Nalezljive bolezni-polio izbruh pri necepljenih skupnosti na Nizozemskem, 1992 1993 let.

uvod

cepljenje polio je bil uveden na Nizozemskem leta 1957. za osebe, rojene leta 1945 ali pozneje. Inaktivirano polio cepivo (IPV) Uporabljena je bila že od samega začetka in zdaj predlagaetsyavsem otrok, starih 3, 4, 5 in 11 mesecev, nato pa stara 4 leta in 9y.o .. Cepljenje ni obvezno. Za leturoven precepljenosti otrok v celotnem sostavlyalokolo 97% 1 leto starosti [1, 2]. Pojavnost polio od uvedbe cepljenja [1, 3] znatno zmanjšal. Vendar pa so v 60`e letih in nachale70 ih opazili lokalni izbruhi, in leta 1978 poročali o več bliskavico poliovirusatipa 1 okužbo, ki pokriva 110 ljudi v več provincah [1, 4].
Izbruhi omejenih ljudi, ki pripadajo ortodoksalnoyreformatskoy cerkev opusti cepljenje [3, 4] za religioznymmotivam. Ponavadi živijo v velikih družinah in oblika splochennoesoobschestvo tesno z različnimi intenzivnih stikov. Imajo sobstvennyetserkvi in ​​šole in marginaliziranih skupin, ki živijo v severno-vostokado jugozahodu države [1, 3, 4]. Zaradi zavrnitve cepljenja etihgruppah vedno večje število občutljivih posameznikih, otnosyaschihsyak na tveganje za okužbo z poliovirusa. Akumulacija vospriimchivogopula privedlo do izbruhov bolezni v preteklosti, kljub temu, da je bila stopnja precepljenosti kot celote 95% [1, 3, 4]. V splošnem polio izbruh je prišlo na območjih, kjer je stopnja obsega cepljenje manj kot 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka bolezen opazili leta 1978, na in od takrat zafiksirovanotolko 3 (uvoženih) polio primera [5].
Tabela 1. Diagnostični pregled člani indeks primerov in družinskih jih kontaktirovavshihs 3 dni po odkritju.

    Izbruha 17. septembra 1992 14-letni deček iz derevniStrifkerk sprejeli v bolnišnico zaradi akutne periferne paralichomkonechnostey nobene izgube občutljivosti, ki predshestvovaliklassicheskie napovedujejo simptome otroški paralizi. Po religioznymsoobrazheniyam ni bil cepljen v običajnem natsionalnoyprogrammy imunizacijo. Bolnik je prejel 1 odmerek monovalentno oralnoypolivaktsiny (OPV) tip 1 polio izbruh leta 1978 (pri starosti 2 mesecev). Klinična diagnoza otroški paralizi je nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai upravni organi nacionalnega sistema se je začel diagnostične preiskave. Naslednja denbyli delo žrela madežev vzorce cerebrospinalni tekočini (CSF) in krvnim serumom. Ker blata vzorcev ni bilo mogoče poluchenynemedlenno izvedemo rektalno blazinico. Družinski člani takzhebyli vzorčijo serum in blato. Diagnostična izolacija virusa issledovanievklyuchalo in identifikacija poliovirusa tipa specifičnih nevtralizacijskih protiteles LGM protitelesa [6]. 20 september byloustanovleno da v serumu in cerebrospinalne tekočine pacientu in mladshihsiblingov prisotne LGM-protitelesa, specifična za poliovirusatipa 3 (Tabela 1)..

    Virusni kultura bolnik (žrela tampon, analni tampon, CSF, sprejeti 18. septembra) so bile negativne, ampak kulture izpeljani iz mlajših sorojencev postal pozitiven sleduyuschiyden in vsebuje poliovirus tipa 3. Na določanje posledovatelnostis imunski test (ELISA) z uporabo navzkrižno -absorbiruemyetipospetsificheskie protitelo [7, 8] je bila opisana kot vrsto 3. Preskusna dikiypoliovirus verižne reakcije s polimerazo spetsifichnyyv cepiva proti virusu tipa 3, dobimo negativne rezultate , Ki je v skladu s izolatov divjih živali [9].

