Farmakologija kortikosteroidno terapijo pri nevrokirurških bolnikov.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Inštitut za nevrokirurgijo, NN Burdenko akademije medicinskih znanosti, Moskva

Več kot v preteklosti50 letsteroidHormoni so sestavni del zdravljenja bolshinstvakriticheskih stanju v intenzivni negi in intensivnoyterapii. Uporaba nevrokirurgijo steroid droge res odprla nove možnosti onkoloških bolezni rezultatov v lecheniebolnyh CNS printsipialnouluchshiv.

2. Istoriyavoprosa.

leta 1945Prados,Strowger in Feindel chtovvedeniem prvi odkrilkortikosteroidi To je mogoče preprečiti razvitieotoka možgane. V teh poskusih issledovateleyekstrakty adrenokortikalne preprečiti razvitiyuotoka možganov, povezan z izpostavljenostjo zraku naobnazhennoe polobli. Kasneje, podatke o tem delovnem bylipodtverzhdenyGrenell inMcCawlaw,Grenel inMendelsohn, ki je ugotovila, da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalne možganske žile. Ti začetek aplikacija issledovaniyapolozhiliglukokortikoid hormoni (kortikosteroidi) v nevrokirurgiji za zdravljenje možganskega edema [28-43].

Ena od prvih sklicevanja na uporabo kortikosteroidi privlačnostineurooncological bolniki datiruetsya1950, ko je stalidostupny klinična praksaACTH inkortizon [15]. leta 1968Matson inCriglerpredstavila podroben opis novih strategij privlačnost, ki temelji na izkušnjah z uporabo kortikosteroidov v 57bolnyh z>craniopharyngioma. Terapiyakortizonom, prejetih nazvaniezamestitelnoy dovoljeno radikalno odstranilicraniopharyngioma, znatno smrtnost snizivposleoperatsionnuyu (skoraj 50%) ioznamenovav nov korak pri zdravljenju na dannoypatologii.

70 let so bili označeni, na eni storonynakopleniem veliko izkušenj pri zdravljenju bolnikov z TBI styazheloy bilančnega temelji korporativnyhissledovany, na drugi strani pa peresmotoromosnovnyh kritičnih položajih v taktiki zdravljenje teh bolnikov. Vchastnosti, se nanaša na obvezno uporabo kortikosteroidov, napačno številko megalodoz v akutni TBI. Od leta 1965 do 1972god, vrsto kliničnih študij, ki vključujejo večje skupine bolnikov, ki ne bylodokazano pozitiven vpliv na izid GCS zabolevaniyapricherpno možgani Poškodba [22-26-37-44]. 80-hgodov drugo vrsto študij o učinkovitosti uporabeMega-doze GCS (50-100mg / dan) pri zdravljenju edema mozgapri travmatske poškodbe možganov tudi niso našli nobenih prednostikortikosteroidipripravki [5-12].

Ob istem času, s eksperimentalnyhissledovany skoraj v 70-80-ih poyavleniepovyshennogo ustrezno pozornost učinkom kortikosteroidov v primeru akutne možganske travmespinnogo [4-17]. Na podlagi teh in več pozdnihissledovany je bilo dokazano, eksperimentalno, in nato uporabite iklinicheskiveliki odmerki metilprednizolon olupljene obdobje poškodba hrbtenjače [6-7] g? O sl metilprednizolon ogranichenaperiodom čas uporabe 8 urah po hrbtnega travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno pozne začetku zdravljenja, po mezhdunarodnogoprotokola, zaradi razširjenosti negativnih pobochnyheffektov kortikosteroidi.

3.Pokazaniyaza obmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno v nevrokirurgije, je chetyreosnovnyh indikacije za uporaboSCS:

1 - Med zamestitelnoygormonalnoy zdravljenjem pri bolnikih z endokrine-obmennyminarusheniyami-

2 - v kompleksu intenzivni terapiji otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednizolon terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol zdravljenja za poškodbo hrbtenice Vostro periode-

4 - uporaba kortikosteroidov v kombinaciji intensivnoyterapii šoku (v sepse, polytrauma et al.).

Nakopičene klinične izkušnje GKSterapii v nevrokirurških bolnikov pozvolilsformulirovat glavne določbe etoyterapii.

Glavne določbe nadomestnih terapiiGKS.

pogoje v zvezi primarno odpoved korynadpochechnikov (bolezenAddison) je treba zamenjati, sajmineralokortikoidov tako iglyukokortikoidnyegormony. V usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficienca neobhodimazamestitelnaya terapijo GCS, ker sinteze in izločanjamineralokortikoidov hormonje navadno ni spremenilo. Vnormalnyh pogoji skorje nadledvične žleze sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Znan tudi kot kortizol)in 1,5-4 mg kortikosteron na dan. Zato zamestitelnayaterapiya same (brez stresa) pomeni - Hidrokortizon 20 mg (zjutraj) + 10 mg (zvečer) ali prednizolon 5 mg (zjutraj) + 2,5 mg (zvečer).

Med fiziološki stres pri normalnyhusloviyah nadledvične povečuje korteksa sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg na dan. Nadpochechnikipatsientov prejemajo dolgotrajno zdravljenje ni zamestitelnuyugormonalnuyu lahko ustrezno sintezirovattrebuemoe število GCS. To je potrebno za razvoj različnih zapletov uchityvatpri ali spremembo usloviyzhizni bolnikov. Tako pri bolnikih s hipotalamus-hipofiza-nadledvičnaneuspeh pri razvoju okužbe sečil, SARS je treba pridobiti udvoitezhednevno odmerku 40 mg hidrokortizona in zbolel izražene težave, kot so razvoj gripe, bi bilo treba male kirurške posege (brez obscheyanestezii) hidrokortizon odmerek poveča do50 mg-100 mg na dan. Pogoji Izpostavljanje moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pljučnica, sepsa), hude poškodbe, kirurškega posega pod splošno anestezii- povzročene potrebujejo nadomestno zdravljenje pri odmerku 100 mggidrokortizona vsakih 6-8 ur 3 - 4 dni sposleduyuschim postopnim zmanjševanjem dozirne po skladnosti z ločljivostjo izpostavljenosti stres [ 24]. Ne smemo pozabiti, da so taktike snizheniyadozirovok GCS bi morala biti prožna, individualna o k bolniku, je zaželeno, da se ponovno opredelenieurovnya kortizola v krvi.

