Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

vir RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. Kirurška zdravljenje raka prostate.

Spori glede vloge operaciji raka prostate in oslabiti prodolzhayutsyav za več let. Obstajajo skrajna stališča - zavrnitev radikalnyhoperatsy vse (99,100) in zahteva, da se razširi obseg in pokazaniyhirurgicheskogo zdravljenje (101,102) na.

Prvi verjamejo, da po pacienti blažilno kirurgija zhivutkomfortabelnee dlje kot po radikalni resekciji (veduschihk končana rekonstrukcija zgornjem delu gastrointestinalnega trakta) in pri kateri visoki smrtnosti in neudovletvoritelnyotdalennye rezultatov operaciji. Drugič, ki temelji na dejstvu, da posleoperatsionnayaletalnost, z razvojem anesteziologijo in intenzivno terapijo zmanjšal in imajo priložnost, da preživijo le radikalno upravlja bolnikov.

Odsotnost oddaljenih zasevkov, in radiološko ali klinicheskihpriznakov nerezektabilnosti - podlaga za predlog bolnomuhirurgicheskogo zdravljenja.

Pri bolnikih z zlatenico prevladuje taktike predhodne operacije provedeniyazhelcherazgruzochnyh, domnevno zato, ker v ozadju bilirubinemiichastota zapletov po radikalni poveča kirurgije (103,104).

Vendar pa je ta taktika, ki ga vsi niso sprejeli, ker neskolkihprospektivnyh randomizirani poskusi niso umenshitni umrljivosti ali zapletov pooperativne v gruppebolnyh z že odtekanjem žolča v primerjavi z bolniki, ki so doživeli pravo pankreatoduodenektomiya (105,106).

Predoperativna priprava zahteva parenteralnogopitaniya in antibiotike.

Radikalna kirurgija za raka trebušne slinavke tehnicheskiochen zapleten in ga je treba opraviti v večjih središčih visoke kvalifitsirovannymihirurgami.

Predoperativno ideja rezektabilnosti so se sprejme odločitev predvaritelnymi.Okonchatelnoe po Intraoperativno osmotraorganov trebušne votline (jetra, peritonej, in periaortalnye chrevnyelimfouzly izključiti oddaljene metastaze).

Potem raziskati možnosti lokalnih rezektabilnosti tumorja.

Pancreatoduodenectomy - osnovni tip radikalno operacijo se ne izvede, ko tumorska invazija s slabše vena cava, aorte, vrhunsko mezenterične arterije, vrhunsko mezenterične vene, vorotnoyveny. Zato naj bi poslovne odločitve se mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu črevesje in glavo trebušne slinavke, da bo nizhneypoloy žile in aorta. Ta metoda omogoča tudi navedbo vovlechennostiverhney mezenterične arterije. Šteje se, pomembna ocena vozmozhnostidissektsii portal žil in vrhunsko mezenterična žil.

Daljinsko z pancreatoduodenectomy anatomske preparatsostoit skupnega žolčevoda, žolčnika, glave, vratu in izločevalnih trebušne slinavke, dvanajsternika, proksimalno debelega črevesa, tankega in del večjega omentum, distalni polovica stomach- poleg ekscizijski predmet parakavalnayakletchatka odstranimo suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, zadnje pancreatoduodenal limfouzly.Issekayutsya tudi hepatoduodenal ligament bezgavke in hoduobschey Pec Nočni arterije. Izrezali in izoliran nadrejeni mezenterična tumorja venapri svoj poraz ali dodaj pa sliyaniyas portalni veni.

Zgolj naštevanje odstranjenih organov kaže slozhneysheytehnike to operacijo. Po kirurg ima vrsto obnovitev predstoitvypolnit manipulaciji (pancreatojejunostomy, biliodigestive anastomoze, anastomozo gastronesteostomy in mezhkishechny) .V povprečni čas delovanja - 6.5-7 ur.

3 manever pomemben tehnični teka pankreatoduodenalnoyrezektsii - resekcija področje parakavalnoy vlaken zabryushininoyvaskulyarnoy seciranje in ohranjanje pilorusa del želodca (107).

Parakavalnaya vlaken - kraj, kjer se najpogosteje pojavljajo retsidivyopuholi.

Vascular resekcija izvaja z izolirano opuholevomporazhenii stičišča nadrejenega mezenterične vene vorotnoyvenoy ali samo vrhunsko mezenterične vene. Tumor porazhenieverhnebryzheechnoy arterije najbolj pogosto spremlja množično metastazirovaniemv retroperitonealni bezgavk in je znak nerezektabilnosti (108).