   Ko je bila pridobljena polio laboratorijsko potrditev diagnoze, je bilo predlagano, da je izbruh začel zabolevaniyai lahko pričakujemo pojav novih primerov. Nadzorni ukrepi byliprinyaty takoj. Od 22. cepljenja september trehvalentnoyOPV je bila predlagana v veliki regiji okoli vasi, kjer zhilzabolevshy, in šole, kjer je študiral, ljudje, ki ne byivaktsinirovany- cepljeni pred več kot 15 leti je bil predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   Hitro rastoče povpraševanje po cepljenju je ustvaril dopolnitelnuyunagruzku regionalnih zdravstvenih storitev. Da bi vozmozhnostadministratsii osredotočiti na skupine povyshennogoriska, nudijo pa tudi omejene ljudi cepljenja nahodivshimisyav stik z bolnikom, ki niso bili cepljeni raneepo verskih razlogov, in otrocih, mlajših od 13 let, ki epski celoti cepljenih ali ne imunizirane sploh.

   Teden dni potem, ko je bilo sporočeno, pervomsluchae, je identificirala drugo bolnika 23 let staro s simptomi paraliticheskogopoliomielita. Pozitivna reakcija na LGM, specifični za poliovirusa tipa 3 potrjeno diagnozo v 24 urah. Neskolkodney pozneje fekalnih vzorcev smo izolirali divjega poliovirustipa 3. Po tem se je število novih primerov hitro se vozrastalo.Hod bliskavica prikazan v Sl. 1 (V primerjavi z bliskavico leta 1978).
Kot leta 1978, izbruh je trajal približno 6 mesecev.
Tam je bilo 68 prijavljenih bolnikov z otroški paralizi, posledniysluchay z dne 19. februarja 1993 V retrospektivni analizi (decembra 1993), klinične in laboratorijske zapise pokazala, da je bil v resnici v primeru bolezni 71. Divji poliovirustipa 3 smo izolirali iz fekalnih vzorcev in žrela tamponov 63 (70%) od 70 bolnikov, od katerega smo dobili primerno za issledovaniyamaterial. Pozitiven rezultat na ELISA na LGM protitelesa spetsifichnyedlya poliovirusa tipa 3, smo dobili v 64 (91%) 70 obsledovannyhpatsientov. Glede na poročila, 59 bolnikov je razvil paralizo, 7 jih je potrebno mehansko prezračevanje in 3 nablyudalsyabulbarny paralizo. ob 12 (17%) bolnikov je imelo simptome meningitisa. 2 pacienti umrli: fant vozrastkotorogo v času odkritja je bil 10 dni, in 61 človek goda.Ni eden od pacientov ni bila cepljena. Vsi bolniki za isklyucheniemmuzhchiny 61, ki spadajo v skupino odrekla vaktsinatsiipo verskih razlogov.
Tabela 2. Rezultati raziskave v petih primarni in dveh srednjih šol, ki se izvaja kot odziv na izbruh.

   Starost bolnikov je bila od 10 dni do 61 let (18 let mediannoeznachenie, Sl. 2). na Sl. 3 Primerjalna starostna porazdelitev med izbruhom letih 1992 -1993. in izbruhov v 1956, 1971 in 1978, ki so bile vse vrste vyzvanypoliovirusom 1. Mediana starosti bolnikov ob vspyshki1992 -. 1993. To je bila višja kot v prejšnjih (18 let proti0 - 4 let). 4 bolniki, ki so zboleli med izbruhom leta 1992 -. 1993, so molozhe1 mes- so bili rojeni materam, ki so izgubile svojo naravno odpornost ali indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) bolnikov je bilo moških, 29 (41%) - ženski. Geografska porazdelitev primerov silnoskhozhe s tistimi opazili ob izbruhu leta 1978 (Sl. 4) [1, 3].

