Porodništvo in ginekologijo

CMong boleznim peredayuschihsyapolovym način zlasti okužbe pomen papiloma (PVI) genitalij, ki je povzročitelj humanim papiloma virusom (HPV). Razlog za to je tri glavne vidike. Prvič, pogostost okužbe je visoka. Število infitsirovannyhv svetu v zadnjem desetletju se je povečalo za več kot 10-krat [1]. Drugič, PVI je zelo težko diagnosticirati, osobennoee latentni obliki, v katerem, kljub prisotnosti virusov, morfološke spremembe v tkivu neopazno [2]. Več kot 15% žensk dalo HPV, cerviksa, čeprav je bil klinični simptomi bolezni odsoten. [3] Tretjič, HPV se šteje kot kavzalni faktor pri razvoju maternice rakasheyki [4]. V svetu raka materničnega vratu je vtoroemesto med raka pri ženskah [3, 4].
Diagnostične metode za identifikacijo PVI, mogliby poveča učinkovitost primarno in sekundarno presejanje materničnega rakasheyki [5]. Posebno pozornost povzroča sodobnih metod za diagnosticiranje latentno PVI in zgodnje materničnega vratu predrakovyhporazheny.
PVI razdeljen na klinično, subklinično in latentnuyuformy [6]. Klinična PVI je razlog sootvetstvuyuschihsimptomov bolnikov in vidna "s prostim očesom".Proyavleniem klinične oblike so genitalne bradavice (condylomata, ploščate bradavice ali endophytic) [1, 7].
Subklinično oblika ne spremlja simptomov, vendar mozhetbyt diagnoctsirovana med kolposkopijo ali mikroskopskim issledovaniitkani [8, 9]. Morfološke spremembe v materničnem vratu, vyzyvaemyeVPCh predstavljajo spekter predrakavih lezij, ki jo po njeni strani besedilu cervikalni intraepitelialnayaneoplaziya (cervikalna intraepitelijska neoplazija - CIN) ali displazija [10], ki lahko napreduje do karcinoma skvamoznih celic. Klasifikacija, ki ga je ameriški Nacionalni inštitut za raziskave raka (Bethesdasystem predlagala, Leta 1988, spremenjenega leta 1991), razvršča skvamoznega intraepitelialnyeporazheniya (skvamozni intraepitelijske lezije - SIL) v dve kategoriji: nizke in visoke jakosti (nizka & visoke stopnje) [11] .Kletochnye elementi, ki jih je težko razvrstiti, imenuyutsyakak atipičnih luskavih celic nedoločenega pomena (atipičnih luskavih celic nedoločenega pomena - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye minimalnem hudost lezij obedinyayuttsitologicheskie spremembe, ki kažejo blagega displazije (Cini) in morfološke spremembe-HPV inducirane (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL visokega učinka vključujejo zmerno displazijo (CIN II), hude displazije in karcinom in situ (CIN III). SILvysokoy resnost redki [10]. Čeprav sil vysokoystepeni težo pogosteje napredovanje raka v primerjavi sSIL nizko resnost, lahko spontano izzvenijo, čeprav so bili imenovani serotipi HPV z visokim tveganjem (16,18i drugo) [12]. Več kot 25% žensk z nizko razreda SIL opazimo SIL progressiyav visoko resnost 4 leta [2]. Zato v subklinični obliki PVI je pomembno za diagnosticiranje različnih materničnega vratu morfologicheskieizmeneniya.
Latentna oblika ni mogoče diagnosticirati colposcopic, histološko in citološko [8, 9]. Vendar pa lahko prisotnost VPChv cervikalne biopsije z latentnimi okužbami opredelitpo prisotnost DNA virusa [13]. V ta namen najpogosteje primenyayutsyasleduyuschie tehnik: verižna reakcija s polimerazo (PCR), Hybrid Capture (metoda na osnovi hibridizacije v raztopini) [14, 15]. To metodypozvolyayut določiti serotip virusa, je pomembno za razvoj prognozadalneyshego bolezni.
diagnostičnih metod PVI lahko razdelimo na klasične, vključno Postopek citološka gistologicheskoeissledovanie biopsij kolposkopijo, določanje protiteles proti VPChi sodobnih metod neamplifikatsionnye deli na: (Southern blot, Dot blot, in situ hibridizacijo situ, PCR) iamplifikatsionnye: Hybrid Capture.