Shranjevanje piloroduodenalno segmenta na pankreatoduodenalnoyrezektsii izboljšuje prebavnega funkcijo, krajši čas tranzitapo črevo, diareja (steatorrhoea), normalizira presnovo glyukozyi mas bolnikov (109) stabilizirana.

Rezultati standardne pancreatoduodenectomy v mnogihklinikah nezadovoljivo. Leta 1987 Gudjonsson obobschilmirovye podatkov. Izkazalo se je, da je od 4100 bolnikov, ki so bylaprovedena pancreatoduodenal resekcijo, le 144 bolnikov (3,5%), preživela 5 let (99).

Nekoliko boljše rezultate, pridobljene s seštevanjem materials8 klinike Douglass et al. V skladu z njimi je bilo 12,3%, 1 leto, 43,1% pa v devetdesetih godahiz 437 bolnikih z pancreatoduodenectomy posleoperatsionnayaletalnost, 5 let - 16,7% .Rezektabilnymi je bilo 21% (1).

Pregled literature devetdesetih (13 delovnih mest) podvodyatsyaitogi opravlja pancreatoduodenectomy leta 1238 bolnyh.Srednyaya njihovo preživetje, je 15,5 meseca. Preživela 5 let 11,1% (107).

Kot smo že zapisal, nezadovoljstvo s dolgoročne rezultate, visoko stopnjo pooperativne smrtnosti, so tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy podlaga dlyakontseptsii zavrnitev radikalnega posega v raka prostate (99,100,110,111).

Vendar pa je v objavah v drugi polovici osemdesetih let in devyanostyhgodov poročali nižanja pooperativna smrtnost za 5% in povečanje 5-letno preživetje po pankreatoduodenalnyhrezektsy do 20-25%, s povprečno preživetje 8-11 mesecev (101,102).

Možnost preživetja po bolnikov resekcijo gastropancreatoduodenectomy imeyutlish, pri katerih so resekcija robovi niso opredeljene opuholevyekletki. Tisti, ki so našli te celice živijo povprečno stolkozhe veliko bolnikov po kemoradioterapija (112).

Nizka rak rezektabilnost prostate in šibko standartnyhradikalnyh operacije (kljub svoji izjemno tehnicheskuyuslozhnost) zagotoviti zadovoljivo dolgoročno rezultatovkonstatiruyutsya večina strokovnjakov, ki sodelujejo lecheniemetoy skupini bolnikov (113).

Ko je rak prostate izvaja več operacij glasnost - skupno pankreatektomiyai pancreatoduodenal razširjeno resekcijo. Potreba totalnoypankreatektomii ozemljena razen multifokalne ochagovv pankreasa in bolj regionarnyhlimfouzlov ostankom seciranje. Odstranjeno bezgavke vranice koren bezgavke vokrughvosta trebušne slinavke (67). Čeprav zmanjšano delovanje posleoperatsionnoyletalnosti, dolgoročne rezultate iz širitve obsega operatsiine izboljšala. Pogoste zapleti po teh operacijah, težkih sladkorne bolezni. Zato je menila, da ni neposrednih dokazov za vlogo multifokalnostipri ponovitve. Bolj verjetno je, da obuslovlenometastazirovaniem ponovitve v bezgavkah. (114,115).

Razširjena pancreatoduodenal resekcija določa udaleniesegmenta portalni veni tumor in so vključeni v žilnem obnovitvenem procesu arteriys. Poleg tega je pogosto zabryushinnyelimfouzly izbris celiakijo arterije črevničnega bifurkacijo. Razrabotchiktehniki ta operacija Fortner doseže dolgoročno preživetje 20% pri pooperativnem smrtnosti - 23% (116, 117).

Optimistične rezultate, dosežene s to operacijo Yaponii.Bylo pokazala, da je stopnja preživetja po podaljšano pancreat-duodenalnoyrezektsii znatno višje od standarda (118). Vendar pa so zgoraj označene študija Manabe izpostavljen bolnikov akutnih kritike.Gruppa delujejo na okrepljenem programu ne imelametastazov v retroperitonealni bezgavke na 63%, in skupina z standartnoypankreatoduodenalnoy resekcijo - samo za 20%, tj prognosticheskieta zadnja skupina ni bila primerljiva s predhodnim (111).

