GuruHealthInfo.com

Farmakologija antibiotiki invazivne pnevmokokne bolezni in problem odpornosti pnevmokoki

VB Beloborodov

Prof. Oddelek za infekcijske bolezni in Ruske akademije podiplomska izobraževanja, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

(Pnevmokokni) je povzročitelj različnih okužb pri okužbah, ki ogrožajo življenje odraslih idetey- pri majhnih otrocih ipozhilyh ljudi s kroničnimi boleznimi. Etotvozbuditel lahko povzročijo invazivne okužbe v videbakteriemii in meningitisa, manjšo okužbo dyhatelnyhputey, vnetje srednjega ušesa in vnetje sinusov. Letno v US registriruetsyaokolo 3 tisoč. Primeri meningitisa, petdeset tisoč. Sluchaevbakteriemy 500.000. Pneumoniae in 7 milijonov primerov srednegootita s pnevmokoki [1-4] povzročajo.

Epidemiologiyainvazivnoy pnevmokokom invazivno pnevmokokno infektsiyayavlyaetsya posledica širjenja bakterij v krvni obtok centralnega živčnega sistema. Do okužbe invazivnoypnevmokokkovoy vključujejo bakteriemija imeningit potrdi le za javnost S. pneumoniae krvne ililikvora. Število pnevmokokne bakteriemijo v SShAsostavlyaet v povprečju 15-30 primerov na 100 tisoč. PrebivalstvoV leto. Najpogosteje prizadene otroke, mlajše od 2 let (160/100 tisoč.), In odraslih, starejših od 65 let (50-83 / 100 tisoč.) [5-9]. Uvzroslyh bolnikov z pnevmokokne pljučnice pri 20-30% primerov prehodno bakteriemijo in pnevmokoknim bakteriemija vstrukture okužbe yavlyaetsyaistochnikom pljučnica v 60-87% [10-12]. V ZDA ezhegodnoregistriruetsya 1-2 primerov na 100 tisoč pnevmokokni meningitis. Prebivalstvo, največje število sluchaevnablyudaetsya pri otrocih, starih od 6 mesecev do 2 let in za odrasle starshe65 let [13].

okužba LetalnostPnevmokokkovaya v ZDA je 40 tisoč prichinoyokolo. smrti na leto [1, 2, 14], večinoma se pojavljajo v obliki meningitis ibakteriemii pri starejših bolnikih z tyazhelymihronicheskimi bolezni in otrok z immunologicheskiminarusheniyami ali po splenektomijo. Kljub naadekvatnuyu protimikrobni in intenzivno terapijo, pnevmokokni bakteriemija vodi smrtonosnim iskhodamv 15-36% odraslih, začeli pri nastopi bolshinstvapatsientov smrt v 48 urah zdravljenja [12,15, 16]. Pri starejših smrtnosti pri srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], in vse bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Dejavniki riskatyazheloy pnevmokokni bolezni

  • Starost: otroci, mlajši od 2 let ivzroslye več kot 65 let.
  • Kronične bolezni bezimmunologicheskih kršitve:
    - srčno popuščanje, kardiomiopatija;
    - kronični bronhitis, emfizem;
    - jetrna ciroza, zlasti pri bolnikih s alkoholizem;
    - zabolevaniyamiserdtsa s sladkorno boleznijo in ledvic;
    - kronična ledvična odpoved.
  • Imunološke motnje:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ali citostatikov;
    - funktsionalnayaili anatomsko asplenijo;
    - prirojena hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematološke malignosti;
    -okužba s HIV.

Hronicheskiezabolevaniya poveča tveganje za hude ioslozhneny okužbe. Diabetes, ki pogosto vodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnega sistema, ali ledvic, prav tako povečuje tveganje za hude pnevmokokni infektsii.Veroyatnost hudih pnevmokoknih infekcij upatsientov zgoraj z obolenjem jeter v rezultatezloupotrebleniya alkohola [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, ni dejavnik tveganja, lahko privede ksostoyaniyam, ki so ti dejavniki -hronicheskomu bronhitis, emfizem in dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivna terapija pnevmokokkovoyinfektsii temelji na verjetnosti, odporen proti zdravilom S. pneumoniae [66, dopolnjene in predelane]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovpripomba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 ur ali cefotaksim intravensko cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1V hudih alergij nabeta-laktamskih antibiotikov: vankomicin + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 čas vsutki
Priporočene kombinacije kosnovnoy dodajanje deksametazon 0,4mg / kg intravensko po 6H za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilina 4 milijone EDvnutrivenno več kot 4 ureV hudih alergijskih nabeta-laktamov: vankomicinu 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + rifampicin 600 mg 1-krat na dan i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml oziroma IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Otroci: ceftriakson 100 mg / 6 ur kgvnutrivenno cefotaksim ali 50-75 mg / kgcherez 6 ur + vankomicin 15 mg / kg 6 ur vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenozno ceftriakson cherez12 h ali cefotaksim intravenozno 2 g po 6 urah + vankomicin 15 mg / kg intravensko hrbet 6h

Priporočljivo je, da dodamo osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 ur 2 dni

Priporočljivo je, da glavni kombinatsiidobavlyat deksametazon 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 ur 2 dni

Bakteriemija, empiricheskayaterapiya
Klinični dannyeharakternye za okužbe gram pozitivnih inalichie tveganjem za okužboS. pneumoniaeCefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 ur ali ceftriakson 100 mg / kgvnutrivenno 1-krat dnevno, ali Cefuroxime 50 mg / kg intravensko vsakih 8 ur
Bakteriemija, ciljno zdravljenje
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilin 4 milijone EDvnutrivenno po 6 urah Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1-krat na danNove kinoloni, linezolid, kvinopristin / dalfopristin5
1Nizka ali nepredvidljivo proniknovenievankomitsina v liker. Zato je priporočljivo doza15 mg / kg intravensko 6 ur. Imeetsyaogranichenny kliničnih izkušenj etoydozy (2-kratno normalno). Vendar vregionah razvitiyainfektsii z veliko verjetnostjo, ki jih odporna penitsillinupnevmokokkom empirično primenenievankomitsina povzročila utemeljena.
2Minimalna penetracija deksametazon vankomicina v cerebrospinalni Udet tekočine. Primernost deksazona uvzroslyh potrdili rezultatamieksperimentalnyh dela.
3Ko eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazano sinergidnyyeffekt kombinacijo vankomicina in tseftriaksonadazhe pnevmokokov v visoki BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenema še izkušnjami nedostatochendlya formuliranje nekatera priporočila.
4Obstajajo različne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktiven proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy dovolj kliničnih izkušenj.

