Pediatrija-antibiotično zdravljenje dojenčkov z visokim tveganjem v Moskvi: stanje na področju problematike, glavni trendi in obeti

HKljub velikemu napredku v perinatologiji v zadnjih letih, je problem pri preventivi in ​​zdravljenju septične zabolevaniynovorozhdennyh otrok je še vedno aktualna. Soglasnoobobschennym podatki literature, pogostost bakterialnyhinfektsy ploda sega od 1. 1600 do 1 od 400 živorojenih otrok in Vposlednee leti povečuje. Tveganje za razvoj bakterialnyhinfektsy v neonatalnem obdobju in celo več, po naših podatkih, v nekaterih regijah do 1: 50.
Hkrati je v Moskvi v zadnjih letih sredi sodijo zmanjšanje rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic bolezni (NZS) novorozhdennyh.Tak zadnjih 10 letih se je rodnost padla za več kot 1,5raza, NZS - več kot 2-krat. Najverjetnejši obyasneniemetogo Dejstvo je, da se zmanjša obremenitev na zdravstvene personalrodilnyh hiš, ki spodbuja večjo skladnost s sanitarno in epidemiologicheskogorezhima.
Opozoriti je treba, da je prišlo do zmanjšanja PES predvsem strošek za zmanjšanje količine "majhen" oblike gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza in gnojni konjunktivitis) v frekvenčnem vremyakak bakterijsko pljučnico, meningitis in septičnih novorojenčkov osteomielitovu praktično nespremenjena.
Tabela 1. Uporaba antibakterialnyhpreparatov različne farmakološke skupine v dveh hiš Moskva fiziologicheskihrodilnyh

   Najbolj dovzetni za bakterijskih okužb nedonošenčkih in donošenih novorojenčkov s hudimi perinatalnuyugipoksiyu. Povečano tveganje bakterijske okužbe pri deteysvyazan kot relativno visoke frekvence in intrauterino nozokomialnogoinfitsirovaniya in s hudimi mehanizmi antibakterialnoyzaschity telesa. Pomemben dejavnik, ki prispeva razvitiyutyazhelyh lokalizirane oblike septičnih bolezni atakzhe posplošitev bakterijska okužba, je izvajanje v praksi tehnologij zdravje novyhmeditsinskih, predvsem umetna ventilyatsiilegkih (ALV) in veliko število diagnostičnih postopkov in lechebnyhinvazivnyh.
Tabela 2. Uporaba razlichnyhgrupp protibakterijskih zdravil na oddelkih za intenzivno nego in intensivnoyterapii štirih specializiranih materinskih domovih v Moskvi (summarysheet)

   Zaradi povečane pogostosti otrok, rojenih z perinatalnoypatologiey števila rojstev se je v zadnjih letih precej povečalo, dodeljena neonatologi porodnišnice v vysokogoriska skupini za razvoj bakterijskih okužb. Po naših podatkih, v letu 1997. v porodnišnicah v Moskvi v skupino z visokim tveganjem je bilo 10% otnesenookolo rodil.
Večina porodnišnic novorozhdennymvysokogo tveganja se izvaja preventivno antibiotično terapijo: antibiotiki so predpisane v vsakem sumu bakterialnuyuinfektsiyu.
Veliko neonatologi menita, chtorannee imenovanje antibiotikov širokega spektra predotvraschaetrazvitie pyoseptic bolezni v maternici infitsirovannyhdetey in otroke z oslabljenim antibakterijsko zaščito organizma.Poetomu večino otrok, ki vstopajo v nego in zdravljenju novorojenčka intenzivne nege porodnišnice, s poluchaetantibiotiki prvi dan življenja.
Vendar pa, kot je analiza statističnih podatkov ne podobnayataktika zmanjšati pojavnost hudo bakterialnyhinfektsy. Poleg tega je po našem mnenju neprimerno antibakterialnayaterapiya novorojenčki ima številne negativne posledice.   

   Po naših podatkih, nenadzorovana uporaba antibiotikovshirokogo spektra v intenzivnih oddelkih za nego mnogihmoskovskih materinstva vodi v nastanek antibiotikorezistentnyhshtammov mikroorganizmi, ki krožijo v prostoru. Ti mikroorganizmyzaselyayut črevesni sluznici, dihalnih poti in slabitev novorozhdennyhdetey zaščitnih sistemov telesa so prichinoytyazheloy bakterijska infekcija o ozadju antibakterialnoyterapii.