To ni izboljšalo preživetje bolnikov s tumorji manj kot 2 cm otvypolneniya superradical poslovanja. Izkazalo se je, da je bila povprečna prodolzhitelnostzhizni bolnikov je po standartnoypankreatoduodenalnoy trebušne slinavke resekcijo in podaljšanim duodenalnoyrezektsii 27% bolnikov v obeh skupinah preživela 5 let tudi enake - 18 mesecev (119).

V študiji New York, razširjena resekcijo sredneymediane vodila za preživetje 22 mesecev, standard - 18 mesecev. Rezultatyne zanesljiv (120).

Kot smo že omenili, je večina bolnikov z rakom prostate rezektabilny.Hirurgiya ne, pa se uporablja pri paliativne cilji umnogih bolniki za nadzor zlatenica, obstrukcijo, bolečine.

Zlatenica in cela vrsta sorodnih -tyazhkie ispytaniyadlya simptomov pri bolnikih, zdravo včeraj. Prva in pomembna ugotovitev kotoroesleduet bi zdravnika, ki nadzoruje bolnikovo raka prostate z zlatenico - yavlyaetsyali najnovejši posledica intrahepatično metastaz, da svyazanali s holestazo ali s kompresijo žolčevoda. Zheltuhapri rak trebušne slinavke glava je povezana s kompresijo distalnega žolčevoda otdelaobschego. zhelcheotvedeniya Metode: hirurgicheskoeformirovanie biliodigestive bypass anastomozo, perkutano chrespechepochnaya cholangiostomy in endoskopska retrogradna duktalni drenirovanies endoproteze. Zlatenica dovoljuje nalozheniyaanastomoza med žolčnika ali žolčevoda ipetley jejunumu. Zadnja anastomoze prednostno od zavozmozhnosti kasnejše stiskanje cistično vodu. Tehnicheskivypolnenie Poškodba, med žolčnika in jejunumu lažje pooperativna smrtnost tudi skoraj 2-krat manj Chempri nalagajo holedohoente-Rostoma (121).

Ko je zhelcherazgruzochnyh manipulacija pomembno biti voden sleduyuschimiprintsipami: a) da je treba določiti raven in povzroči žolča neprohodimostivnepechenochnyh routes- vzpostaviti možnost tumorja radikalnogoudaleniya b) ne more začeti ustvarjati biliodigestivnyhsousty brez popolnega zaupanja v navzkrižno povezana polyhorganov-) biliodigestive anastomozo treba dati B3-4 cm od meje g tumorja) od anastomoze mora biti ozka (122.).

Zelo razvita Znotrajžilni tehnologijo. Rabljenih plastikovyei stenty- kovinski stenti (123).

V zadnjih primerov raka prostate razvija zagozditve tumorja dvenadtsatiperstnoykishki in posledično boleče bruhanje. Paliativna vmeshatelstvompri ta položaj nalaga gastroenterostomy. Na žalost je ta postopek spremljajo na visoki ravni posleoperatsionnoyletalnosti in morebitno kontrolo bruhanja v 1-2 meseca lishu 10% bolnikov (124). Včasih gastronesteostomy izvaja preventivno (simptomi bruhanja) na delovanje zhelcherazgruzochnoy (125).

Zadnji 10-15 let povratna žolčno vtisnjenim zhelchnomprotoke splošno izvedemo s pomočjo umetnih snovi, gume ali metallicheskihtrubchatyh stenti dajemo transdermalno ali transhepatic endoskopicheski.Eti manipulacija bolje prenašajo bolniki postavljati hirurgicheskihanastomozov vendar pooperacijsko smrtnost ostaja visoko (25%) zaradi pogostega razvoju infekcijska holangitis (126, 127) .Along gume in kovinski stenti uporabljena (128).

Primer delovanja za paliativno zdravljenje bolečine je vvedeniespirta (50 ml) in fenola v območju celiakijo pleksusa. Alkogolizatsiyaprituplyaet bolečina ali celo prekine za kratek čas. V 2 / 3patsientov prenovljene bolečine za en mesec (129).

Tako dokončanje kratko analizo paliativne operaciji raka na prostati, smo ugotovili, da pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo več kot 3 mesece predpochtitelneyhirurgicheskoe uvedba puzyrnotonkokishechnogo Poškodba, chemvvedenie opornic.

terapija 14. sevanjem raka prostate.