raziskave

Zaščita pred virus epidemije
Če želite izvedeti, ali ga je cepivo povzroča zagotavljajo neytralizuyuschieantitela zaščito proti virusu epidemije, smo primerjali titryneytralizuyuschih protitelesa proti seva cepiva (PV3 / Saukett) in epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / NET 92) v serumu 214 devet-letnikov, kotoryepoluchili zadnjega odmerka cepiva v starosti od 4 let . Serum bralineposredstvenno pred uvedbo šestega odmerek IPV. Skoraj vsehdetey serumu uspešno nevtraliziramo tako viruse (Spearman- r = 0,81, p< 0,001).

kroženje virusa

Šola. V 10 dneh po vzorcih registracija pervogopatsienta v blatu in v serumu in žrela brisi bylivzyaty pri otrocih, ki obiskujejo dveh osnovnih šol (Strifkerk) in srednyuyushkolu (gorinchem, 20 km od Strifkerka), v bližini pervogozabolevshego prebivališča, in otroke, starejše od treh osnovnih šolah v Nunspeet, vasi, oddaljenih od Strifkerka približno 100 km. Znaki nedavneyinfektsii polio virus tipa 3 so ugotovili pri 32,9% učencev nachalnoyshkoly pravoslavni reformirane cerkve, udeležil mladshimisiblingami dejal bolnika, medtem ko javni šoli, ki se nahaja v isti vasi, je bila ta številka 4,9% okužb .Priznaki bili odkriti v 4 1% študentov v povprečju shkolypri ortodoksno reformirane cerkve v Gorinchem. Podobno zheobrazom znaki tipa poliovirusa 3 okužb u3,1% osnovnih šol so našli v ortodoksni reformatskoytserkvi v Nunspeet, kar pomeni, da kroženje virusa v soobschestvah.riska v zgodnji fazi izbruha. Nobena izmed 78 otrok, poseschavshihgosudarstvennuyu osnovno šolo v Nunspeet, ni bil pozitiven okužba votnoshenii od poliovirusa tipa 3. Prvi bolniki, ki so bile ugotovljene poliomielitomv Nunspeet na 4. utripa teden priblizitelnocherez 2 tedna po pregledu v šolah.
Odpadne vode. Študije so bile izvedene v techeniepervyh 4 tedne in od 13. do 25. tedna izbruha. 153 obraztsastochnyh vode smo v prvih 4 tednih več kot 100 uchastkovv skupnosti rizični površini zberemo. 14 (9%) od 13 vzorcev raznyhmunitsipalnyh okrajih vsebuje divji poliovirus tipa 3. bolshinstveetih občine polio bolniki so bili vyyavlenytolko nekaj tednov kasneje. Divji poliovirus tipa 3 v vzorcu je takzheobnaruzhen rečnih voda delo kilometrov za 10 techeniyuvyshe Strifkerka, za 3 tedne (29 avgust) pred tem prvih simptomov patsientarazvilis polio. Vzorec sprejeti v istem mesteranee (avgust 12), je bil negativen. V obdobju od 13. do 25. yunedelyu 180 vzorcev odpadne vode iz 10 področij prinadlezhaschihk je pridobljeni skupnosti na področju tveganj, 10 delov, ki mejijo sney in 10 oddaljenih območjih. Divji poliovirusa tipa 3 je izolirovaniz 8 vzorcev, odvzetih pri 5 različnih občinah. Vse oniprinadlezhali na območju s skupnostmi, ki jim grozi. Cepivo virusybyli izolirani 17-krat, in ne iz vzorcev, odvzetih vneoblasti skupnosti v nevarnosti.
Virološki diagnostični laboratoriji.Poslali smo vprašalnike vsem 15 virološko diagnosticheskihlaboratory na Nizozemskem, da se pojasni, da ni imela Libov med rutinskim pregledom blato ali grla bris izolirovanpoliovirus. Polio bolniki, ki pridejo v stik z njimi, in drugi člani skupnosti, so bili izključeni. 12 laboratoriji odgovorila.
V obdobju od 1. septembra do 14. decembra, poliovirus je izolirovantolko od 1 iz 2775 blatu vzorcev in grla brisov v 1771, etobyl vaktsinoproizvodny polio virus tipa 3, izolirani od otrok, rojen v Braziliji.
Nadzor prebivalstvo. Da bi natančneje opredelili vozmozhnuyutsirkulyatsiyu poliovirus je bila izvedena populyatsionnyykontrol decembra 1992 (12. teden izbruha) med dvema vozrastnyhgrupp na območjih, ki so v pristojnosti regionalne upravleniyzdravoohraneniya štiri in tri področja izven domene prozhivaniyasoobschestv tveganja (gez, Rotterdam, Til) in ena - ne (Isa Hertogenbosch) .Proizvolno izbrana (iz podatkov popisa prebivalstva) iz2400 skupina otrok v starosti od 5 do 14 let 3000 odraslih so bili stari 40 -64 let po pošti so vabljeni k sodelovanju v raziskavi. Zapolnennyevoprosniki in fekalne vzorce smo dobili iz 3182 (58,9%) chelovek.Diky poliovirusa tipa 3 izoliramo od 8 vzorcev. Vse etideti starih od 5 do 13 let, ki živijo v istem območju, chtoi skupnost tveganja. Nobeden od njih ni imel klinično simptomovpoliomielita. Vsi izmed njih pripada verskim skupnostim i7 niso bili cepljeni zaradi verskih razlogov. Bylitakzhe izolirane 26 vaktsinopodobnyh virusi (3 - Tip 1,16- Type2 in tip 3, 7), in vsi, razen enega, od ljudi zhivuschihv območja s skupnosti ogrožena.
Narava virusa. Delni genomsko posledovatelnostiregiona Spojina VP1 / 2A štirimi sevi divjega poliovirusa izoliramo v začetku izbruha izvedemo z virusom namenom vyyasneniyaprirody povzroča izbruh [10]. Nucleo tidnaya posledovatelnostetih štirje nizozemski sevi bila identična. Posledovatelnostsravnivali tistemu 16 poliovirusa tipa 3 nedavno izoliramo(Sl. 6). Visoka stopnja sekvenčne podobnosti (96,7%) smo identificirali s primerjavo s sevom izolirovannymv Indiji v 1992 g. (PV3 8670 / IND 92).