Najpomembnejše značilnosti diagnostične presejalne testadlya so občutljivost, sprejemljivost, zmogljivost legkostv, dobro ponovljivost, varnost pri uporabi nizkih stroškov [10]. V zvezi s tem, vendar vse te metodypoluchili razširjena tako v Rusiji kot v tujini.
Najbolj celoti izpolnjuje te zahteve tsitologicheskoeissledovanie.
Citološki pregled. Tujini ispolzuetsyaokrashivanie PAP (PAP brisa) [8]. To issledovaniepozvolilo občutno zmanjšati stopnjo razvoja raka materničnega vratu, še posebej v razvitih državah [16, 17]. V našem rasprostranenookrashivanie država metodo stikom Romanovsky - Giemsa [8]. Uporaba pregleda citologijo, da zahtevajo uglublennogoizucheniya.
Prisotnost cervikalne mazkovyavlyaetsya merilo PVI citologija njej koylotsitov (celice z velikim jedra prosvetleniyavokrug cone) in diskeratotsitov (celice s povečanim temno piknoticheskimyadrom roženimi površinske plasti večplastnega ploskogoepiteliya) [9, 11].
Vendar pa ne smemo pozabiti naslednjih bistveno nedostatkahtsitologicheskogo študija: 1) analiza omogoča diagnostsirovattolko klinični in srcno oblike infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost Pojav lažne negativne rezultate, ko je mogoče opaziti nalichiiploskokletochnyh intraepitelijske visoke stopnje poškodbe (v bris jeseni pogosto površno luskaste celice, in v koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo globlje plasti epitelija) - 3) občutljivost citološki metodovdlya bnaruzheniya materničnem vratu v razponu od 50 do 80%, kar se lahko delno nadomestiti s ponovitvijo cherezkorotkie intervale testne [6, 10].
Kolposkopija. Pri določanju citolośkega mazkediskarioticheskih celice potrebujejo za kolposkopijo issledovanies za potrditev ali izključitev obstoja predrakovogoporazheniya [11].
Genitalne bradavice imajo značilno kolposkopicheskuyukartinu. Poraz je belkasta epitelijska obrazovaniyas prsta izrastki jim daje napačen formu.Naibolee pomemben diagnostični kriterij je prisotnost izrastkov pravilnoykapillyarnoy omrežja, ki se zazna po lezije obrabotkimesta 3% raztopine ocetne kisline [6, 9].
Kolposkopijo se šteje kot najbolj občutljiva klinicheskiymetod presojo prikriti ski [11]. Ko PVI subklinicheskoyforme netipično cervikalni transformacija cona harakterizuetsyatakimi Colposcopic sliko kot aceto-belih lezij, mozaik, levkoplakije punktatsiya ali [9]. Subklinično obliko PVImozhet razlikovati od intraepitelijska neoplazija sledila kriterije: poškodba lahko odlično belo, nagubano površino, manjšo mezhkapillyarnye razdalja med chetkuyugranitsu lezij in sosednjih tkiv atipicheskiesosudy [9, 11]. Vendar pa tudi za izkušenega kolposkopista differentsialnayadiagnostika subklinične PVI in CIN I lahko zatrudnitelnoy.Prinyato domnevati, da ena od značilnosti ploščatih bradavic yavlyaetsyaneravnomernoe absorpcija epitelijskega vodne raztopine Lugolova raztopina je chtootlichaet z atipičnim epitelija brez glikogen obsega [1].
Po G. Gross in R.Barrasso [11], lahko Kolposkopija rassmatrivatne kot diagnostična metoda, vendar je velikost raziskovalnega pozvolyayuscheeotsenit lezije in njene lokacije na meji ploskogoi nosilnega epitela, redko uporablja diagnosticheskuyukonizatsiyu in izključujejo raka invazivne. Poleg tega, kolposkopiyaispolzuetsya za diagnostične biopsije v oblastistyka razslojeni luskaste in nosilnega epitela, pregleda materničnega vratu področjih najbolj hard-to-TEV.