Poseben vidik problema nadomestnega terapiiyavlyaetsya uporabe kortikosteroidov v začetku posleoperatsionnomperiode. Pri bolnikih z lezijami diencephalic Strukture vsledstvierosta tumorja (craniopharyngioma, adenoma hipofize, et al.), eden izmed najbolj mogočna obdobju oslozhneniyposleoperatsionnogo je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadledvičnasistem. Razvoj tega zapleta v obliki sindromaostroy pooperacijske nadledvične nedostatochnostiproyavlyaetsya izražena arterialnogodavleniya nestabilnosti (OPND) s slabo nadzorovan njihovo zmanjšanje. Vetih pogoji nadomestno zdravljenje GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativni intensivnoyterapii. Hipotenzije med razvojno sindromaOPND, da se popravi, poleg in vzdrževanje kontrolyaOTsK zahteva uporabo visokih doz kortikosteroidov (do 10-15mg / kgmassy pacienta v smislu hidrokortizona) v sochetaniis upravljanju dopamina (3-15 mg / kg / min) za stabiliziranje krvnega tlaka dostizheniyaeffekta . Upoštevajte tudi chtonachalo zdravljenje SCS lahko poslabša diabetes insipidus klinicheskieproyavleniya [13-15], da svoyuochered povzročajo izgubo topljenca prostega vodyprivodit s hipovolemijo in vode elektrolitnymnarusheniyam.

Nadaljnje zmanjšanje odmerkov kortikosteroidov izvedemo na foneprodolzhennogo dozirane na / v dopamin pristabilizatsii BP številk. Kot uvod v nadomeščanja terapiiispolzuyut kompleksno Rabljeni sredstvpreparatov L-dopo. Treba je opozoriti, da je namen tireoidnyhgormonov manjkajočo kortizol mozhetprovotsirovat tudi razvoj nadledvične žleze kriza.

Daljši pooperativna ali ambulatornoeprimenenie GCS je problem veliko boleerastyanutoy pravočasno in odločilo, kot pravilo, na endokrinologu, saj je povezana s številnimi spetsificheskihosobennostey in morebitne zaplete. Tako dolgotrajna uporaba pripangipotpituitarizme kortizol incorticosteronin vodi do retencije soli, tekočine, hipertenzija in hipokaliemijo. Hkrati je vdiete napaka, nepravilnost hormonskih sredstev, zunanjim vplivom stresa inducirano, osobennostirazvitiya bolnikovo telo lahko povzroči sryvukompensatsii z vsemi sledila posledstviyamikak in akutne pooperativne obdobja. V zvezi z uporabo namen je substitucija etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo nadzor endokrinologu povtornyhissledovany hormoni in biohimiikrovi.

4. Odpoved GCS pripravki.

Uporaba kortikosteroidov zavira delovanje hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy, povzroča atrofijo nadledvične skorje. Esliterapiya steroid hormoni nenadoma prekine, se lahko klinični znaki insuficience nadledvične žleze povyrazhennosti se razlikujejo od tistih, ki ustrezajo OPND rannemposleoperatsionnom obdobje. Vendar ihvozniknovenie kot šibkost, slabost, bolečine v sklepih,anoreksija, hipotenzija, ortostatska omotica, huda dekompenzacija v mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonsko aktivnost običajno sledi obnovitveni funktsiigipofiza (bazalni Stopnja ACTH dobi višjo raven dopovysheniya kortizol).

funkcija zatiranje hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemyzavisit o značilnostih in odmerek GCS, egovvedeniya pogostost, trajanje zdravljenja, stopnja njene otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemymaloveroyatna pri uporabi najmanj 40 mg prednizona (ali drugi ustrezni pripravke odmerek drugihgormonalnyh) pridobljenega odraslih bolnikih vutrennie ur 7 dni. Korynadpochechnikov atrofija lahko pri uporabi velike dozGKS celo za 3-4 dni se pojavijo. meritev nivoja kortizolav krvi bolnikov zjutraj lahko pomaga otsenkestepeni obnoviti adrenokortikalno funkcijo, vendar nepozvolyaet soditi njihove možne reakcije usloviyahstressa [10].

ko se tveganje ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemynevysok (kot pri kratkih tečajev terapiigormonami predvsem v operaciji bolnikov uneyrohirurgicheskih) GCS varno preklic vtechenie 7-14 dni po imenovanju. Torej, če vprotsesse prekliče prej opisanih simptomov z uporabo bolj &ldquo konzervativno&rdquo- skhemuotmeny (zmanjšanje odmerka glukokortikoidnih drog - 2,5 5 mg prednizona vsakih 3-7 dni). vključno z več &ldquo konzervativno&obychnoprimenyayut rdquo- vezje kadar:

Video: antibiotiki zdravljenje v ORL praksi: pogled na Klinični farmakolog

1.narastanii osrednja nevrologicheskoysimptomatiki Povezano peritumorous otokom-

2.simptomah odpoved s strani sistemorganov-

3.prisoedinenii okužbe ali neobhodimostilyubogo, celo minimalno invazivno hirurgicheskogovmeshatelstva.

