Knjiga "Klinična farmakologija in zdravljenje z zdravili," vodja 11 droge uporabljajo pri srčno-žilnih sosudistnyh zabolevaniyah11.11.5 antitrombotični nadzor farmakoterapevtskega ilaboratorny

Antitromboticheskayafarmakoterapiya in laboratorijski nadzor

Glavne zahteve kantitromboticheskoy terapijo: nalichietromboza ali mikrocirkulacije motnje, ni kontraindikacij za primeneniyuantitromboticheskoy zdravljenje, določitev faznih korake: a tromboza ali mikrotsirkulyatornyhnarusheny zadostuje laboratorijski nadzor (odsotnost uporabi laboratorijski kontroli, -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih sredstva).

To razlichatantitromboticheskuyu idlya terapije za preprečevanje zdravljenje tromboz. Akutna tromboza iemboliyah, vključno z miokardnim infarktom, shirokoispolzuyutsya trombolitičnih zdravil. Vpodostroy tromboza fazo in je pogosto predpisana za egoprofilaktiki heparin. V nedavnem Godyna premik posredne antikoagulante deystviyaprishli blokiranje droge agregatsiyutrombotsitov ali krši nihbiologicheski sproščanje zdravilnih učinkovin.

Glede na dejstvo, da so sredstva v glavnem sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami ali aktivatorji estestvennyhantikoagulyantnyh in Fibrinolitičnega encimi, je njihova učinkovitost tesno povezano z dejavnostjo te ali iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu pred zdravljenjem in tromboliticheskimipreparatami heparinohm, zlasti z vidika ihdlitelnogo uporabo je issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy tako plazminogen in urokinaze in antitrombina III -kofaktora heparinin ki omogoča vybratadekvatnye in učinkovitih odmerkov sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii učinkovitosti je definiran kot stopnja ingibitorovplazmina krvi (tabela. 11,47).

Visoke stopnje plazminogena na krovitrebuet uporabo mala ali srednje pripravki, doztromboliticheskih kratek tečaj (D6 h). To omogoča zadostno urovneplazminogena krvi doseže svoj prehod vaktivny substrata in zagotavlja visoko urovenplazmina kri. Uporaba tega sluchaebolshih odmerka trombolitično preparatovprivodit za giperplazminemii zapasovplazminogena in izločanje v krvi, ki je polna nevarnosti kakgemorragicheskih in tromboticheskihoslozhneny (zlasti pri starejših) zaradi krvavitve v možganih, gastrointestinalni kishechnyhkrovotecheny itd

Ko prvotni normalne aktivnostiplazminogena imenuje tudi majhen dozytromboliticheskih drog.

Predstavlyaetsyavopros zelo težko uporabo trombolitičnega preparatovpri izčrpanja plazminogena v krvi, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze pogosto hudega ponavljajočim tromboembolična iinfarkte infarkt, huda debelost, hiperlipidemija in sod. (Tabela. 11,48) .Vvedenie aktivatorji fibrinolize teh bolnyhne poveča fibrinolitično aktivnost plazmina prekurzor zaotsutstviya ali egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. V tem situatsiitselesoobrazno velike odmerke preparatadlitelnym seveda mogoče inaktivatsiiingibitorov plazmina ali plazminogen in streptokinaza iurokinazy uporabo takzhekombinirovannoe z zdravili plazminogena svezheyplazmoy.

Pomanjkanje ustreznega nadzora iskhodnogolaboratornogo znatno snizhaeteffektivnost trombolitičnih zdravil.

Razlikovati sistemsko tromboliza (trombolitično dajanje zdravila se vsistemny krvni obtok) in lokalno (intrakoronarne, intraarterialno infuzijo ilivenoznaya) pri katerem znachitelnoymere razširitev indikacije za tromboliticheskoyterapii, poveča njeno učinkovitost, snizhaetsyachislo zapletov. Prikazuje vysokayaeffektivnost trombolitično terapijo privlivanii zdravila v koronarno postelji, sistemulegochnoy arterije, arteriovenskih shunt, itd

Obstajajo znaki in strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih za uporabo drog - streptokinazo iurokinazy.

Absolutne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitičnih zdravil: lyuboygemorragichesky diateza, želodčni ulkus ali raka, infekcijski endokarditis, posleobshirnoy stanje delovanja (6-10 dni) - huda hipertenzija sdiastolicheskim tlak nad 105 mm Hg stanju po aorto-arteriography in (7-14 dni ), težkih oblika diabetesa diabetes z retinopatiey- IObrezovanjeAETR nosečnost.

Relativne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitičnih zdravil: vozraststarshe 70 years- nedavno streptokokni okužbo (streptokinazo) - aktivno obliko tuberkuloze, kronične odpovedi ledvic tyazhelayagepatotsellyulyarnaya odpoved.

Obstaja nekaj razlik vdeystvii streptokinaza in urokinaza pritromboembolicheskih bolezni. Ko vvedeniistreptokinazy vsebina koagulacije sdvigiproyavlyayutsya v jeseni fibrinogenin izboljšanje fibrinolitično aktivnost in upadanja urovnyaproduktov fibrinogenvendar ugneteniyaagregatsii eritrocitov in trombocitov. Etiizmeneniya opazili v 4-6 urah posleprekrascheniya infuzijo streptokinaza. Privvedenii urokinaza koagulacije sdviginastupayut po 3-6 urah, vendar je ohranil veliko dlje, kot če ga dajemo streptokinazo. Ko lecheniistreptokinazoy pogosto pojavljajo mrzlica, kollaptoidnoe stanje in hipertermija, ki nebyvaet zdravljenje urokinaze. Suspehom urokinaza se lahko uporabi v primerih, ko ni lecheniestreptokinazoy prikazano (streptokokkovayainfektsiya). Urokinaza lahko dajemo večkrat, chegonelzya storiti s streptokinazo. Urokinazutselesoobrazno v kombinaciji z majhnimi odmerkiheparinvendar to ni vedno mogoče, ko lecheniistreptokinazoy. V akutni miokardni infarkt sodinakovym učinkom in tveganjem lahko ispolzovatstreptokinazu in urokinaze (prednostno korotkimkursom) (tabela. 11,49).