Izvajanje colposcopic usmerjeno biopsijo pozvolyaetuvelichit zanesljivost metode predrakavih vratne Matkina 25% [11].
Histološka preiskava. Histološka materničnega vratu issledovaniiporazheniya redko homogeni in lahko nablyudatsyavse stopinjske spremembe displasticne [11]. Subklinično formaPVI spremlja tak morfološke značilnosti kakakantoz, hiperplazija osnovne in parabazalnih celične plasti epitelijskega mnogosloynogoploskogo, para- ali hiperkeratoza, celični atipičnosti elementys koylotsitoticheskoy [9]. Ta merila harakterizuyutsyaraznoobraziem v zvezi z diagnozo prikriti PVI.Ob To je razvidno, da ni konsenza priissledovanii bioptirovannoy tkiva [7].
Če obstajajo morfološki znaki malignosti ugotovljeno, da spremeni lastnosti AAH zmanjša (npr koilocytosis, kapsidnega antigena proizvodnje), medtem ko je patologija DNA (anevploidije) in poveča število nenormalnega mitoze [11].
Dokaz HPV protiteles. Dokaz o tem, da je virus govejega papiloma (ki se lahko shrani v tkivni kulturi) imeetobschie HPV antigenske lastnosti, zaradi katere je možnost ispolzovaniyashirokogo virusnyhproteinov spektra protitelesa za potrditev prisotnosti materničnega vratu brisa in biopsije [17].
Študije v zadnjih letih so omogočile opredelitantitela do nekaterih serotipov HPV, kot tudi seroreaktivnyeoblasti v ustreznih proteinov [18]. Ko PVI klinicheskoyforme ugotovljenih protiteles proti HPV tipa 11 v serumu patsientovs bradavic in grla papilomov. Za HPV tipov6, 11, 16, 18 in 33, okužijo genitalije, To identifitsirovanyseroreaktivnye je območje znotraj L1 in L2 proteinov [17, 19]. Krometogo, označene seroreactivity v regiji E4 in E7 proteinom HPV [19].
Odkrivanje HPV DNA (molekularnih bioloških tehnik).Danes večinoma uporabljajo dve osnovni preskus: PCR in metodHybrid Capture [16, 20]. Hybrid Capture metoda bylarazrabotana tehnološko podjetje "Digene" (ZDA), tako da ga inogdanazyvayut "Digene test". Sestoji iz raztopine DNA hibridizacijski sledi sorpcije na polisterolovoy pladnju, [20] .S uporabe teh testov je mogoče ugotoviti več chem70 različnih tipov HPV ampak samo karcinogeni vrste [3] klinikah yavlyaetsyavyyavlenie obetavna. Zastarele testi takiekak Southern blot in dot blot, so le redko uporabljajo. [21]
Ocena klinične uporabe presejalni diagnosticheskihmetodov

   HPV DNA lahko določimo po zaporedju povečan genovvirusnoy s PCR [20]. Metoda osnovannyyna PCR je trenutno najbolj razširjen zazna od 10 do 100 izvodov HPV genoma. Eden od pogojev, ki določajo učinkovitost te metode je izbor primerji optimalnyhnukleotidnyh je, da so povezani z določeno trudnostyamiv naše države. PCR produkte smo določili tipospetsificheskimizondami uporabo dot blot hibridizacija, Southern blot gibridizatsiiili ELISA (encimski imunski test) na poliesterolovyhplanshetah [20].
Občutljivost osnovi PCR (npr reverzne transkriptaze reakcije s polimerazo), je tako velika, da pozvolyaetopredelit onkogene E6 in E7 transkriptov HPV tipa 16 tudi v materničnega vratu tehsoskobah, ki niso bile določene displasticheskieizmeneniya epitelija [22].