Čeprav je uporaba kortikosteroidov v pediatrični nevrokirurgije kot celota enake navedbe in omejitve vovzroslom starosti, vendar Andrews mnenje [1], odprava starostnih vdetskom kortikosteroidov včasih zahteva boleedlitelnogo obdobje kot pri odraslih bolnikih. Kaki pri odraslih bolnikih, osnovno vodilo za snizheniyadozy in poznejše odprave GCS je dinamikaklinicheskoy slika bolezni in edema coni peritumorous po CT, MRI. Priporočena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (v / ali / M) nato 0.25-0.5mg / kg na dan, 4 razdelennyena dajanje.

6.GCS perparaty pri zdravljenju edema golovnogomozga.

Resnost pogoja neurooncological bolnikov, ne glede na to, ali je primarni tumor ilimetastaticheskaya, bolj obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo in edem povezan z intrakranialno hipertenzijo etimsindroma, pa vpliva tumorja [30-34-41-42].

možganski edem lahko patofiziološko bytrazdelon tipa 3 (Vasogenic, citotoksična, intersticijska). V kliničnem okolju etopodrazdelenie precej samovoljno, ker je oprevalirovanii komponente edinogoprotsessa možganskega edema.

"vasogenic" edem. Razvoj vrezultate poškodbe možganskega tkiva snarusheniem kri-možgani pregradna [31-41] .V podlagi možganskega razvoja edema mehanizem lezhatsleduyuschie patofizioloških mehanizmov: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povečali vkapillyarah- kopičenju tlaka windkosti v vmesni prostor. Pervichnoepovyshenie prepustnost možganov kapilarna posledica poškodbe mozgaproiskhodit aktivacije membranendoteliya celic endotelija pinocitozo, poškodbe spoji med endotelijskih celic. Povrezhdenieendoteliya je primarna zaradi neposredstvennoytravmy ali sekundarne, zaradi delovanja bioaktivnyhveschestv kot bradikinin, histamin, arahidonska kislina hidroksilna radikale, ki vsebujejo prosti kisik [11-20-21-29-35-41]. uvajanje zaporedje Takoytip dogodkov harakterendlya peritumorous razvoj edema, v katerem vnaibolshey stopnja izraženih effektivnostprotivootechnogo delovanje kortikosteroidov. Učinkovitost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii dokazano tudi v številnih patoloških stanj, ki jih spremlja tvorbo perifocal edema, predvsem &ldquo-vasogenic&rdquo- mehanizmarazvitiya. Te vključujejo: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona 1 uro predkirurškemu intervencije, nato 10mg deksametazonana jutro naslednjim kirurška vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz možgani - GCS umenshayutstepen resnost perifocal edema pri uporabizajedalcevpripravki x. Priporočena doza16 mg deksametazona na dan z postopen umik vtechenii 14 dni [32].

3.Vnutrimozgovye krvavitve z perifokalnymotokom po okolici krvavitve. Priporočena doza4 mg deksametazona vsakih 6 ur med postopnim otmenoyv 14 dni [3].

4. Ko možgani abscesov GCS splošno ne uporablja, ker dlyaantibakterialnyh zmanjšujejo prepustnost priprav kapsule. Vendar pa je mogoče z izrecnim ihprimenenie Mass Effect in perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glukokortikosteroidov zmanjšanje vyrazhennostvospalitelnoy reakcijo, zmanjša sproščanje strupenecitokinov. Njihova uporaba v bakterialnommeningite jo American Academy of Pediatrics trenutno priporočljivo. Otroci adyunktivnayaterapiya deksametazon Shema 0,15 mg / kg na vsakih 6 ur v prvih 4 dni provedeniyaantibakterialnoy terapija zmanjšuje tveganje za izgubo sluha iotstavaniya duševnem razvoju, ne da bi to vplivalo okužbo orožja. Trenutno, raziskave in provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon le pri otrocih, starejših od 2 hmesyatsev. Pri odraslih, uporaba kortikosteroidov pri meningitisu obychnone priporoča [38].

Sintetični analogi kortikosteroidov, najbolj effektivenv terapija peritumorous (Vasogenic) deksametazon možganski edem, ki vyrazheneffekt največjega znižanja območju perifocal golovnogomozga edem. Tabela prikazuje različne sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabela.

Primerjalni učinkovitost razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov največji učinek je izražen z visoko aktivnostjo GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon Prva dajanje, nato pa 6 mg.kazhdye 6 ur medtem ko jo postopno zmanjševanje odmerka v 7-10 dni po operaciji.

Z razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP in razvoj dislokacije pojavov (vodoravna ali osno) priporoča sleduyuschayaskhema zdravljenje deksametazon :

- prvi vnos 1 mg / kg nato podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg na vsakih 6 ur. Ta doza je ohranjena vtechenie 3x dni, nato pa hitro upada. Otmenaproizvoditsya vse poti skozi W Dan, ko otsutstviiklinicheskogo učinek. Pod drugimi pogoji, skupaj z razvojem možganskega edema z preimuschestvennotsitotoksicheskim in intersticijskaMehanizem m egoformirovaniya prejela različne pozitiven učinek otterapii GCS [9-36].

Številne funkcije ima GKSv nadomestno zdravljenje v zgodnjem obdobju udaleniiopuholey pooperativnem diencephalic področja:

hidrokortizon dajemo v dozi v kombinaciji zamestitelnoyterapii z deksametazonomom v antiedematous odmerku.

7.Primenenie SSC pri subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (CAA).

ob SAK uporaba kortikosteroidov ima sleduyuschieosobennosti: a) deksametazon zmanjšuje vyrazhennostbolevogo sindrom, vendar pa njen vpliv na priSAK ne dokazano- b možganski edem) v razvoju vazospazem rekomenduyutprovodit terapijo GCS kot protivootechnogosredstva zmanjšuje tvorbo prosto radikalnyhproduktov [16] - a), potem ko je lecheniyuvazospazma protokolu z uporabo CAA (3H terapija) mozhetbyt načrtovane fludkortizon (2 mg / dan V 10 razprevyshaet odmerka za nadomestno hormonsko terapijo) [2].