Ko pljučna arteriibolee učinkovito in z manj oslozhneniylechenie urokinaze (3-8 dni s kontinuirano infuzijo z ustreznim tabele kontrolo lab).

Venska tromboza znachitelnyhrazlichy v učinkovitosti teh dvuhtrombolitikov opozoriti, zdravljenje provodyatdlitelno. Ko je arterijska trombozepredpochtitelnee dolgo progo lecheniyastreptokinazoy kot primeneniyaurokinazy izkušnje precej omejen.

Obstaja več sistemov in sposobovlecheniya streptokinaza pri reguliranih vsistemny krvni obtok. To je najbolj razvita pomeni lechenietromboliticheskimi priinfarkte infarkt, tromboembolijo legochnoyarterii. Razlikovati korotkiykurs dolgoročno zdravljenje in zdravljenje s streptokinazo (1-2 h). Z zatekanja poslednemusposobu dostatochnomurovne pogosto plazminogena v krvi, kadar jih dajemo etomvnutrivenno kaplja EDstreptokinazy 1 500 000.

Začetni odmerek Najpogostejša shema prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili v izotonični raztopini natrijevega klorida, skupaj s 30 mg prednizolonAili urbazonin za allergicheskihoslozhneny preprečevanje) intravenozno ilibystro kaplja 30 min. V posleduyuschempostoyanno kapljično dajati zdravilo v višini 100.000 enot / uro. Skupni odmerek za zdravljenje akutne tromboze, miokardnega iinfarkta je približno 2.000.000 enot, trajanje njegovega uvajanja 16 ur. V nekaterih primerih, zlasti izbris aterosklerozesosudov noge, streptokinazo uporablja v techenieneskolkih dni pod nadzorom vsebinefibrinogenin v krvi, trombin čas iurovnya plazminogena.

V nekaterih primerih je odmerek rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 ie streptokinazo vvoditvnutrivenno kapljanje 1 h zprednizolonohmov, nato pa za 4 h vnutrivennomedlenno vlijemo še

750 000 enot. Zadnji zahtevek je streptokinaza etapomlecheniyaheparinin posredni antikoagulanti in antitrombotična zdravila deystviyaili.

Selektivna tromboliticheskayaterapiya zahteva Angiografski nadzor chtoogranichivaet široko uporabo. Dlyaselektivnoy intrakoronarne tromboliticheskoyterapii uporablja z uspehom pri bolnikih sprogressiruyuschey (nestabilna) angine iostreyshim miokardnega infarkta (najkasneje 3 Choate nastopu simptomov) porabil menshiedozy pripravo (2000-5000 U / min pri 15-60 min). Prietom v večini primerov verifitsiruetsyarastvorenie koronarno tromba in raskrytiekoronarnogo posteljo. Pogosto ekstrennuyuoperatsiyu selektivnayatromboliticheskaya terapijo dopolnjuje aortokoronarnem obvod iintrakoronarnuyu angioplastiko. Intrakoronarnyytrombolizis, čeprav je drago, je yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata pred sistemom, kot je razvoj preneha in serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe intravaskularno svertyvaniekrovi. Ne smemo pozabiti, da je po koronarnogotrombolizisa pogosto nablyudaetsyareperfuzionnaya aritmije.

Trenutno je en sam pogled nalechenie urokinaza št. Največji obravnava izkušnje nakoplenpo pljučne arteriy.Naznachayut mala, srednja in visoka dozyurokinazy. Kratek hodi predusmatrivaetvvedenie 500,000 IU urokinaze 2 uri. Lechenieurokinazoy kombinaciji s konstantnim majhnih odmerkih vnutrivennoyinfuziey heparina (1000 U / kg na uro).

Ko pljučna embolija dajemo vvenu 4000 U / kg urokinaze 10 minut, Azat 12-24 ur kontinuirno z infuzijo 4000ED / kg na uro.

Ko periferna arterijska tromboza ivenoznom intravenski 20 minnasyschayuschuyu odmerka urokinaza 250.000 ie, in zatemnepreryvno 12 ur še 750 000 enotah pripravka.

Jasno sheme za zdravljenje miokardnega urokinazoyinfarkta ni čeprav pogosto ispolzuyutpri zdravljenje Vpojni odmerek 250.000 EDC sledi infuzija 100.000 ie / h za 12 ch.Intrakoronarno dajemo skupaj splazminogenom urokinazo.

Obstaja jasna merila rastvoreniyakoronarnogo trombus (reperfuzija): hiter preobrat segmenta ST na EKG in oblikovanje "osnovno" infarktamiokarda, pospešeno normalizacijoaminotransferaz, kreatin imioglobina, ponovno vzpostavimo krvni tok pri venechnoyarterii po koronarno angiografijo.

Uporaba streptokinazo mora spremljati iurokinazy tschatelnymklinicheskim (sindrom hemoragične, gematuriyai itd) in laboratorijski kontroli.

Pred zdravljenjem tselesoobraznodlya izračun ustreznih in učinkovitih zdravil dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost plazminogen. Morate takzheopredelenie trombin in reptilaznogovremeni, vsebino fibrinogenin v krvi. Vdalneyshem laboratornyykontrol Med zdravljenjem se ponovi vsakih 4-6 ur. Osobennotschatelno potrebno spremljati ravenfibrinogenin kri, kar ne bi bilo padatnizhe 100 mg%, kar je običajno soprovozhdaetsyatyazhelym hemoragični diateza. Posleprekrascheniya dajanje trombolitiki neobhodimovvodit intravensko heparin (5000-10 000 EDkazhdye

12 ur) pod nadzorom trombina ilireptilaznogo časa. Reptilaznoe vremyapozvolyaet razlikovati hypocoagulation, voznikayuschuyupri trombolitično zdravljenje preparatamivsledstvie velika obtoka razgradnje kolichestvaproduktov fibrinogenin, pod vplivom narusheniyasvertyvaniya heparinin (zavihek. 11,50).