Bolniki sfunktsionalnoy ali anatomsko asplenijo (splenektomiyaposle poškodbe ali anemije srpastih celic) yavlyayutsyagruppoy najvišja pnevmokokkovoyinfektsii tveganja, kot so zmanjšana potrditvi inkapsulirovannyhbaktery iz krvnega obtoka. Otroci z srpastih kletochnoyanemiey po splenektomijo imajo visoko riskfulminantnogo pnevmokokno sepso vysokoyletalnostyu. Pred izvajanjem preventivnega primeneniyapenitsillinov podaljšano delovanje veroyatnostrazvitiya pnevmokoknega meningitisa pri otrocih sserpovidno celic bolezni je bil 600-krat večja od uzdorovyh otroke [14]. Ochenvysok nevarnost pnevmokokne infekcije pri osebah z zmanjšano odziv polisaharidnyeantigeny ali hitro znižanje protitelesa krvnega kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih motnje (prirojeno patologiiimmunnoy sistem, okužbe s HIV, levkemija, limfom, mielom, Hodgkinova bolezen ali rak terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov ali zdravljenje kostne mozga- citostatikov ikortikosteroidnymi hormoni [25] - kronična pochechnoynedostatochnostyu in nefrotski sindrom [22, 24].S. pneumoniae yavlyaetsyanaibolee pogost vzrok pljučnice pri infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrična invazivni pnevmokokni infektsiyamozhet prva klinična manifestacija VICH.U okužbo 1% bolnikov z AIDS-om nastane pnevmokokni bakteriemija (940 primerov na 100 tisoč. Ill) [27]. Pri 91% odraslih z invazivno pnevmokokno infektsieyvyyavlyaetsya vsaj enega od dejavnikov tveganja starosti -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponavljajoča meningitymogut opazili pri bolnikih s kronično liquorrhea vrezultate prirojenih okvar lobanje kosti, poškodbe lobanje ali neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinična in laboratorijska diagnostika invazivnoypnevmokokkovoy okužbepnevmokoknim bakteriemija
Glavni poudarek je na splošno velja pnevmokokkovoybakteriemii pljučnica. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo o možnosti meningitisa, vnetja srednjega ušesa in peritonita.Bakteriemiya brez določenega vira, najbolj chastonablyudaetsya pri bolnikih, mlajših od 30 let, z eeprichinoy vedno prevzame, dokler proyavivshiesyaklinicheski pljučne poškodbe.
Vsaka značilnost klinicheskihpriznakov razlikovanje pnevmokokom bakteriemija otdrugih gram pozitivne bakteriemija, je težko zaznati, zato do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnoza običajno ni stavyat.Isklyuchenie sestavljen bolnikov s asplenija. Nekotoryeissledovateli pozorne na možnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragične izpuščaj na bokovoypoverhnosti prsih. Ta izpuščaj se lahko pojavi višave bolezni in izginejo v antibiotičnem zdravljenju dni poslenachala. Ponavadi bakteriemiyasoprovozhdaetsya vročina dosegla zvišane telesne temperature številke, mrzlica, slabo počutje, izguba apetita, namyshechnye pritožb bolečine in splošna oslabelost. Če bytmalo razvitiyabakteriemii pri bolnikih z imunološko narusheniyamiili starejših vročinsko reakcijo lahko izrazi in bolniki pritožujejo hude slabosti ibystruyu utrujenosti. Ni značilnost je razvitiepoliorgannyh lezije pogosto manifestira protsessebakteriemii pljučnico. Resnost sostoyaniyanarastaet postopoma in bolniki gospitaliziruyutsyasravnitelno kasneje - po 5-7 dneh od začetka laboratorijske študije bolezni.Pri note vysokiyleykotsitoz ostrim zabodel premik urovenv visoko fibrinogen plazemskih beljakovin akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy delež bolnikov s pnevmokoknim meningitomvyyavlyayut primarno vnetne lezije v obliki pljučnice, vnetja srednjega ušesa, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny ozadje ali prisotnost dejavnikov tveganja. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije so zvišana telesna temperatura, golovnayabol, možganskih ovojnic sindrom, slabost, bruhanje, motnje zavesti razlichnayastepen. Značilen dlyapnevmokokkovogo meningitis je vvospalitelny proces, ki vključuje možganski živec in poyavlenieochagovoy nevroloških simptomov, neredkonablyudayutsya krče. Pri nekaterih bolnikih vyyavlyaetsyalikvoreya, obstajajo znaki miokardnega raneemeningit. Kdaj lahko lumbalno punkcijo biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzijo ali hipotenzijo. Tekočina motna, včasih kosmiči, lepljiv z visoko stopnjo proteinskih inizkim ravni glukoze. Ko mikroskopija likvoravyyavlyaetsya nevtrofilnih pleocytosis (10000 / ml), lahko obarvanje po Gramu obnaruzhenygrampolozhitelnye koki (diplokokov), v teh bolj verjetno sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Za potrditev etiologijo meningitaprimenyayut dodatne metode hitre diagnoze: kontra-imunoelektroforezni in lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi kompleti reagentov. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya sprostitev alkoholnih pijačS. pneumoniae.