razprava

     Po 14 letih odsotnosti v primerih endemične Niderlandahproizoshla izbruha otroški paralizi zaradi divjega seva virusa.Kak in v primerih iz prejšnjih izbruhov (1968), vse slabo pa 1, ki spadajo v skupino privržencev ortodoksne reformatskoytserkvi poklic zavrnitev cepljenja iz verskih razlogov. nobeden od primerov v tem izbruhom ni bilo vaktsinirovan.To enako velja za 174 bolnikov z otroški paralizi, zaregistrirovannyhs 1968. te ugotovitve kažejo, kako učinkovito zaschituprotiv o otroški paralizi bespechivaet cepljenje, vključno vvedenie6 odmerki IPV v prvih 10 letih življenja. Cepljenje ni tolkozaschischaet prejemnikov, ampak tudi zaradi dednih imunitete, ščiti necepljene večina prebivalstva.

   Število ljudi, ki pripadajo ortodoksne reformirane cerkve, in število tistih, ki so dejansko zavrne cepljenje ni znan. Leta 1978 je bilo ugotovljeno, da je približno 540.000 chelovekprinadlezhat s tem cerkvam, in da je približno 65 000 ljudi, mlajših 27y.o. so dovzetne za okužbo z poliovirusa tipa 1 [1, 4]. Število ljudi, ki so dovzetne za poliovirusa tipa 3, ni bilo mogoče določiti leta 1992.
Po identifikaciji prvega pacienta je bila cepljena predlozhenabolshoy prebivalstva, ki živi v veliki okolici prebivališča, iz več razlogov. Flash ga poliovirusa tipa 3, tipa 1 in ne skoreevsego povzročene po vremyavspyshek 60. in 70.. Kljub visoki ravni ohvatavaktsinatsiey, leta 1984, je bilo Finska proti otroški paralizi izbruha z virusom tipa 3. To bi lahko bilo povzročeno zaradi sochetaniemadekvatnogo tvorbo nevtralizacijskih protiteles v odgovor na antigenski obtok variacija vaktsinatsiyus poliovirusa [11]. VaktsinyIPV lahko igrajo vlogo pri obtočne epidemicheskihvirusov za domnevno nepopolna imuniteto sluznica poslevaktsinatsii IPV. To kroženje virusa lahko opasnostdlya ljudje, ki nimajo naravnega ali vaktsinoindutsirovannyyimmunitet otroške paralize. Izguba dokazljivega neytralizuyuschihantitel za poliovirusa tipa 3 smo opazili pri značilni chastinaseleniya rojeni med 1930 in 1950 [5].

