Porodništva in ginekologije chemoradiation terapija za neuporabno primarnega raka materničnega vratu

Rak materničnega vratu (raka materničnega vratu), je četrti za bolezni 7. mesto razvrstitev v strukturi umrljivosti iz vseh onkologicheskihzabolevany. Vsako leto v Rusiji je pokazala približno 12.000 novih sluchaevploskokletochnogo raka materničnega vratu. Poleg tega je 40% bolnikov zabolevaniediagnostiruetsya v fazi III-IV (1).

Radioterapija (RT), naryau z operacijo, je bila vedno velja za najbolj učinkovito zdravljenje raka bolnyhmestno-Skupno materničnega vratu (2,3). Z RT nastoyascheevremya sušeni pri 65% materničnega vratu bolnikov z rakom faz I-III. Progressirovaniebolezni v predelu medenice je najpogostejši prichinoysmerti bolnikov z parametrial infiltracijo in metastaticheskimporazheniem regionalnih bezgavk. Vodenje obsevanje z odmerki obsevanje ispolzovaniempovyshennyh vodi do zmanjšanja pogostosti lokalne ponovitve vendar sevanja poškodbe tkiv in medenici limitiruetdalneyshee večjimi odmerki.

Obetaven pristop k dvigu effektivnostilecheniya materničnega vratu bolnikov z rakom je uvod v klinično praktikuhimioterapii (HT) v kombinaciji z radioterapijo in / ali kirurški pristop lecheniem.Podobny ima številne teoretične študije (4). Protivoopuholevyepreparaty povečanje radiacijska poškodba schetnarusheniya tumorskih celic za mehanizem za popravilo DNA, vstop sinhronizacija opuholevyhkletok v fazi luchevomupovrezhdeniyu od celičnega ciklusa najbolj občutljivih, zmanjšanje števila tumorskih celic v mirujoče vfaze in devitalised sposobnost oblucheniyuopuholevye odporne celice v hipoksijo.

Poleg tega, anti-tumor sami preparatyobladayut citotoksični učinek, ne samo v zvezi z pervichnoyopuholi in regionalni metastaz, pa tudi sposobna vozdeystvovatna oddaljenih zasevkov. Tumor je lahko bolj himiochuvstvitelnoypered obsevanje ali operacijo ter zmanjšanje volumna tumorja ustrezno HTbudet poveča učinkovitost ali spodbujanje LT povysheniyuvozmozhnosti odstranitev tumorja. Uporaba neadjuvantno HTsnizhaet intraoperativnim tveganjem za širjenje tumorskih celic (5).

Kemoterapijo.

Preiskava Rose et al. (1999), 526 bolnikov z rakom materničnega vratu posvyaschenolecheniyu IIb, III, IVa korake, ki provodilasLT medtem imenovanje hidroksisečnine (Hydrea) 3 g / m²2-krat na teden v trajanju 6 tednov (skupina 1) ali tsisplatinav odmerku 40 mg / m² vtechenie tedensko 6 tednov (skupina 2), ali cisplatin 50 mg / m²1 in 29 dnevi, 5-fluorouracilom 4 g / m²v / v infuziji za 96 ur in 29 dan 1 in hidroksisečnine 2g / m² Oralno 2-krat na teden vtechenie 6 tednov (skupina 3) (6). Daljinsko LT provodilasdo celotni odmerek 40,8 Gy ali 51 Gy čemur 3 tedne provedeniemcherez Brahiterapevtskimi dozo 40 Gy v fazi IIB ali 30g kadar III-IVA koraku. Tako je bila skupna osrednja točka odmerek 81 Gy, v točki B - 55-60 Gy.