Zaokroževanja antitromboticheskuyuterapiyu in antitrombotična drog kumarinovogoryada. V nekaterih primerih, akutna trombozeispolzuyut heparin. učinkovitost heparinRavni aopredelyaetsya antitrombina III v krovi.Defitsit antitrombina III je prirojena ipriobretennym. V prirojene pomanjkljivost, ki jo spremlja mladostne in infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim tromboflebitisa, za preprečevanje tromboza antitrombinIII daje v začetnem odmerku 1000-2000 IU na posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 ie na dan zdravila (500 EDkazhdye 4-6 ur). Pri nizkih in srednjih aktivnostiantitrombina III liboochen treba uporabiti visoko ali minimalno odmerek heparinin (2500-5000 IU / dan), kar pa ni vedno obespechivaetantitromboticheskoe vpliv. Zato, ko nizkoyaktivnosti antitrombina III (položaj opaziti v večini primerov klinikevnutrennih bolezni) več tselesoobraznokombinirovat heparin s svežim plazmi bogatoyantitrombinom III ali pripravkov antitrombinaIII. Ko se to uporablja za zdravljenje 500-1000 EDantitrombina III na dan skupaj z vnutrivennymvvedeniem heparinin majhne odmerke (500 U / chkazhdye 4-6 ur). Višji odmerki heparinin mogutvyzvat krvavitev.

Če bolnik določi vysokuyuaktivnost antitrombina III, nato lecheniyaispolzuyut majhnih odmerkov heparinin drugieantitromboticheskie ali drog.

Pri akutnem zdravljenju tromboze izvirajo intravenski 10 000-15 000 enot heparinin pod nadzorom koagulacijo venske krvi, trombin in delno aktivirovannogotromboplastinovogo časa. Dajemo vsakih 4-6 ur po5000-15 000 ie heparinin intravensko. Adekvatnoyschitaetsya odmerek heparinin v kateri vremyasvertyvaniya, trombin čas in chastichnoaktivirovannoe tromboplastinski vremyaudlinyaetsya 2,5-3 krat. V zadnjih letih, dlyaprofilaktiki priporočamo, da uvede 5000 enot heparinapodkozhno ali intradermalno vsakih 6-8 ur. Primenyayutsyai nižje odmerke heparinin: od 1250-2500 krat ie podkozhno1-2 na dan za preprečevanje tromboze. Pritakom način ustvari skladišče uprave preparata.Dlitelnoe profilaktično minidozheparinin skrbi za kombinacijo njene santitrombinom III.

Pri kronični disseminirovannomvnutrisosudistom koagulacijo heparin vvodyatpodkozhno dolgo v dnevnem odmerku 20 000-40 000 enot pod nadzorom časa trombina.

Glavna indikacija za lecheniyuantikoagulyantami posredno (antivitamin K) je preprečevanje venoznogotromboza. Arterijske tromboze kumarinovyeproizvodnye ni opozoril. Najpogosteje uporabljeni kratkovremennoelechenie Vposlednee let. Dolgotrajno zdravljenje v teh letih in mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno težko zaradi zapletenosti vpodbore ustrezno dozo zdravila, laboratorijske kontrole in vozmozhnyhgemorragicheskih zapletov. Od bolshogokolichestva kumarinu antikoagulanti ryadanaibolee skupna pripravki kotoryebystree koagulanti blokirajo sintezo v jetrih, imajo manj toksične in pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin varfarina.

Vse naštete kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe ukrep 24-48 ur poslepriema.

Zato, če zdravljenje poteka pred pripravki primeneniyukumarinovyhheparinohmov, heparin To ne bi smela odpovedati raneechem po 24 urah od začetka delovanja sprejem antikoagulyantovnepryamogo.

Številne zdravil z bistveno izboljša sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh derivate: izvajalce -fenilbutazon, mefenamska kislina,kloral hidrat, kloramfenikol, proizvodnyetiroksina in kinidinin, glukagon, neomicin,holestiramin- neobvezno - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, indometacin, tobutamid,diazoksid, anabolics, klofibratu, salicilatov,zdravopurinol, dibenzoaminy, merkaptopurin,metilfenidat, inhibitorji MAO.

Znatno rasprostraneniepoluchili blokiranje droge ali ugnetayuschieagregatsiyu trombocitov. Njihova perspektivnostzaklyuchaetsya da imajo svoystvamipreduprezhdat arterijske tromboze, tj infarktmiokarda in možgani, gangrena spodnjih okončin et al., in ne zahteva skrbno laboratornogokontrolya. Boljša preučevali v kliničnem praktikepreparaty vplivajo na sintezo prostaciklina proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy razgradni endoperekisey) trombotsitahi v žilni steni. Večina rasprostranenyingibitory ciklooksigenaze fosfodiesteraze iadenilattsiklazy selektivnih trombocitov ingibitorytromboksansintetazy.

Študija atsetilsalitsilovoykisloty učinek (aspirin) dipiridamolin (Courantpersantin) Sulfanpirazona (anturan), indobufenin (ibustrin) na bolnikih s koronarnim boleznyuserdtsa in tromboembolijo vej legochnoyarterii so pokazale, da če se jemlje redno etihantiagregantov število trend kumensheniyu ponovite infarktovmiokarda, nenadna aritmiji smrt ipovtornyh venske tromboze.

Pri uporabi atsetilsalitsilovoykisloty v odmerku do vključno 500 mg / dan, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya agregacijo trombocitov in krvni strdek, zaradi snarusheniem sintezo proagregantnyhprostaglandinov. Negativno svoystvomatsetilsalitsilovoy kislino za razliko od inhibicije drugihnesteroidnyh odmerka odvisno anti preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee močan znano estestvennyhantiagregantov - prostaciklin. V tem svyazipredlagaetsya dodeliti majhnih odmerkov zdravila (po125 mg na dan ali 325 mg enkrat na vsakih 3 dni ali celo 50 mg / dan), ki ne zavirajo sintezo prostatsiklinasosudistoy stena.

Druge nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno zdravila ne vplivajo na sintezo prostaciklina, tako da izpodrinejo acetilsalicilna kislotui svoje kolege iz arzenala antitromboticheskihsredstv. Najpogosteje uporabljena dlyaprofilaktiki arterijske in venske trombozesulfinpirazon in dipiridamol, kakor tudi tiklopidinin nekateri selektivni ingibitorytromboksansintetazy kot tromboksana A2otvechaet agregacijo trombocitov ipristenochny tromboze. tiklopidin (Tiklid) inrekornal (Trapedil) so bolj effektivnymiantitromboticheskimi sredstva, da se z uspehomprimenyayut za preprečevanje arterialnogotromboza na obodni ateroskleroze pri diabetični tomchisle makroangiopatii.Effektivnost antitrombotikih lahko izboljšamo tako, da jih združuje z drugimi zdravili mehanizmadeystviya kot tudi derivati ​​kumarina.

Ena od pomembnih smeri vprofilaktike arterijske in venske tromboza- sosudistoystenki dejavnosti okrevanje estestvennoyantitromboticheskoy. S tem je mišljeno usileniesinteza in sproščanje vaskularnih stenkidvuh spojin: aktivatoraplazminogena in prostaciklina. To je v teh dveh soedineniyamisvyazyvaetsya predvsem vozmozhnostpristenochnogo tromboze. Redna fizicheskayaaktivnost je stimulyatorovsinteza in sprostitev v krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee učinek derivatovnikotinojskakislma (komplamin) pentoksifilinin (Trental), nekateri derivati ​​kumarina ivazoaktivnyh snovi.

Zmanjšanje izolaciji sosudistyykrovotok aktivatorja plazminogena eden od: tromboza pomembne dejavnike. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo povečanje sinteze in aktivator. Učinkovito v tem sluchaekombinatsiya fenformin in anaboličnih steroidov (stenazolona), še posebej v kombinaciji s terapevtskim idozirovannoy vadbo.

Za izboljšanje effektivnostlecheniya kumarinske drog, ki jih uporabljajo različne mehanizme santiagregantami deystviya.V zlasti za preprečevanje trombozaaorto-koronarni obvod in srce iskusstvennyhklapanov uporabljajo kombinacijo kumarinovs pentoksifilinom (Trental) alisulfinpirazonom (anturan).

Posebnega pomena v kliniki postane vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie na disseminirovannoevnutrisosudistoe strjevanja itromboobrazovanie subakutnega in hronicheskogotecheniya, kombinirana, običajno smikrotsirkulyatornymi motnje.

Osnovno načelo vpliva nadisseminirovannoe intravaskularno koagulacijo (DIC) je patogeni terapiyazabolevaniya na kateri je sindrom ICE vyyavlen.Neredko zgodaj in ustrezno zdravljenje šoka, huda pljučnica, pljučni edem, paroksizmalnoytahiaritmii, sindrom edem blagopriyatnovliyaet v času tega sindroma ali preryvaetego. Na so v istem času na kliniki znani motnje tipichnomikrotsirkulyatornye opredelyayuschieiskhod ali da pozivam države.

Zdravljenje DIC in koagulopatiiostrogo in subakutni naj provoditsyas prek sredstev uporabi za terapiilokalnogo tromboze, ampak v boleedlitelnogo času. Prednost sleduetotdavat in urokinaza hepariny. Ko etomneobhodimo menijo videz reperfuzionnyhnarusheny kot iserdechnoy periodičnega respiratorno odpovedjo, aritmija, hipotenzijo, renalne disfunkcije, anemija, laktacidoze, hiperglikemije, itd Ta aplikacija pogosto trebuetenergichnogo kisika vlivaniyaschelochnyh in pufre nizko molekulsko maso, dekstrany, anabolicheskihsteroidov mešanica glukoze in kalija, itd

Kronična vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - neposredna navedba kterapii antikoagulantov, zdravil, ki izboljšujejo pretok krvi, fibrinoliticheskimisredstvami.

Izbira posebno metodo, ki temelji na lecheniyadolzhen zaznavanje veduschegomehanizma povzroča sindrom.

Za zdravljenje krvni strdki hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya zdravil - drog nikotinojskakislma,heparinoidy (ateroid, liovazal) in sredstva actable na endoteliokletochnuyu reakcijo, npr piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Zdravljenje reološke motnje so pogosto sestavni chastyuDVS sindrom, dovolj razvit. Oster med disseminirovannogovnutrisosudistogo strjevanju krvi krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, v zvezi s tem tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Bolniki z visoko viskoznostjo krovivsledstvie kroničnih bolezni srca in ožilja ilegochnyh se korekcija reologicheskihnarusheny izvedene v skladu z mehanizmom ihkonkretnym: večje hematokrit, koncentracija visokih proteinov molsko maso (derivati fibrinogenin imunski;

globulini, itd) agregatsieyeritrotsitov, zmanjšan deformabilnost kletok.Znanie specifična teža predusmatrivaetispolzovanie mehanizem kirurgija krvi (in plazemsko eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy trombotične terapijo, antitrombotična zdravila, od katerih so nekatere (Trental, tiklopidin,sulfinpirazon) Povečanje deformiruemosteritrotsitov.

Belousov YB, Moiseyev VS, VK Lepahin

URL

Antitromboticheskayafarmakoterapiya in laboratorijski nadzor

Glavne zahteve kantitromboticheskoy terapijo: nalichietromboza ali mikrocirkulacije motnje, ni kontraindikacij za primeneniyuantitromboticheskoy zdravljenje, določitev faznih korake: a tromboza ali mikrotsirkulyatornyhnarusheny zadostuje laboratorijski nadzor (odsotnost uporabi laboratorijski kontroli, -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih sredstva).

To razlichatantitromboticheskuyu idlya terapije za preprečevanje zdravljenje tromboz. Akutna tromboza iemboliyah, vključno z miokardnim infarktom, shirokoispolzuyutsya trombolitičnih zdravil. Vpodostroy tromboza fazo in je pogosto predpisana za egoprofilaktiki heparin. V nedavnem Godyna premik posredne antikoagulante deystviyaprishli blokiranje droge agregatsiyutrombotsitov ali krši nihbiologicheski sproščanje zdravilnih učinkovin.

Glede na dejstvo, da so sredstva v glavnem sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami ali aktivatorji estestvennyhantikoagulyantnyh in Fibrinolitičnega encimi, je njihova učinkovitost tesno povezano z dejavnostjo te ali iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu pred zdravljenjem in tromboliticheskimipreparatami heparinohm, zlasti z vidika ihdlitelnogo uporabo je issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy tako plazminogen in urokinaze in antitrombina III -kofaktora heparinin ki omogoča vybratadekvatnye in učinkovitih odmerkov sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii učinkovitosti je definiran kot stopnja ingibitorovplazmina krvi (tabela. 11,47).

Visoke stopnje plazminogena na krovitrebuet uporabo mala ali srednje pripravki, doztromboliticheskih kratek tečaj (D6 h). To omogoča zadostno urovneplazminogena krvi doseže svoj prehod vaktivny substrata in zagotavlja visoko urovenplazmina kri. Uporaba tega sluchaebolshih odmerka trombolitično preparatovprivodit za giperplazminemii zapasovplazminogena in izločanje v krvi, ki je polna nevarnosti kakgemorragicheskih in tromboticheskihoslozhneny (zlasti pri starejših) zaradi krvavitve v možganih, gastrointestinalni kishechnyhkrovotecheny itd

Ko prvotni normalne aktivnostiplazminogena imenuje tudi majhen dozytromboliticheskih drog.

Predstavlyaetsyavopros zelo težko uporabo trombolitičnega preparatovpri izčrpanja plazminogena v krvi, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze pogosto hudega ponavljajočim tromboembolična iinfarkte infarkt, huda debelost, hiperlipidemija in sod. (Tabela. 11,48) .Vvedenie aktivatorji fibrinolize teh bolnyhne poveča fibrinolitično aktivnost plazmina prekurzor zaotsutstviya ali egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. V tem situatsiitselesoobrazno velike odmerke preparatadlitelnym seveda mogoče inaktivatsiiingibitorov plazmina ali plazminogen in streptokinaza iurokinazy uporabo takzhekombinirovannoe z zdravili plazminogena svezheyplazmoy.

Pomanjkanje ustreznega nadzora iskhodnogolaboratornogo znatno snizhaeteffektivnost trombolitičnih zdravil.

Razlikovati sistemsko tromboliza (trombolitično dajanje zdravila se vsistemny krvni obtok) in lokalno (intrakoronarne, intraarterialno infuzijo ilivenoznaya) pri katerem znachitelnoymere razširitev indikacije za tromboliticheskoyterapii, poveča njeno učinkovitost, snizhaetsyachislo zapletov. Prikazuje vysokayaeffektivnost trombolitično terapijo privlivanii zdravila v koronarno postelji, sistemulegochnoy arterije, arteriovenskih shunt, itd

Obstajajo znaki in strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih za uporabo drog - streptokinazo iurokinazy.

Absolutne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitičnih zdravil: lyuboygemorragichesky diateza, želodčni ulkus ali raka, infekcijski endokarditis, posleobshirnoy stanje delovanja (6-10 dni) - huda hipertenzija sdiastolicheskim tlak nad 105 mm Hg stanju po aorto-arteriography in (7-14 dni ), težkih oblika diabetesa diabetes z retinopatiey- IObrezovanjeAETR nosečnost.

Relativne kontraindikacije kprimeneniyu trombolitičnih zdravil: vozraststarshe 70 years- nedavno streptokokni okužbo (streptokinazo) - aktivno obliko tuberkuloze, kronične odpovedi ledvic tyazhelayagepatotsellyulyarnaya odpoved.

Obstaja nekaj razlik vdeystvii streptokinaza in urokinaza pritromboembolicheskih bolezni. Ko vvedeniistreptokinazy vsebina koagulacije sdvigiproyavlyayutsya v jeseni fibrinogenin izboljšanje fibrinolitično aktivnost in upadanja urovnyaproduktov fibrinogenvendar ugneteniyaagregatsii eritrocitov in trombocitov. Etiizmeneniya opazili v 4-6 urah posleprekrascheniya infuzijo streptokinaza. Privvedenii urokinaza koagulacije sdviginastupayut po 3-6 urah, vendar je ohranil veliko dlje, kot če ga dajemo streptokinazo. Ko lecheniistreptokinazoy pogosto pojavljajo mrzlica, kollaptoidnoe stanje in hipertermija, ki nebyvaet zdravljenje urokinaze. Suspehom urokinaza se lahko uporabi v primerih, ko ni lecheniestreptokinazoy prikazano (streptokokkovayainfektsiya). Urokinaza lahko dajemo večkrat, chegonelzya storiti s streptokinazo. Urokinazutselesoobrazno v kombinaciji z majhnimi odmerkiheparinvendar to ni vedno mogoče, ko lecheniistreptokinazoy. V akutni miokardni infarkt sodinakovym učinkom in tveganjem lahko ispolzovatstreptokinazu in urokinaze (prednostno korotkimkursom) (tabela. 11,49).

Ko pljučna arteriibolee učinkovito in z manj oslozhneniylechenie urokinaze (3-8 dni s kontinuirano infuzijo z ustreznim tabele kontrolo lab).

Venska tromboza znachitelnyhrazlichy v učinkovitosti teh dvuhtrombolitikov opozoriti, zdravljenje provodyatdlitelno. Ko je arterijska trombozepredpochtitelnee dolgo progo lecheniyastreptokinazoy kot primeneniyaurokinazy izkušnje precej omejen.

Obstaja več sistemov in sposobovlecheniya streptokinaza pri reguliranih vsistemny krvni obtok. To je najbolj razvita pomeni lechenietromboliticheskimi priinfarkte infarkt, tromboembolijo legochnoyarterii. Razlikovati korotkiykurs dolgoročno zdravljenje in zdravljenje s streptokinazo (1-2 h). Z zatekanja poslednemusposobu dostatochnomurovne pogosto plazminogena v krvi, kadar jih dajemo etomvnutrivenno kaplja EDstreptokinazy 1 500 000.

Začetni odmerek Najpogostejša shema prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili v izotonični raztopini natrijevega klorida, skupaj s 30 mg prednizolonAili urbazonin za allergicheskihoslozhneny preprečevanje) intravenozno ilibystro kaplja 30 min. V posleduyuschempostoyanno kapljično dajati zdravilo v višini 100.000 enot / uro. Skupni odmerek za zdravljenje akutne tromboze, miokardnega iinfarkta je približno 2.000.000 enot, trajanje njegovega uvajanja 16 ur. V nekaterih primerih, zlasti izbris aterosklerozesosudov noge, streptokinazo uporablja v techenieneskolkih dni pod nadzorom vsebinefibrinogenin v krvi, trombin čas iurovnya plazminogena.

V nekaterih primerih je odmerek rekomenduetsyanachalnuyu

250.000 ie streptokinazo vvoditvnutrivenno kapljanje 1 h zprednizolonohmov, nato pa za 4 h vnutrivennomedlenno vlijemo še

750 000 enot. Zadnji zahtevek je streptokinaza etapomlecheniyaheparinin posredni antikoagulanti in antitrombotična zdravila deystviyaili.

Selektivna tromboliticheskayaterapiya zahteva Angiografski nadzor chtoogranichivaet široko uporabo. Dlyaselektivnoy intrakoronarne tromboliticheskoyterapii uporablja z uspehom pri bolnikih sprogressiruyuschey (nestabilna) angine iostreyshim miokardnega infarkta (najkasneje 3 Choate nastopu simptomov) porabil menshiedozy pripravo (2000-5000 U / min pri 15-60 min). Prietom v večini primerov verifitsiruetsyarastvorenie koronarno tromba in raskrytiekoronarnogo posteljo. Pogosto ekstrennuyuoperatsiyu selektivnayatromboliticheskaya terapijo dopolnjuje aortokoronarnem obvod iintrakoronarnuyu angioplastiko. Intrakoronarnyytrombolizis, čeprav je drago, je yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata pred sistemom, kot je razvoj preneha in serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe intravaskularno svertyvaniekrovi. Ne smemo pozabiti, da je po koronarnogotrombolizisa pogosto nablyudaetsyareperfuzionnaya aritmije.

Trenutno je en sam pogled nalechenie urokinaza št. Največji obravnava izkušnje nakoplenpo pljučne arteriy.Naznachayut mala, srednja in visoka dozyurokinazy. Kratek hodi predusmatrivaetvvedenie 500,000 IU urokinaze 2 uri. Lechenieurokinazoy kombinaciji s konstantnim majhnih odmerkih vnutrivennoyinfuziey heparina (1000 U / kg na uro).

Ko pljučna embolija dajemo vvenu 4000 U / kg urokinaze 10 minut, Azat 12-24 ur kontinuirno z infuzijo 4000ED / kg na uro.

Ko periferna arterijska tromboza ivenoznom intravenski 20 minnasyschayuschuyu odmerka urokinaza 250.000 ie, in zatemnepreryvno 12 ur še 750 000 enotah pripravka.

Jasno sheme za zdravljenje miokardnega urokinazoyinfarkta ni čeprav pogosto ispolzuyutpri zdravljenje Vpojni odmerek 250.000 EDC sledi infuzija 100.000 ie / h za 12 ch.Intrakoronarno dajemo skupaj splazminogenom urokinazo.

Obstaja jasna merila rastvoreniyakoronarnogo trombus (reperfuzija): hiter preobrat segmenta ST na EKG in oblikovanje "osnovno" infarktamiokarda, pospešeno normalizacijoaminotransferaz, kreatin imioglobina, ponovno vzpostavimo krvni tok pri venechnoyarterii po koronarno angiografijo.

Uporaba streptokinazo mora spremljati iurokinazy tschatelnymklinicheskim (sindrom hemoragične, gematuriyai itd) in laboratorijski kontroli.

Pred zdravljenjem tselesoobraznodlya izračun ustreznih in učinkovitih zdravil dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost plazminogen. Morate takzheopredelenie trombin in reptilaznogovremeni, vsebino fibrinogenin v krvi. Vdalneyshem laboratornyykontrol Med zdravljenjem se ponovi vsakih 4-6 ur. Osobennotschatelno potrebno spremljati ravenfibrinogenin kri, kar ne bi bilo padatnizhe 100 mg%, kar je običajno soprovozhdaetsyatyazhelym hemoragični diateza. Posleprekrascheniya dajanje trombolitiki neobhodimovvodit intravensko heparin (5000-10 000 EDkazhdye

12 ur) pod nadzorom trombina ilireptilaznogo časa. Reptilaznoe vremyapozvolyaet razlikovati hypocoagulation, voznikayuschuyupri trombolitično zdravljenje preparatamivsledstvie velika obtoka razgradnje kolichestvaproduktov fibrinogenin, pod vplivom narusheniyasvertyvaniya heparinin (zavihek. 11,50).

