Antibiotično profilakso in zdravljenje nekroze trebušne slinavke

uvod

Enakomerno večje število pacientov z akutnim pankreatitisom, različnih visokofrekvenčnih in intraperitonealne ekstraabdominalnyhgnoyno septičnih zapletov problemyvybora ugotavljanje potrebe protimikrobne profilakso in terapijo (APIT) v pancreonecrosis (Mo) [1-4]. Vprašanje racionalne uporabe antibiotikov v posledniegody postaja vse bolj pomembno zaradi aktivizatsieyhirurgicheskoy taktike, uporabo več programmnyhvmeshatelstv [5-9]. Te operacije, zhiznespasitelnyepo svoj namen, so dodaten dejavnik tveganja nozokomialnogoinfitsirovaniya ko po Upoštevati je treba tudi dejstvo chtoprimenenie sodobno intenzivno nego letalnostv znižanem akutne faze vnetja trebušne slinavke (pancreatogenic šok), vendar z možnostjo tvorijo različni etomvozrosla gnojnimi zapleti septicheskihpostnekroticheskih Mo [2, 10, 11].

Do sedaj, obstajata dve takticheskihpodhoda do uporabe antibiotikov v kirurški praksi - profilakticheskiyi zdravljenja [12-14].

Z antibiotično profilakso naznachayutbolnomu PN pred kontaminacijo in okužb območjih uničenja zaradi visokega tveganja postnecrotic septicheskihoslozhneny. Empirično zdravljenje vključuje dajanje antibiotikovpri prisotnost kliničnih znakov okužbe še domikrobiologicheskogo potrjujejo, včasih v odsotnosti vozmozhnostidlya zanesljivo detekcijo intraperitonealno okužb protsessa.Tselenapravlennoy antibiotikov imenovane ko identifikatsiivozbuditelya in določimo občutljivost na antibiotike, kot tudi v bolnišnici ekstraabdominalnoylokalizatsii dokumentirano okužbo (žolčevoda, respiratorne in mochevydeli telnyytrakt "kateter") okužba.

Ta pristop k uporabi antibiotikov pri bolnikih rasprostranyaetsyana celoti Mo kot endogene in eksogene infitsirovanieneredko vodi do razvoja smrtnega procesa. Zaradi pomembnosti etimosoboe profilaktično antibakterialnyhpreparatov ko destruktivno pankreatitis pred infitsirovaniyazony nekroze trebušne slinavke in okoliških tkiv.

Rezultati so nekatere prospektivni randomizirani issledovaniyposlednego desetletju so pokazale, da profilaktično droge v primenenieantibakterialnyh Mo klinično utemeljena [2,15, 16]. To je omogočilo priporočila American College gastroenterologovv vključiti določbo o smotrnosti kakmozhno prejšnjo začetku antibiotičnega zdravljenja v PN [17] .Vendar, kirurgi nadaljevali razpravo o potrebi po APiTpri destruktivne oblike pankreatitisa. Še posebej, str Barie [18] Analiza podatkov literatura ugotavlja nedostatochnostiinformatsii v zvezi z izbiro racionalne načinu na APITU ostrompankreatite. S prihodom bolj eksperimentalno in klinicheskihdannyh patogenezo okužbe trebušne slinavke, farmakodinamika Farmakokinetika sodobnih protimikrobnih zdravil etaproblema v zadnjih letih nov razvoj [19-24]. Vmestes objektivno razumevanje problema, kljub razširjeno mnenje o potrebi APITU skoraj kazhdogobolnogo Mo, ima velik praktičen pomen, poskolkupolipragmaziya - še vedno pogost pojav v sili pankreatologii.Vazhno opozoriti, da je rešitev za ta številna vprašanja nevozmozhnobez pritegnili meril tako imenovane "medicina temelji na dokazih "[4, 13].

V tem pregledu smo na podlagi analize podatkov sovremennoyliteratury pogled na različne vidike tega pomembnega vprašanja.

Infekcijske zapleti nekroze trebušne slinavke in mikrobiologicheskayaharakteristika

Podatki kažejo, da je infekcija ochagovdestruktsii v trebušni slinavki in parapancreatic prostranstveproiskhodit pri 40-70% bolnikov NP v različnih obdobjih bolezni [8,25-27]. Razmerje infekcijskih zapletov med bolnyhPN povzroči smrt 80% [9, 28].

