Urology in andrologiji, zgodnje odkrivanje raka na prostati in raka na jetrih v kliničnem pregledu

Rak prostate je trenutno vremyazanimaet 1 - 2 v strukturi obolevnosti in 2 - 3. smrti zaradi raka med muzhchinv najbolj razvitih držav. Obstoječe metode diagnosticiranje in zdravljenje raka prostate omogočati pravočasno odkrivanje učinkovito zdravljenje te bolezni.

Pak rak prostate (PCA) - eden izmed najpogostejših zlokachestvennyhnovoobrazovany v srednjih let in starejše ljudi. Več kot 80% bolnikov, ki so stari več kot 65 let. V nastoyascheevremya pri raku ZDA prostate - najpogostejša oblika moškega zlokachestvennyhopuholey so leta 1996 pokazale 317,000 nove paciente umerlo- 41 400. verjetnost za razvoj raka na prostati pri mikroskopski protyazheniizhizni 30%, in verjetnost smrti - 3%. Bolshoevliyanie obolevnost je geografski položaj irasovaya pripadnost. Največjo pojavnost, 100nA več kot 100 000 ljudi, je prišlo med moškimi iz črne rase v ZDA, kjer so razvili raka prostate v mlajših letih. Nizkayazabolevaemost najdemo v Aziji in Afriki, kjer je vdesyatki-krat nižja kot v Severni Ameriki in Severni Evropi. Vazhnymyavlyaetsya dejstvo, da je selitev v ZDA kitajske in japonske privoditk znatno povečanje pojavnosti teh skupin naseleniya.Tak, medtem ko se je pojavnost na Kitajskem 1,2 - 1,7 na 100 000 prebivalcev, incidenca raka med Kitajci, ki so se preselili v Združene države, gre za 28 na 100 000 prebivalcev, kar kaže na vpliv okoljskih dejavnikov AuditDepartment življenja. Vendar pa je incidenca latentne raka prostate je praktično enaka tudi v vseh populacije raziskano in voljo na obdukcije v 10 do 15% moških, ki so umrli iz različnih vzrokov in v tistih, starejših od 60 leteta sliki doseže 30%. Incidenca raka prostate v Rusiji sostavlyaet9, 3 na 100 000 prebivalcev (svetovni standard, 1995).

   Poleg starosti, kar je pomemben dejavnik tveganja za raka prostate yavlyaetsyanasledstvennost. V prisotnosti raka na prostati krvnega rodstvennikarisk povečalo 2 - 3-krat, okoli 9% razlogov PCA obuslovlenogeneticheskimi. Zabolevaemostyui označeno povezavo med uživanjem hrane, bogate z živalskimi maščobami. Factor riskayavlyaetsya prekomerno telesno težo. Geografski prostate rasprostranennostraka korelira z incidenco malignega opuholyamimolochnoy prostate in debelega črevesa. Prehrana prebivalcev azijskih državah, kjer je razširjenost raka prostate nizka, vsebuje veliko vitamina Ai obrata estrogeni, ki neytralizuyutdeystvie androgenov na prostato. Po drugih, da ima zaščitni učinek vitamina E, zmanjšuje tveganje vozniknoveniyaraka 35%. Preučuje vlogo povzročiteljev okužb, kot so virusgerpesa, citomegalovirus. Ugotovljeno je, da bolniki z rakom prostate, več boleyutvenericheskimi bolezni, njihove žene pogosto trpijo zaradi vratnega matki.Dostoverno raka pokazale, da več kot 50% tumorjev prostate soderzhatvirus humani papiloma. Vprašanje povyshennomriske pri osebah, ki imajo stik s kadmijem, zaposlene v jedrskih elektrarnah.