Dvoletna preživetje ponovitev bolezni je bila znachitelnovyshe pri skupinah bolnikov, zdravljenih s cisplatinom (65,5%), po katerem comparisonwith skupino bolnikov, zdravljenih s hidroksisečnino (47%). Otnositelnyyrisk smrt bolnikov, zdravljenih s cisplatinom samo kombinatsiis ali drugih drog, je bila 0,61 in 0,58 oziroma (risksmerti pri bolnikih, zdravljenih s hidroksisečnino je prinyatza 1), t.j. To se je zmanjšala za 39% do 42% (Tabela 1). Ob vovnimanie manj toksičnost in enostavnost upravljanja cisplatina v primerjavi s kombinacijo cisplatina / 5-FU / hidroksiuree, je treba dati prednost prvo shemo kemoradioterapijo (KLL).

Študija Morris et al. (1999) so vklyucheny388 materničnega vratu bolniki z rakom v stadiju IB-IV, ki je bila izvedena distantsionnayaLT medenici na celotno goriščno odmerek 45 Gy, icherez 2 tedna po zaključku - brahiterapija. Skupni kombinirani dozaoblucheniya od RT do točke A je bila 85 Gy (7). LTbyla potekala 193 bolnikov in 195 bolnikov sočasno poluchaliHT cisplatin 75 mg / m²1 dan in 5-fluorouracilom pri dozi 4000 mg / m²konstantna na / v infuziji od 1 do 5 dni. Takšen potek kemoterapija povtoryalina 22. dan, nato pa še en tečaj kemoterapije hkrati provedeniembrahiterapii. 5-letnik brez bolezni preživetje je bilo 40% in 67% v skupini LT in KLL, poedino, 5-letno splošno vyzhivaemost58% in 73%, oziroma (p = 0,004). Nosilna pojavnost HT znachitelnoumenshilo oddaljenih metastaz (13% comparisonwith 33% v skupini z radioterapijo) in v primerjavi s LT zmanjša tveganje za smrt pri bolnikih z rakom materničnega vratu za 48%. Toksičnost kombinacije dveh terapevtskih metod bylaumerennoy.

V študiji, ključi in sod. (1999) bolnikov RShMIb stopenj v prvi fazi prejeli bodisi LT OR LT sovmestnos cisplatin (8). Skupna doza sevanja na pervichnuyuopuhol je 75 Gy. Za regionalnih območij metastazirovaniya- 55Gr. Cisplatin v odmerku 40 mg / m²dajemo na dan 6 tednov po vsej kursaLT. V raziskavi je sodelovalo 183 bolnikov, ki poluchalihimioluchevoe zdravljenje (KLL) in 186 bolnikov, ki provodilitolko RT. Sočasna uporaba citostatično in obsevanjem udovletvoritelnoperenosilos bolnikih in pomembno zmanjšanje pogostnosti mestnogoretsidivirovaniya (16% v primerjavi z 39% v skupini LT), ki je povzročil znatno povečanje življenjske dobe. Pokazateli3-letno preživetje pri KLL skupini in LT oziroma sostavili84% in 74% (p = 0,008). Kombinirana uporaba obsevanja in tsitostatikovumenshilo tveganja smrti zaradi raka na materničnem vratu za 46% (Tabela 1).

Tako so podatki svidetelstvuyuto izvedljivosti skupnega imenovanja radioterapije in kemoterapije pri bolnikih z lokalno rasprostranennymRShM. Težko je reči, katera kemoterapija režim je treba uporabiti rekomendovan.Nezavisimo citostatikov, risksmertnosti KLL zmanjšana za 40% ali več v primerjavi s kontrolo gruppoy.Ochevidno da hidroksiureo bistveno slabše tsisplatinui njegova kombinacija z drugimi citotoksična zdravila v potenciranje effektaoblucheniya. V odsotnosti kombinacije zdravil naključnimi lahko podatki issledovaniyo lecheniyaetoy prednost za skupino bolnikov svetovati vvedenietsisplatina tedensko v odmerku 40-50 mg / m²kot najmanj strupene zdravljenja.

Tabela 1.
Rezultati randomiziranih raziskav o skupnem primeneniyuHT in radioterapije pri bolnikih z rakom materničnega vratu.