    Kot javno povpraševanje po sistemu imunizacija prevyshalavozmozhnosti zdravstvenega varstva, je bila ta politika prekraschena.Vaktsinatsiya ponudil bolj selektivne podskupin z naivysshimriskom. Kot v prejšnjih izbruhih na Nizozemskem [1, 3,4], predhodna analiza je pokazala, da manj kot 25% necepljenih ljudi v skupnostih ogroženih so cepljeni [12] .Tochnye podatki o tem, koliko ljudi se strinjajo, jih je treba cepiti, se manjka, da učinkovitost nadzornih ukrepov ostaetsyaneyasnoy.
Starostna porazdelitev primerov je presenetljivo otlichaetsyaot katere je prišlo pred uvedbo cepljenja, in lahko opredelennymobrazom značilni za razmere v državah z visokim ohvataimmunizatsiey in pomanjkanje lokalnih primerih ali v tsirkulyatsiivirusa za več let. Te ugotovitve svidetelstvuyuto tega nadzora otroški paralizi v državah, v katerih je izpolnjevanje izkoreninjenje programmyglobalnoy polio [13] uspešna, mora ohvatyvati starejše starostne skupine. Za razliko od prejšnjih izbruhov[II 14] je polio hitro diagnosticirali prvega pacienta in ukrepi laboratornyeissledovaniya in kontrole so bile izvedene okužbo nemedlenno.Diagnoz poliovirusa tipa 3 je bila potrjena techenie3 dneh po identifikaciji, je virus divje živali ustanovlenacherez 5 dni, in delno genomsko zgodovina je vložen v techenie7 dni . Specifične LGM tipa Analiza protitelesa proti poliovirusa [6] je bil prvič vložen v sežganega polio. Približno 9% patsientovbyli pozitivna na testu LGM. Rezultati Analiza je bila na voljo v 24 urah in je bilo manj delovno intenzivna kot izolyatsiyavirusa- je dovoljeno izvajati tudi bolnike laboratorij diagnostikuu, ki je dal negativno izolacija rezultat.Bolee dodatek, ta metoda je izkazal kot primeren za zgodnje, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih študij. Kroženje virusa je obnaruzhenav Nunspeet veliko prej, kot v območju pojavil pervyebolnye. Ugotovitev, da je kroženje virusa že rasprostranilasv prostor, kjer je komunikacija sumljiv dogodek je pomemben za kontrolne vzorce meropriyatiy.Analiz kanalizacije in rečne vode se lahko uporabljajo za spremljanje virus kroži signalizatoromi. Preiskave Odnakotakie so počasni in zahtevajo veliko zatrattruda.
Med finskega izbruhu leta 1984 je potekala obsežna virusa tsirkulyatsiyaepidemicheskogo, ker je bila stopnja nevtralizacije antitelk poliovirus tipa 3 v populaciji nizka in virusnega - antigennoaberrantnym [11]. Nasprotno, naša študija je pokazala nobenih znakov virusa razširjeno tsirkulyatsiiepidemicheskogo, morda zato, ker to pomeni, da rutinnoyvaktsinatsii imajo na je bila vas povzroča dedno imuniteto in socialnih stikov med skupnostjo in splošno tveganje naseleniembyli omejena. Več kot 70% ljudi cepljenih ramkahnatsionalnoy programi cepljenja imajo protitelesa proti poliovirusutipa 3. Poleg tega, ta protitelesa nevtralizirajo epidemijo virusstol tako učinkovit kot virus cepiva. Prejšnje študije [5], so pokazale, da je 20 - je mogoče 25% ljudi, rojenih med 1950 1930po ne zazna protitelesa proti poliovirusa tipa 3. da oddaljen skupnosti, ki jim grozi, je odsotnost primerov v tej starostni skupini posledica teh ljudi immunologicheskoypamyati . Vendar pa menimo, da je ta možnost je malo verjetno, saj ni zaznati izločanja virusov v tem raziskovalnem vhodu skupine.
Delni genomske sekvence [10] pokazaltesnuyu homolognost s sevom poliovirusa tipa 3, Indija v 1992 izolirovannymv g.
Neposredna epidemiološka povezava verjetno, poskolkurazlichiya dovolj velika (3,3%), vendar je malo somneniyv, da je virus prišel iz Indije, kot tudi sevi, ki so povzročile vspyshki198 mesto v Oman [15] in leta 1991 v Jordaniji (neobjavljeno) kot v 1978 [16, 17], nizozemski epidemije virusa bylperedan skupin istih ortodoksnih verskih Kanado. Sekvenčna analiza je pokazala, 100% homologije do [18], kar kaže učinkovit prenos v poliovirusav občutljivih skupin, ki imajo v bližini socialne kontakty.Eta izbruh je prišlo zaradi okvare cepljenja, in ni posledica nedostatochnoyzaschity s cepljenjem inducirano, kot je opisano v drugihstranah v primeru uporabe IPV [11] ali OPV [15, 19-22] v rutinskega programa cepljenja. Zaradi neuspeha cepljenja zaprte skupine v splošni populaciji pri visoki vspyshekpoliomielita tveganj, tudi z zelo visokim odstotkom kritja vaktsinatsieynaseleniem na splošno. Izbruhi med skupinami, ki zavračajo cepljenje, obravnavati kot uporabo IPV in uvedba OPV, in to se bo nadaljevalo, dokler cepljenje pokritosti neuluchshitsya v [1, 3, 4, 1618,21,22].
Varstvo oseb, ki zavračajo cepljenje na religioznymsoobrazheniyam in drugih necepljenih skupin se bolshuyuproblemu.
Poskusi prepričati te ljudi, da zavrne cepljenje n Nizozemska je imela zelo malo uspeha [1,3,12]. Obvezno cepljenje ni odgovor. Nepryamogouluchsheniya priložnost za zaščito teh skupnosti z uvedbo OPV cepljenja rutinnuyuprogrammu zelo vprašljivo zaradi številnih znanstvenih, eticheskihi praktičnih razlogov.
Uničenje povzročitelja, ki namerava VOZKO 2000 [13], je lahko edina rešitev.