Pomembno vlogo pri razvoju raka na prostati ima hormonsko stanje. Testosteron njegov močnejši metabolit dihidrotestosteron tvorjen vtkani prostate pod vplivom encima 5a-reduktaze, so bistveni za normalno rast in razvitiyapredstatelnoy žleze. Hormonsko hipoteze PCA zdravljenja podtverzhdaetsyauspehami hormonom, možnost raka pri zhivotnyhv posledica daljše izpostavljenosti androgenov. Poleg tega, rak prostate ne razvije pri moških kastriranih pred zaversheniyapolovogo razvoja in zelo redko - kadar odpoved fermenta5-reduktaze.
Patološka anatomija. Do 70% PCA razvivaetsyav periferno cono, približno 10 - 15% tumorjev so lokalizirani vtsentralnoy cono, in v drugih primerih - v predstatelnoyzhelezy prehodno območje. Približno 15 - 30% moških, starejših od 50 let obnaruzhivayutRPZh ki nima klinične manifestacije ali raka latentno. Kakpravilo, ki so majhne, ​​dobro diferenciranim tumorji razmeramimenee 0,5 cm3, je povečanje obsega skupaj utratoyharakternyh diferenciacijo kap. Poleg tega je bilo ugotovljeno chto10% tumorjev z majhnim volumnom 0,5% 1 cm3 napadejo kapsulo.
V zadnjem času, za histološko razvrstitev shirokoispolzuetsya sistema Gleason (1966), razlikuje pet gradatsiyi temeljijo na stopnjo organiziranosti tumorskih celic kot chetkorazlichimyh žleznih struktur.
Gradacija 1: tumorja sestoji iz majhnih enotnih žlezminimalna sprememba jeder.
Gradacija 2: tumor žleze sestavljene iz grozdov še razdelennyhstromoy temveč se nahajajo bližje drug drugemu.
Stopnjevanje 3: tumorska žleze sestavljeni iz različnih velikosti in stroeniyai ponavadi prodrli okolno tkivo in strome.
Gradacija 4: S tumorjem je sestavljena iz nenormalnih celic in očitno infiltriruetokruzhayuschie tkiva.
Gradacija 5: predstavlja tumorske celice nedifferentsirovannyhatipichnyh plasti.
Ker je rak prostate pogosto heterogeno strukturo, dlyapodscheta Gleason rezultat povzamemo dva največja od znacheniyugradatsii. Dobljeno število točk je pomembno prognosticheskimkriteriem. Bolniki z manj številom točk 4 PCA metastazirovalv 2, 1% na leto, med 5 in 7 - 5,4% in več kot 7 - 13,5% primerov.
Verjetnost lokalnega širjenja tumorja za 10 letv glede na število točk na Gleason predstavljeni v tabeli.
Klinika. Sodobna diagnostika pozvolyayutvyyavlyat PCA bolezni v zgodnjih fazah, vendar v več kot 50- 70% bolnikov ob diagnozi razstave III - IV stadiizabolevaniya. Rak prostate za dolgo časa je lahko brez simptomov, pojav kliničnih znakov pogosto kaže daleč napredno proces. To je ena od prvih simptomov motnje uriniranja: pogoste in včasih boleče uriniranje, počasen tok, težavnost v začenši uriniranje, občutek nepolnogooporozhneniya mehurja v 20% primerov ostrayazaderzhka urina, čeprav je mogoče, in urinske inkontinence. Poleg tega zbolel izražene lokalno napredovalega tumorji lahko nablyudatsyagematuriya, bolečine v perineja in suprapubic, simptomi sdavleniyamochetochnikov, okužbe sečil, impotenca, gematospermiya.Mestno advanced PCA lahko vpliva otdelpryamoy distalnega črevesja in povzroči simptome, kot so zaprtje, tenezem ikrovotechenie neposredne črevo. V prisotnosti metastaz v regionarnyelimfaticheskie vozlišča lahko povzroči otekanje moda, spodnja konechnostey.Harakternymi hematogene metastaze raka prostate kostnimi metastazami so medenica, ledvene hrbtenice z paraplegije vozmozhnymrazvitiem.
