Psihologija in psihoterapija PTSM situacije, ko je izguba pomembnosti obektaekstraordinarnoy

uvodKlinična motnja tipologija in klasifikacija posttravmaticheskogostressovogo (PTSM), povezane z učinki travme tyazheloypsihicheskoy še treba izpopolniti. Ta skupina rasstroystvotneseny dolgotrajno patološko stanje serviserji, veteranovvoyny, bivših pregnancev in nekdanje vojne ujetnike po dolgi kratkovremennogoili skrajne izpostavljenosti. Kot vazhnyhharakteristik hudo travmatične faktor presenetilo, hiter tempo razvoja katastrofalnih dogodkov in dlitelnostvozdeystviya in ponovljivosti v svojem življenju, ki je naveden.
V dodatek tyazhestistressornogo faktor igra pomembno ranljivost vlogo individuumak PTSM, ki kažejo ne le značilnosti premorbid (nezrelimi, astenična lastnosti, preobčutljivosti, odvisnosti, zasvojenosti s prekomerno nadzor, katerega cilj je podavlenienezhelatelnoy čustev), ampak tudi nagnjeni k viktimizaciji (tendentsiiokazyvatsya kot žrtve v skladu s podobno situacije) ali chertytravmatofilii (hrambe travmatičnih izkušnjah). V posledneevremya povečati poudarek na psihološkem aspektamstressa, še posebej velik pomen dogodka, vključno otnoshenielichnosti do nevarne situacije, upoštevajoč moralne vrednote religioznogoi ideološki pogled na svet. Predispozicije faktor mozhetstat fiziološko stanje v času poškodbe, izčrpanosti osobennosomaticheskoe do poškodbe stereotip spanja in priemapischi.

posttravmatskega stressovoerasstroystvoTo ustreza sodobnim konceptom PTSM motnje opisannyena med XIX-XX stoletja v smislu "travmatične nevroze«, »vojne nevroze". Te in kasnejše delo precej stepeniopirayutsya na izkušnjah vojn svojega časa (periodgrazhdanskoy borijo v vojni v Ameriki, prvi in ​​drugi svetovni vojni, sovremennyelokalnye vojaški konflikt v Vietnamu, Afganistanu, Persidskomzalive itd).
Večina avtorovvsled za M.J.Horowitz (1980), v okviru post-travmatski patologiivydelyayut Tri glavne skupine simptomov - 1) prekomerno stimulacijo (vključno vegetativne labilnosti, narusheniesna, anksioznost, vsiljive spomine, izogibanje fobija situacij, povezanih s travmatično) - 2) Periodično zasegov depressivnogonastroeniya (posneti čustva, čustveno togost, obupa, zavest brezupa) - 3) se ponaša histeričen odziv (paraliza , slepoto, gluhost, krči, živčne tremor). Sredinevroticheskih in patoharakterologicheskih sindromi označeno stanje harakternyedlya PTSD: "Soldier srce" (Bolečina v prsih, palpitacije, težko dihanje, prekomerno potenje) sindromvyzhivshego (Kronična "krivda preživeli"),sindrom flashback (Prisilno preplavljajo soznanievospominaniya o "nevzdržno" dogodki), zasloni "Kombatantnoy"psychopathy (agresivnost in impulzivno vedenje z vspyshkaminasiliya, zlorabo alkohola in drog, besporyadochnostyuseksualnyh vezi med izolacijo in sum) sindromprogressiruyuschey astenija (Poslelagernaya astenija, nablyudayuschayasyaposle vrnitev v normalno življenje v obliki hitrega staranja, padec telesne teže, duševno počasnosti in željo po miru) posttravmaticheskierentnye stanje (Pridobljeno invalidnost v primeru namernega vygodoyot ugotavljanje upravičenosti ugodnosti in privilegije s prehodom na pasivno zhiznennoypozitsii). Poudariti je treba, da so te države niso statična, zlasti posttravmatskih simptomov pri starostni mozhetne ne le slabijo in postanejo bolj izrazita. Pomimovydelennyh oblika kaže tudi na druge možnosti, vključno z posttravmaticheskuyusimptomatiku. Večina jih je zunaj obsega PTSD in bolsheystepeni ustrezajo kategorijam, kot reaktivna endoformnyeili shizofreno psihozo ali stanja, ki simulirajo PTSR.V je ta skupina lahko pojavijo motnje, ki se pojavljajo na tipusindroma Mjunhauzena induciranih motenj tipa "pomeshatelstvavdvoem".