  Še bolj pereč problem tvorbe stabilnih gospitalnyhshtammov stoji v domovih neonatalnih za intenzivno nego spetsializirovannyhrodilnyh in pediatričnih bolnišnicah: simultano oddelek obravnava več otrok z različnimi bakterijske infektsiyamii sočasne uporabe antibiotikov več farmakologicheskihgrupp vodi do hitrejše tvorbe sevov mikroorganizmovs multiple rezistence in večjo uporabo mehanskih postopkov prezračevalne iinvazivnyh - njihovega hitrejšega širjenja .
Izvedli smo selektivno analizo 140 zgodbe bolezni novorojenčka, prejetih v letu 1996 - 1997. novorozhdennyhodnoy v enoti za intenzivno nego v bolnišnici imajo večji otrok v Moskvi v zvezi s hudimi motnjami sindromomdyhatelnyh (SDR), je pokazala, da bylustanovlen diagnozo pljučnice v porodnišnici samo 8% novorojenčkov gruppyvysokogo tveganje, v drugih primerih pa so vzrok SDR pnevmopatii.V v istem času, do konca leta prvi teden bivanja v bolnišnico reanimatsiipediatricheskogo pljučnice je bil diagnosticiran v 70% novorojenčkov te skupine.
Opažena razlika med diagnoz vodnik uchrezhdeniyai pediatrična bolnica lahko potrdijo, da nedootsenkeroli pljučnico plodu v bolnišnicah in postnatalni razvoj vysokoychastote pljučnice v pediatrični bolnišnici.
Zaradi obsežne uporabe antibiotikov pri zdravljenju novorozhdennyhdetey zadnjih 15 letih odbora Moskovske zdravstvene bylipredprinyaty dveh poskusih, da regulirati njihovo uporabo usloviyahrodilnogo doma. Leta 1984 so bili razviti in priporoča smernice kprakticheskomu aplikacij "Printsipyantibakterialnoy novorojenčki pod rodilnogodoma "№1, v letu 1996 - strokovnjaki RASPM metodicheskierekomendatsii razvili "Načela antibiotiki novorozhdennyhdetey zdravljenja v porodnišnici" №2.
Oba dokumenta omeji obseg novorojenčkih mogutnaznachatsya antibiotikov v domu za ostarele, dokler prevod vpediatrichesky bolnišnici je. Poleg tega je drugi dokument uchityvaetosobennosti zdravljenje novorojenčka komora intensivnoyterapii jasno algoritma in vsebuje akcijski-neonatologarodilnogo doma zdravnika v primeru prisilne zamude prenosa rebenkav pediatrični bolnišnici. Glavna razlika med obema metodicheskihrekomendatsy so način, da določi stopnjo tveganja in neonatalnoyinfektsii seznam antibiotikov, ki se lahko uporabljajo pogoje porodnišnici.
V skladu s smernicami številka 1 iz leta 1984 Empirično zdravljenje novorojenčkov visokim tveganjem v porodnišnici (do bolnišničnih prenosov) lahko izvedemo ampitsillinomili (v ekstremnih primerih) s kombinacijo ampicilina gentamitsinom.Soglasno metodologiji dela № 2 1996 g. II generacije, ali (v resnih primerih) kombinaciji z drugimi antibiotiki netilmitsinom.Ispolzovanie mogoče le v pogojih otdeleniyareanimatsii specializiranega porodniškega dom v prisotnosti chetkihmikrobiologicheskih označb (patogen odpornost vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI se lahko uporablja za empirično zdravljenje z antibiotiki.
Poudariti je treba, da je bila prilagoditev antibiotik režimov, ki se začnejo priporočljivo uporabljati pri novorojenčkih z visokim tveganjem v letu 1996 izvedena zaradi spreminjanja občutljivost mikroorganizmov, ki najpogosteje povzročajo bolezni pri otrocih v zgodnji neonatalnomperiode v Moskvi bolnišnicah. Vendar pa je izvajanje v praktičnem zdravstvenem rekomenduemyhpodhodov soočajo opredelennymiorganizatsionnymi in finančnimi težavami.
Ciljno usmerjene raziskave vodje oddelkov novorozhdennyhrodilnyh hiše odbor Moskva zdravje izvaja Leta 1997 je pokazala, da v tem trenutku vprašanje začetka in harakterepreventivnoy antibiotičnem zdravljenju v bolnišnicah gorodareshaetsya upoštevajoč tako smernice №1, №2 in metodicheskihrekomendatsy. V nekaterih primerih antibiotiki pod rodilnogodoma uporablja naključno.
Podatki iz ocenjevanja frekvenčno selektivnih primeneniyaantibakterialnyh pripravke različnih farmakoloških in fizioloških gruppv specializirano porodnišnic ODDAJO Tabela. 1 in 2.
Kot je razvidno iz tabele, v porodniškem fiziološke hiše najpogosteje kot empiričnega antibiotičnega ispolzuyutsyaprirodnye zdravljenje ali polsintetičnih penicilinov, cefalosporinov sem generacije, ker v specializiranih porodnišnicah, raspolagayuschihotdeleniyami enote intenzivno nego, uporabljena tsefalosporinyI - generiranje II ali kombinacijo z aminoglikozidi.
Kljub temu, da je pogostost uporabe cefalosporine IIIpokoleniya fizioloških porodnišnicah v naši issledovaniibyla manj kot 10%, je dejstvo zaskrbljujoče uporaba preparatovetoy farmakološke skupine, v teh institucijah. Nič manj opasnoytendentsiey je zelo razširjena (30%) uporabljajo generacijo tsefalosporinovIII v specializiranih porodnišnicah, raspolagayuschihotdeleniyami intenzivno nego. Seveda, zdravniške neonatologovspetsializirovannyh porodnišnice so osnovaniyadlya uporaba v številnih primerih, zagotavljanje zdravil, vendar podatki ranneeempiricheskoe antibiotiki zoži vozmozhnostieffektivnoy antibiotično zdravljenje v poznejših fazah zdravljenja.   