Zaokroževanja antitromboticheskuyuterapiyu in antitrombotična drog kumarinovogoryada. V nekaterih primerih, akutna trombozeispolzuyut heparin. učinkovitost heparinRavni aopredelyaetsya antitrombina III v krovi.Defitsit antitrombina III je prirojena ipriobretennym. V prirojene pomanjkljivost, ki jo spremlja mladostne in infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim tromboflebitisa, za preprečevanje tromboza antitrombinIII daje v začetnem odmerku 1000-2000 IU na posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 ie na dan zdravila (500 EDkazhdye 4-6 ur). Pri nizkih in srednjih aktivnostiantitrombina III liboochen treba uporabiti visoko ali minimalno odmerek heparinin (2500-5000 IU / dan), kar pa ni vedno obespechivaetantitromboticheskoe vpliv. Zato, ko nizkoyaktivnosti antitrombina III (položaj opaziti v večini primerov klinikevnutrennih bolezni) več tselesoobraznokombinirovat heparin s svežim plazmi bogatoyantitrombinom III ali pripravkov antitrombinaIII. Ko se to uporablja za zdravljenje 500-1000 EDantitrombina III na dan skupaj z vnutrivennymvvedeniem heparinin majhne odmerke (500 U / chkazhdye 4-6 ur). Višji odmerki heparinin mogutvyzvat krvavitev.

Če bolnik določi vysokuyuaktivnost antitrombina III, nato lecheniyaispolzuyut majhnih odmerkov heparinin drugieantitromboticheskie ali drog.

Pri akutnem zdravljenju tromboze izvirajo intravenski 10 000-15 000 enot heparinin pod nadzorom koagulacijo venske krvi, trombin in delno aktivirovannogotromboplastinovogo časa. Dajemo vsakih 4-6 ur po5000-15 000 ie heparinin intravensko. Adekvatnoyschitaetsya odmerek heparinin v kateri vremyasvertyvaniya, trombin čas in chastichnoaktivirovannoe tromboplastinski vremyaudlinyaetsya 2,5-3 krat. V zadnjih letih, dlyaprofilaktiki priporočamo, da uvede 5000 enot heparinapodkozhno ali intradermalno vsakih 6-8 ur. Primenyayutsyai nižje odmerke heparinin: od 1250-2500 krat ie podkozhno1-2 na dan za preprečevanje tromboze. Pritakom način ustvari skladišče uprave preparata.Dlitelnoe profilaktično minidozheparinin skrbi za kombinacijo njene santitrombinom III.

Pri kronični disseminirovannomvnutrisosudistom koagulacijo heparin vvodyatpodkozhno dolgo v dnevnem odmerku 20 000-40 000 enot pod nadzorom časa trombina.

Glavna indikacija za lecheniyuantikoagulyantami posredno (antivitamin K) je preprečevanje venoznogotromboza. Arterijske tromboze kumarinovyeproizvodnye ni opozoril. Najpogosteje uporabljeni kratkovremennoelechenie Vposlednee let. Dolgotrajno zdravljenje v teh letih in mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno težko zaradi zapletenosti vpodbore ustrezno dozo zdravila, laboratorijske kontrole in vozmozhnyhgemorragicheskih zapletov. Od bolshogokolichestva kumarinu antikoagulanti ryadanaibolee skupna pripravki kotoryebystree koagulanti blokirajo sintezo v jetrih, imajo manj toksične in pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin varfarina.

Vse naštete kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe ukrep 24-48 ur poslepriema.

Zato, če zdravljenje poteka pred pripravki primeneniyukumarinovyhheparinohmov, heparin To ne bi smela odpovedati raneechem po 24 urah od začetka delovanja sprejem antikoagulyantovnepryamogo.

Številne zdravil z bistveno izboljša sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh derivate: izvajalce -fenilbutazon, mefenamska kislina,kloral hidrat, kloramfenikol, proizvodnyetiroksina in kinidinin, glukagon, neomicin,holestiramin- neobvezno - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, indometacin, tobutamid,diazoksid, anabolics, klofibratu, salicilatov,zdravopurinol, dibenzoaminy, merkaptopurin,metilfenidat, inhibitorji MAO.

Znatno rasprostraneniepoluchili blokiranje droge ali ugnetayuschieagregatsiyu trombocitov. Njihova perspektivnostzaklyuchaetsya da imajo svoystvamipreduprezhdat arterijske tromboze, tj infarktmiokarda in možgani, gangrena spodnjih okončin et al., in ne zahteva skrbno laboratornogokontrolya. Boljša preučevali v kliničnem praktikepreparaty vplivajo na sintezo prostaciklina proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy razgradni endoperekisey) trombotsitahi v žilni steni. Večina rasprostranenyingibitory ciklooksigenaze fosfodiesteraze iadenilattsiklazy selektivnih trombocitov ingibitorytromboksansintetazy.

Študija atsetilsalitsilovoykisloty učinek (aspirin) dipiridamolin (Courantpersantin) Sulfanpirazona (anturan), indobufenin (ibustrin) na bolnikih s koronarnim boleznyuserdtsa in tromboembolijo vej legochnoyarterii so pokazale, da če se jemlje redno etihantiagregantov število trend kumensheniyu ponovite infarktovmiokarda, nenadna aritmiji smrt ipovtornyh venske tromboze.