Odpornost na antibiotike Odpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizem, ki za dlitelnogovremeni ostala izjemno visoka občutljivost kpenitsillinu. Torej, do pred kratkim, penicilin (ali ampicilin), je bilo zdravilo izbire za lecheniyainvazivnoy pnevmokokno okužbo. Sevi z snizhennoychuvstvitelnostyu izpolnjeni po vsem svetu, vendar do danes (v Moskvi), njihovo število ne presega 10% vsehvydelennyh od bolnikih z meningitisom.
odpornost S. pneumoniae antibakterijsko preparatamrezko vstal in začel, da bi pritegnili blizu vnimanies začetku 90. let [28, 29]. V nekaterih regijah miravstrechaetsya do 35% pnevmokokov ko promezhutochnuyurezistentnost penicilina [30]. Sevi srezistentnostyu tri ali več razredov antibakterialnyhpreparatov (beta-laktamov, makrolide, tetracikline et al.), In sicer rezistenten proti. Najprej so byliobnaruzheny v južni Afriki [31], ki je trenutno vremyavyyavlyayutsya v številnih državah [32-34], njihovo kolichestvomozhet dosegla 25% dodeljenih sevov [12].
rezistentnostik mehanizem penicilin je povezano s spremembo penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). leta S. pneumoniae Našli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, spreminjanje trije vodi do povysheniyuminimalnoy inhibitorno koncentracijo (MIK) penicilina in stopnja DPM sprememb korelaciji z BMD vrednosti [35-40]. Spreminjanje PSB je rezultat mozaichnyhmutatsy kromosom S. pneumoniae [41]. Dokazano je, da so postali nekateri sevi pnevmokokov penitsillinrezistentnyh (PDPs) nastalimi peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA iz sevi iz družine [42, 43].
Načela laboratorijske diagnostike rezistentnyhshtammov
Sklep o odpornosti pnevmokokov posamičnega naosnovanii Laboratorijski preskusni sev soglasnostandartam Nacionalni odbor za kliničnih LaboratoryStandards (NCCLS). Obstajata dve ravni penicilina rezistentnostipnevmokokkov: vmesni (IPC 0,12-1mkg / ml) in odporne (MIC 2 mg / ml ali več) [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Poleg penicilin, ceftriakson issleduetsyachuvstvitelnost sevi ali sevi imajo tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, odpornih spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / mL odporne? 2 ug / ml [45]. Pred kratkim je predstavil izmeneniyav glede odpornosti proti pnevmokokni na amoksicilin: občutljive štejejo seve z IPC? 2 ug / ml, vmesno odporni - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. V le-sluchaeispolzovaniya občutljivost difuzije disk metodazaklyuchenie zlasti sev nemozhet se je končni sev šteje odporna kakveroyatno in prefinjenost mora bytissledovan z metodo serijske razredčitve Ilie Test.
Vposlednee pričakovati, da IPC da penitsillinuvozbuditeley Izoliran bolnikih z infektsiyaminizhnih dihal, se lahko spremeni v storonuuvelicheniya: občutljiv? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml in odporen? 4 ug / ml [47] relativno bolnikih z meningitisom in bakteriemija takihpredlozheny ni izražen.
Odpornost proti drugi beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizem delovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovano z interakcijo z PSB. Poetomuvse odporen na penicilin pnevmokokov imeyutpovyshennye IPC proti drugi beta laktamnyhantibiotikov. IPC pnevmokoki z promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krat višja od ushtammov občutljiv na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povečanje BMD opaziti pri sevih z visoko stopnjo odpornosti. Hkrati razlichnyebeta-laktami razlikujejo otnosheniipnevmokokkov aktivnost, npr aktivnost večja od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona cefazolin in cefaklora MIC zato višji v zadnjih otnosheniichuvstvitelnyh sevov in proti odpornih sevov in odpornega spromezhutochnoy [47] linearno razmerje med .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulanat, cefaklora, loracarbef, cefixime, cefpodoxime, ceftriakson in penicilin MIC proti pnevmokoki [47]. Z drugimi besedami, ni skoraj polnayaperekrestnaya odpornost beta-laktam antibiotikovv spoštovanje S. pneumoniae.
Odpornost na druge skupine antibiotikov
pokazala pred kratkim, da jeS. pneumoniae lahko bytustoychivymi z drugimi zdravili: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoksazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - do klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu odpornost na ne-beta-laktam antibiotikamproyavlyali sevov imeli večjo odpornost na kpenitsillinu. Vendar pa ti koncepti ne morejo mehanicheskiperenosit enako za vse ne-beta-laktamske drog, saj so njihovi mehanizmi odpornosti drugačna. Ukazannyevarianty MDR povezana z rasprostraneniemshtammov imajo posebne biološke značilnosti, ki nastanejo kot posledica več dejavnikov, ki se aplikacija peroralnyhantibiotikov politike vazhneyshimiz.
Vankomicin Donastoyaschego čas je vysokoeffektivnympreparatom proti S. pneumoniae. Vendar v zadnjem času opisanklinichesky izolirati z visoko odpornostjo kvankomitsinu. Za zatiranje trebovalaskontsentratsiya pri 16-32-kratni IGC [49].
Glede na IPC proti aktivnostmakrolidov S. pneumoniae drugačno: klaritromicin približno 2-krat večjo aktivno eritromicin, zadnji 2 krat aktivneeazitromitsina [48]. Število sevov odporen na vsakega od teh antibiotikov primernoodinakovo. V odsotnosti zanesljivih podatkov osravnitelnoy klinične učinkovitosti uporabe teh učinkovin Menijo, da je klaritromicin učinkovitejše od azitromicin prityazhelyh pljučnice, ki jo povzročajo pnevmokoki pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidni shtammovsvyazana 75% s prisotnostjo pomnožili mehanizem za izmet (efluksa) antibiotika iz celice in 25% - od izmeneniemv ribosome. Prisotnost vodi v iztočni rezistentnostiso vrednost IPC 1-32 xl / ml, motnje v ribosomov -K visoko stopnjo odpornosti - IPC? 64 uL / ​​ml [48,50]. Dokazano je, da mutantnyeshtammy z mehanizmom inflyuksa lahko podavlenyklaritromitsinom - makrolid z največjim votnoshenii aktivnosti S. pneumoniae in predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno lahko, tri priprava gruppyftorhinolonov se uporablja za lecheniyatyazhelyh okužb, ki jih povzročajo S. pneumoniae: Levofloksacin, gatifloksacin imoksifloksatsin. Vse tri zdravila imajo odinakovyyfarmakokinetichesky profil in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2-krat višja gatifloksacin aposledny - 2 dvakrat aktivne levofloksacin [51-52]. Te droge so skoraj isklyuchitelnodlya zdravljenje okužb dihal.
Nove droge, ki mogutnayti uporabo pri zdravljenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii so Kinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat skupine streptograminov po parenteralnogoprimeneniya [53, 54] in linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacijo [55, 56]. Visoka aktivnost protiS. pneumoniae Bilo je pokazanau obe zdravili, vendar klinične izkušnje še vedno omejene ihprimeneniya.
Klinični pomen upora
S. pneumoniae
Največje število dodeljenih rezistentnyhshtammov pnevmokokov ostrymsrednim bolnikov s vnetij in sinuzitis, so Najnižje kolichestvorezistentnyh izolati pridobljeni iz bolnikov sinvazivnoy okužbo s krvjo in normalno sterilnyhpolostey telesa [48]. Ko je bil prikazan starost sostavapatsientov analiza, da so največje kolichestvorezistentnyh sevov izolirali iz bolnikov in starejših rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pnevmokoki močno razlikovali, odvisno od vrste geografskem območju, kjer provodilosissledovanie.
Najbolj odpornih S. pneumoniae nanaša na eno od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Serotipi imajo manjše število zaporedja (1, 3, 4, 5) običajno občutljiv na beta-laktamskimi antibiotiki in drugimgruppam ravno etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najpogosteje povzročajo okužbo.
Problem zdravljenju invazivne ineinvazivnoy pnevmokokni bolezni obrazomsvyazana blizu razširjenosti odpornega shtammov.Publikatsy na zbirnem klinični znacheniyarezistentnosti pnevmokokov aktualne vremeninemnogo [47, 61]. Največja težava yavlyaetsyavybor zdravila za empirično zdravljenje pnevmokoki spromezhutochnoy odporni ali odporen. Takimipreparatami lahko tisti pripravki, ki obychnorassmatrivayutsya kot alternativa. V otnosheniipatsientov z invazivne pnevmokokne infektsieyvoznikaet potrebo empiricheskogoprimeneniya vankomicin in rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie proti pnevmokokov za penicilin nachuvstvitelnye, vmesno odporni in rezistentnyeodnoznachno To ne odgovori na vprašanje, kakispolzovat teh podatkov za zdravljenje bolnikov smeningitom? To je posledica dejstva, da primeneniepenitsillina, celo v masivni ("meningitis") Odmerke z okužbami z odpornostjo pnevmokoki spromezhutochnoy in odpornost povzroča neučinkovitost budetprivodit vzročno terapiji. Legkopredstavit da zmanjšanje penetracije penicilin vsubarahnoidalnoe prostor ozadja umensheniyavospaleniya mreno takomuurovnyu lahko privede do drog, ki se ne more ovirati rostpnevmokokkov z močno povečano BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakteriemijo treba opozoriti chtopatsienty okužene Sevi z MIC nižjo od 2 ug / ml, zadovoljivo odzovejo na konvencionalno dozamipenitsillina zdravljenja (1-2 milijonov enot intravensko 4 urah). Odnakoodnoznachnyh priporočila za zdravljenje bakteriemijo s odpornih sevov ne, kot v otnosheniipatsientov s plevralni empiem povzročajo.
Opozoriti je treba, da so dejavniki, riskarazvitiya pnevmokokno okužbo hkrati vlogo težka mogutigrat invazivnoyinfektsii napovedujejo izid. Mogoče je to razlog, zakaj ogranichennyedannye kaže na isti umrljivosti patsientovs invazivne pnevmokokne okužbe, in odporna vyzvannoychuvstvitelnymi da penitsillinushtammami pri obeh penicilinov, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivna terapija infektsiiS.pneumoniae
Veliko penicilin odporne pnevmokokkimogut tudi odporen na zdravila drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporini, fluorokinoloni, trimetoprim / sulfametoksazol). Visoke urovenrezistentnosti na penicilin in polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem zdravljenje okužbe. Bolniki sinfektsiey s odporno shtammamipnevmokokkov povzroča lahko zahteva uporabo boleedorogostoyaschih protimikrobnih zdravil bolsheyprodolzhitelnosti zdravljenje, ki vodi do povečanih stroškov, povezanih z zdravljenjem. Še posebej zato, ker je odgovor na vprašanje ovliyanii odpornega pnevmokokov na letalnostot še ni prejela ta okužba.
Z odpornega pnevmokokov vseh protislovij svyazannyhs, očitno neobhodimopriderzhivatsya nekaterih načel patsientovs zdravljenje invazivne pnevmokokne infekcije danem vtablitse.