   Vedno bolj razširjena uporaba cefalosporinov v koraku IIIpokoleniya porodnišnici in povečano pogostnost okužb pri novorojencih tyazhelyhgospitalnyh spremlja sokrascheniemdlitelnosti zdravljenja cefalosporinski antibiotiki (zaradi njihovega pomanjkanja učinkovitosti) in povečanje chastotysluchaev antibiotike skrajno rezervo (fluorokinolonskih bakterijskih infekcij), v koraku pediatrični pri novorojenčku oživljanjebolnišnice.

   Kljub pomanjkanju uradnega dovoljenja Farmakologicheskogokomiteta Ministrstvo za zdravje o uporabi teh zdravil v deteyrannego starost, pogostost njihove uporabe v nekaterih pediatricheskihstatsionarah Moskvi (v neonatalnem oddelku za intenzivno nego) prevysila20%. Glavna indikacija za fluorokinolonov in karbapenemovv teh institucij je bakterialnoyinfektsii neuspeh zdravljenja pri novorojenčkih v kritičnem stanju antibiotikamidrugih farmakoloških skupin. V bistvu frekvenca ispolzovaniyaantibiotikov skrajno določba odraža rasprostraneniyagospitalnoy okužbe s sevi mikroorganizmov z mnozhestvennoyrezistentnostyu povzroča. Drug problem je povečan chastotyinfektsionnyh bolezni z meticilin odporni shtammamistafilokokka povzročajo. Po naših podatkih je pogostost okužbe pri novorojenčkih nekotoryhotdeleniyah oživljanje Moskvi dosegla 10%. Edinstvennoygruppoy pripravki, ki jih lahko uporabimo učinkovito dlyalecheniya infekcije pri teh primerih so glikopeptide (vankomicina v pervuyuochered).   

   Tako je razširjena uporaba antibiotikovshirokogo spektra (vključno z generacijo cefalosporinov s III) pri dojenčkih z visokim tveganjem, kot empirična terapiina oder porodnišnica je privedlo do sprememb v etiološki okužb strukturyneonatalnyh v Moskvi, in ustvaril številne težave na vseh etapahlecheniya.

   Kljub temu, da je delež bakterijskih okužb pri struktureosnovnyh vzrokov novorojenih smrti v Moskvi postepennosnizhaetsya, pogostost bakterijsko okužbo kot sočasni umrljivost prichinyneonatalnoy ostaja nespremenjen.
Glede na zgoraj navedeno, da bi optimizirali antibakterialnoyterapii novorojenčkov nujno potreben sleduyuschieusiliya.
· Zaradi prejšnjih novorojenčkov z visokim tveganjem, prenesen v bolnišnici maksimalnosokratit število dojenčkov, ki so prejemali antibiotikov etaperodilnogo domov.
· Prepove uporabo v fazi porodnišnici cefalosporine v III pokoleniyai drugi antibiotiki rezerv (v specializiranih ustanovah z enoto za intenzivno nego dopustimoih uporabljajo le v prisotnosti mikrobiološkega širjenja kontrolyaza bolnišničnih okužb).
· Povečanje zahteve za medicinske dokumentacije v smislu obosnovaniyanaznacheniya in potrebo po spremembi antibiotike. Če antibakterialnayaterapiya novorojenček začel v domu za ostarele, poiskati preemstvennostina poznejših fazah zdravljenja. V odsotnosti objektivne priznakovprogressirovaniya bakterijske okužbe iščejo soblyudeniyaobscheprinyatyh časovni potek zdravljenja z antibiotiki.
· Organizirajte vse intenzivni negi spremljanje širjenja novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov je. Med delovanjem otdeleniya- uporabljajo posamezno set protivoepidemicheskihmeropriyaty v primeru povečanja multiplo odporna chastotyshtammov sprejme ustrezne merypo krepitev sanitarno-epidemiološki režim, ki temelji oddelek spetsifikiraboty.
· Vnesite v večjih obporodnimi in novorojenih centrov, zdravniško položaj - klinicheskogomikrobiologa.
· Nesprejemljiv za uporabo skrajne rezerve droge (fluorokinoloni infekcij, glukopeptidov) brez posvetovanja, ki vključuje klinicheskihmikrobiologov in klinično farmakologijo.