Predoperativno kemoterapija in nato operacijo.

Dokazi za učinkovitost predoperativno kemoterapijo bylimnogoobeschayuschimi od samega začetka raziskave. V poznih 1980-ih godovneskolko skupine raziskovalcev z vsega sveta (Argentina, Avstralija, Koreja in Italija) predstavili predhodne kombinacije rezultatyprimeneniya platine pri bolnikih z lokalno rasprostranennymiformami CC IB2-IIIb fazah. Spremljanje in vrednotenje "opuholevyyotvet"Ki sovpada s kliničnimi podatki, je bilo v 66,6% bolnikov, -89% bolnikov. Histološko vyrazhennayaregressiya opazili pri večini tumorjev na vaginalno manšeto neprepustnega maternični vrat in parametre. Čeprav je bila celotna histološko dokazannyyuroven popoln odziv precej nizka (od 0% do 13%), pogostost odkritja metastaz v bezgavkah po operatsiiu opazili to skupino bolnikov v 8% -33% primerov pri skupinah bolnikov comparisonwith 40% -80% brez obdelamo z neadjuvantno kemoterapijo (Nacht).

Glede na to, da nemozhet je agresivnost Lymphadenectomy enaka v vseh fazah bolezni, ti isti nahodkivse kažejo, da lahko CT vplivajo limfogennyemetastazy kot tudi primarnega tumorja. Če tega deystvitelnotak, lahko bolniki z parametrial infiltracijo udalyatpotentsialno odporne žepe in s tem izboljšati bezretsidivnuyuvyzhivaemost. Vendar pa je treba izvesti randomizirano potrditev issledovaniyadlya te hipoteze je vsekakor vredna pozornosti.

Tabela 2 prikazuje rezultate Nahta CC Ib-IVastady ki vsebujejo vse klinične podatke in zdravljenje gistologicheskomeffekte drog.

Zanimivo je dejstvo, da dostizhenieklinicheski popolna primarni cervikalni tumor regresija yavlyaetsyavazhnym dejavnik pri napovedovanju metastatskega lezije regionarnyhlimfouzlov. Z drugimi besedami, bezgavkah byliobnaruzheny le pri bolnikih, ki nimajo popolne regresije pervichnoyopuholi po novi dopolnilni kemoterapiji (Nacht). Mnogofaktornyyanaliz izvedena Benedetti-Panici et al. (9) prikazan chtootvet na neadjuvantno kemoterapijo lahko služi kot nov nezavisimymprognosticheskim preživetja po klinicheskoystadiey, velikost tumorja in vključevanja parametrov. Otomi vprašanje, ali se lahko zmanjšanje pojavnosti metastatskih lezij limfaticheskihuzlov se lahko odraža na izboljšanju preživetja je razreshenputem randomiziranih preskušanj.

Namkoong sod. (1995) ugotovili 92 patsientkis lokalno napredovalega raka materničnega vratu Ib, IIa in IIb korake. Dlitelnostnablyudeniya bil star 4 leta. Kombinirano zdravljenje zaklyuchalosv predoperativnega kemoterapijo (vinblastin / bleomicina / tsisplatinkazhdye 3 tedne od 2 do 5 tečajev), čemur sledi ostankom operatsiey.Kontrolnuyu skupine, ki jo sestavljena iz 138 bolnikov, ki so podvergnutytolko ostanek operacija. Frekvenca limfaticheskieuzly metastaze bila nižja v skupini bolnikov, ki so prejemali Nacht, comparisonwith skupino bolnikih, ki so sami operaciji (17% v primerjavi z 34%, p = 0.005). Pogostost recidivov pri gruppebolnyh ki so doživeli Nahta bila ugotovljena: 18,5% protiv35,5% (p = 0,004), in obdobje brez recidiva je daljše (p = 0,0067).