Tako radikalno in paliativna kirurgija izvedli manj bolnikov chempolovine. Kaj storiti z ostalim? Ko čisto simptomaticheskoyterapii, pogosto olajša zadnje mesece življenja bolnikov, le 26% preživi 6 mesecev. Ta kohorta bolnikov je Mayo Clinic. 8 145 bolnikov preživela 1 leto (130).

Bistveno PCA celice radiosensitive. Zavisitot odmerek učinek in stopnja poškodb na normalne strukture. Dokazano je, da je mutirani K-ras onkogena povečanje radiochuvstvitelnostkletok raka na prostati (131). Natančno oceno izkušenj terapiiRPZh žarek težko zaradi raznolikosti klinične in sbornosti materialav različnih študij. Bolniki se razlikovali v uprizoritvi, obschemusostoyaniyu, prehranjenosti, prisotnosti sočasne bolezni, issledovaniyarazlichalis tehnik tehnika radioterapevtskih otsenkieffekta bolnikov gosenicami, histološko verifikacijo diagnozai itd

Praktične metode so tudi različni - uporabiti drug fraktsionirovaniedozy je obsevanje uporablja predoperativno, intraoperatively, po operaciji, kombinacija s kemoterapijo. V zgodnjih del na radialni terapiiRPZh intraperitonealno radona ali iridija skupaj z 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Trajanje življenja bolnikov ne prevyshala6,6 mesecev (132).

US National Cancer Institute takoj po bolniki pancreat-duodenalnoyrezektsii izpostavljena (naključno) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 Gy). Povprečni čas seveda ponovitve bolezni v takihbolnyh 20 mesecev v kontrolni skupini - 12 mesecev. (133).

Dowsett in Russell povzel 6 večjih študij o luchevoyterapii nerezektabilnogo raka bolnika 201. Summarnayadoza povprečje je bilo 59,5 Gy, mediana - 29 tednov. 1 leto vyzhili- 21,1%. (134).

Za namene zgolj paliativno (simptomi za nadzor bolečine, zlatenica, krvavitve) Načrt zunanje obsevanje zagotavlja obychnodozu 50 Gy. Višji odmerki > 60 Gy dajali bolnyms upam, da podaljšajo svoje življenje (135).

Predoperativno obsevanje se uporabljajo redko. Znan študija iz Fox Chase Cancer Center (Philadelphia). Od 27 bolnikih z preoperativno sevanje (50 Gy), ki ga upravlja prooperirovat13. 60% jih je preživela 1 leto, 43% - 3 leta. (136).

Za intersticijsko zdravljenje sevanje, ki se uporablja joda 125 (obschayadoza pod 50 Gy) z zunanjim obsevanjem (50 Gy).

Sloan-Kettering center v New Yorku, je bila mediana preživetja 30bolnyh z T1N0M0 rakom oder prostate po implantaciji 136,6 gy I-125costavila 11.6 mesecev. Tisti bolniki, ki so dodatno poluchalinaruzhnoe sevanja in kemoterapijo preživela 18,6 mesecev. (137).

Nabrali izkušnje intraoperativnim sevanja pri raku prostate. Študije Nachalnyetoksikologicheskie poteka na Japonskem. Perenosimoyokazyvaetsya enkratni odmerek 20-25 Gy obememenee obsevali z 100 cm3 (138).

Intraoperativno delež sevanja v kompleksu z zunanjim lecheniyasravnivalos obsevanjem. V tej prvi bolnikih vyzhili1 leto 82% in 48% v drugem, 2 leti, oziroma 66% in 20%. (139).

Po zbirnih podatkih iz Japonske, je bila mediana preživetja bolnikov rezektabilnyhi nerezektabilnyh prejemanje intraoperativno obsevanje sostavlyaet14 mesecev (140).

Intraoperativno sevanja je mogoče kombinirati s naruzhnyms povečati odmerek na trebušni slinavki in zagotavljajo najboljšo bolezni lokalnyykontrol. Varirovalaot Intraoperativno obsevanje doza 10 do 20 Gy, in je zunanji 45 do 50 Gy. Povprečna vyzhivaemostsostavlyala 16 mesecev, nekateri bolniki preživeli 30mesyatsev. Remisija za leto opazili pri 82% bolnikov (141).

Obsevanje je pomembno orodje pri zdravljenju raka na prostati, prispevek metoda vnositsvoy za povečanje pričakovane življenjske dobe teh bolnikov.