Sodobna, tako imenovana sendvič hibridizacija v raztopini na osnovi ELISA (encimski imunski test) je vse bolj na voljo (Hybrid preskus prestrezanje). Ta test je sposoben razlikovati prisotnost VPChserotipov "nizko tveganje" in "visokim tveganjem"malignost [14]. Hibridizacijo in situ lahko izvedemo brez številke uvelicheniyaili genov virusne DNA. Ta metoda pozvolyaetopredelit zanimivi virusnega genoma v okuženih celic in virusov topograficheskuyulokalizatsiyu [14, 21]. Vendar pa ti biološkega testa sistemyyavlyayutsya drago.
Diagnostične metode so predstavljeni kot očitnih prednosti in slabosti. Zato je najbolj primerna za skriningayavlyayutsya tri teste: citološka, ​​colposcopic in HPV testirovaniemetodom hibridizacija [10]. Mnogi avtorji priporočajo kombinirovatdannye metode glede na klinično stanje [5, 10]. HPV testirovaniesamo po sebi se lahko obravnava, kot alternativa preskusnim priustanovlenii primarne strategije za presejalno [10]. J. Cox s sod. [23] Predlagajo uporabo testiranja HPV v kombinaciji z tsitologicheskimtestom v primarno presejanje, da bi zmanjšali tveganje za izgubo SIL porazheniytipa veliko resnosti in raka. Tako presejalni kontseptsiyapervichnogo To je, kot sledi:
• Uporabljajte le citološke diagnoze zhenschinmolozhe za 30 let,
• testiranje HPV in materničnega vratu citologija bris žensk, starejših od 30 let.
Takšno politiko je določena z dejstvom, da ženske molozhe30 let, več kot 70% poškodb s HPV spontano regresijo, medtem ko je v ženske srednjih let, v povezavi s persistentsieyvirusa, lezij bistveno nazadovala manj [10].
Pri izvajanju sekundarni pregled, poleg tsitologicheskogoissledovaniya, posebno vlogo, ki jo kolposkopijo igral. To je posledica vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI določiti različne ukrepe, vključno z nizko SIL lezijo resnosti. Ko etomprimenenie Test HPV omogoča identifikacijo zhenschins SIL nizko resnost, ki imajo visoko tveganje resnosti porazheniybolee [10, 21].
Klinična uporaba diagnostičnega pregleda se metodovmozhet obravnavati na podlagi petih študij provedennyhv ZDA leta 1995 - 1996 gg. [21]. Za študij so bili izbrani izmed pacientov ploskogoepiteliya netipične celic nedoločenega pomena (ASCUS) ali ploskokletochnymiintraepitelialnymi lezij (SIL) nizka resnosti, citološko potrjena. Zbirni rezultati v tabeli issledovaniyapredstavleny. Posebno pozornost je pritegnila chuvstvitelnosttestov na CIN, ki so bili potrjeni s kolposkopijo.
Kot je razvidno iz tabele, občutljivost PAP brisom ekvivalentnachuvstvitelnosti hibridizacije v raztopini. Medtem ko nekatere issledovaniyapokazyvayut prednost Pap brisa, druga - metoda gibridizatsii.Vo vseh študijah je sledila kombinacija PAP testa in hibridizacije rastvorebyla učinkovito kot z vsako metodo posebej. Občutljivost Ihkombinirovannaya je bila 95%, kar je zelo vazhnodlya cervikalni raka. Čeprav Kolposkopija je naiboleechuvstvitelnym Postopek za določanje displastičnega porazheniytrebuetsya 30% več ponovitev colposcopic študij kot pri drugih metodah [14, 15, 23 - 25].
Tako razpoložljivost metod ojačanja diagnostikiVPCh mogoče oceniti morebitno vlogo testiranja HPV v klinicheskoypraktike. Ta ocena je sposobnost AAH prognozirovaniyaprotsessa tok zaradi identifikacije nizko- in vysokoonkogennyhserotipov HPV.
Trenutne pristopi k diagnosticiranju papiloma infektsiigenitaly, ki temelji na kombinaciji klasičnih metod: raziskave in colposcopic tsitologicheskogoi moderno testirovaniyametodom HPV hibridizacijo v rešitev, ki omogoča bistveno uvelichiteffektivnost primarno in sekundarno presejanja raka materničnega vratu.