Študija Serur sod. (1997) Ib2stadiey bolniki z rakom materničnega vratu (tumorske več kot 4 cm v premeru) smo izvedli 3 kursaNAHT (PVB diagram) s poznejšo ostankom histerektomija (n = 20), kontrolno skupino bolnikov izpostavljeni le hirurgicheskomulecheniyu (n = 32). Premer primarnega tumorja v skupini Nacht je znachitelnobolshe. Odstotek bolnikov, ki so prejemali pooperativne adyuvantnuyuluchevuyu ali kemoterapijo, je bil pri obeh skupinah enak (65% I63%, v tem zaporedju). Histološka preiskava je pokazala, da je število bezgavkah manj skupino Nahta (10% v primerjavi z 37,5%). Poleg tega, tumor embolija redko opazili plovila parametrial neodkrit tumorske infiltrati in glubinainvazii več kot 75%. Čeprav so Nahta bolnyeRShM podvržemo bolj masivnih tumorji, 5-letno preživetje pri bolnikih etoygruppe bila 80% v primerjavi z 68,7% v kontrolni skupini (p = 0,162).

Tabela 2.
Rezultati novi dopolnilni kemoterapiji raka na materničnem vratu.

PB = cisplatin, bleomitsin-

RVM = cisplatin, bleomicin, metotreksat-

VOMR = bleomicin, vinkristin, mitomicin C, tsisplatin-

VBP = vinkristin, bleomicin, tsisplatin-

VP = vinkristin, cisplatin.

Cilj naših zdravljenj študijskih možnosti za optimizacijo yavlyaetsyaizuchenie bolnyhmestno-pogoste oblike raka na materničnem vratu. Realnyevozmozhnosti k izboljšanju daljinskega rezultatovlecheniya to kategorijo bolnikov, po našem mnenju, so skrite v neoadyuvantnoyhimioterapii. Imamo izkušnje kompleksnejšega zdravljenja 27bolnyh T2bN0M0 in T2bN1M0 stopnjo raka materničnega vratu (IIb-IIIbstadii po klasifikaciji FIGO).

Na vseh stopnji pacienti I himioluchevoelechenie doživel ki se je začela z zdravljenjem drog (tsisplatin100 mg / m² / Kapljanje iz 1 dan pre hiperhidraciji, bleomicin 15 mg / cc dni 1,3,5,8, 5-fluorouracil 450 mg / m²v / na dan 1 in 8, ciklofosfamid 400 mg / dan v 1,3,5,8 - 2kursa intervalu treh tednov) - II v stopnji (3 nedeliposle zapiranje kemoterapija) - radioterapijo in ODS do pervichnuyuopuhol cono regionalni metastaze 30-40 oder Gr- naIII radikalna operacija izvaja in, če je to potrebno, spet radioterapijo terapevticheskihdoz načrtovano individualno. Kontrolno skupino je sestavljalo 33 bolnikov z lokalno rasprostranennymrakom vratu (T2bN0-1M0 stopnji), ki v stopnji I poluchilipredoperatsionnuyu radioterapijo za primarni tumorji SOD cone regionalnega metastaz 30-40 Gy. V radikalni operaciji spet etapevypolnyalas II in III v fazi luchevayaterapiya individualno načrtovane terapevtskih odmerkov.

Povprečna starost bolnikov v glavnem gruppesostavil starih 44 let, v kontrolni skupini - 41 let. Raspredeleniepo faze, kot sledi: llb faza - 21bolnaya (77,8%), IIIb faza - 6 bolnikov (22,2%) kot osnovnoygruppe primerjavi 24 bolnikov (72,7%) in 9 bolnikov (27,3%) oz Control skupina. V glavni filter 1 bolniku (3,7%) so umrle med zdravljenjem bolnikov 3-bolezni, (11,1%) Operacija se izvaja zaradi učinka nedostatochnogoklinicheskogo I in II faze zdravljenja so provedenohimioluchevoe zdravljenje. Tako je zdravljenje v celoti obemepoluchili 23 bolnikih glavne skupine. Med njimi T2bN1M0predstavlena korak pri 6 bolnikih (26,1%), T2bN0M0 korak - pri 17bolnyh (73,9%) v kontrolni skupini - 9 (27,3%) in 24 (72,7%), v tem zaporedju.