Diagnoza. Digitalni pregled zhelezycherez prostate danke je je preprost, poceni in zelo effektivnymmetodom diagnozo raka na prostati. To metodadostigaet občutljivost 80% in specifičnost 50%. Simptomi raka na prostati yavlyayutsyauchastki gostoto kamnita v prostate tkiv in asimetrijo, nepremičnost zaradi zarastline z okoliških tkiv, palpiruemyesemennye mehurčki (simptom "rog"). Differentsialnuyudiagnostiku je treba opraviti s kamni, BPH predstatelnoyzhelezy, zlasti v vlaknato obliko, granulomatozni prostatitis, tuberkuloza. Večina označena stopnja podcenjevanje kot majhna nahaja v sprednjem tumorjev prostate običajno ne otipljiv. Citologija uzlovogoobrazovaniya biopsijo prostate, označene z digitalnim rektalnomissledovanii, 40 - 50% so rak.
Nedavne študije kažejo, da je laboratornyhmetodov najpomembnejših določitev antigena v serumu prostaticheskogospetsificheskogo (PSA). PSA - glikoprotein uchastvuyuschiyv seme utekočinjanje. Pri zvišanju njene vrednosti nad 6 ng / ml pri tretimuzhchin odkriti PCA. PSA najdemo v serumu kot svobodnoyi povezan z A1-himotripsin oblikah. Pri bolnikih z BHP predstatelnoyzhelezy s povišanimi vrednostmi prostega PSA prevladujejo, medtem ko bolnyhrakom - povezane. določitev PSA - je naiboleeeffektivny Postopek odkrivanja raka na prostati v masnih raziskovanj diagnosticheskayatsennost Postopek poveča, če se uporabljajo v rektalni pregled kombinaciji spaltsevym. Poleg tega je za povysheniyaklinicheskoy pomen te metode je odvisna od dejavnikov, kot so indeks PSA ali gostote (korelacije med serumu urovnemPSA in velikosti prostate, indeks PSA vsaj 0,15opuhol verjetno klinično nepomembna), o ustanovitvi vozrastnyhnorm (od vrednosti PSA dvigajo s starostjo). Poleg tega je na ravni zveza PSA in razširjenosti opuholevogoprotsessa: PSA nivoji so pogosto 10 - 20 ng / ml navede prorastaniikapsuly vrednosti nad 40 ng / ml - prisotnost metastaz. Izkazalo se je, da se ponavljajoče vrednosti PSA lahko uporablja dlyaotsenki učinkovitosti zdravljenja. Prepričljivo informacije znacheniiPSA kažejo, da povečanje ravni PSA in digitalni rektalni otsutstviipatologii študije kažejo vypolnenietransrektalnoy slikanje ultrazvok prostate in, če je potrebno, multifokalne iglo biopsija prostate.
Pomemben diagnostična metoda ultrazvukovoeissledovanie transrectal prostate, ki omogoča, da prepoznajo opuholido 1 cm v premeru. Z ameriško ministrstvo za finance ocenili rasprostranennostopuholevogo procesno kalivost v kapsuli z zvezo mochevympuzyrem in danke. Metoda posebno vrednost vozmozhnostosuschestvleniya spremljanje napredka igle, ko punktsionnoybiopsii. Slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija takzheispolzuyutsya za raziskave na prostati, vendar je njihova effektivnostne presega rezultate ust, preprostost in varnost ultrazvok zasluzhennopozvolyayut je vodilna metoda razmisli.
Do danes ni soglasja o tselesoobraznostiprovedeniya presejanja raka na prostati. Obstoj preprostih metod preizkušanja (DRE, PSA), vyyavlenieopuholi v zgodnji fazi, ko je to mogoče, popolna ozdravitev bolnika, so nedvomno prednost pregleda. Vendar pa obstaja mnenje, da je zgodnje odkrivanje prikrite Cap neyavlyaetsya ustrezno. Dolga življenjska doba PCA pričakovana bolnyhbessimptomnym v primerjavi z lahko obuslovlenamedlennym rasti klinični tumorja, in zgodnje odkrivanje lahko privoditk overdiagnosis in preveč intenzivno zdravljenje. Starejši polozhitelnyyeffekt presejanje moških morda ni tako pomembna kot v boleemolodyh bolnikih, saj je verjetnost znatnega progressirovaniyazabolevaniya jih spodaj. Poleg tega ni bilo dokazano, da votnoshenii učinkovitosti prebiranje zmanjšanje smrtnosti.
Zdravljenje. Pri zdravljenju raka prostate trenutno ispolzuyutsyaprakticheski vse načine specifične posledice primenyaemyev onkologije - kirurški, sevanje, hormonsko, zdravljenje lekarstvennyy.Vybor odvisna predvsem od procesa rasprostranennostiopuholevogo.
Pri zdravljenju lokaliziranega raka prostate (T1-2) uporabijo sleduyuschiemetody: pozoren čakanja, obsevanja, kirurgije. Noseča upravljanje pogosto ispolzuetsyapri korak T1 (tumorja ni določeno klinično, histološko obnaruzhennayasluchayno) pozhilogovozrasta pri bolnikih z nizko stopnjo tumorjev oblikah. Ko stadiiT1a (tumorja zavzema manj kot 5% rezitsirovannogo materiala) kartinaprogressiruyuschey bolezen razvije več kot 10 let na 6% bolnyh.Neobhodimym redni določanje ravni PSA.
Vendar pa je v lokaliziranih oblik raka na prostati pogostejši je aktivni terapevtski pristop vključno primenenieluchevoy terapijo ali operacijo.
V radioterapijo bolnikov z rakom na prostati pogosto ispolzuetsyastaticheskoe multi-polje in / ali rotacijsko razdaljo sevanja, vsaj - intersticijske - uporabo radioizotopov (Au-198, jod-125). V intersticijske izpostavljenosti sevanju v prvem etapetselesoobrazno opravljajo medenici limfadenektomijo. Uluchshenierezultatov prikazan v kombinaciji z lokalno radioterapijo mikrovalovna gipertermiey.Pri terapijo izvaja sevanja je zelo pomembno tochnayatopometriya mogoče, kakor tudi sešteje ustrezen odmerek - ne manj kot 65 -70 Gy. Te potencialne zaplete obsevalnega zdravljenja so proktityi cistitis pojavi pri 5 - 20%, urinske inkontinence, impotenca -do30%. V zadnjem času se je razširila postane tako nazyvaemayaconformal obsevanjem, ki je s pomočjo nove tehnologiyobespechivaet bolj natančno fokusiranje žarka. Skupna rezultatyluchevoy terapija primerljivi z rezultati operativnega lecheniyai so podrobno obravnavana v posebnem članku v tej številki.
Po mnenju večine urologi, je najboljša metoda zdravljenja je ogranichennogoRPZh radikalna prostatektomija. Ta operacija tselesoobraznav kadar pričakovana življenjska bolnogosostavlyaet vsaj 10 let. Ta operacija se izvaja, ponavadi retropubično dostop, vključuje predstatelnoyzhelezy odstranitev skupaj s kapsulo, semenskih mešičkov, prostaticheskoychastyu sečnice, mehurja vratu, po regionalni limfaticheskimiuzlami. Prednosti so polnoeudalenie ostanek prostatektomija tumorja točne odrska, izlecheniesoputstvuyuschey prostate adenom, zanesljiv podavlenieurovney PSA spodnja meja občutljivosti kakovosti analiza.K slabosti vključujejo pooperacijsko smrtnost (w0, 5%), in zapleti, kot impotenca (50 - 70%) , strikturauretralnogo anastomoze (5 - 17%), urinske inkontinence (3-36%).
Takšne metode se prav tako preučevali lokalni ukrepi, krioterapija, laserska terapija, zdravljenje usmerjena ultrazvukomvysokoy intenzivnost. Preliminarni rezultati schitatpredlozhennye Postopek precej učinkoviti.
