Onkologiya-

VF Semiglazov, SV kanal VV Semiglazov, SG Petrovsky, VG. Ivanov, KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Onkološki inštitut. prof. NN Petrov, Ministrstvo za zdravje, St.-Petersburg
TSNIRRI Ministrstvo za zdravje, St.-Petersburg

vir RosOncoWeb.Ru

Obstajata dve glavni rezervoar odtok limfe raka dojke: aksilarno-subklaviji in intercostobrachial-parasternal. Na podmyshechnyyput predstavlja približno 75% od limfe, da parasternal - 20%, preostalih področij - 5%. Ni presenetljivo, da aksilarna limfaticheskieuzly so pogosto zatočišče za molochnoyzhelezy metastaz raka (BC) in, v tem zaporedju, za njihov pomen pripisuje prognosticheskoeznachenie. Aksilarno-subklaviji kako neobhodimayaprotsedura Lymphadenectomy pri kirurškem zdravljenju raka dojke začenja svojo zgodbo sovtoroy polovico XIX z gradenj Halstead ko schitalisopuholi zgodaj, kar smo zdaj se nanašajo na stopnjo III.

Zahvaljujoč napredkom mamografsko presejanje (kjer onshiroko izvaja) in nekatere zgodnje uspehe volumen diagnostikiRMZh kirurgija zmanjšal na kvadrantektomiiili nekatere sektorske resekcijo (vsaj pri bolnikih s tumorji, ki ne presegajo 3 cm v premeru). Ta organ, napravlenieonkohirurgii ne skrbi, dokler zadnjih letih hirurgicheskogovmeshatelstva naravo in obseg metastatskih regionalnih kolektorjev limfnih (aksilarno-subklaviji in parasternal območja).

V veliki meri se sprememba kirurški pristop proti suzheniyavmeshatelstva in ohrani večino dojke svyazanos širšo percepcijo onkologi biološko sistemnoymodeli B. Fisher in dojkah, v tem zaporedju, z zavrnitvijo mehanične"centrifugalna" B. Halstead model postopnega rasprostraneniiRMZh.

Z vidika B. Fischer, vrsta in količina topično zdravljenje (vrsto operacije + radioterapijo) ne igrajo glavno vlogo pri končnem rezultatu skrytogosistemnogo bolezni celo manjše velikosti pervichnoyinvazivnoy tumorja. Dejansko je glavni vzrok bolnic z rakom dojke so prezhdevremennoygibeli oddaljene metastaze tumorja in nelokalno ponovitev bolezni, ki se pojavlja poleg otnositelnoredko (ne več kot 20% bolnikov), četudi stopnjo raka III. Pridlitelnom (20-25 let), opazovanje bolnika po "ostanek"Zdravljenje se ugotovi, da so vzrok smrti pri 70-85% bolnikov z rakom dojke operabelnymiformami tumor oddaljene metastaze.

Zato bi bilo logično, da bi le eno stran sistemnoymodeli Fisher, zmanjšuje količino tkiva dojk odstranimo zhelezydo sektorski resekcija, in se ni odzvala na tselesoobraznostizmeneniya taktičnih pristopov odstraniti limfaticheskihuzlov različne ravni in cone regionalnega metastaz. Poluchilostak, da so mnoge raka institucije chastkontseptsii le Fischer, ki se nanaša na nujnost sistema (kemično-hormonski) adjuvantno zdravljenje in dopustnost ohranjanje kirurgije, medtem ko so ostali na položajih Halstead v zvezi z obsegom in urovneyudaleniya regionalnih bezgavk.

Podporniki "klasična" pristop (tj celotnega območja udaleniyaregionarnyh metastaze), ne le lechebnyyeffekt (regionalna preprečevanje ponovitve) videti, ampak tudi glavni sposobpolucheniya napoved informacije iz N0 do N3, ki je pri načrtovanju poznejše vazhnymkriteriem adjuvantno kemoterapijo, hormonsko terapijo in radioterapijo.

Po drugi strani pa se je izkazalo, da je ne glede na to lezija metastatskih bezgavk (N +) ali ne (N0), izvedemo enega ita enim samim kirurškim posegom, ki poleg za mnogihpatsientok onesposobijo poseg jasno poveča število funktsionalnyhnarusheny, edem skrajni zgornji in podobno. n.

Ali obstajajo zanesljivi prognostični kriteriji opredelyayuschieveroyatnost regionalni metastaz? Glavni velikost priznakomostaetsya primarnega tumorja. Po različnih podatkih chastotaregionarnyh metastatskih tumorjev, tudi ob minimalnih (manj kot 1 cm) v območju od 10% do 24%. Tako regionarnogometastazirovaniya ogroža tudi takrat, ko ni klinično otipljiv bezgavke (N0) dokaj realna. To je razlog, zakaj je prišlo do številnih tehnik in suboperatsionnogo boleetochnogo preoperativno določitev bezgavk sostoyaniyaregionarnyh: neposredne in posredne lymphoscintigraphy, barvno limfoehografiya, suboperatsionnaya scintigrafija operatsionnymradioschupom, barva lymphography limfozurinom in druge krasitelyamilimfokollektorov.

Tabela 1.
Pogostost regionalnih bezgavk velikosti lezija na opuholido 0,5 cm in 0.6-1.0 cm.

Avtorji	število bolnikov	metastaze v regionalni -bezgavke (%)
		0-0,5 cm	0.6-1.0 cm
Recht & Z Houlihan, 1995 [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti, 1995 [8]	934	8,7	15.6
Dowlatshahi, 1995 [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa, 1997 [30]	2.185	11	17
Visser, 1997 [39]	915	5,1	14.2
		8,7	24.4
Bela, 1996, [40]	1.126	9.8	19.4
Semiglazov VF, AA Orlov, 2001, [1]	600	9.	27

* - skupni pregled petih issledovaniy- v vsaki študiji bylobolee100 patsientov-
^ - območje;
+ - Zgornji podatki: Velikost tumorja je bila izmerjena mammogrammah- nizhniedannye: Velikost tumorja smo merili s patologa;
- Zgornji podatki: povprečne vrednosti pri bolnicah po menopavzi, nižji podatki: povprečne vrednosti pri bolnicah pred menopavzo.
Obstoječa prognostične dejavnike (velikost tumorja, retseptornyystatus, HER2 / neu) izkazal nezanesljive merila za določanje statusaregionarnyh bezgavke. Čeprav minimalnimi najnižje stepenizlokachestvennosti tumorjev ER +, HER2 / neu (-) verjetnost metastaticheskogoporazheniya vozlišča nizka (ni višji od 11%), kljub temu v vsakem konkretnomsluchae ni mogoče izključiti metode prisotnosti metastazov.Neinvazivnye diagnosticiranja bezgavkah (klinična, ultrazvočna, rentgenska) imajo nizko spetsifichnostyui nezadostno občutljivost.

Tako je, na eni strani, zaradi mamografije skriningurezko povečanje števila bolnikov z metastazami, ne vpliva na bezgavke, v katerem "klasična" odstranjevanje odvečnih ravni limfouzlovyavlyaetsya pohabljanja postopka, in na drugi strani - ne metode tochnogoneinvazivnogo za določitev njihovega statusa.

Pod temi pogoji in oblikovali metodologijo biopsija signala (sentinel) bezgavke.

V večini bezgavkah biopsije signalizacijo sporočil imenovane pervoyistoricheskoy dan leta 1992, ko Morton dejal ometodike barvnih intraoperativnih varovalne bezgavke z tselyuopredeleniya regionalnih metastaz pri bolnikih z melanomom kozhi.Na res prva študija signalizacijo vozlišč provedenoza je bila 30 let prej. Gould in njegovi kolegi v [17] leta 1960 opublikovalrabotu namenskega signalizacije v tumorjih bezgavk okoloushnoyzhelezy. Ti so pokazali, da je bezgavka na sotočju peredneyi zadnjo veno obraza rasprostraneniyaetih signal proti tumorjem na bezgavke na vratu. Cabanas [6] uporablja kontseptsiyusignalnyh bezgavke v preiskavi zaradi raka polovogochlena 100 bolnikih in prostovoljcih. Signal lymphonodus nahodilsyav presečišče nadželodčnem ožilja in površinskih ven saphena.Signalnym šteje prva bezgavka, če je padec opuholevyekletki v limfne drenaže območij.

Trenutno se učinkovitost in zanesljivost biopsijo signalnyhlimfaticheskih vozlišč študiral pri raku centrov prisolidnyh tumorjev skoraj vseh lokacijah. Do sedaj so biopsiyasignalnyh bezgavke v glavnem izvaja v bolnyhRMZh s klinično vpletala bezgavk (n0), ko je verjetnost dejanskega posla ne presega 25%. Številni raziskovalci (Greco, Costa), ponavadi, ko signalizacijo klinicheskirannih raka na dojki (T1N0M0) odločijo, da ne samo na podmyshechnoydissektsii, ampak tudi z biopsijo bezgavk. Menijo, sistemske narave zdravljenje (adjuvantne kemoterapije in / ali hormonsko zdravljenje) z večjim stepenizavisit od bioloških lastnosti primarnega tumorja (stopnja malignosti, raven receptorjev za steroidne hormone [ER, PR], prisotnost HER2 / neu), in kar je tako na pN0 z znaki visoko tveganje klassifikatsiiSan-Gallen konsenza (2001) in pN1. Seveda, to kraynyayapozitsiya.

angleški pridevnik "sentinel" ponavadi perevoditsyakak "stražar"Kar pomeni očitne zaščitne roletih bezgavke na širjenje raka kletokpo limfnih zbiralci. To je do neke mere mehanizmu načela sootvetstvuetosnovnym "centrifugalna" modeliRMZh Halstead o postopnem širjenju raka in limfokollektorahkak "stražar" branike na poti. Deystvitelnopri odsotnost zasevkov v kontrolnih bezgavk je nizka in verjetnost za odkritje preostalih bezgavke. Ampak načeloma so mogutbyt, tudi v drugih rezervoarjev (parasternal, itd). V tem smislu, po našem mnenju, bolj natančen je še perevodprilagatelnogo "sentinel" - "Signal".Skoree so signali regionalne blaginje (pN0) ali, nasprotno, težave (pN1).

Obstajata dva načina za prepoznavanje signalne vozlišč. Prikontrastno-vizualna metoda uvedemo v bližini spetsialnayakraska tumorja - 1% raztopino modro izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie bezgavke in bezgavke zazna signala naglyadnovo v času operacije.

Ko Postopek izotop-izotopsko povezano pripravo (Nanocoll) injicirali subkutano v bližini tumor na dan pred kirurškim posegom. Ko je limfostsintigrafiimesto na kožo z najbolj? -Active (hot spot) kot proektsiyasignalnogo bezgavk označeni. Med operacijo za oblegcheniyaobnaruzheniya in bezgavko seciranju signala, ki se uporablja za uporabnike? Detektor bilo.

Da bi ugotovili veljavnost metode pri vseh bolnikih poslebiopsii signalizacijo vozlišč izvedbo standardnega podmyshechnayalimfadenektomiya. V okviru razvoja metoda zanesljivosti biopsiisignalnyh bezgavke na znatno povečal. neskolkihissledovany Rezultati so podani v tabeli 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Tabela 2.
Biopsija signalnih vozlišč pri bolnikih z operabilnim rakommolochnoy dojke.

Avtorji študije; Bani	Postopek Ident; jah	Identifi frekvence; katsii signalnimi vozlišč,%	Stopnja ujemanja stanje signala in aksilarno l / y,%	Signa; lan bezgavk - je edinstvena; ny metastatich. l / enoto% N +
Veronesi et al, 1997 [38]	99mTc	98,2 (160/163)	97,5 (156/160)	37.6 (32/85)
Meijer in sod, 1996 [27]	99mTc	93.3 (28/30)	100 (28/28)	66,7 (6/9)
Albertini in sod, 1996 [3]	99mTc + barvanje	92 (57/62)	100 (57/57)	66,7 (12/18)
Albertini et al, 1995 [2]	99mTc + barvanje ali barvanje ena	95 (20/21)	100 (20/20)	42,8 (3/7)
Giuliana et al, 1997 [16]	barva	93,4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman sod, 1996 [35]	barva	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Giuliana sod, 1994 [15]	barva	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38.1 (16/42)
Beitsch sod, 1994 [5]	barva	66,3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99mTc - injiciranje koloida označenega s tehnecijem-99m albumin delcev chelovecheskogosyvorotochnogo, uporabi scintigrafijo in / ali detektorjev ;?
Prevleka - vbrizgavanje posebne barve (modra izosulfan).
ugotovitve

1. biopsija varovalne bezgavke na ključni napravleniemv ugotovitev natančne metode državne ocenjevanja limfne kollektorovpri glavne oblike raka.

2. Predlog je v načinu sprejemanja z biopsijo mest storitve signalnyhlimfaticheskih novih metod morfoloških študij (histokemična madež, da bi našli keratinske-pozitivnih celic, multi-dele, itd) omogočajo natančnejše in kachestvenneeotsenivat limfe statusa vozlišča do odkrivanja ne mikrometastazovopuholi ločiti z uporabo staro rutino metode.

3. Razvoj tehnike signala biopsijo bezgavk napravlenona povečanjem njegove zanesljivosti z molekulyarnyhi imunohistokemijski markerjev pri določanju bezgavke signalni mikrometastazovv. Identifikacija različnih markerjev (immunogistohimicheskiyanaliz, polimerazna verižna reakcija) v prakticheskoydeyatelnosti izvedljivih v študiji omejenega števila rezine odnogolimfouzla. Tako je le na točno gistologicheskomissledovanii nujno uporabo vseh sodobnih metodovopredeleniya bezgavkah in enoten znesek issledovannyhsrezov bezgavk biopsijo je več kot 30 signalov limfouzlovmozhet biti zanesljiv postopek. Uvedba več chuvstvitelnyhmetodov morfološke analize bo zagotovila možnost, da bi določitev statusa bezgavk biopsiisignalnyh aksilarno limfaticheskihuzlov bolj natančno kot standardni aksilarno seciranju.

Reference:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Tumorji molochnoyzhelezy (zdravljenje in preprečevanje). Almaty. -2001. - 344 s.

2. Albertini JJ, Cox C Yeatman T et al: limfatičnega kartiranje andsentinel vozlišče biopsije pri pacientih z rakom dojke. // PROCAM Soc Clin Oncol.- 1995. - Vol. 14. - A.99 (Abstr).

3. Albertini JJ Lyman GH, Cox C, et al: limfatičnega kartiranje andsentinel vozlišče biopsije pri pacientih z rakom dojke. // JAMA.-1996. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Baxter N McCready D Chapman JA, et al: Klinični behaviorof nezdravljene aksilarnimi vozlišča po lokalnem zdravljenju raka primarybreast. // Ann Surg Oncol. - 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM et al: Izboljšanje microstagingof aksilarno bezgavke pri raku na dojki. // Breast Cancer ResTreat. -1994. - Vol. 32. - P. 94 (Suppl Abstr.)

6. Cabanas RM. Pristop za zdravljenje raka penisa carcinoma.//. - 1977. - Vol. 39. - P. 456-66.

7. Cady B, Stone MD, Schuler JG, et al: Novo obdobje v rak dojke: Invasion, velikost in vozla sodelovanje dramatično decreasingas rezultat za mamografsko presejanje. // Arch Surg. - 1996. -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, et al: Vloga axillarydissection pri karcinoma dojk. // Chir Ital. - 1995. - Vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: Hitra immunostainingmethod za zamrznjene odseke. // Biotechnic Histochem. - 1994. -Vol.69. - P. 235-239.

10. Clarke R, Mansel R: bezgavke biopsijo v dojki cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001. -Vol. 27. - P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C De Placido S, et al: a predictiveindex od aksilarno vozlišča vpletenosti v delujoč dojk cancer.// Br J raku. - 1996. -Vol. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K Snider HC Jr, Kim R:. Aksilarno vozlišče statusin nonpalpable raka dojke. // Ann Surg Oncol. - 1995. - Vol.2. - P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al: Identifikacija womenwith T1-T2 rakom dojke z majhnim tveganjem pozitivno aksilarno nodes.// J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian F, et al: bezgavke biopsijo ASA praktične alternative aksilarno bezgavk seciranje pri bolnikih rak dojke: Pristop k njegovo veljavnost. // Ann Oncol. -2000. - Vol. 11. - P. 701-705.

15. Giuliano AE Jones RC, Brennan M, et al: Sentinel lymphadenectomyin rak dojke. // Clin Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE Kirgan DM, Guenther JM Morton DL: Limphaticmapping in varovalne Lymphadenectomy za raka dojke. // AnnSurg. - 1994. -Vol. 220. - P. 391-401.

17. Gould AE, Winship T Philbin PH Kerr HH. Ugotovitve Ona "Sentinel Node" V raka na parotid.// Cancer.- 1960. -Vol. 13. - P. 77-78.

18. Zelena SE, Butler TH, Higgs MN, et al: Če aksilarno nodedissection se izvaja v vseh žensk invazivnega raka dojke // Br J raku ?. - 1995. - Vol. 72. - P. 5 (Suppl 25, Abstr ..)

19. Haagensen C. bolezni prsi. Philadelphia, PA, Saunders.- 1986.

20. Halsted WS: Rezultat poslovanja za ozdravitev cancerof prsi nastopil na Hopkins bolnišnici Johns od June1889 do januarja 1894. // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S Templ W, et al: Arm funkcija afteraxillary seciranje za rak dojke: Pilotna študija za provideparameter ocen. // J Surg Oncol. - 1992. - Vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi Tomas R Witt et al: odkrivanje occultmicrometastases z 0,25 mm odseke in citokeratin stainingof kontrolne vozlišča v zgodnjem raku dojk. // ASCO. - 2000. - 305. (Abstr).

23. Kambouris AA: aksilarno vozlov metastaze v zvezi z sizeand lokacij raka dojke: analiza 147 bolnikov. // Am Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL Alex JC, Fairbank JT: Kirurški resectionand radiolocalization od divjega bezgavke v prsih cancerusing sondo gama. // Surg Oncol. - 1993. -Vol. 2. - P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Klinični implicationsof pazduśnega seciranje za cevasto raka nastavitev skupnosti prsi ina. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol.15. - A 233. (Abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J Deshenes L Težave roko in psychologicaldistress po operaciji raka na dojki. // Can J Surg. - 1993.-Vol. 36. - P. 315-320.

27. Meijer S Collet GH, Pijpers HJ, et al: Manj aksilarno dissectionnecessary zaradi bezgavke biopsije pri bolnikih s breastcarcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosseri V, Clough KB, et al: aksilarno vozlišče involvementin dojke karcinomi manj kot 3 cm v premeru. // Breast CancerRes zdravljenje. - 1996. - Vol. 37. - P. 42. (Suppl, Abstr ..)

29. Morton DL Wen D-R, Wong JH, et al. Tehnične podrobnosti ofintraoperative limfni preslikavo za zgodnji fazi melanoma. // Arch Surg. - 1992.- Vol. 127. - P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B Wanebo HG et al: Vpliv histopathologyon vozliščnih metastaz pri minimalni raka dojke. // Arch Surg. -1997. -Vol. 132. - P. 384- 391.

31. Ravdin PM De Laurentiis M, Vendely T et al: Predictionof aksilarno limfnih stanje vozlišče pri bolnikih z rakom dojke s useof prognostičnih kazalcev. // J Nat Cancer Inst. - 1994. - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht A Houlihan MH: aksilarno bezgavke in rak dojke: pregled. // Rak. - 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: velikost tumorja in aksilarno metastaze, temu ustrezno pojav v 244 primerih dojke between1980 raka in 1995. // Eur J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 23. - P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P MASETTI R, et al: Rezultati froma središče multidisciplinarno dojke. Analiza discovered.// bolezen Surg Oncol Clin North Am. - 1997. - Vol. 6. - P. 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC et al: Sentinel lymphadenectomy.A tehnika za odpravo aksilarno disekcijo pri raku bezgavkami negativebreast. // Proc Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol. 15. -A167 (Abstr).

36. Turner RR, Ollilaja DW, Drasne DL, s sod. Histopathologicalvalidation hipoteze bezgavke pri raku na dojki. // Ann Surg. - 1997. - Vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS Paul MA et al: gama sondo guidedsentinel vozlišče biopsijo izbrati bolnikov z melanomom za lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994. - Vol. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G Galimberti V. et al: Sentinel nodebiopsy izogniti aksilarno disekcijo pri raku dojk z clinicallynegative bezgavk. // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1A in T1b rak dojke: dvanajst let izkušenj. // Am Surg. - 1997. - Vol. 63. - P.621-626.

40. Bela RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeuticoptions in rezultati za upravljanje minimalno invazivnega carcinomaof dojke: Vpliv aksilarno seciranje za treatmentof T1A in T1b lezij. // J Am Coll Surg. - 1996. - Vol. 183.-P. 575-582.