literatura
1.CDC. Pnevmokokom uporaba cepiva, Združene države Amerike. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Špika JS, Hinman AR. Cepljenje policiesand pokritost cepiva med odraslimi: tveganje za missedopportuskupnosti. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Polje MJ. Vpliv vnetjem srednjega ušesa. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB Cetron MS, Breiman RF.Minimizing vpliv drog odporne Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategija iz DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M Anderson M, Pryor A Welch D, pnevmokokni Študijska skupina. Invasivedisease zaradi Streptococcus pneumoniae na območju witha visoko stopnjo relativne odpornost proti penicilinu. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Špika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pnevmokokom bakteriemija v Charleston County, Južna Karolina: desetletje kasneje. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J Javno zdravje 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J Cetron MS, Farley MM, et al. Razširjenost drog odporna Streptococcuspneumoniae v Atlanti. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County pljučnica Študija Group.Bacteremia s Streptococcus pneumoniae v odrasli -implications za zdravljenje in preventivo. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors B. invazivne pneumococcalinfections: pojavnost, dejavniki nagnjenosti, andprognosis. Rev Infect Dis 1985-7: 133-42.
11. Kuikka A SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pnevmokokno bacteremiaduring nedavno desetletje. J Infect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B GreavesWL Frederick WR. Pnevmokokom bakteriemija pri odraslih: A14-letne izkušnje v mestnem univerze za hospital.Clin Infect Dis 1995-1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S Broome CV, bakterijskega meningitisa StudyGroup. Bakterijski meningitis v Združenih državah Amerike, 1986: Poročilo o raziskavi multistate nadzora. J Infect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, musher DM. Pnevmokokno cepivo. V: Plotkin SA, Mortimer EA Jr, eds. Cepiva. 2. ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Phillips I. pnevmokokno bakteriemija: 325 episodesdiagnosed v bolnišnici St.Thomas`s. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia s Streptococcus pneumoniae: posledice za terapijo in preventivo. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Hook EW, Horton CA, Schaberg DR. Neuspeh intenzivno unitsupport nego vplivati ​​na smrtnost zaradi pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, Hughey D.Pneumococcal bolezni v srednje velikih skupnosti v theUnited državah. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue mag MochizukiRB, Nevin-Woods CL, SPIKA JS. Pnevmokokom bakteriemija inHawaii: začetne ugotovitve pnevmokoknim projekta diseaseprevention. Hawaii Med J 1989-1948: 513-8.
20. Schlech WF et al.Bacterial meningitis v ZDA, leta 1978 s 1981. Thenational študiji bakterijski meningitis nadzora. JAMA1985- 253: 1749-1754.
21. Wenger JD sod. Bakterijski meningitis v ZDA, 1986: Poročilo o raziskavi multistate nadzora. J Indect Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. Priporočila PracticesAdvisory odbora za imunizacijo: pnevmokokni polisaharid vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky BA, Bojko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Dejavniki tveganja za pridobitev pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Dejavniki tveganja za acquiringpneumococcal okužbe. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. musher DM. Streptococcus pneumoniae. V: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, EDS. Načela in praksa ofInfectious bolezni. 4. ed. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Priporočila Svetovalnega odbora onImmunization prakse (ACIP): uporaba cepiva andimmunoglobulins pri osebah z alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (št RR-4.): 1-18,20.
26. Keller DW, BreimanRF. Preprečevanje bakterijskih dihal infectionsamong osebe okužene s človeškim immunodeficiencyvirus. Clin Infect Dis 1995-1921 (Suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA et al. Vloga okužbe človeškega immunodeficiencyvirus v pnevmokoknim bakteriemijo s prebivalci San Francisco. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal odpornost na antibiotike. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Butler JC, Hofmann J Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Stalna Pojav ofdrug-odporen Streptococcus pneumoniae v unitedstates: posodobitev iz Centra za bolezni Controland Prevention`s pnevmokokno Sentinel SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Dejavniki tveganja in potek bolezni med childrenwith invazivno penicilin odporen Streptococcuspneumoniae. Pediatrija. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, odpornost Klugman K. protimikrobna zdravila v Streptococcuspneumoniae: perspektiva južnoafriški. Clin Infect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM, s sod. Pojav multipleantibiotic odpornega Streptococcusa pneumoniae v HongKong. Antimicrob Agents Chemother. 1995-39: 2667-70.
33. Geslin P Buu-HoiA, Fremaux A sod. Protimikrobna odpornost inStreptococcus pneumoniae: epidemiološka raziskava inFrance, 1970-1990. Clin Infect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. pesmi JH, Yang JW, Peck KR, idr. Širjenje multidrug-resistantStreptococcus pneumoniae v Južni Koreji. Clin Infect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Tomasz A. Odstopanja pri penicilin bindingprotein vzorcev penicilin odporen clinicalisolates s pnevmokoki. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T OsličnbackR. Vezavnih proteinov za peniciline 2b in 2x ofStreptococcus pneumoniae so primarni resistancedeterminants za različne razrede I-lactamantibiotics. Antimicrob zastopnika Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback R. Pet independentcombinskupi mutacij lahko povzroči inlow afiniteto penicilin-vezavni protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamin M, Hakenback R, Frere J-M. Penicilin vezavne beljakovine 2x ASA pomembno prispeva k intrinzično beta-laktam resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Spremembe v PBP 1A essentialfor odpornost proti penicilinu visoki ravni Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM, Klugman KP. Spremembe v penicilin vezavni protein 2Bfrom divjimi sevi penicilin odporen ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob zastopnika Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. več sprememb ofpenicillin-vezavne proteine, v penicilin resistantclinical izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae.Antimicrob zastopnika Chemother 1980-17: 364-71.
42. Dowson CG, Hutchinson A Brannigan JA, et al. Vodoravni transferof penicilin vezavnega proteina gene inpenicillin-odpornih kliničnih izolatih Streptococcuspneumoniae. Natl Acad Sci USA 1989-86: 8842-46.
43. Dowson CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. Penicilin odporen viridans streptokoki haveobtained spremenila penicilina veže protein genov frompenicillin-odpornih sevov Streptococcuspneumoniae. Natl Acad Sci USA 1990-87: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Pojav pomnožimo resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Pet neodvisne kombinacije mutacij lahko resultin nizko afiniteto penicilin-vezavni protein 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Pomen seruma vs ravneh tkiva ofantibiotics pri zdravljenju penicilin-resistantStreptococcus pneumoniae in skupnosti-acquiredpneumonia: iščemo na napačnem mestu? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Protimikrobna odpornost z Streptococcuspneumoniae v Združenih državah Amerike. Sem Resp Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, BRUEGGEMANN AB, Huynh H Wingert E RhombergP. Protimikrobna odpornost z Streptococcuspneumoniae v Združenih državah Amerike, 1997-98. EMERG InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, angleščina BK, Novak R. Izolacija andcharacterization vankomicin odporna Streptococcuspneumoniae iz cerebrospinalni tekočini pacienta whodeveloped recrudescent meningitis. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, BRUEGGEMANN AB, Beyer JM, FlammRK. Razširjenost makrolidnih mehanizmov odpornosti inStreptococcus pneumoniae izolatov iz multicenterantibiotic študije odporen nadziranje poteka v theUnited državah pa 1994-1995. Clin Infect Dis 1999-1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, nove 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, v primerjavi z dejavnostmi šest fluorokinolonov againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob zastopnika Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin MG, BRUEGGEMANN AB, JonesRN. Razširjenost fluorokinolonov odpornosti amongclinically pomemben dihal izolatov ofStreptococcus pneumoniae v ZDA andCanada. 1997 rezultati AntimicrobialSurveillance programa Sentry. Diagn Microbiol Infect Dis 1998-32: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs PC. In vitro aktivnosti streptogramina (RP59500), tri makrolidov ter azalid pred patogeni fourrespiratory trakta. Antimicrob zastopnika Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, Schwartz M, maja P, Pitsakis PG, Sura AL, Levison ME. In vitro aktivnost RP 59.500 (kinupristin / dalfopristin) againstantibiotic odporni sevi Streptococcus pneumoniaeand enterokoki. Diagn Microbiol Infect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, et al. V vitroactivities U-100592 in U-100766, nova oxazolidinoneantibacterial agentov. Antimicrob zastopnika Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr, Laberth LB, Kaplan SL. V vitroactivities z oksazolidinona U-100592 in U-100766against penicilin odporen in cefalosporinskih-resistantstrains Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-1040.
57. Klein JO. Epidemiologije ofpneumococcal bolezni pri dojenčkih in otrocih. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. Pnevmokokno odpornost na antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990- 3: 171-96.
59. Michel J Dickman D Greenberg Z, Bergner-Rabinowitz S. serotip distribucijo ofpenicillin odpornega pnevmokokov in theirsusceptibilities sedmim protimikrobne agents.Antimicrob Agents Chemother 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, BRUEGGEMANN AB, oken M, et al. Klonov relationshipsamong visoki ravni penicilin odporna Streptococcuspneumoniae v Združenih državah Amerike. Clin Infect Dis 1998-1927: 757-61.
61.Kaplan SL Mason EO Jr. Upravljanje okužb toantibiotic odporni Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J Vadillo M, et al. Odpornost proti penicilinu in cefalosporinov andmortality iz hude pnevmokokno pljučnico inBarcelona, ​​Španija. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, et al. Identifikacija kliničnih riskfactors za noscomial pnevmokokne bakteriemijo. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Elhanan G Shimoni Z, et al. Pnevmokokom bakteriemija pri hospitaliziranih Israeliadults: epidemiologija in odpornost na penicilin. ClinInfect Dis. 1997- 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Mason Jr. EO, okužbe Kaplan SL.Systemic zaradi Streptococcus pneumoniaerelatively odporna na penicilin v children`shospital: klinično in izid. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Guide to protimikrobno therapy.2000.