8.GKS v travmatične mozgovoytravme.

Številna dela z ispolzovaniemprospektivnogo dvojno slepo metodo je pokazananeeffektivnost konvencionalnega in veliko dozglyukokortikoidov pri zdravljenju hude travmatske poškodbe možganov. Njihova uporaba Vostro obdobje hude TBI povzroči hiperglikemijo, povečuje katabolne procese, hipertermija, povyshaetchastotu gastrointestinalne krvavitve, ugnetaetimmunnuyu sistem, spodbujanje razvitiyugnoyno protivnetno zapleti [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Nasprotno, ko so bila poškodba hrbtenjače v seriiklinicheskih uluchshenierezultatov rezultatov raziskav dokazano pri bolnikih z uporabo metilprednizolon, če prvi vvedeniedannogo zdravilo ni bil najkasneje do 8:00 posletravmy[8]. Možno je, da vključujejo terapiyumetilprednizolonom kot primarni pomeni vmezhdunarodny protokol za spinalno travme.Rekomenduemaya režima metilprednizolon hrbtenjače pritravme sledi: 1. Začetni odmerek 30 mg / kgdolzhnaya treba uvesti v 15 minutah (raztopina mora imetkontsentratsiyu 62,5 mg/ ml) - 2. Temu sledi 45 minut pauza- 3.Dalee nadaljuje konstantna infuzijoI metilprednizolon 5,4 mg / kg / chasv 23 ur. Po tem, ni smiselno hormoni.

9. Neželeni učinki terapiiGKS.

Najbolj pogosto zaplete steroid terapija vstrechayutsyapri dolgotrajno zdravljenje, lahko pa se pojavijo tudi v terapiikorotkim tečaja [33]. Ti zapleti so:

1. gastritis in steroid razjeda: ihvozniknoveniya frekvenca je zmanjšana pri uporabi H2 in antatsidnyhsredstv -blokatorji (Cimetidin, ranitidin) -

2. razvoj sindroma Cushing ko dlitelnomprimenenii hormonov vključujejo debelost, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya z možno procesno razvitieminfektsionnogo vključno gribkovoyetiologii-

4. diverticulum perforacija sigmasto razjeda - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. psihomotorične agitacije ("steroid psihoza") -

6. osteonekroza (Avaskularnega) ponavadi pod pogojem dolgotrajni uporabi kortikosteroidov-

7. koagulacije zaradi zaviranje aktivator plazminogena-

8. Zatiranje hipotalamus-hipofiza-nadledvičnasistem, s tveganjem nadpochechnikovoynedostatochnosti primerov glukokortikoid preparatov-

9. kolcanje (včasih učinkovito stopedklorpromazin) -

10. Uporaba med nosečnostjo lahko povzročihipoplaziji nadledvične uploda-

11. V otroštvu, dokler primenenieglyukokortikoidov povzroča zaderzhkurosta-

12. prehranjevalnih motenj, zazhivleniyaran-

Video: Irina Vilevna Hubetova - k.med.n., vodja nevrološkega oddelka OOH - "STROKE"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. šibkost mišic, zlasti v distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. katarakty- razvoj

17. razvoj epiduralna lipomatozo z kompressieyspinnogo možganov (dalo otnositelnoredko) -

1. Segmentacija levkocitov iz krvi v odsotnosti razvitiemleykotsitoza bakterialnoyinfektsii je.

10.Zaklyuchenie.

GCS zdravila trenutno zasedajo prochnoemesto v arzenal intenzivno nego bolnikov uneyrohirurgicheskih. Če njihova uporaba upostradavshih s travmatsko poškodbo možganov in bolnikov snarusheniyami cerebralno promet ishemicheskomutipu odnos ni nedvoumna, tam opredelennyeogranicheniya, da je pri bolnikih z možganskimi tumorji in zlasti vplivajo na hipotalamus-gipofizarnuyusistemu, kot tudi akutno poškodbo hrbtenjače, GKSyavlyayutsya obvezna terapii.Nakoplenny del intenzivne klinične izkušnje z GCS prineyrohirurgicheskoy patologijo pridržuje nevyyasnennymimnogie vprašanja patofiziologije pozitivno eff fektovgormonov. Pojasnitev tega, kot tudi sovremennoyfarmakologii napredek zdaj vodi do pojava novih, bolj effektivnyhlekarstvennyh sredstev praksa vklinicheskoy iz skupine kortikosteroidov in podobno imsredstv. Vse to določa nadaljnje derivate klinicheskoeprimenenie kortikosteroidov v intenzivni ubolnyh nego s patologijo osrednjega nervnoysistemy.

L & T E R A T U RE

1.Andrews B.T. Pediatrična Nevrokirurško IntensiveCare. 1997. 310 str.

2.Aring c.d. Zdravljenje Aneurismal SubarachnoidHemorrage.// Arch. Neurol. 1990. V.47p.450-461.

3.Batjer H.H. Neuspeh kirurgijo za ImproveOutcome s hipertenzijo Putaminal Hemoraška: AProspective randomizirano Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: Eksperimentalni hrbtenice inmonkeys poškodba hrbtenjače: Primerjava steroidov in hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22 p.409.

5.Braakman R ,, Schouten HJA, idr. Megadosesteroids hude poškodbe glave. Rezultat prospectivedouble slepem kliničnem trial.// J. Neurosurg. 1983.V.58p.326-330.

6. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF ,, et al.:ARandomized, kontrolirano preskušanje metilprednizolon v theTreatment akutnih hrbtenjače Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Collins WF Freeman DF, et al.Efficacy metilprednizolona pri akutni hrbtnega cordinjury.// JAMA.1984.V.251 str.45-52.