Izraz PTSM se vedno bolj uporablja za posledstviyamkatastrof mirnem času, kot je klinično-patogeni prejetih podatkov svidetelstvuyuschieo enotnosti teh držav. Klassifikatsiyanaibolee pogostimi vzroki mirnodobni sleduyuschihpsihotravmiruyuschih vključuje izbor dejavnikov: naravna (podnebja, potresi), okoljsko in tehnološko kataklizmy- pozhary- terroristicheskiedeystviya- prisotnost med nasilne smrti v drugih sluchaerazboynogo napadeniya- nesreč, vključno ko transportnyhi proizvodnja avariyah- spolne nasilie- manifestirovanieugrozhayuschih življenju zabolevanij družinske drame.
Povprečna pokazatelichastoty PTSD v pogojih vojni (15-30%) je ne sovpadayuts splošni podatki o razširjenosti hudo PTSM po stressav miru (0.5- 1,2%), vendar je za nekatere skupine okazyvayutsyavpolne primerljiva: visoka prevalenca PTSM otmechayutsyau žrtev kaznivih dejanj (15-50%).

PTSD ob izgubi pritrdilnih položajev obektaosoboyV zadnjih letih, kot ločen taksonomske kategorije edinitsyvydelena PTSM formativni dejavnik kotoryhyavlyayutsya stanje nepredvidene izgube posebne naklonjenosti pomembnega drugega predmeta. Za razliko od drugih izbir zhiznennyhkatastrof psychotraumatic to stanje vpliva pervuyuochered sfero posameznih osebnih vrednot. Čeprav napravlennostpsihogennogo razen v dogodkih, povezanih z ugrozoyfizicheskomu obstoj takih omejitev stanje vosprinimaetsyakak enakovredna tem faktorjem - "nepopravljiva" uničenje osebnosti. Utrataznachimogo drugega kot zaradi ljubezni drama ali smrti posleugrozhayuschego življenju bolezni, nesreče, ischeznoveniyapri tragične okoliščine, samomor in druge. Ryadopolozhennyhsituatsy spremlja občutek popolne izgube Čutim nevozmozhnostiposleduyuschego okrevanje in povezana s temi posttravmaticheskimiproyavleniyami vztrajno obupa.
Oblikovanje pritrditev objekta PTSRpri izgube zaradi pojavi v prvem 6 mesyatsevposle travmatični dogodek in traja od 6 mesecev do neskolkihlet ali več. Tako kot klasične oblike PTSM, naslednji sostoyaniyaotlichayutsya lastnosti: 1) formiruyutsyav več faz, pridobivanje tako prolongirovannoetechenie- 2) določi strukturo polimorfa psiho-3) prekine trdovratne ostanke stanj pri 6-20% od otchetlivoydlitelnoy neprilagojenosti. Treba je poudariti, da na daljavo etape dannyeob (prvih 6-12 mesecev po psihotravmiruyuschegovozdeystviya) kažejo videz v strukturi PTSM pomimoreaktivnyh tvorb druge motnje soobstoječe odnovremennos glavnih motnje obveznice mehanizem sočasnimi. Kvalifikatsiyapsihicheskih motnje pri patoloških učinkov izgube priznakamiPTSR izvede v skladu z ICD-10, kaže tendenco kmnogoosevoy diagnostično patologijo. Značilno je, da pacienti vyyavlyayutsyarasstroystva nivo razpoloženja distimna - distimija (subklinicheskieili psihopatološkimi dokončanih oblika) ali depresivne epizodylegkoy ali zmerne resnosti (enkratna ali ponavljajoča), ki so značilni za simptomov PTSD. Poleg tega številne bolnikih komorbidnimi PTSD disociativnih (konverzijo) motnje ali somatoformne motnje z manifestacij nevroticheskoyipohondrii (cardioneurosis, nevroza želodca, "živčna driska" .., itd) Ocena PTSM na oddaljenih obdobjih omogoča vydelitv večini primerov posttravmatski simptomi teh motenj v lichnosti.V pojasnilih izvira iz posttravmaticheskomperiode nagnjenost k nenehno reproducira v svojih zhiznisituatsii doživeli podobno ali nasprotno - polni izbeganiyusituatsy spominja dogodkov. PTSD vodi snizheniyuili potrebo izguba za bližnje medosebnih odnosov, da nesposobnostivozvrascheniya do družinskega življenja, do razvrednotenja zakonske zveze in rozhdeniyadetey in tako naprej. V nasprotju z osebnimi odstopanj, ki izhajajo posletyazhelogo stres vojne, v teh primerih posledstviyakatastrofy ni take velikosti, v tem zaporedju, in kakovost zhizninarushaetsya v manjšem obsegu. PTSD te vrste bistveno menshevliyaet o poklicnih ambicij, čeprav so na tem področju opredeljeni"motnje" z zmanjšano motivacijo in zanimanje za dejavnosti bezrazlichiek uspeh in kariero.
Po dannymliteratury izpostavil nekatere dejavnike, ki odražajo trenutno harakteristikubolnyh pod izgubo neželenih učinkov. Značilno je, da med to populacijo obstaja veliko prevlado litszhenskogo nadstropju, ki je podobna podatkov vzorčenja PTSM odgovor razvivayuschimsyav do nasilja v družini (brutalno pretepli, posilstvo itd). Vendar pa taka razdelitev po spolu razlikuje otklassicheskih oblike PTSM (spopadov, porod v zaporih kontslageryahi) in druge variante, ugotovljenih med civilnim prebivalstvom (človek, in naravne nesreče). Hkrati bi bilo treba upoštevati, da so epidemiološki kazalniki distribucije po spolu otrazhayutosobennosti kontingenta vsako od teh skupin.

PTSM in premorbidVelik pomen je vezan na osebne ranljivosti PTSRv zaradi izgube druge pomembne in sposobnost individuumak obvladovanju (strategij spoprijemanja) z dogodkom rastsenivaetsyakak bistvenega nesreče. Premorbid praznoval a spektrlichnostnyh bolezni: predvsem histerična, pogranichnogoi psychasthenic krogov, kot tudi nepravilnosti, definira narcistični, shizotipskim in gipoparanoicheskoy odstopanja. Z osobennostyampremorbida je prisotnost v strukturi posameznih kompleksov tipa potentsialnodezadaptiruyuschih "Odvisno z bolečo patologicheskimstrahom ločevanja". "Mejni strastno erotomania" et al. (boleepodrobno podatkov, navedenih v ref Nikishova MB, 2000 PinaevoyE.K., 2000). Osnovne funkcije v teh primerih so povyshennayatrevozhnost povezana z občutkom negotovosti in "praznino" izven odnosa s predmetom privyazannosti- sklonnostk njegova idealizacija. Kršitve v zvezi, na eni strani, ki se pretirano odvisnostjo in togost, na drugi strani, negotovosti in dvoumnosti.

Nastanek PTSDZa lahko formirovaniyaPTSR igrajo vlogo v preteklosti podobno "teči" psihogene predhodno izpostavljenosti: V primeru ponavljajočih se utratznachimogo osebo ali dve ali več oseb, ki se praznuje sverhtsennoeotnoshenie (predvsem staršev in otrok, ter drugih družin, ki so bile podprte s neformalno tudi predložila, blizkieotnosheniya). Hkrati pa, glede na različne avtorjev travmaticheskiyopyt lahko povezana tudi z izgubo v odrasli dobi, in z ločevanjem v otroštvu ali adolescenci. Dejavnikov tveganja kachestvedopolnitelnogo PTSM se štejejo predshestvuyuschayasensibilizatsiya - burdeness dolgotrajne reakcije na drugi individualnoznachimye poškodbe (na primer, spolno nasilje, podaljšan v otroštvu čustveno zanemarjajo obdan ilikonfliktnoy se okolju izjemno raven). Če povzamemo teh dejstev, je treba opozoriti, da je v skladu z literaturo bolj smiselno za prognozariska PTSM so podatki zgodovino prejšnjih prolongirovannyhreaktivnyh držav (depresija, mešana anksiozno-depressivnyhi AVE.) V odgovor na ločitev ali izguba bližnjega na vremyakak genetske ranljivosti, na primer, otyagoschennostsostoyaniyami dedna vrsta PTSD med bližnjimi sorodniki, je manj pomembno.
Znaki formirovaniyaPTSR zaznal v zgodnjih fazah psihogeno - na stadiishokovoy reakcijo. Tako je klinična slika patološkega reaktsiigorya izida, je zapleteno PTSD, v zgodnjih fazah predstavlenane le malospetsificheskimi histerična motnje, ukladyvayuschimisyav okvir etoloških (Ustrezni geneticheskiobuslovlennomu ali nagonsko vedenje opazili pri živalih estestvennyhusloviyah ali dojenčki) Vzorec odziva kot odziv na ugrozususchestvovaniyu (affektogenny stupor fugiformnaya občutljivost Reakcijsko utratakozhnoy, itd), vsebujejo bolj zapletene proyavleniyadissotsiatsii (podobno disociativno izključitveno emotsionalnogoparalicha, disociativno motnjo identitete, disociativno amnezijo alterniruyuschegosoznaniya s halucinacijami in voobrazheniyai al.) . Na tej stopnji je percepcija travmatična izkušnja pride do "izredno hudi" brez izrazitega osebnosti emotsionalnoyi kognitivna obdelava: melanholične raptusov, neozhidannyhpristupov jok, impulzivno izjave o želijo "soedinitsyas mrtev" . Dokazovanje samomorilnega namena in tako naprej otdelnyhsluchayah V tem obdobju zaznamovala prehodne psihotične manifestacije psihogeno halucinacije in iluzije, katerih vsebina je ostaetsyaobekt izgubo.

Možnosti PTSD po izgubi obektaprivyazannostiPo reakcije faz, razporejenih na daljavo dveh stopnjah en izvedbeni patologicheskihsostoyany precenjena po mogoče identificirati izguba predmeta vezave: 1) z značilno klinično sliko PTSD pri kateri posttravmatska Retrospekcija-simptomyi precenjenost izobraževanje razkrivajo vzaimosvyazis psihopatske motnje, bodisi z mehanizmom združitev ( "zlitine") simptomov, ali s cepljenjem proizvodnyhot osebnostna motnja psihopatologije rasstroystv- 2) satipichnoy klinično sliko PTSD pri pri čemer vyyavlyaetsyatendentsiya na območju psihopatološkimi motnjami, posttravmatski komorbiditete formiruyuschihsyana mehanizem temelji. Prietom skupen obema skupinama znakov so paradoksalnayaintensivnost in nenavadne države trajanje sochetayuschiesyas heterogenost klinične manifestacije: našel affinitetgipotimii prevladujoč v strukturi PTSM na različne drugihpsihopatologicheskih pojavov - moteče strahove in obsesije, katatimnym in precenjena formacije, še posebej, kadar in yavlyayutsyaprediktorami PTSM strukturo in njenimi trajnost. Za napovedi PTSRv obe skupini sta pomembna patoharakterologicheskiedeviatsii katerih sodelovanje v post-travmatski integratsiilichnosti reakcije se lahko šteje kot odločilni dejavnik (čeprav so postreaktivnoypsihopatizatsii mehanizmi razlikujejo). Na splošno velja, osebnost odklon pri izgubi patologicheskihreaktsiyah razliko PTSM življenjsko nevarnih situacijah ne imeyuttendentsiyu hude destruktivne oblike osebnih narusheniys agresivnih, brutalno, in z eksplozivnimi manifestacije vtorichnymirasstroystvami pogonov.

prikazuje znatno diferenciacijo PTSRutratyDiferenciacija tipičnih in atipičnih manifestacij PTSM utratyznachimogo drugega, kot sledi. Ko pervomvariante PTSD zmanjšuje manifestacije "čustveno šoka" oblikovali patološko stanje z vse večjim občutkom nezadovoljstva, ki podpira vztrajno predstavitev edinstvenost postigsheyutraty in obseg njenih posledic (do stopnje poterismysla lastnega življenja). Klinična slika opredeljujejo patologicheskoyreaktsii izgubo afektivnih motenj, preimuschestvennoharakterologicheskoy (histerična, disforične, apatični) depresija, distimija, oblikovanih po vrsti. Združitev affektivnoyi osebnost patologija, pojav skupnih simptomov (anhedonija, pomanjkanje zanimanja za dnevne dejavnosti, ranljivosti, zamere, manjvrednosti in ničvrednosti idej pokazala, nagnjenost k samo-mučenju, obstojnih občutke osamljenosti, obsesivno ponavljajoče mysleyo nesmisla bivanja, depressivno- "samoporazhencheskogo" vedenja in itd), v bistvu transformatsiyudepressii odraža v patoharakterologicheskie motnjo. Katatimnye kompleksi so opredeljeni v premorbid ali kaže ga v dinamikiPTSR, v obliki precenjena subjektov. Razvoj Poslednihosuschestvlyaetsya na dva načina. V nekaterih primerih simptomatikafokusiruetsya na gipertipicheskoy žalno pripisovanje vozvodimymv kult trpljenja s pomočjo "depresivnih" spominov, ki ustvarja "muzej" v spomin na izgubljeni objekt naklonjenosti, in isklyucheniemadekvatnyh odnos z okoljem, ali njihovo ohranitev v minimalnomurovne z izrazito težnjo, da "osami". Kot del drugogonapravleniya o ozadju apatije, alexithymia in drugih znakov negativnoyaffektivnosti otežuje izražanje občutkov o izgubi, je klinična slika PTSD je opredeljena z "zrcaljenje" katatimnogokompleksa z oblikovanjem izoliranega izgube Disociativni kompleksaotritsaniya (phantom katatimnogo kompleksne). Kot dinamikirasstroystva slednji prevzame lik v glavnih konceptov (včasih blodnjave fantazij), ki se osredotoča na prodolzheniiotnosheny z namenom, posebne naklonjenosti virtualni tip urovnepo phantom potekom pokojnika. Ta skupina sluchaevmozhno vključuje nekaj psihogene oblikovanje depresija potipu "zalezovanje": Border erotomania kaže v formeeroticheskoy časa po nepričakovano zavrnitev in uhodaobekta ljubezen za drugo osebo. Kljub psihogennoydepressii zmanjšanje, bolniki shranjene posttravmatske ubezhdennostv morali imeti "pravo ljubezen" - čeprav so polnoeprekraschenie komunikacijske poskusi, ki so za vzpostavitev postoyannoykommunikatsii po telefonu, pisma, e-pošto, nablyudeniyai itd togosti željo, da ponovno vzpostavi komunikacijo z obnašanja objekta privyazannostiotlichaet teh bolnikov iz države. z erotično paranoja, vključno s pregonom ljubezni objekta.
V nekaterih sluchayahpri prvo varianto afektivne patologijo lahko kaže smeshannymisostoyaniyami - skupaj z gipotimiey našel reaktivnoygipomanii manifestacije. Z nekaj izjemami, te države nosyatprehodyaschy značaj in kaže težnja transformirovatsyav depresija opredeljuje disforično vpliva in tako naprej. Takoyvariant običajno omejeni na živahna dejavnost, svyazannoys organizacije vreden pogreb, resno ennobling ililyubimyh kraj pokojnika, nadaljevanje njegovega nedokončanega, itd, ampak to se lahko prikriti, na primer, sutyazhnymi manifestacije - "iskanje"krivda v medicinskem agencije, odgovorne ozdravil pokojni, igranje celoten potek zdravljenja, sobytiyrokovogo dan in tako naprej.
V drugem obnovo variantePTSR kot občutki "resnici prišlo do" nastala patološko stanje, v katerem je stabilna v ozadju opaziti usilivayuscheesyana "predvidevanju"Ali pričakuje trevogioschuschenie skupno pomanjkljivost. Klinični Izguba Slike patologicheskoyreaktsii določi depressivnogoepizoda vzporedni razvoj patologije in drugih preimuschestvennotrevozhnyh državah psihotična stopnja - tesnobe-fobija obsesivno-kompulzivne ali obsessional in psihosomatskih motenj s tesnobo radikalom.Osobennostyu PTSD drugi izvedbeni primer je ta, da komorbidnimi (soproyavlyayuschiesya) motnje ohranijo neodvisna razvitie.Pri to Najpogostejši simptomi (anksioznost in melanholije strast, občutek, da so zapuščeni in nezaščiteni nnosti- nespečnost s tesnobo opaseniyamikoshmarnyh sanj in strahu zaspal in pogosto zbujanje, moteče prežvekovanja o dogodkih, povezanih z umershemu- delo na oblikovanju groba in pr.- obupa nad nevozmozhnostiprokontrolirovat potencialno nevarna za ljudi, ki so blizu položaja) je prehodne narave in v dinamiki PTSM tendentsiyak označenih zmanjšanje njihove resnosti. Za razliko od prve različice PTSRuvelichivaetsya tveganjem za pojav samomorilnih tendenc, ki formiruyutsyana ozadje značilnost te skupine simptomov: flotiruyuscheytrevogi, nihanja idej sebe in greha, usileniyarasstroystv spanja, dnevnih nihanj, poslabšanje poslezaversheniya delovni dan v času osamljenosti ali "jubilejnih" reakcije. Psihopatološke slika, običajno z dodajanjem uslozhnyaetsyaza osebnostnih motenj za psihogene mehanizmov integracije strukture psihopatološke simptome vyyavlyayuschihsyav okvir osebnostne motnje po hudi stres (za SmulevichuA.B., 2000). lahko pride do Patoharakterologicheskie ekvivalentov (za KernbergO.F., 1970), z izgubo strahu novega konversieysimptoma na psihosomatskim sferi (psihalgicheskie, depresija psihovegetativnyemaski et al., z lokalizacijo manifestacije na območjih analogichnyhporazhennym trupla, ali pas usodne poškodbe) liboproektsiey predmet rubeža, nadomestitev znatnih dinamika drugogo.V te manifestacije PTSM lahko doseže raven ipohondricheskihfoby ali manifest kot napadi panike simptomov skhodnymis tistih je umrl v agonističnih ilipoyavilis obdobju v skoraj smrtni obdobju ( "Fenomen identifikacije"). Illyustratsieyinogo širijo strah smrtonosna grožnja lahko sluzhittrevozhnye prežvekovanja v strahu pred smrtno nevarne manifestacija zabolevaniyu nekdo iz ožjega kroga, ki jo spremljajo ustanovleniemzhestkogo nadzorom načinu s preverjanjem stanja časovnih intervalov oseba cherezopredelennye in izvrševanje "preventivnih" ukrepov. V nekaterih primerih lahko pride do umazanije, groza (strah pred okužbo, okužba). V nasprotju z umazanim strahu pred nontraumatic etotfenomen porekla glede na specifično nevarnost za nov objekt naklonjenosti, po katerem je grožnja za pritrditev objekta nerassmatrivaetsya je. Odkrita v teh bolnikih stolkoyavlyayutsya rituali niso sestavni del obsesivno-kompulzivno motnjo, skolkonapravleny o oblikovanju posebne različice razmerja, natselennogona odpraviti nepredvidljivost nevarnosti in zmanjšanje tveganja povtornoyutraty.
V nekaterih primerih, afektivno patologija v drugem variantemozhet manifestira manične države umerennoystepeni blagi. Vključevanje afektivne patologije motenj lichnostnooposredovannymigipoparanoicheskimi lahko manifestira v obliki bredovyhvspyshek s sumom in občutek slabe volje okruzhayuschegomira.
Ko sravnitelnomanalize obe skupini je pokazala razlike v dinamiki PTSM in premorbidepatsientov. V prvi skupini so manj ugodne prognoze - otmechaetsyaotchetlivaya težnja postane kroničnih bolezni in otnositelnayarezistentnost za konvencionalno zdravljenje, ki je lahko delno obyasnitmehanizmom odnose med proizvajalci motenj PTSM, kakor tudi za bolj resne oblike ustavne predispozicije (razširjenosti bolnikov z mejno osebnostno ravni organizacije "senzibilizacije" na značilnosti PTSM). Kljub vyrazhennostrasstroystv v drugi skupini, sta označena z epizodichnostproyavleny dovolj psihofarmakologicheskogolecheniya izkoristkom in psihoterapiji.
V sklepni mozhnopodcherknut naslednje. Ponavljajoča klinično in psihometricheskieotsenki na oddaljenih fazah reaktivnih držav - s 12-18-24mes po psihološke travme - ne bo bistveno spremembo v diagnozi, ampak prispevajo k značilnostim izpopolnitev patoharakterologicheskoydinamiki in ranljivosti v bolnikovo sočasnimi psihicheskimrasstroystvam da predvidevajo bolj popoln spekter patologije predstavlenieo pomembna za PTSM.