

zdravljenje
kirurško zdravljenje
Pred operacijo so bolniki predpisana oktreotid, večja moč in preventivno zdravljenje globoke venske tromboze. Ker so metastaze ugotovljeno pri približno 70% bolnikov, kirurško zdravljenje je večinoma paliativno. Večina tumorje soli, tara in se nahajajo v repu torej mogoče izvesti distalni pancreatectomy. Da bi zmanjšali simptome bolezni, lahko koristi od paliativno resekcijo od metastaz.

zdravila
Kot pri drugih nevroendokrinih tumorjev med zdravljenjem z oktreotidom in po embolizaciji z jetrno arterijo lahko pojavi zmanjšanje kliničnih simptomov.

somatostatinoma

Klinični sindrom somatostatinoma označen s steatorrhea, diabetes, hypochlorhydria in žolčnih kamnov. V večini primerov somatostatinoma imajo maligno naravo (v 75% primerov so metastaze pri diagnozi) in lokalizirane v trebušni slinavki glavi. Diagnoza temelji na vsebini somatostatin tešče nad 100 pg / ml. Ko somatostatinoma pancreatoduodenectomy deluje normalno. Pred operacijo je treba opraviti popravek zneska krožeče tekočine in elektrolitov neravnovesja.

Nonfunctioning tumorjev trebušne slinavke

Približno 33% bolnikov z vesoljskih zasedajo lezij trebušne slinavke nobenih vidnih kliničnih sindromov, in ti tumorji veljajo za ne-delovanje. Vendar pa nekateri ki proizvajajo pankreatični polipeptid. V takih primerih lahko predstavljajo bolečine v trebuhu, izguba teže in zlatenica - sliko podobno duktalni adenokarcinom trebušne slinavke. Tumor najpogosteje najdemo v glavi, vratu, in hamate kosti. Aktualne diagnoze in vmesna se izvajajo na enak način kot pri delovanju tumorjev. Zlatenica uporabo endoskopsko retrogradno cholangio-pancreato in perkutano transhepatic cholangiography.

kirurško zdravljenje
Približno 75% teh tumorjev so maligne. Ker se v teh primerih ni mogoče izvesti enucleation tumorjev, pri čemer postopek zdravljenja izbire je kirurška resekcija (pankreatoduodenektomiya - Whipple operacijo - ali distalni pancreatectomy). Med paliativno zdravljenje morda treba ustvariti z žolčem, želodca anastomozo. V večini primerov so tumorji počasnejše rasti. 5-letno preživetje po resekciji je 50%. Če to ni mogoče paliativna resekcija zdravljenju tumorja lahko kemoterapija (doksorubicin in Streptozocin).

Tehnika pankreasa nevroendokrine tumorje jih proučevali,
Preizkus bolnika izvedemo s srednjo ali obojestransko subcostal rezu. Podroben opis delovanja Whipple ali distalni pancreatectomy presega namen te objave, in če je potrebno, se lahko nanašata na specializiranih kirurških atlasov. Tukaj je splošen opis zahtevanih ukrepov. Pregled in trebušne slinavke telo in rep deleža ankete prebavni vezi in manj listov mezenterična prečno debelo črevo. Za lažje dvoročnih pregled procesa glave in hooklike izvedli Kocher manever. Da bi izključili vnepankreaticheskim tumorje preučuje dvanajstnik, vranica vrata, mezenterij tankega črevesa, spolne žleze (pri ženskah), in bezgavke. Jetra se preveri prisotnost metastaz. Znatno pomoč pri diagnozi tumorjev lahko Intraoperativno ultrazvok. Obstajajo dokazi študij, ki kažejo na možnost uporabe laparoskopsko odstranitev tovrstnih tumorjev Če vedo, kje so.

Zapleti poslovanja na trebušni slinavki
Najbolj hudi zapleti operacije na trebušni slinavki (enucleation tumorja distalnega pancreatectomy ali resekciji Whipple) so pankreasa fistula, psevdocista ali absces tvorba, ki lahko povzroči infekcijo in nekrotizirajočega retroperitonealna krvavitev. Drugi zapleti vključujejo krvavitve zgornjega dela gastrointestinalnega trakta, obr razjede in nastanek žolčnih fistulo. Smrtnost ko je postopek Whipple manj kot 5%, in druge operacije na trebušni slinavki manj kot 1%.