VB Beloborodov

Prof. Oddelek za infekcijske bolezni in Ruske akademije podiplomska izobraževanja, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

(Pnevmokokni) je povzročitelj različnih okužb pri okužbah, ki ogrožajo življenje odraslih idetey- pri majhnih otrocih ipozhilyh ljudi s kroničnimi boleznimi. Etotvozbuditel lahko povzročijo invazivne okužbe v videbakteriemii in meningitisa, manjšo okužbo dyhatelnyhputey, vnetje srednjega ušesa in vnetje sinusov. Letno v US registriruetsyaokolo 3 tisoč. Primeri meningitisa, petdeset tisoč. Sluchaevbakteriemy 500.000. Pneumoniae in 7 milijonov primerov srednegootita s pnevmokoki [1-4] povzročajo.




Epidemiologiyainvazivnoy pnevmokokom invazivno pnevmokokno infektsiyayavlyaetsya posledica širjenja bakterij v krvni obtok centralnega živčnega sistema. Do okužbe invazivnoypnevmokokkovoy vključujejo bakteriemija imeningit potrdi le za javnost S. pneumoniae krvne ililikvora. Število pnevmokokne bakteriemijo v SShAsostavlyaet v povprečju 15-30 primerov na 100 tisoč. PrebivalstvoV leto. Najpogosteje prizadene otroke, mlajše od 2 let (160/100 tisoč.), In odraslih, starejših od 65 let (50-83 / 100 tisoč.) [5-9]. Uvzroslyh bolnikov z pnevmokokne pljučnice pri 20-30% primerov prehodno bakteriemijo in pnevmokoknim bakteriemija vstrukture okužbe yavlyaetsyaistochnikom pljučnica v 60-87% [10-12]. V ZDA ezhegodnoregistriruetsya 1-2 primerov na 100 tisoč pnevmokokni meningitis. Prebivalstvo, največje število sluchaevnablyudaetsya pri otrocih, starih od 6 mesecev do 2 let in za odrasle starshe65 let [13].

okužba LetalnostPnevmokokkovaya v ZDA je 40 tisoč prichinoyokolo. smrti na leto [1, 2, 14], večinoma se pojavljajo v obliki meningitis ibakteriemii pri starejših bolnikih z tyazhelymihronicheskimi bolezni in otrok z immunologicheskiminarusheniyami ali po splenektomijo. Kljub naadekvatnuyu protimikrobni in intenzivno terapijo, pnevmokokni bakteriemija vodi smrtonosnim iskhodamv 15-36% odraslih, začeli pri nastopi bolshinstvapatsientov smrt v 48 urah zdravljenja [12,15, 16]. Pri starejših smrtnosti pri srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], in vse bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Dejavniki riskatyazheloy pnevmokokni bolezni

  • Starost: otroci, mlajši od 2 let ivzroslye več kot 65 let.
  • Kronične bolezni bezimmunologicheskih kršitve:
    - srčno popuščanje, kardiomiopatija;
    - kronični bronhitis, emfizem;
    - jetrna ciroza, zlasti pri bolnikih s alkoholizem;
    - zabolevaniyamiserdtsa s sladkorno boleznijo in ledvic;
    - kronična ledvična odpoved.
  • Imunološke motnje:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ali citostatikov;
    - funktsionalnayaili anatomsko asplenijo;
    - prirojena hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematološke malignosti;
    -okužba s HIV.