Regresijska in terapevtsko tumorja pathomorphosis ustanovlenyu vseh 23 bolnikov upravlja glavno skupino in 33 bolnyhkontrolnoy skupinam na issledovaniyaoperatsionnyh histoloških preparatov. Popolno regresijo primarne opuholiotmechena 7 bolnikov (26%) glavne skupine in 6 bolnikov (18,2%) v primerjavi s kontrolno skupino, parcialni odgovor (50%) - na 10bolnyh (37%) in 9 bolnikov (27,3%), v tem zaporedju , umenshenieopuholi najmanj 50% - pri 5 bolnikih (18,5%) in 12 bolnikov (36,3%), v tem zaporedju, brez znakov pathomorphism - 1 bolniku (3,7%) in 6 bolnikov (18,2%), v tem zaporedju. Popolno regresijo metastazovv bezgavke so opazili pri 1 bolniku (16,7%) glavnega gruppyi 1 bolniku (11,1%) s kontrolno skupino, 50% - v 2 (33,3%) in 1 (11,1%) bolnikov, v tem zaporedju, manj kot 50% - Y 1 (16,7) 1 (11,1%) bolnikov, v tem zaporedju, brez znakov patomorfoza- v 2 (33,3%) in 6 (66,7%) bolnikov.

bolniki glavne skupine, ki otmechenapolnaya regresijo tumorja, pooperativna sevanje terapiyane izvedli. Zapleti, povezani z zdravljenjem predložili tabeli 4.

Tabela 4.
Zapleti pojavili pri bolnikih med zdravljenjem.

* - na lestvici NCI-EORTC toksičnost

Tako so podatki svidetelstvuyuto ali vključiti neoadjuvantne kemoterapijo vskhemu rutinsko zdravljenje bolnikov z lokalno napredovalim materničnega vratu formamiraka.

Reference:

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, BarminaN.M. Stanje oskrbe raka na populacijo neodvisnih držav v 1996 letu. Moskva, RCRC RAMS 1997.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinomaof materničnega vratu: trenutno stanje in prihodnost directions.Semin Oncol 1994- V.21 (2) (suppl 2): ​​43-54.

3. Minagawa Y, Kigawa J Itamochi H. Theoutcome radioterapijo pri starejših bolnikih z rakom advancedcervical dne. Int J Gyn in Obst 58 (1997) 305-309.

4. Rose PG. Lokalno napredno materničnega vratu karcinom: vloga chemoradiation. Semin Oncol 1994, V.21 (1): 47-53.

5. Verschraeegen C. Hematologija / Oncologyclinics Severne Amerike 1999 V.13? 1 290-303.

6. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrentcisplatin, ki temelji na obsevanje in kemoterapijo za locallyadvanced raka materničnega vratu. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

7. Morris M, Eifel PJ, Lu J. s sod. Pelvicradiation s sočasno kemoterapijo v primerjavi z pelvicand sevanje fr visokim tveganjem raka materničnega vratu para-aortne. NEngl J. Med 1999- 340: 1175-1178.

8. Ključ HM, Bundy BN, Stehman FB sod. Cisplatin, sevanje, in adjuvans histerektomija primerjavi z radiationand adjuvansom histerektomijo za kosovni stadiju Ib cervikalni carcinoma.N Engl J Med 1999- 340- 1154-1161.

9. Benedetti-Panici P Greggi S ScambiaG et al: UCSC izkušnje na neadjuvantno kemoterapijo (NACT)& ostanek kirurgija (RS) v lokalno napredovalega raka materničnega vratu (LACC): Multivariatna analiza napovednih dejavnikov GynecolOncol 41: 212, 1994.