Reference:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Simptomi in zdravljenje. cervikalni bolezen. Klinicheskielektsii. M. 1997- 46-51.
2. Monografije IARC o ocenjevanju rakotvorni Risksto ljudi. Človeški Papilomavirusi. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. francosko EL Villa LL, Richardson H Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology cervikalne Human PapillomavirusInfection. V: Franco E. & Mosonego J., uredniki. Nova Developmentsin raku materničnega vratu Screening in preprečevanje. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutský LA. Epidemiologija človeškega papillomavirusinfection. V: mindel A., urednik. Genitalne bradavice. Human papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: 53-81.
5. De Wolf CJM. Organizacija in Resalts od vratu CanserScreening v Evropi v zadnjih 20 letih. V: Franco E. &Mosonego J., uredniki. Nova Developments v rak materničnega vratu Screening in preprečevanje. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patologija nožnice in materničnega vratu. M:. Medicine, 1997,128-35.
7. Golovin LI Colposcopic in citološke otsenkaploskih bradavice in njihova povezava z intraepitelijskih neoplazije sheykimatki. Diss. na soisk. Au. Art. cand. med. Sciences - C-II. Iz leta 1994.
8. Prilepskaya VN Starost materničnega vratu funkcije. Sovremennyemetody diagnoza materničnega vratu patologije. Akusha. in gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova Kolposkopiya.Prakticheskoe vodnik. Moskva, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. Prihodnost HPVtesting v kliničnih laboratorijih in appliedvirology raziskave. J. Cl & Diagn Virol 1997-8: 123-41.
11. Bruto GE. & Barrasso R. Humman papiloma virusa Infection.A Klinični Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Človeška papillomavirusinvestigation bolnikov z predrakavih sprememb MV neoplasia3, od katerih so nekateri napredovala, da invazivne canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, s sod. Razširjenost humanpapillomavirus na materničnem vratu canser: svetovni perspektiva. JNat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Primerjava upravljanja algorithmsfor vrednotenje žensk z nizko stopnjo citološka abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy A, francosko E, Arseneau J, et al. Diagnostična perfomanceof Hibridni prestrezanje humani papiloma deoksiribonukleinska kislina assaycombined s študijo citološka na osnovi tekočega. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analiza okužbe humanpapillomavirus in molekularnih sprememb v adenocarcinomaof vratu. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Dallner J. Odzivi protiteles z določenimi HPV epitopov incervical neoplazije. Papiloma Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W ZUMBACH K, BRASPENNING J, et al. Antibodiesagainst zgodnji proteini Huma papilomavirusi kot diagnosticmarkers za invasiv materničnega vratu canser. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P StreeckRE. Razvoj posamezne vrste in navzkrižno reaktivnih serologicalprobes za manjše plaščne beljakovine človeškega papiloma type33. J Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nidl I Greinke C Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H SchneiderA. distribucija humani papiloma virus na materničnem vratu tkivih differentmorphology kot jih hibrid določi zajemanje testa in PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Načini DNK hibridizacije in njihove ClinicalApplicability humanemu zaznavanje virusov papiloma. V: Franco E.& Mosonego J., uredniki. Novosti na raka na materničnem vratucreening in preprečevanje. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction človekovega tipa papiloma 16 E6 / E7 onkogena transcriptsin displastičnega in nondysplastic cervikalno praskami ga nested RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MHz, s sod. Zdi se, da je koristno pri triaging womenwith je citološka diagnozo atipičnim skvamoznih celice undeterminedsignificance Humani papillomavirustesting s hibridnim zajemanje. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD Schneider A Abdel-Nour MW. Vrednotenje ofhuman testiranje papiloma za srednjedolgodelujoče in visokim tveganjem typesas triažo pred kolposkopijo. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. dvorana S, Lorinz A Shah F, et al. papiloma DNAdetection Human v materničnem vratu vzorcih z Hybrid Capture: correlationwith citološka in histološke diagnoze ploščatocelični intraepitheliallesions iz materničnega vratu. Gynecol Oncol 1996-62: 353.