V skladu s sodobnimi koncepti, glavni klinični in morfologicheskimiformami trebušne okužbe so okuženi nekroze trebušne slinavke pancreatogenic absces. Ta razvrstitev je bila predlagana naMezhdunarodnom simpozij o akutnem pankreatitisu leta 1992 ekspertamiiz 15 različnih državah in se trenutno uporablja v hirurgicheskoypraktike [29]. Očitno je, da je še posebej pyoinflammatory spremembe parapankreaticheskoyzony so oblike okuženi panji absolutna indikacija za operacijo in funkcijo antibakterialnoyterapii. Vendar pa je pravočasno in zgodnje odkrivanje infitsirovannogoPN in njegovo razlikovanje od sterilni obliki v večini klinicheskihsituatsy težko. Zato je vprašanje o uporabi antibiotikov tselesoobraznostiprofilakticheskogo tudi v fazi "abacterial" postopka [8, 17, 30].

Ugodne pogoje za razvoj pankreasa tkivo nekrotične okužba opredelyayutsyanalichiem različno lokalizacijo masshtabomnekroticheskogo lezij karakter tkivno perfuzijo (sinhronnyytromboz plovila) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Največja okužba chastotarazvitiya opredeljena v prvih 2-3 tednih od začetka bolezni, čeprav se lahko nalezljiva proces poteka v zgodnjih fazah bolezni, kot tudi v smislu 4 tedne ali več [2, 5, 25, 28, 30]. Največja (19-40%) Mo smrtnosti zaradi različnih gnojnega septicheskihoslozhneny opazili v prvih 4 tednov po začetku bolezni, minimalno (0-8%) - pri časovna 1 mesec infektsiibolee pankreasa [2]. V zvezi s tem, H. Ho et al. [2] verjeti chtooptimalnymi čas APIT na LD so prvi 4 tedni nachalazabolevaniya.

Zdaj je veliko bolnikov podatkov mikrobiološka issledovaniyu po Vendar ti rezultati so težko interpretirati isravnivat zaradi pomanjkanja standardizacije v klassifikatsiiostrogo pankreatitisa. Opozoriti je treba, da izolirajo v nekaterih delovnih posvyaschennyhetoy težava obliki bolezni kot infitsirovannayapsevdokista tem morfogenezo več sootvetstvuetlokalnomu okužbe v kasnejših stopnjah razvoja destruktivnogopankreatita [28, 30].

Mikrobiološka karakterizacija Mo na podlagi virov analiza 12literaturnyh (bolniki 500 in 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) je prikazano v tabeli. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Mikrobiološke študije kažejo, da je posebna sestava prepoznavnih mikroorganizmov prakticheskiidentichen kot v okuženem Mo, in na pankreatogennomabstsesse.

Tabela 1. Značilnosti mikroflore s infitsirovannompankreatite

Ugotovljeno je bilo, da so glavni patogeni trebušne infektsiiyavlyayutsya gram-negativne mikroorganizme, zlasti Escherichiacoli (25-36%), oportunistično enterobakterije (Klebsiella, Proteus). Glede na to, dodelitev frekvenc Enterococcus spp. sostavlyaet3-40% in stafilokoki - 2-57% [17]. Opozarja vysokiyuroven Pseudomonas, je stafilokokne in glivična infekcija infektsii.Anaerobnaya odkrili v 15% primerov. Polimikrobnih harakterinfitsirovaniya najbolj označeni pri bolnikih z abscesov pancreatogenic kot pri okuženem PN [2].

Izolacija mikroorganizmov z Mo značilnost kolonizatsionnogospektra debelega črevesa je utemeljeno navajajo, da mikrofloro prebavnega trakta v smislu njegove parezai poškoduje funkcija pregrada eden od glavnih istochnikovinfitsirovaniya devitalised priPN pankreasa tkiva [2]. Ta položaj je potrjeno v večini eksperimentalnyhissledovany modela uničujočo pankreatitisa in priprovedenii selektivno črevesni dekontaminacije pri bolnikih s PN [34,35]. Tako je kolonizacija proksimalnega tankega črevesa spremlja poveča, če eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano bakterijske postopke, ki lahko translokacije mikroflora v nekrozo proiskhodittransmuralno (transperitoneally) in hematogene kontaktnymputem razjede dvanajstnika ali žolčnega trakta [22, 23,31, 36-41]. Poleg tega obdeluje translokacijo črevesne mikrofloryigrayut pomembno vlogo v patogenezi Extra oslozhneniyPN, zlasti odpovedi več organov. Ta potrditev delo, ki kaže visoko stopnjo sistema bakteriotoksinemiipri razvoj multiple organske disfunkcije pri bolnikih s PN [17].