8.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.Methylprednisolone ali Nalokson Zdravljenje po AcuteSpinal mozga. 1 leto Follow-Up Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, dvorana ED: Trenutni Uporaba"High-odmerka" Steroid terapija za CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R. L. Izstop iz glucocorticoidTherapy.// N. Engl. J. Med. 1976. V.295p.30-32.

11.Chan P.H., Fishman R.A. Indukcija brainedema po intracerebralno injekcijo arachidonicacid.// Ann. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper Ljudska republika, Moody S., Clark W.K., et al.Dexamethasone in hude poškodbe glave: Rezultat aProspective dvojno slepih kliničnih Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51 p.307-316.

13.Cozzi R. endokrinega Testi in Hormonske Therapyin Craniopharyngioma.// V: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Broggi G., Springer-Verlag, 1995 p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Gibson J.S. , MCDOWALL D.J.Effects visokih odmerkov deksametazon na končnega fromSevere Head Injury.// J. Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald D., Matson doktor, Crigler J.F.Jr.Management od Craniopharingioma v otroštvu .// J.Neurosurg. 1969. V. 30. str 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock P.A. Premisleki pri oblikovanju ofclinical poskusov nevroprotektivno terapije v acutestroke.// kapi. 1996.V.27p.1507-1515.

17.Ducker T.B. Eksperimentalni obdelav hrbtenjača injury.// J. Neurosurg. 1969. V.30p.693-698.

18.Eisenberg H.M., Barlow C.F., Lorenzo A.V.Effects za deksametazon na spremenjene možgane vascularpermeability.// Arch. Neurol. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., Reulen H.J., Muller D., s sod. Dvojno slepa študija onthe učinkov steroidov na hudo zaprto glavo injury.//In: Pappius H.M., Feindel W. (ur): Dinamika BrainEdema. New York: Springer-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. Uporaba steroidov forcontrol z dne cerebralne edema.// V: Clinical Neurosurgery.Baltimore, Md. Williams & Wilkins, 1962.p.212-223.

21.French L.A. Uporaba steroidov v thetreatment cerebralne edema.// Bull. NY Acad. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota S.L., Wiess M.H., Apuzzo L.J. HighDose glukokortikoidi pri upravljanju Huda HeadInjury.// J. Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, Bock W.J., Liesgang J., et al :. Zdravljenje acutecerebral edema z visoko dozo dexamethasone.// V: Beks J.W.F., Bosch D.A., Brock M. (ur): IntracranialPressure III. New York: Springer-Verlag, 1976. p231-235.

24. Greenberg M.S. Priročnik za nevrokirurgijo, Thirdedition, 1993, p.854.

25.Gudeman S.K. Miller J. D. Becker D.P. Failureof zdravljenje steroidno visoko dozo vplivati ​​intracranialpressure pri bolnikih s hudim glavo injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman P. prognostični funkcije v recoveryfrom travmatski decerebration.//

J. Neurosurg. 1970. V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The živčevje Farmakologija ofmethylprednisolone.//

J.Neurosurg. 1992. V.76 p.13- 22.

28.Hench P. S. Učinek nadledvične skorje (17-hidroksi-11-dehydricorticisterone: spojina E) in ofpituitary adrenokortikotropni hormon za revmatoidni artritis. // Proc. Uslužbenci Seje MayoClinic.1949. V.24 Težava 181. str 277-298.

29.Ikeda Y., Long d.m .. Molekularna osnova ofbrain poškodbe in možganskega edema: vloga kisika freeradicals.// nevrokirurgijo. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo sem .. nevropatološke vidiki brainedema.// J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H.A. Wei E.P. Superoxyde proizvodnja inexperimental možganov injury.//

J. Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc R., Knowles K.F. Neurocisticerkozo: Kirurški in Medicinski upravljanje. // Nevrokirurgija. 1986.V.18 str. 419--27.

33.Marshall L.F., Kralj J., Langfitt T.W. TheComplication visokih odmerkov kortikosteroidov inNeurosurgical bolniki: Bodoči Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 str. 201-203.

34. Merritt"je šolski nevrologije .-- 9th.1995. ed. L.P. Rowland.

35 Miller J. D. Travmatska možganska oteklina andedema.// V: Cooper P.R. (ed) .Head poškodbe. 3. ed.Baltimore, Md: Williiams & Willkins, 1993, p.331.

36.Pitts L.H., Katkis J.V.// V: IntracranialPressure IV. Shulman K., Marmarou A. (ur.) Springer-Verlag :. Berlin. 1980. p.638-642.

37.Ransohoff J. Vpliv steroidov na brainedema v man.// V: Reulen H.J. (ED). Steroidi in BrainEdema. New York, Springer -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers M.C., Helfaer M.A.// V: Priročnik ofPediatric intenzivno nego. Williams & Wilkins. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M.L., Hoff J.T., Norman D., et al.:Nonoperative Zdravljenje možganov absces SelectedHigh tveganjem Patient.// J. Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker T.B., Salcman M., et al :. Steroidi v severehead škode. Bodoči randomizirano klinično trial.//J. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W.R., Hiesiger E.M., Cooney G. A., et al.Temporal učinki deksametazona na andblood-to-tumor prevozu krvi in ​​v možganih 14C-alfa-aminoisobutyricacid v podganji C6 glioma.// J. Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W.R., Posner J. B. Corticosteroidhormones. Učinki na eksperimentalnem možganih tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 str. 217-221.

43.Shurmann K., Reulen M.J.// V: steroidih andBrain Edem. 1972. str. 307.

44.Sparacio R.R. Metilprednizolon sodiumsuccinate v akutni lobanjsko trauma.// Surg.Gynecol. Obstet. 1965.V.121 str. 513-516.

45.Wahl M., Unterberg A., Baethman A. et al.Mediators s krvno-možgansko pregrado disfunkcijo andformation od vasogenic možganov edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8 p.621-634.

46.Weiner H.L., Rezai A.R., Cooper Ljudska republika Sigmoiddiverticul perforacija v nevrokirurški patientreceiving visokimi odmerki Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33 str. 40-43.

Savin IA, Amcheslavsky VG Troitsky AP Goryachev AS, Fokin Mikhail Emelyanov VK, Kulikov VP

Inštitut za nevrokirurgijo, NN Burdenko akademije medicinskih znanosti, Moskva

1. Uvod.

Več kot v preteklosti50 letsteroidHormoni so sestavni del zdravljenja bolshinstvakriticheskih stanju v intenzivni negi in intensivnoyterapii. Uporaba nevrokirurgijo steroid droge res odprla nove možnosti onkoloških bolezni rezultatov v lecheniebolnyh CNS printsipialnouluchshiv.

2. Istoriyavoprosa.

leta 1945Prados,Strowger in Feindel chtovvedeniem prvi odkrilkortikosteroidi To je mogoče preprečiti razvitieotoka možgane. V teh poskusih issledovateleyekstrakty adrenokortikalne preprečiti razvitiyuotoka možganov, povezan z izpostavljenostjo zraku naobnazhennoe polobli. Kasneje, podatke o tem delovnem bylipodtverzhdenyGrenell inMcCawlaw,Grenel inMendelsohn, ki je ugotovila, da kortikosteroidi podvliyaniem povyshennayapronitsaemost normalne možganske žile. Ti začetek aplikacija issledovaniyapolozhiliglukokortikoid hormoni (kortikosteroidi) v nevrokirurgiji za zdravljenje možganskega edema [28-43].

Ena od prvih sklicevanja na uporabo kortikosteroidi privlačnostineurooncological bolniki datiruetsya1950, ko je stalidostupny klinična praksaACTH inkortizon [15]. leta 1968Matson inCriglerpredstavila podroben opis novih strategij privlačnost, ki temelji na izkušnjah z uporabo kortikosteroidov v 57bolnyh z>craniopharyngioma. Terapiyakortizonom, prejetih nazvaniezamestitelnoy dovoljeno radikalno odstranilicraniopharyngioma, znatno smrtnost snizivposleoperatsionnuyu (skoraj 50%) ioznamenovav nov korak pri zdravljenju na dannoypatologii.

70 let so bili označeni, na eni storonynakopleniem veliko izkušenj pri zdravljenju bolnikov z TBI styazheloy bilančnega temelji korporativnyhissledovany, na drugi strani pa peresmotoromosnovnyh kritičnih položajih v taktiki zdravljenje teh bolnikov. Vchastnosti, se nanaša na obvezno uporabo kortikosteroidov, napačno številko megalodoz v akutni TBI. Od leta 1965 do 1972god, vrsto kliničnih študij, ki vključujejo večje skupine bolnikov, ki ne bylodokazano pozitiven vpliv na izid GCS zabolevaniyapricherpno možgani Poškodba [22-26-37-44]. 80-hgodov drugo vrsto študij o učinkovitosti uporabeMega-doze GCS (50-100mg / dan) pri zdravljenju edema mozgapri travmatske poškodbe možganov tudi niso našli nobenih prednostikortikosteroidipripravki [5-12].

Ob istem času, s eksperimentalnyhissledovany skoraj v 70-80-ih poyavleniepovyshennogo ustrezno pozornost učinkom kortikosteroidov v primeru akutne možganske travmespinnogo [4-17]. Na podlagi teh in več pozdnihissledovany je bilo dokazano, eksperimentalno, in nato uporabite iklinicheskiveliki odmerki metilprednizolon olupljene obdobje poškodba hrbtenjače [6-7] g? O sl metilprednizolon ogranichenaperiodom čas uporabe 8 urah po hrbtnega travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno pozne začetku zdravljenja, po mezhdunarodnogoprotokola, zaradi razširjenosti negativnih pobochnyheffektov kortikosteroidi.

3.Pokazaniyaza obmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

Trenutno v nevrokirurgije, je chetyreosnovnyh indikacije za uporaboSCS:

1 - Med zamestitelnoygormonalnoy zdravljenjem pri bolnikih z endokrine-obmennyminarusheniyami-

2 - v kompleksu intenzivni terapiji otokagolovnogo mozga-

3 - metilprednizolon terapija soglasnomezhdunarodnogo protokol zdravljenja za poškodbo hrbtenice Vostro periode-

4 - uporaba kortikosteroidov v kombinaciji intensivnoyterapii šoku (v sepse, polytrauma et al.).

Nakopičene klinične izkušnje GKSterapii v nevrokirurških bolnikov pozvolilsformulirovat glavne določbe etoyterapii.

Glavne določbe nadomestnih terapiiGKS.

pogoje v zvezi primarno odpoved korynadpochechnikov (bolezenAddison) je treba zamenjati, sajmineralokortikoidov tako iglyukokortikoidnyegormony. V usloviyahvtorichnoy adrenalna insuficienca neobhodimazamestitelnaya terapijo GCS, ker sinteze in izločanjamineralokortikoidov hormonje navadno ni spremenilo. Vnormalnyh pogoji skorje nadledvične žleze sintetizira ot10-25mg.hidrokortizon (Znan tudi kot kortizol)in 1,5-4 mg kortikosteron na dan. Zato zamestitelnayaterapiya same (brez stresa) pomeni - Hidrokortizon 20 mg (zjutraj) + 10 mg (zvečer) ali prednizolon 5 mg (zjutraj) + 2,5 mg (zvečer).

Med fiziološki stres pri normalnyhusloviyah nadledvične povečuje korteksa sekretsiyugidrokortizona 250-300 mg na dan. Nadpochechnikipatsientov prejemajo dolgotrajno zdravljenje ni zamestitelnuyugormonalnuyu lahko ustrezno sintezirovattrebuemoe število GCS. To je potrebno za razvoj različnih zapletov uchityvatpri ali spremembo usloviyzhizni bolnikov. Tako pri bolnikih s hipotalamus-hipofiza-nadledvičnaneuspeh pri razvoju okužbe sečil, SARS je treba pridobiti udvoitezhednevno odmerku 40 mg hidrokortizona in zbolel izražene težave, kot so razvoj gripe, bi bilo treba male kirurške posege (brez obscheyanestezii) hidrokortizon odmerek poveča do50 mg-100 mg na dan. Pogoji Izpostavljanje moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (pljučnica, sepsa), hude poškodbe, kirurškega posega pod splošno anestezii- povzročene potrebujejo nadomestno zdravljenje pri odmerku 100 mggidrokortizona vsakih 6-8 ur 3 - 4 dni sposleduyuschim postopnim zmanjševanjem dozirne po skladnosti z ločljivostjo izpostavljenosti stres [ 24]. Ne smemo pozabiti, da so taktike snizheniyadozirovok GCS bi morala biti prožna, individualna o k bolniku, je zaželeno, da se ponovno opredelenieurovnya kortizola v krvi.

Poseben vidik problema nadomestnega terapiiyavlyaetsya uporabe kortikosteroidov v začetku posleoperatsionnomperiode. Pri bolnikih z lezijami diencephalic Strukture vsledstvierosta tumorja (craniopharyngioma, adenoma hipofize, et al.), eden izmed najbolj mogočna obdobju oslozhneniyposleoperatsionnogo je funkcija ostrayanedostatochnost hipotalamus-hipofiza-nadledvičnasistem. Razvoj tega zapleta v obliki sindromaostroy pooperacijske nadledvične nedostatochnostiproyavlyaetsya izražena arterialnogodavleniya nestabilnosti (OPND) s slabo nadzorovan njihovo zmanjšanje. Vetih pogoji nadomestno zdravljenje GCS yavlyaetsyaobyazatelnym komponenta postoperativni intensivnoyterapii. Hipotenzije med razvojno sindromaOPND, da se popravi, poleg in vzdrževanje kontrolyaOTsK zahteva uporabo visokih doz kortikosteroidov (do 10-15mg / kgmassy pacienta v smislu hidrokortizona) v sochetaniis upravljanju dopamina (3-15 mg / kg / min) za stabiliziranje krvnega tlaka dostizheniyaeffekta . Upoštevajte tudi chtonachalo zdravljenje SCS lahko poslabša diabetes insipidus klinicheskieproyavleniya [13-15], da svoyuochered povzročajo izgubo topljenca prostega vodyprivodit s hipovolemijo in vode elektrolitnymnarusheniyam.

Nadaljnje zmanjšanje odmerkov kortikosteroidov izvedemo na foneprodolzhennogo dozirane na / v dopamin pristabilizatsii BP številk. Kot uvod v nadomeščanja terapiiispolzuyut kompleksno Rabljeni sredstvpreparatov L-dopo. Treba je opozoriti, da je namen tireoidnyhgormonov manjkajočo kortizol mozhetprovotsirovat tudi razvoj nadledvične žleze kriza.

Daljši pooperativna ali ambulatornoeprimenenie GCS je problem veliko boleerastyanutoy pravočasno in odločilo, kot pravilo, na endokrinologu, saj je povezana s številnimi spetsificheskihosobennostey in morebitne zaplete. Tako dolgotrajna uporaba pripangipotpituitarizme kortizol incorticosteronin vodi do retencije soli, tekočine, hipertenzija in hipokaliemijo. Hkrati je vdiete napaka, nepravilnost hormonskih sredstev, zunanjim vplivom stresa inducirano, osobennostirazvitiya bolnikovo telo lahko povzroči sryvukompensatsii z vsemi sledila posledstviyamikak in akutne pooperativne obdobja. V zvezi z uporabo namen je substitucija etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo nadzor endokrinologu povtornyhissledovany hormoni in biohimiikrovi.

4. Odpoved GCS pripravki.

Uporaba kortikosteroidov zavira delovanje hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy, povzroča atrofijo nadledvične skorje. Esliterapiya steroid hormoni nenadoma prekine, se lahko klinični znaki insuficience nadledvične žleze povyrazhennosti se razlikujejo od tistih, ki ustrezajo OPND rannemposleoperatsionnom obdobje. Vendar ihvozniknovenie kot šibkost, slabost, bolečine v sklepih,anoreksija, hipotenzija, ortostatska omotica, huda dekompenzacija v mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh do razvoja Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov hormonsko aktivnost običajno sledi obnovitveni funktsiigipofiza (bazalni Stopnja ACTH dobi višjo raven dopovysheniya kortizol).

funkcija zatiranje hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemyzavisit o značilnostih in odmerek GCS, egovvedeniya pogostost, trajanje zdravljenja, stopnja njene otmeny.Podavlenie hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemymaloveroyatna pri uporabi najmanj 40 mg prednizona (ali drugi ustrezni pripravke odmerek drugihgormonalnyh) pridobljenega odraslih bolnikih vutrennie ur 7 dni. Korynadpochechnikov atrofija lahko pri uporabi velike dozGKS celo za 3-4 dni se pojavijo. meritev nivoja kortizolav krvi bolnikov zjutraj lahko pomaga otsenkestepeni obnoviti adrenokortikalno funkcijo, vendar nepozvolyaet soditi njihove možne reakcije usloviyahstressa [10].

ko se tveganje ugneteteniya funkcije hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistemynevysok (kot pri kratkih tečajev terapiigormonami predvsem v operaciji bolnikov uneyrohirurgicheskih) GCS varno preklic vtechenie 7-14 dni po imenovanju. Torej, če vprotsesse prekliče prej opisanih simptomov z uporabo bolj &ldquo konzervativno&rdquo- skhemuotmeny (zmanjšanje odmerka glukokortikoidnih drog - 2,5 5 mg prednizona vsakih 3-7 dni). vključno z več &ldquo konzervativno&obychnoprimenyayut rdquo- vezje kadar:

1.narastanii osrednja nevrologicheskoysimptomatiki Povezano peritumorous otokom-

2.simptomah odpoved s strani sistemorganov-

3.prisoedinenii okužbe ali neobhodimostilyubogo, celo minimalno invazivno hirurgicheskogovmeshatelstva.