Hronicheskiezabolevaniya poveča tveganje za hude ioslozhneny okužbe. Diabetes, ki pogosto vodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnega sistema, ali ledvic, prav tako povečuje tveganje za hude pnevmokokni infektsii.Veroyatnost hudih pnevmokoknih infekcij upatsientov zgoraj z obolenjem jeter v rezultatezloupotrebleniya alkohola [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, ni dejavnik tveganja, lahko privede ksostoyaniyam, ki so ti dejavniki -hronicheskomu bronhitis, emfizem in dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivna terapija pnevmokokkovoyinfektsii temelji na verjetnosti, odporen proti zdravilom S. pneumoniae [66, dopolnjene in predelane]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovpripomba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 ur ali cefotaksim intravensko cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1V hudih alergij nabeta-laktamskih antibiotikov: vankomicin + rifampin 600 mgvnutrivenno
1 čas vsutki
Priporočene kombinacije kosnovnoy dodajanje deksametazon 0,4mg / kg intravensko po 6H za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilina 4 milijone EDvnutrivenno več kot 4 ureV hudih alergijskih nabeta-laktamov: vankomicinu 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + rifampicin 600 mg 1-krat na dan i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml oziroma IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Otroci: ceftriakson 100 mg / 6 ur kgvnutrivenno cefotaksim ali 50-75 mg / kgcherez 6 ur + vankomicin 15 mg / kg 6 ur vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenozno ceftriakson cherez12 h ali cefotaksim intravenozno 2 g po 6 urah + vankomicin 15 mg / kg intravensko hrbet 6h

Priporočljivo je, da dodamo osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 ur 2 dni

Priporočljivo je, da glavni kombinatsiidobavlyat deksametazon 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 ur 2 dni

Bakteriemija, empiricheskayaterapiya
Klinični dannyeharakternye za okužbe gram pozitivnih inalichie tveganjem za okužboS. pneumoniaeCefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 ur ali ceftriakson 100 mg / kgvnutrivenno 1-krat dnevno, ali Cefuroxime 50 mg / kg intravensko vsakih 8 ur
Bakteriemija, ciljno zdravljenje
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilin 4 milijone EDvnutrivenno po 6 urah Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1-krat na danNove kinoloni, linezolid, kvinopristin / dalfopristin5
1Nizka ali nepredvidljivo proniknovenievankomitsina v liker. Zato je priporočljivo doza15 mg / kg intravensko 6 ur. Imeetsyaogranichenny kliničnih izkušenj etoydozy (2-kratno normalno). Vendar vregionah razvitiyainfektsii z veliko verjetnostjo, ki jih odporna penitsillinupnevmokokkom empirično primenenievankomitsina povzročila utemeljena.
2Minimalna penetracija deksametazon vankomicina v cerebrospinalni Udet tekočine. Primernost deksazona uvzroslyh potrdili rezultatamieksperimentalnyh dela.
3Ko eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazano sinergidnyyeffekt kombinacijo vankomicina in tseftriaksonadazhe pnevmokokov v visoki BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenema še izkušnjami nedostatochendlya formuliranje nekatera priporočila.
4Obstajajo različne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktiven proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy dovolj kliničnih izkušenj.

Bolniki sfunktsionalnoy ali anatomsko asplenijo (splenektomiyaposle poškodbe ali anemije srpastih celic) yavlyayutsyagruppoy najvišja pnevmokokkovoyinfektsii tveganja, kot so zmanjšana potrditvi inkapsulirovannyhbaktery iz krvnega obtoka. Otroci z srpastih kletochnoyanemiey po splenektomijo imajo visoko riskfulminantnogo pnevmokokno sepso vysokoyletalnostyu. Pred izvajanjem preventivnega primeneniyapenitsillinov podaljšano delovanje veroyatnostrazvitiya pnevmokoknega meningitisa pri otrocih sserpovidno celic bolezni je bil 600-krat večja od uzdorovyh otroke [14]. Ochenvysok nevarnost pnevmokokne infekcije pri osebah z zmanjšano odziv polisaharidnyeantigeny ali hitro znižanje protitelesa krvnega kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih motnje (prirojeno patologiiimmunnoy sistem, okužbe s HIV, levkemija, limfom, mielom, Hodgkinova bolezen ali rak terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov ali zdravljenje kostne mozga- citostatikov ikortikosteroidnymi hormoni [25] - kronična pochechnoynedostatochnostyu in nefrotski sindrom [22, 24].S. pneumoniae yavlyaetsyanaibolee pogost vzrok pljučnice pri infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrična invazivni pnevmokokni infektsiyamozhet prva klinična manifestacija VICH.U okužbo 1% bolnikov z AIDS-om nastane pnevmokokni bakteriemija (940 primerov na 100 tisoč. Ill) [27]. Pri 91% odraslih z invazivno pnevmokokno infektsieyvyyavlyaetsya vsaj enega od dejavnikov tveganja starosti -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponavljajoča meningitymogut opazili pri bolnikih s kronično liquorrhea vrezultate prirojenih okvar lobanje kosti, poškodbe lobanje ali neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinična in laboratorijska diagnostika invazivnoypnevmokokkovoy okužbepnevmokoknim bakteriemija
Glavni poudarek je na splošno velja pnevmokokkovoybakteriemii pljučnica. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo o možnosti meningitisa, vnetja srednjega ušesa in peritonita.Bakteriemiya brez določenega vira, najbolj chastonablyudaetsya pri bolnikih, mlajših od 30 let, z eeprichinoy vedno prevzame, dokler proyavivshiesyaklinicheski pljučne poškodbe.
Vsaka značilnost klinicheskihpriznakov razlikovanje pnevmokokom bakteriemija otdrugih gram pozitivne bakteriemija, je težko zaznati, zato do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnoza običajno ni stavyat.Isklyuchenie sestavljen bolnikov s asplenija. Nekotoryeissledovateli pozorne na možnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragične izpuščaj na bokovoypoverhnosti prsih. Ta izpuščaj se lahko pojavi višave bolezni in izginejo v antibiotičnem zdravljenju dni poslenachala. Ponavadi bakteriemiyasoprovozhdaetsya vročina dosegla zvišane telesne temperature številke, mrzlica, slabo počutje, izguba apetita, namyshechnye pritožb bolečine in splošna oslabelost. Če bytmalo razvitiyabakteriemii pri bolnikih z imunološko narusheniyamiili starejših vročinsko reakcijo lahko izrazi in bolniki pritožujejo hude slabosti ibystruyu utrujenosti. Ni značilnost je razvitiepoliorgannyh lezije pogosto manifestira protsessebakteriemii pljučnico. Resnost sostoyaniyanarastaet postopoma in bolniki gospitaliziruyutsyasravnitelno kasneje - po 5-7 dneh od začetka laboratorijske študije bolezni.Pri note vysokiyleykotsitoz ostrim zabodel premik urovenv visoko fibrinogen plazemskih beljakovin akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy delež bolnikov s pnevmokoknim meningitomvyyavlyayut primarno vnetne lezije v obliki pljučnice, vnetja srednjega ušesa, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny ozadje ali prisotnost dejavnikov tveganja. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije so zvišana telesna temperatura, golovnayabol, možganskih ovojnic sindrom, slabost, bruhanje, motnje zavesti razlichnayastepen. Značilen dlyapnevmokokkovogo meningitis je vvospalitelny proces, ki vključuje možganski živec in poyavlenieochagovoy nevroloških simptomov, neredkonablyudayutsya krče. Pri nekaterih bolnikih vyyavlyaetsyalikvoreya, obstajajo znaki miokardnega raneemeningit. Kdaj lahko lumbalno punkcijo biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzijo ali hipotenzijo. Tekočina motna, včasih kosmiči, lepljiv z visoko stopnjo proteinskih inizkim ravni glukoze. Ko mikroskopija likvoravyyavlyaetsya nevtrofilnih pleocytosis (10000 / ml), lahko obarvanje po Gramu obnaruzhenygrampolozhitelnye koki (diplokokov), v teh bolj verjetno sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Za potrditev etiologijo meningitaprimenyayut dodatne metode hitre diagnoze: kontra-imunoelektroforezni in lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi kompleti reagentov. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya sprostitev alkoholnih pijačS. pneumoniae.