Pri zdravljenju napredovalega PCA destinacije (faza T3) v kotoromopuhol rasti preko kapsule prostate, prednostne metode otdaetsyaluchevym učinke v kombinaciji s hormonsko terapijo. Imeyutsyasoobscheniya predoperativnega hormonske terapije (androgenskega odvzem obychnomaksimalnoy), ki vodi do "faza gormonalnomuumensheniyu" in omogoča opravljanje radikalnoyoperatsii (ta metoda je v študiji).
Večina bolnikov z rakom prostate v času diagnoze imajo otdalennyemetastazy, po nekaterih virih, ta številka naraste na 50 - 70% .V nasprotju z omejenim in lokalno napredovalega procesa, 70% bolnikov z metastatskim rakom prostate umre v roku 5 let.S 1941, ko je Huggins Hodges in prvi opisati hirurgicheskoykastratsii učinka (obojestransko orhiektomijo) in estrogensko terapijo pri bolnikih z metastatskim rakom prostate, blokade androgenovyavlyaetsya osnovno načelo zdravljenju pacientov z metastaticheskimopuholevym procesa. Uporaba estrogena ryadomsereznyh spremljajo zapletov, kot so povečana strjevanju krovis venska tromboza, kardiovaskularne motnje. Shirokoerasprostranenie prejela antiandrogeni, prednostno pryamogodeystviya, t. E. skupinskih androgenih receptorjev prostate tkiva neposredno. Zlati standard v metastaticheskogoRPZh zdravljenja se trenutno celoti ali najvišji androgennayablokada sestoji iz kirurškim ali medicinska kastracija, ki ga dosežemo z uporabo formulacij analoga gormonalyuteoniziruyuschego hipofize, ki sprošča hormon (Zoladex) v kombinaciji z antiandrogenamipryamogo stopnjah (Casodex, flutamid). Problem androgeni nas blokadyobsuzhdaetsya v posebnem članku v tej številki.
Neuspeh hormonsko zdravljenje raka prostate z deloma posledica dejstva, da primernou 20 - 30% Tumorske bolnikov najprej neobčutljivi na gormonalnomulecheniyu, in v drugih primerih hormon razvivaetsyav povprečju po 36 mesecih po začetku zdravljenja. V takih primerih je kemoterapija pribegayutk katerih učinkovitost je 20 - 40%, najbolj učinkovita zdravila so adriamicin in proizvodnyeplatiny. Tudi za zdravljenje metastatskega prostate pripravkov rak ispolzuyutsyatakie kot inhibitor suramin in epidermalne insulinopodobnogofaktorov rosta- gormonotsitostatik - estramustin fosfat liarozol- zdravila inhibira uničenje retinojske kisline, s čimer bolezni, podaljševanje antiproliferativnim učinkom retinoidov.Dlya odpravljanje bolečine kostnega uspešno uporablja metastron (vodnyyrastvor stroncij-89 klorid), ki se daje pacientu intravenozno v 1 času 3 - 6 mesecev.
Tako je uporaba celotnega kompleksa terapevtskega meropriyatiypozvolyaet pričakujemo, da se doseže ugodno rezultatovpri zdravljenje bolnikov z rakom prostate v različnih fazah bolezni, odnakoryad nerešene probleme izucheniyadannoy dokazuje nujnost nadaljnjih težav.   

Reference:

   1. Handbook of Oncology / ed. akad.RAMN NN Trapeznikova, prof. IV Poddubnaya. - M: KAPPA 1996..
2. Christensson A sod. Serum prostato specifični antigen kompleksiranDTO alfa 1-antikemotripsina kot pokazatelj prostate cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Upravljanje z rakom prostate. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. Upravljanje napredno prostate cancer.Blackwell science Ltd, 1996.
5. Denis LJ, s sod. Poročilo delavnice soglasju o screeningand globalno strategijo za raka na prostati. Sancer 1995-1975 (5): 1187-207.
6. Denis LJ. rak prostate. Primarno hormonsko zdravljenje. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Gleason DF. Classification od prostaticcarcinoma. Rak Chemother 1996-50: 125-8.
8. Schroder FH, s sod. Presejanje za raka na prostati - necessityor neumnosti? Eur J Rak 1993-29A: 656-61.