Podatki mikrobiološke študije so v LD osnovoyvybora protimikrobna akcijskega spektra, ki dolzhenohvatyvat različne gram-pozitivne in gram-negativne anaerobi aerobnyei. To ustreza izbira empiricheskogorezhima APIT je na LD [2]. Vendar antibakterialnoyterapii učinkovitost ni odvisna samo od mikrobov-harakteristikoypreparata logično, ampak tudi njegovo sposobnost, da prodre v tkiva podzheludochnoyzhelezy.

Penetracija protimikrobna sredstva v trebušni slinavki

Glede na različne predirnega sposobnosti v tkanipodzheludochnoy žleze izločajo tremi skupinami protibakterijskih zdravil (tabela. 2) [17].

Tabela 2. prodiranja antibakterijsko preparatovv pankreasa tkiva po intravenski (BuchlerM. Et al. (1992))

Skupina A. Koncentracija aminoglikozidi, cefalosporini sem aminopenitsillinovi generacije po intravenski ne dostigaetv pankreasa tkiv minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK) za večino bakterij.

skupina B vključuje pripravke, katerih koncentracija presega MIC administracijo poslevnutrivennogo za nekatere, vendar ne s pankreasa vsehvstrechayuschihsya mikrobne infekcije. Etopenitsilliny širok spekter: piperacilin in mezlotsillin- generacija tsefalosporinyIII: ceftizoksim in cefotaksim.

skupina C vključeni fluorokinolonov (ofloksacija in pefloksacin), imipenem in metronidazol, ki ustvarjajo največjo koncentracijo trebušne slinavke tkiv nad MIC za večino vozbuditeleyinfektsii na pon

Vendar pa je koncentracija antibiotika pri podzheludochnoyzheleze je odvisna od stopnje morfoloških sprememb, zato inarusheny pretoka kapilarne krvi v telesu [42]. Tako, ko eksperimentalnompankreatite pokazala, da je dovolj visoka koncentracija imipenema v karbapenemovogoantibiotika žlez edematozna tkiva med pankreatitepo napredovanje Mo zmanjša na raven pod bakteritsidnoy.Kontsentratsiya cefotaksim celo pod nizko zhelezykrayne pankreasa edema. Medtem ko obnaruzhenyvse nekrotično tkivo pri bolnikih z PN doživeli antibiotikov, metronidazolom in samo kontsentratsiyapefloksatsina presega MIK za večino chastoidentifitsiruemoy mikroflore. Koncentracija mezlotsillinai imipenem je mo izpopolniti ponavljajočo uporabo. Kontsentratsiyatseftazidima doseže zadostne ravni v zhiznesposobnoytkani pankreasa in v središčih Mo [17, 21].

Antibiotično profilakso pri LD

Izbor za antibiotično profilakso infitsirovannyhform Mo s standardnimi pravili racionalno APIT določeno:

• ustrezno prodiranje na uspešen podzheludochnoyzhelezy tkiva in nekrotične žarišč, vključno zabryushinnogoprostranstva tkiva;
• Učinkovitost proti najpogosteje identifitsiruemyhmikroorganizmov na pancreatogenic okužbo;
• racionalno stroški / učinkovitost;
• minimalnimi stranskimi učinki.

Indikacije za antibiotično profilakso s PNK. Kramer in sod. [3] verjeti ... hudi akutni pankreatitis (Mo) -tyazhest pacient Ranson razpon več kot 3 in več ballov- nalichiedvuh tekoča masa lezije ali lezije nekrozas odklopne več kot 30% pankreasnega parenhim dannymkompyuternoy Nasprotno pankreatotomografii tvorjen v techenie48 h po hospitalizaciji.

V skladu s temi zahtevami šteje Izbrana zdravila pri cefalosporini generacije III PNsleduet, piperacilin, kinoloni, fluorokinoloni, metronidazol in karbapenemov [2, 15, 18-21, 32, 33.43, 44].

Posebnega pomena so anketni podatki 429 kirurgi kirurgi pankreatologovAssotsiatsii Velika Britanija in Irska potekala v letu 1997, na vprašanja antibiotične profilakse v akutnem pankreatitisu [16]. Ugotovljeno je bilo, da se v akutnem pankreatitisu antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% vprašanih. 24% od kirurgov uporablja antibiotikipri vse oblike akutnega pankreatitisa, čeprav je znano, da pri takayaterapiya neuspešna neuspel oblike akutne pankreatita.V druge pripombe izbira antibiotik bylstrogo utemeljenih dokazov o prognostičnega težke techeniyazabolevaniya - razvoj po Glede na to, v 72% s kirurgi PN otdavalipredpochtenie cefalosporine - cefotaksim in ceftriakson (IIIpokolenie) cefradin (pridobivanje I), vendar najpogosteje (46%) smo uporabili II generacija cefalosporinski cefuroksim. Kombinirovannayaterapiya z metronidazolom potekala pri 48% nablyudeniy.Ko-amoksiklava uporabljenega v akutnega pankreatitisa pri 13% bolnikov, ker karbapenemov (imipenem in meropenema) - samo 5% bolnyh.Ftorhinolony, gentamicin in aminopenicillins, piperacilina in piperacilinu / tazobaktamprimenyali enako pogosto - 2% primerov. Trajanje terapiiopredelyalas, ki temeljijo na tradicionalnih merilih in varirovalaot 5 do 7 dni. Tako 11% vprašanih poročalo 54 sluchayahneblagopriyatnyh učinkih protibakterijsko terapijo: 40 sluchayah- glivične infekcije, 6 - psevdomembranskega kolitisa, 5 -superinfektsii meticilin odporen Staphylococcus aureus.

Pri izbiri III Proizvodnja cefalosporin treba upoštevati opredelennyerazlichiya aktivnost v tej skupini zdravil v primerjavi sinegnoynoypalochki in pomanjkanja aktivnosti proti gram-pozitivne mikroflory.V zlasti, ceftazidim bolj aktivne proti Pseudomonasa kot cefotaksim. Poleg tega je dokazano, dokler podtverzhdennyeshirokimi kliničnih študijah, da lahko ceftriakson vyzyvatobrazovanie netopne soli žolča, s čimer prispevajo k samymsladzhu žolčnih sistema [17].

V skladu s P. Puolakkainen et al. [45] kot pervonachalnogorezhima preprečevanje kadar je Mo priporočljiva uporaba pripravka z tsefuroksimkak "precej ozka" spekter aktivnosti z dokazano učinkovitostjo v klinicheskihrandomizirovannyh kontroliranih študijah [44], medtem ko je v poznih obdobjih priporočena uporaba kombinatsiypreparatov (imipenem + vankomicin). Zmanjšanje Takšne taktike obosnovyvayutdostovernym pojavnosti okuženih zapletov in smrtnosti, zmanjša tveganje za pojav glivičnih superinfekcije priemlemymsootnosheniem in stroškovno učinkovitost [13, 45]. Vendar ogranichennyyspektr antibakterijsko delovanje proti Pseudomonas, Enterococcus enterobakterij, brez podatkov o penetraciji tsefuroksimav pankreasa tkivo ni popolnoma definiranih dlitelnostterapii so omejitve pri uporabi zdravila z antibiotičnim pervoocherednogorezhima Mo [4].

Ciprofloksacin in ofloksacin so aktivne proti gramotritsatelnyhbaktery, vključno Pseudomonas spp. Vendar pa njihova aktivnostv proti gram-pozitivne in anaerobne mikroflore nedostatochna.Suschestvuet Menimo, da parenteralne oblike ciprofloksacin slishkomdorogi da jih uporabljajo kot preprečevanje sredstvo [17] .Moschnym protimikrobne potencialu proti trebušne slinavke infektsiiobladayut fluorokinolonov Vendar C. Bassi et al. [19] V randomizirovannyhprospektivnyh isssledovaniyah pokazala, da kadar ima Mo profilaktikaimipenemom (500 mg 3-krat dnevno) znatno preimuschestvav zmanjšanje pogostosti okužbe z comparisonwith pefloksacin (400 mg, 2-krat dnevno).

Ureidopenitsilliny (piperacilina, mezlocilina) imajo širok spektrantibakterialnoy aktivnosti, ki zajema Pseudomonasa enterokokkovuyui anaerobno mikrofloro. Vendar pa so visoki stroški teh preparatovtakzhe [17].

Karbapenemskih antibiotikov filter (imipenem / cilastatin in meropenem) so značilni široki aktivnost spektra zoper Gram grampolozhitelnyhi aerobne in anaerobov z dobrim penetratsieydazhe v nekrotični pankreasa tkiva [15, 19, 32, 33] .tak, retrospektivno analizo rezultatov zdravljenja 75 bolnikov PNpokazal da zdravljenje imipenem / cilastatin (w / w 500 mg 3-krat na dan) spremlja znatno zmanjšanje frekvenčnem infektsionnyhoslozhneny s nagnjenosti k zmanjšanju nadzora smrtnost comparisonwith [2].

Žal so visoki stroški ovira njihovo shirokoeispolzovanie karbapenema kot profilaktično sredstvo za destruktivnompankreatite [17].

V zvezi z okužbami anaerobnih obneslo metronidazol z visoko stopnjo penetracije sposobnost podzheludochnoyzhelezy tkiva [17].

Velik interes so klinično delo kasayuschiesyaprofilakticheskogo uporaba protimikrobnih pridestruktivnom vnetje trebušne slinavke, katerega rezultati so povzeti v preglednici 3. V vseh kliničnih študijah na ta problem je prikazan dostovernoesnizhenie skupno število infekcijskih zapletov pri Mo samo, in dveh študijah si je zmanjšanje incidence pankreatogennoyinfektsii [2, 17]. Kljub zmanjšanju števila kužnih zapletov, antibiotična profilaksa ne vpliva na čas razvoja gnojnega septicheskihoslozhneny PN [2]. V tem primeru je edini objavljeno raboteustanovleno znatno zmanjšanje smrtnosti v primerjavi gruppahbolnyh Mo [2, 4], v večini publikacijah ugotoviti le tendentsiyak njihovo zmanjšanje. Treba je opozoriti, da mednarodne izkušnje ne pozvolyaetsdelat dokončnih zaključkov glede prevladujoče effektivnostikakogo katerokoli od testiranih klinične prakse zdravil za preprečevanje dlyaantibakterialnoy na LD [3, 18]. Domneva se, chtootsenit učinkovitost antibiotičnega zdravljenja resnično priložnost za nadzor in prospektivni randomizirani raziskavi, ki vključuje 322 bolnikov z Mo [17]. Pomembno vlogo pri pravilnem otsenkeeffektivnosti APIT ima jasen izbor bolnikov z obosnovannymdiagnozom gon predvideno preverjanje svojih kliničnih oblik in obyazatelnoyotsenki resnosti stanja na podlagi priporočenih lestvic (Ranson, Imrie, APACHE II in III), in sistemov za razvrščanje (Atlanta, 1992), ki je osnova za cilj in "dokaz" poluchennyhrezultatov treatment [4, 13]. Težko etično in medicinsko iskanje problemupredstavlyaet v kontrolni skupini bolnikov, ki antibakterialnayaterapiya z rušilno pankreatitisom ne bo [2,17].

Tabela 3. antibiotično profilakso pri akutnem pankreatitisu

Optimalno trajanje APIT v LD odvisna od kompleksnih dejavnikov, ki določajo tveganje za razvoj trebušne slinavke okužba: obsega nekroticheskogoporazheniya trebušno slinavko in parapancreatic pogoje okužbe prostor "sterilni" tkanine iz začetka zabolevaniyav ta območja, naravo in čas operacijo [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. V zvezi s tem dlitelnostAPiT močno razlikuje - od 5 do 30 dni - in prevzema smenu2-3 protibakterijskih načine [3, 13, 19, 32, 33, 43].

Posebnega pomena je alternativa način - selektivnayadekontaminatsiya črevesa (SDK) [23, 34-36, 46].

Selektivna črevesne dekontaminacija s PN

Ideja SDK v LD ustreza glavne strateške položaje, na katerih temelji način preprečevanja septični Zapleti vabdominalnoy kirurgijo in intenzivno nego [47-56]. Enteralnoeprimenenie protimikrobna ko je Mo usmerjen na eliminatsiyupotentsialno patogene mikroflore prebavnega lumnov kishechnogotrakta za preprečevanje bakterijske translokacije in infitsirovaniyanekroticheskih tkiva pacientov [39, 40].

Pozitivni rezultati KFOR v številnih eksperimentalnih raziskav [48], kot tudi pozitivno 10-year-old world izkušnje načinu ispolzovaniyaetogo preprečevanja septičnih zapletov pri zdravljenju različnih profilov otdeleniyahintensivnoy dovoljeno še naprej otsenkuee učinkovitosti na LD [34-36]. Zlasti E. Luiten et al. [35] Kfor izvedli klinično študijo pri bolnikih po Pri uporabi tega načina izucheniieffektivnosti APIT (ustni rektalno kolistin, amfotericin in norfloksatsinav v kombinaciji s parenteralnim dajanjem cefotaksim) za polnoyeliminatsii gram mikrofloro ustni votlini in 102 bolnikih pryamoykishki Mo letalnostis dalo znatno zmanjšanje 35 do 22% (p < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Tabela 4. Učinkovitost Kfor bolnikov hirurgicheskogoprofilya

zaključek

Tako se danes veliko vprašanji taktike in vrednotenja effektivnostiAPiT na LD daleč od končne odločitve. Vendar pa podatki imeyuschiesyav literature in lastne klinične izkušnje omogočajo nametitosnovnye načine za zmanjšanje tveganja za razvoj in zdravljenje gnojni septicheskihoslozhneny pon

Diagnoza Mo je absolutna indikacija za antibakterialnyhpreparatov ustvarjanje učinkovitega baktericidne koncentracije vzone poraz in deluje na vseh etiološko pomembnih patogenov.

Razlikovati prave antibiotike ciljno na LD -profilakticheskuyu ali kurativno - je v mnogih primerih zelo težko, glede na visoko tveganje "okultno" okužba nekroticheskoypodzheludochnoy žleze in kompleksnost svojih kliničnih in laboratornymimetodami dokumentov v realnem času.

Pogosto se z Mo smrtnim sepso zahteva nemedlennogonaznacheniya antibiotiki z največjo učinek iminimalnym stranskih učinkov. Faktor učinkovitosti mora dominirovatnad stroškovni dejavnik.

Izbrana zdravila za tako profilaktično in lechebnogoprimeneniya so karbapenemi, cefalosporini in III + IV generacije metronidazol- fluorokinolonov + metronidazol- zaščiten ureidopenitsilliny (piperacilinu / tazobaktamu).

Ob upoštevanju vloge intestinogennoy prenosom bakteriyv geneza infekcijskih zapletov PN v sistem vključi protimikrobna terapiitselesoobrazno KFOR (predvsem fluorokinolonov v kombinatsiis polimiksin B).

V literaturi in naše klinična opažanja pozvolyayutschitat PN dejavnik tveganja za glivične superinfekcije chtoopredelyaet izvedljivosti vključitve antimikotiki (flukonazol) v program zdravljenja.

Zdravljenje z antibiotiki Mo je treba nadaljevati, dokler polnogoregressa simptomi sistemskega vnetnega odziva.

Glede na dinamiko patološkega procesa v PN (sterilna / okuženi) in pogosto večstopenjski narava kirurških posegov za terapijo effektivnoyantibakterialnoy, bi moralo biti mogoče načine smenyneskolkih.

Na koncu je treba poudariti, da je vprašanje effektivnoyAPiT na LD zahteva nadaljnje klinične študije.

Reference:

1. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalnyysepsis. Ruski medicinska revija 1998- 6 (11): 697-706.
2. Ho H.S., Frey C.F. Vloga antibiotične profilakse v severeacute pankreatitisa. Arch Surg 1997- 132: 487-93.
3. Kramer K.M., Levy H. profilaktičnih antibiotikov za hudo akutni pankreatitis: Začetek nove dobe. Farmakoterapija 1999-1919 (5): 592-602.
4. Wincoll D.L. Upravljanje hude akutne nekrotizirajočim pankreatitisom: pripravi z dokazi podprto pregled literature. Intenzivna nega Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko AI Nekrotične zapleti destruktivnogopankreatita. Avtoref.-DISS ... kandidat. med. Vede. M., 1994- p.46.
6. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ, zdravljenje Sobolev P.A.Hirurgicheskoe napredne nekroze trebušne slinavke. Annalyhirurgii 1998- 1: 34-9.
7. Operacija pooperativne peritonitis. Ed. GrigorevaE.G., AS Kogan Irkutsk, 1996- 213.
8. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Trebušne abscessand okuženih nekroze trebušne slinavke. Dig Dis Sci 1987- 32 (10): 1082-7.
9. Uhl W., Isenmann R., Buchler M. Infekcijske zaplet pankreatitis: diagnosticiranje, zdravljenje, preprečevanje. Prvič HORIZ 1998- 6 (Suppl 2): ​​72-9.
10. Neoptolemos J. P., Raraty M., Finch M., Sutton R. akutni pankreatitis: znatno človeških in finančnih stroškov. Gut 1998- 42: 886-91.
11. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Akutna pancreatitisas model sepse. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha B.A., Gill M.V. Protimikrobno zdravljenje v sepso. Sepsisand več organov neuspeh. Eds. A.M.Fein sod. 1997- 483-92.
13. Smernice za Združeno kraljestvo za upravljanje akutnega vnetja trebušne slinavke (Glazer G., Mann D.V.). Gut 1998- 42 (suppl): 1-13.
14. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Obseg in omejitve ofantimicrobial terapijo sepse v kirurgiji. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Bradley e.e. III. Kirurško zdravljenje hudih akutnih pancreatitis.Abdominal okužb: novih pristopov in upravljanja. Symposium.October 6 California, USA- 1996- 2-3.
16. Powell J.J., Campbell E. Johnson c.d., Siriwardena A.K. Surveyof antibiotično profilakso pri akutnem pankreatitisu v Veliki Britaniji andIreland. Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotik prophylaxisin začetno upravljanje hudi akutni pankreatitis BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
18. Barie P. S. Kritični pregled antibiotiki profilaxis insevere akutni pankreatitis. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6A): 38-43.
19. Bassi C Falconi M., Talamini G. et al. Nadzorovano clinicaltrial od perfloxacin primerjavi imipenema v akutne pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115 (6): 1513-7.
20. Bradley E.L. III. Antibiotiki v akutnem pankreatitisu. Currentstatus in smernice za prihodnost. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow B., Koch K., Franke A., Reithling A.K. Penetrationof ceftazidim v trebušni slinavki. Infekcija 1993- 21 (4): 229-34.
22. Foitzik T., Fernandez-del Castillo C, Ferraro M.J. et al.Pathogenesis in preprečevanje zgodnjega trebušne slinavke okužbe inexperimental akutne nekrotizirajočega pankreatitisa. Ann Surg 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Učinek differentregimens črevesne dekontaminacije na bakterijsko translokacije andmortality eksperimenta akutnega pankreatitisa. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Koch K., Drewelow B., Brinckmann W. Die Pankreaspenetrationvon Ofloksacin-eine pilotstudie. Z Gastroenterol, 1993- 31 (100). 587-91.
25. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. bakterijskih contaminationof nekroze trebušne slinavke. Gastroenterologija 1986 91 (2): 433-8.
26. Bradley E.L. III. Petnajst let izkušenj z odprtim drainagefor okužen pancreanic nekroze Surg Gynecol Obstet 1993- 177 (3): 215-22.
27. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. s sod. Zgodnje surgicaldebridement simptomatske nekroze trebušne slinavke je beneficalirrespective okužbe. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Sekundarni pankreasa infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Bradley E.L. III. Klinično temelji razvrstitev systemfor akutnega pankreatitisa. Povzetek mednarodnega symposiumon akutnega pankreatitisa. 11-13 september 1992- Atlanta.
30. Fedorak I.J., Ko T.C., Đuričin G., McMahon M. Sekundarni pancreaticinfections: so različni klinične entitete? Kirurgija 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Bagdasarov, Sirojitdinov KB Učinek dlitelnostidinamicheskoy ileusa gnoynyhoslozhneny nastanek akutnega pankreatitisa. Moskov. hir. 1996- 1: 41-3.
32. Bassi C Pedersoli P., Vesentini S. s sod. Obnašanje antibioticsduring človeškega nekrotizirajoči pankreatitis. Antimicrob zastopnika Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi C, Vesentini S., Campedelli A. randomizedmulticenter klinični študiji antibiotične profilakso septiccomplications pri akutnem pankreatitisu nekrotizirajočim z imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J. F. s sod. Nadzorovano clinicaltrial selektivne dekontaminacijo za zdravljenje severeacute pankreatitisa. Ann Surg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten E.J., Hop W.S., Lange J. F., Bruining H.A. Differentialprognosis za gram-negativne primerjavi gram pozitivnih okuženih andsterile nekroze trebušne slinavke: rezultati randomiziranem preskušanju hospitaliziranih s hudim akutnim pankreatitisom, zdravljenih z adjuvantselective dekontaminacijo. Clin Infect Dis 1997- 25: 811-6.
36. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bakterijska translocationin času akutnega pankreatitisa: koristno vlogo nonabsorbableantibiotics in lactinol klistir. Prebava 1996- 57 (6): 446-52.
37. Medich d.s., Lee T. K., Melhem M.F. s sod. Patogeneza ofpancreatic sepso. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithofer K., Fernandez-del-Castillo C, Ferraro M.J., LewandrowskiK. Zdravljenje z antibiotiki izboljšuje preživetje v poskusni acytenecrotizing pankreatitisa. Gastroenterologijo 1996- 110 (1): 232-40.
39. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. Mehanizmi sepsisin akutni pankreatitis v opossums. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. s sod. Vloga so najbolj črevesju pri razvoju sepse pri akutni pancreatitis.J Surg Res 1991- 51 (1): 18-23.
41. Widdison A.L., Karangjia n.d., Reber H.A. Protimikrobna treatmentof trebušne infekcije pri mačkah. Brit J Surg 1994- 81 (6): 886-9.
42. Foitzik T., Hotz H.J., Kinzig M. s sod. Vpliv changesin trebušne slinavke morfologijo tkiva in koncentracije pretoka kapilarne krvi onantibiotic tkiva v trebušni slinavki med theprogression akutnega pankreatitisa. Gut 1997- 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J.P. Prophilactic zdravljenje antibioticsin hudega akutnega alkoholnega pankreatitisa. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. et al. Zgodnje antibiotictreatment v akutni nekrotizirajočega pankreatitisa. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppanemi A. s sod. Currentprinciples zdravljenja v akutni pankreatitis. Ann Chir Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L. s sod. Selektivna gut decontaminationreduced nozokomialno okužbe in dolžina bivanja pa ne mortalityor odpovedi organov pri kirurških bolnikih intenzivni negi. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selektivni decontaminationof prebavnega trakta: slojevito, randomizirano, prospectivestudy v enoti mixt intenzivno nego. Kirurgija 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C. et al. Učinkovitost ofantibiotic profilaksa pri kritično bolnih abult bolnikov: systematicreview randomiziranih kontroliranih preskušanj. Brit Med J 1998- 316 (25): 1275-1285.
49. Flaherty J. Nathan C, Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof selektivno dekontaminacijo za preprečevanje bakterijskih infectionin oddelku za intenzivno nego. J Inf Bolezni 1990- 162 (6): 1933-37.
50. McClelland P., Murray A.E., Williams P. S. Redukcijskega sepsisin hude kombinirane akutno ledvično in respiratorne odpovedi s selectivedecontamination prebavnega trakta. Crit Care Med. 1990-1918 (9): 935-9.
51. Godart J., Guillaume C, Reverdy M.E. s sod. Intestinalno decontaminationin polivalentne ICU. Dvojno slepa študija. Intenzivna nega Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. Preventionof kolonizacije in okužbe pri kritično bolnih: aprospective randomizirani študiji. Crit Care Med 1988- 16: 1087-1093.
53. Misset B., Artigas A., biharščina D., Carlet J. s sod. Kratkoročne termimpact Evropske konsenz konference selectivedecontaminatiom uporabe prebavnega trakta z antibiotiki v ICUpatients. Intenzivna nega Med 1996- 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek č.p., Lawin P., Ledingham I.McA. obvladovanje okužb v intenzivnih enotah, ki jih selectivedecontamination. Uporaba oralno ne more absorbirati in parenteralagents. V: Infection Control s selektivnim Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Vpliv ofselective dekontaminacijo prebavnega trakta na dihalna pot okužb in smrtnosti v enoti za intenzivno nego. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-HospersH.G. Klinična uporaba selektivnega dekontaminacijo: koncept. IntensiveCare Med 1990- 16 (Suppl 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen H., Sand J. Bodoči ovrednotenju ofa protokol zdravljenja pri bolnikih s hudo akutno necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.