Odpornost na antibiotike Odpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizem, ki za dlitelnogovremeni ostala izjemno visoka občutljivost kpenitsillinu. Torej, do pred kratkim, penicilin (ali ampicilin), je bilo zdravilo izbire za lecheniyainvazivnoy pnevmokokno okužbo. Sevi z snizhennoychuvstvitelnostyu izpolnjeni po vsem svetu, vendar do danes (v Moskvi), njihovo število ne presega 10% vsehvydelennyh od bolnikih z meningitisom.
odpornost S. pneumoniae antibakterijsko preparatamrezko vstal in začel, da bi pritegnili blizu vnimanies začetku 90. let [28, 29]. V nekaterih regijah miravstrechaetsya do 35% pnevmokokov ko promezhutochnuyurezistentnost penicilina [30]. Sevi srezistentnostyu tri ali več razredov antibakterialnyhpreparatov (beta-laktamov, makrolide, tetracikline et al.), In sicer rezistenten proti. Najprej so byliobnaruzheny v južni Afriki [31], ki je trenutno vremyavyyavlyayutsya v številnih državah [32-34], njihovo kolichestvomozhet dosegla 25% dodeljenih sevov [12].
rezistentnostik mehanizem penicilin je povezano s spremembo penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). leta S. pneumoniae Našli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, spreminjanje trije vodi do povysheniyuminimalnoy inhibitorno koncentracijo (MIK) penicilina in stopnja DPM sprememb korelaciji z BMD vrednosti [35-40]. Spreminjanje PSB je rezultat mozaichnyhmutatsy kromosom S. pneumoniae [41]. Dokazano je, da so postali nekateri sevi pnevmokokov penitsillinrezistentnyh (PDPs) nastalimi peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA iz sevi iz družine [42, 43].
Načela laboratorijske diagnostike rezistentnyhshtammov
Sklep o odpornosti pnevmokokov posamičnega naosnovanii Laboratorijski preskusni sev soglasnostandartam Nacionalni odbor za kliničnih LaboratoryStandards (NCCLS). Obstajata dve ravni penicilina rezistentnostipnevmokokkov: vmesni (IPC 0,12-1mkg / ml) in odporne (MIC 2 mg / ml ali več) [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Poleg penicilin, ceftriakson issleduetsyachuvstvitelnost sevi ali sevi imajo tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, odpornih spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / mL odporne? 2 ug / ml [45]. Pred kratkim je predstavil izmeneniyav glede odpornosti proti pnevmokokni na amoksicilin: občutljive štejejo seve z IPC? 2 ug / ml, vmesno odporni - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. V le-sluchaeispolzovaniya občutljivost difuzije disk metodazaklyuchenie zlasti sev nemozhet se je končni sev šteje odporna kakveroyatno in prefinjenost mora bytissledovan z metodo serijske razredčitve Ilie Test.
Vposlednee pričakovati, da IPC da penitsillinuvozbuditeley Izoliran bolnikih z infektsiyaminizhnih dihal, se lahko spremeni v storonuuvelicheniya: občutljiv? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml in odporen? 4 ug / ml [47] relativno bolnikih z meningitisom in bakteriemija takihpredlozheny ni izražen.
Odpornost proti drugi beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizem delovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovano z interakcijo z PSB. Poetomuvse odporen na penicilin pnevmokokov imeyutpovyshennye IPC proti drugi beta laktamnyhantibiotikov. IPC pnevmokoki z promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krat višja od ushtammov občutljiv na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povečanje BMD opaziti pri sevih z visoko stopnjo odpornosti. Hkrati razlichnyebeta-laktami razlikujejo otnosheniipnevmokokkov aktivnost, npr aktivnost večja od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona cefazolin in cefaklora MIC zato višji v zadnjih otnosheniichuvstvitelnyh sevov in proti odpornih sevov in odpornega spromezhutochnoy [47] linearno razmerje med .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulanat, cefaklora, loracarbef, cefixime, cefpodoxime, ceftriakson in penicilin MIC proti pnevmokoki [47]. Z drugimi besedami, ni skoraj polnayaperekrestnaya odpornost beta-laktam antibiotikovv spoštovanje S. pneumoniae.
Odpornost na druge skupine antibiotikov
pokazala pred kratkim, da jeS. pneumoniae lahko bytustoychivymi z drugimi zdravili: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoksazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - do klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu odpornost na ne-beta-laktam antibiotikamproyavlyali sevov imeli večjo odpornost na kpenitsillinu. Vendar pa ti koncepti ne morejo mehanicheskiperenosit enako za vse ne-beta-laktamske drog, saj so njihovi mehanizmi odpornosti drugačna. Ukazannyevarianty MDR povezana z rasprostraneniemshtammov imajo posebne biološke značilnosti, ki nastanejo kot posledica več dejavnikov, ki se aplikacija peroralnyhantibiotikov politike vazhneyshimiz.
Vankomicin Donastoyaschego čas je vysokoeffektivnympreparatom proti S. pneumoniae. Vendar v zadnjem času opisanklinichesky izolirati z visoko odpornostjo kvankomitsinu. Za zatiranje trebovalaskontsentratsiya pri 16-32-kratni IGC [49].
Glede na IPC proti aktivnostmakrolidov S. pneumoniae drugačno: klaritromicin približno 2-krat večjo aktivno eritromicin, zadnji 2 krat aktivneeazitromitsina [48]. Število sevov odporen na vsakega od teh antibiotikov primernoodinakovo. V odsotnosti zanesljivih podatkov osravnitelnoy klinične učinkovitosti uporabe teh učinkovin Menijo, da je klaritromicin učinkovitejše od azitromicin prityazhelyh pljučnice, ki jo povzročajo pnevmokoki pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidni shtammovsvyazana 75% s prisotnostjo pomnožili mehanizem za izmet (efluksa) antibiotika iz celice in 25% - od izmeneniemv ribosome. Prisotnost vodi v iztočni rezistentnostiso vrednost IPC 1-32 xl / ml, motnje v ribosomov -K visoko stopnjo odpornosti - IPC? 64 uL / ​​ml [48,50]. Dokazano je, da mutantnyeshtammy z mehanizmom inflyuksa lahko podavlenyklaritromitsinom - makrolid z največjim votnoshenii aktivnosti S. pneumoniae in predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno lahko, tri priprava gruppyftorhinolonov se uporablja za lecheniyatyazhelyh okužb, ki jih povzročajo S. pneumoniae: Levofloksacin, gatifloksacin imoksifloksatsin. Vse tri zdravila imajo odinakovyyfarmakokinetichesky profil in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2-krat višja gatifloksacin aposledny - 2 dvakrat aktivne levofloksacin [51-52]. Te droge so skoraj isklyuchitelnodlya zdravljenje okužb dihal.