Čeprav je uporaba kortikosteroidov v pediatrični nevrokirurgije kot celota enake navedbe in omejitve vovzroslom starosti, vendar Andrews mnenje [1], odprava starostnih vdetskom kortikosteroidov včasih zahteva boleedlitelnogo obdobje kot pri odraslih bolnikih. Kaki pri odraslih bolnikih, osnovno vodilo za snizheniyadozy in poznejše odprave GCS je dinamikaklinicheskoy slika bolezni in edema coni peritumorous po CT, MRI. Priporočena doza: 0.5-1mg / kg pervoevvedenie (v / ali / M) nato 0.25-0.5mg / kg na dan, 4 razdelennyena dajanje.

6.GCS perparaty pri zdravljenju edema golovnogomozga.

Resnost pogoja neurooncological bolnikov, ne glede na to, ali je primarni tumor ilimetastaticheskaya, bolj obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo in edem povezan z intrakranialno hipertenzijo etimsindroma, pa vpliva tumorja [30-34-41-42].

možganski edem lahko patofiziološko bytrazdelon tipa 3 (Vasogenic, citotoksična, intersticijska). V kliničnem okolju etopodrazdelenie precej samovoljno, ker je oprevalirovanii komponente edinogoprotsessa možganskega edema.

"vasogenic" edem. Razvoj vrezultate poškodbe možganskega tkiva snarusheniem kri-možgani pregradna [31-41] .V podlagi možganskega razvoja edema mehanizem lezhatsleduyuschie patofizioloških mehanizmov: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- povečali vkapillyarah- kopičenju tlaka windkosti v vmesni prostor. Pervichnoepovyshenie prepustnost možganov kapilarna posledica poškodbe mozgaproiskhodit aktivacije membranendoteliya celic endotelija pinocitozo, poškodbe spoji med endotelijskih celic. Povrezhdenieendoteliya je primarna zaradi neposredstvennoytravmy ali sekundarne, zaradi delovanja bioaktivnyhveschestv kot bradikinin, histamin, arahidonska kislina hidroksilna radikale, ki vsebujejo prosti kisik [11-20-21-29-35-41]. uvajanje zaporedje Takoytip dogodkov harakterendlya peritumorous razvoj edema, v katerem vnaibolshey stopnja izraženih effektivnostprotivootechnogo delovanje kortikosteroidov. Učinkovitost terapije gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii dokazano tudi v številnih patoloških stanj, ki jih spremlja tvorbo perifocal edema, predvsem &ldquo-vasogenic&rdquo- mehanizmarazvitiya. Te vključujejo: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 mg deksametazona 1 uro predkirurškemu intervencije, nato 10mg deksametazonana jutro naslednjim kirurška vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz možgani - GCS umenshayutstepen resnost perifocal edema pri uporabizajedalcevpripravki x. Priporočena doza16 mg deksametazona na dan z postopen umik vtechenii 14 dni [32].

3.Vnutrimozgovye krvavitve z perifokalnymotokom po okolici krvavitve. Priporočena doza4 mg deksametazona vsakih 6 ur med postopnim otmenoyv 14 dni [3].

4. Ko možgani abscesov GCS splošno ne uporablja, ker dlyaantibakterialnyh zmanjšujejo prepustnost priprav kapsule. Vendar pa je mogoče z izrecnim ihprimenenie Mass Effect in perifocal edem [39].

5.Pri meningitis glukokortikosteroidov zmanjšanje vyrazhennostvospalitelnoy reakcijo, zmanjša sproščanje strupenecitokinov. Njihova uporaba v bakterialnommeningite jo American Academy of Pediatrics trenutno priporočljivo. Otroci adyunktivnayaterapiya deksametazon Shema 0,15 mg / kg na vsakih 6 ur v prvih 4 dni provedeniyaantibakterialnoy terapija zmanjšuje tveganje za izgubo sluha iotstavaniya duševnem razvoju, ne da bi to vplivalo okužbo orožja. Trenutno, raziskave in provodyatsyadopolnitelnye do rekomendovanoispolzovat deksametazon le pri otrocih, starejših od 2 hmesyatsev. Pri odraslih, uporaba kortikosteroidov pri meningitisu obychnone priporoča [38].

Sintetični analogi kortikosteroidov, najbolj effektivenv terapija peritumorous (Vasogenic) deksametazon možganski edem, ki vyrazheneffekt največjega znižanja območju perifocal golovnogomozga edem. Tabela prikazuje različne sravnitelnayaeffektivnost [24].

Tabela.

Primerjalni učinkovitost razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov največji učinek je izražen z visoko aktivnostjo GCS. Rekomenduemyedozy: 10 mg deksametazon Prva dajanje, nato pa 6 mg.kazhdye 6 ur medtem ko jo postopno zmanjševanje odmerka v 7-10 dni po operaciji.

Z razvojem peritumorous edem teče spovysheniem ICP in razvoj dislokacije pojavov (vodoravna ali osno) priporoča sleduyuschayaskhema zdravljenje deksametazon :

- prvi vnos 1 mg / kg nato podderzhivayuschayadoza 0,25 mg / kg na vsakih 6 ur. Ta odmerek je ohranil ime vtechenie 3a = "OCRUn