Pri uporabi atsetilsalitsilovoykisloty v odmerku do vključno 500 mg / dan, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya agregacijo trombocitov in krvni strdek, zaradi snarusheniem sintezo proagregantnyhprostaglandinov. Negativno svoystvomatsetilsalitsilovoy kislino za razliko od inhibicije drugihnesteroidnyh odmerka odvisno anti preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee močan znano estestvennyhantiagregantov - prostaciklin. V tem svyazipredlagaetsya dodeliti majhnih odmerkov zdravila (po125 mg na dan ali 325 mg enkrat na vsakih 3 dni ali celo 50 mg / dan), ki ne zavirajo sintezo prostatsiklinasosudistoy stena.

Druge nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno zdravila ne vplivajo na sintezo prostaciklina, tako da izpodrinejo acetilsalicilna kislotui svoje kolege iz arzenala antitromboticheskihsredstv. Najpogosteje uporabljena dlyaprofilaktiki arterijske in venske trombozesulfinpirazon in dipiridamol, kakor tudi tiklopidinin nekateri selektivni ingibitorytromboksansintetazy kot tromboksana A2otvechaet agregacijo trombocitov ipristenochny tromboze. tiklopidin (Tiklid) inrekornal (Trapedil) so bolj effektivnymiantitromboticheskimi sredstva, da se z uspehomprimenyayut za preprečevanje arterialnogotromboza na obodni ateroskleroze pri diabetični tomchisle makroangiopatii.Effektivnost antitrombotikih lahko izboljšamo tako, da jih združuje z drugimi zdravili mehanizmadeystviya kot tudi derivati ​​kumarina.

Ena od pomembnih smeri vprofilaktike arterijske in venske tromboza- sosudistoystenki dejavnosti okrevanje estestvennoyantitromboticheskoy. S tem je mišljeno usileniesinteza in sproščanje vaskularnih stenkidvuh spojin: aktivatoraplazminogena in prostaciklina. To je v teh dveh soedineniyamisvyazyvaetsya predvsem vozmozhnostpristenochnogo tromboze. Redna fizicheskayaaktivnost je stimulyatorovsinteza in sprostitev v krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee učinek derivatovnikotinojskakislma (komplamin) pentoksifilinin (Trental), nekateri derivati ​​kumarina ivazoaktivnyh snovi.

Zmanjšanje izolaciji sosudistyykrovotok aktivatorja plazminogena eden od: tromboza pomembne dejavnike. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo povečanje sinteze in aktivator. Učinkovito v tem sluchaekombinatsiya fenformin in anaboličnih steroidov (stenazolona), še posebej v kombinaciji s terapevtskim idozirovannoy vadbo.

Za izboljšanje effektivnostlecheniya kumarinske drog, ki jih uporabljajo različne mehanizme santiagregantami deystviya.V zlasti za preprečevanje trombozaaorto-koronarni obvod in srce iskusstvennyhklapanov uporabljajo kombinacijo kumarinovs pentoksifilinom (Trental) alisulfinpirazonom (anturan).

Posebnega pomena v kliniki postane vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie na disseminirovannoevnutrisosudistoe strjevanja itromboobrazovanie subakutnega in hronicheskogotecheniya, kombinirana, običajno smikrotsirkulyatornymi motnje.

Osnovno načelo vpliva nadisseminirovannoe intravaskularno koagulacijo (DIC) je patogeni terapiyazabolevaniya na kateri je sindrom ICE vyyavlen.Neredko zgodaj in ustrezno zdravljenje šoka, huda pljučnica, pljučni edem, paroksizmalnoytahiaritmii, sindrom edem blagopriyatnovliyaet v času tega sindroma ali preryvaetego. Na so v istem času na kliniki znani motnje tipichnomikrotsirkulyatornye opredelyayuschieiskhod ali da pozivam države.

Zdravljenje DIC in koagulopatiiostrogo in subakutni naj provoditsyas prek sredstev uporabi za terapiilokalnogo tromboze, ampak v boleedlitelnogo času. Prednost sleduetotdavat in urokinaza hepariny. Ko etomneobhodimo menijo videz reperfuzionnyhnarusheny kot iserdechnoy periodičnega respiratorno odpovedjo, aritmija, hipotenzijo, renalne disfunkcije, anemija, laktacidoze, hiperglikemije, itd Ta aplikacija pogosto trebuetenergichnogo kisika vlivaniyaschelochnyh in pufre nizko molekulsko maso, dekstrany, anabolicheskihsteroidov mešanica glukoze in kalija, itd

Kronična vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - neposredna navedba kterapii antikoagulantov, zdravil, ki izboljšujejo pretok krvi, fibrinoliticheskimisredstvami.

Izbira posebno metodo, ki temelji na lecheniyadolzhen zaznavanje veduschegomehanizma povzroča sindrom.

Za zdravljenje krvni strdki hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya zdravil - drog nikotinojskakislma,heparinoidy (ateroid, liovazal) in sredstva actable na endoteliokletochnuyu reakcijo, npr piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Zdravljenje reološke motnje so pogosto sestavni chastyuDVS sindrom, dovolj razvit. Oster med disseminirovannogovnutrisosudistogo strjevanju krvi krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, v zvezi s tem tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Bolniki z visoko viskoznostjo krovivsledstvie kroničnih bolezni srca in ožilja ilegochnyh se korekcija reologicheskihnarusheny izvedene v skladu z mehanizmom ihkonkretnym: večje hematokrit, koncentracija visokih proteinov molsko maso (derivati fibrinogenin imunski;

globulini, itd) agregatsieyeritrotsitov, zmanjšan deformabilnost kletok.Znanie specifična teža predusmatrivaetispolzovanie mehanizem kirurgija krvi (in plazemsko eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy trombotične terapijo, antitrombotična zdravila, od katerih so nekatere (Trental, tiklopidin,sulfinpirazon) Povečanje deformiruemosteritrotsitov.