Reference:

   1. Bijkerk H. Sureillance in nadzor otroške paralize inthe Nizozemskem. Rev Infect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Nacionalni program imunizacija theNetherlands. Pediatrija 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. Poliomelitis v Netherlfinim. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Širjenje divjega poliovirusa v dobro vaccinatedNetherlands v zvezi s 1978 epidemijo. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel PM, van der Veer M, van Steenis G, van Loon AM, Otroška paraliza Nederland, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala M, et al. Immunosorbentassay za hitro diagnozo otroški paralizi. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. van Wezel AL, Hazendonk AG. Intratypic sevi virusa serodifferentiationof poliomelitisno po sev specifičnih antiserumov. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras A Poelstra P Mulders MN, van der AvoortHGAM. Intratypic diferenciacija poliovirusoma. V: KurstakE, ed. Ošpice in otroška paraliza. Dunaj: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF De L Holloway L, Pallansch MA, Kew OM, identifikacija Detectionand od poliovirusoma povezanih s cepivom, po reakciji polymerasechain. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Rico-Hesse R, Pallartsch mag Nottay BK, Kew OM, Geographicdistribution divjega tipa poliovirusa genotipih I. Virology 1987 160: 311-22.
11. Hovi T Huovilainen A Kuronen T et al. Ourbreak od paralyticpoliomyelitis na Finskem promet antigensko alteredpoliovirus tipa 3 v cepljeni populaciji. Lancet 1986-I: 1427-1432.