Nove droge, ki mogutnayti uporabo pri zdravljenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii so Kinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat skupine streptograminov po parenteralnogoprimeneniya [53, 54] in linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacijo [55, 56]. Visoka aktivnost protiS. pneumoniae Bilo je pokazanau obe zdravili, vendar klinične izkušnje še vedno omejene ihprimeneniya.
Klinični pomen upora
S. pneumoniae
Največje število dodeljenih rezistentnyhshtammov pnevmokokov ostrymsrednim bolnikov s vnetij in sinuzitis, so Najnižje kolichestvorezistentnyh izolati pridobljeni iz bolnikov sinvazivnoy okužbo s krvjo in normalno sterilnyhpolostey telesa [48]. Ko je bil prikazan starost sostavapatsientov analiza, da so največje kolichestvorezistentnyh sevov izolirali iz bolnikov in starejših rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pnevmokoki močno razlikovali, odvisno od vrste geografskem območju, kjer provodilosissledovanie.
Najbolj odpornih S. pneumoniae nanaša na eno od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Serotipi imajo manjše število zaporedja (1, 3, 4, 5) običajno občutljiv na beta-laktamskimi antibiotiki in drugimgruppam ravno etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najpogosteje povzročajo okužbo.
Problem zdravljenju invazivne ineinvazivnoy pnevmokokni bolezni obrazomsvyazana blizu razširjenosti odpornega shtammov.Publikatsy na zbirnem klinični znacheniyarezistentnosti pnevmokokov aktualne vremeninemnogo [47, 61]. Največja težava yavlyaetsyavybor zdravila za empirično zdravljenje pnevmokoki spromezhutochnoy odporni ali odporen. Takimipreparatami lahko tisti pripravki, ki obychnorassmatrivayutsya kot alternativa. V otnosheniipatsientov z invazivne pnevmokokne infektsieyvoznikaet potrebo empiricheskogoprimeneniya vankomicin in rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie proti pnevmokokov za penicilin nachuvstvitelnye, vmesno odporni in rezistentnyeodnoznachno To ne odgovori na vprašanje, kakispolzovat teh podatkov za zdravljenje bolnikov smeningitom? To je posledica dejstva, da primeneniepenitsillina, celo v masivni ("meningitis") Odmerke z okužbami z odpornostjo pnevmokoki spromezhutochnoy in odpornost povzroča neučinkovitost budetprivodit vzročno terapiji. Legkopredstavit da zmanjšanje penetracije penicilin vsubarahnoidalnoe prostor ozadja umensheniyavospaleniya mreno takomuurovnyu lahko privede do drog, ki se ne more ovirati rostpnevmokokkov z močno povečano BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakteriemijo treba opozoriti chtopatsienty okužene Sevi z MIC nižjo od 2 ug / ml, zadovoljivo odzovejo na konvencionalno dozamipenitsillina zdravljenja (1-2 milijonov enot intravensko 4 urah). Odnakoodnoznachnyh priporočila za zdravljenje bakteriemijo s odpornih sevov ne, kot v otnosheniipatsientov s plevralni empiem povzročajo.
Opozoriti je treba, da so dejavniki, riskarazvitiya pnevmokokno okužbo hkrati vlogo težka mogutigrat invazivnoyinfektsii napovedujejo izid. Mogoče je to razlog, zakaj ogranichennyedannye kaže na isti umrljivosti patsientovs invazivne pnevmokokne okužbe, in odporna vyzvannoychuvstvitelnymi da penitsillinushtammami pri obeh penicilinov, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivna terapija infektsiiS.pneumoniae
Veliko penicilin odporne pnevmokokkimogut tudi odporen na zdravila drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporini, fluorokinoloni, trimetoprim / sulfametoksazol). Visoke urovenrezistentnosti na penicilin in polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem zdravljenje okužbe. Bolniki sinfektsiey s odporno shtammamipnevmokokkov povzroča lahko zahteva uporabo boleedorogostoyaschih protimikrobnih zdravil bolsheyprodolzhitelnosti zdravljenje, ki vodi do povečanih stroškov, povezanih z zdravljenjem. Še posebej zato, ker je odgovor na vprašanje ovliyanii odpornega pnevmokokov na letalnostot še ni prejela ta okužba.
Z odpornega pnevmokokov vseh protislovij svyazannyhs, očitno neobhodimopriderzhivatsya nekaterih načel patsientovs zdravljenje invazivne pnevmokokne infekcije danem vtablitse.

literatura
1.CDC. Pnevmokokom uporaba cepiva, Združene države Amerike. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Špika JS, Hinman AR. Cepljenje policiesand pokritost cepiva med odraslimi: tveganje za missedopportuskupnosti. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Polje MJ. Vpliv vnetjem srednjega ušesa. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB Cetron MS, Breiman RF.Minimizing vpliv drog odporne Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategija iz DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M Anderson M, Pryor A Welch D, pnevmokokni Študijska skupina. Invasivedisease zaradi Streptococcus pneumoniae na območju witha visoko stopnjo relativne odpornost proti penicilinu. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Špika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pnevmokokom bakteriemija v Charleston County, Južna Karolina: desetletje kasneje. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J Javno zdravje 1992-1982: 1513-6. b

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný