Prva pomoč za požiralnika lezije: makroskopski in funkcionalna anatomija

Približno 80% požiralnika bolezni lahko diagnosticiramo na spominski podatkov. Simptomatike od bolezni požiralnika vidi v tesni povezavi s funkcionalno anatomijo in fiziologijo, da bo služba zdravniki v sili lahko na podlagi simptomov, opaženih ločiti bolnike z poškodbe požiralnika z bolniki z boleznijo nepischevodnogo izvora. Specifična patologija, kakor tudi za intenzivno nego in diagnostične metode, ki so obravnavane le v primerih, ko se določajo izvajanje nujnih ukrepov.

anatomska razmerja 

Jones in Shepard opredeliti požiralnik kako "del prebavnega kanala med želodcu in grla". Začne se na hipofarinksu pred šesto prsnim vretencem in spodnjo mejo cricoid hrustanca in konča na Kardije želodca pred telesu enajsti prsnim vretencem. Požiralnika se nahaja v treh regijah visceralnega: spodnji del vratu (cervikalna ločimo), zgornji in posteriornega mediastinuma (mediastinalni oddelek) in epigastrično posteriorno (abdominalne poglavje). Razdalja med sekalci in spodnjega roba požiralnika je 40 ± 4 cm od zob pred požiralniku -. 12-15 cm dolžine svojega cervikalno kartice je 4-5 cm trebuhu kartica - 2-3 cm.

Po celotni dolžini požiralnik pride v stik z več različnih struktur in anomalij v katerem koli od teh lahko vpliva na njegovo delovanje, najpogosteje povzročajo disfagija ali bolečine. Sosednjih zgradb, od katerih je izguba lahko vplivajo požiralnika funkcije vključujejo naslednje: hrbtišče (običajno osteofiti) - zadnjo steno padajoče del aorty- grlo, sapnik in levi glavno bronh- ščitnice, karotidne in subklaviji arterii- aortne lok in steno levi atrij (spredaj iz požiralnika) - delež tiroidni zhelezy- želodcu, zaslonko levi režnja jeter (spodaj). Podrobna razprava o anatomskih odnosov tsirvikalnogo, mediastinalni in trebuhu požiralnik je mogoče najti v akademski literaturi.

Na hrbtni strani, lahko npr. E. požiralnika disfunkcija posnemajo bolezni sosednja organov, zlasti koronarne srčne bolezni. Poleg tega lahko požiralnika motnje določijo pojav simptomov sosednjih organov, predvsem med rak invazijo požiralnika ali prodiranje tekoče kavstične (pri zaužitju) v katerem koli od sosednjih struktur, ki povzroča vdihavanje, kašelj ali pnevmoniyu- z lezij požiralnika bruhanja možnih krvnih žil.

Rak požiralnika in povzroči hripavost zaradi sodelovanja pri periodičnega živec na grlu in chylothorax s invazija prsni kanalom, ki leži ob levem robu požiralnika. Perforacije požiralnika kot posledica benignih ali malignih lezij lahko privede do emfizem in retrosternalna (ali) pyothorax.

žrela mišice se tvori tok, ki seka ravnino prečnoprogaste constrictors razmeščena prednjim delom hrbtenice srednjo šiva blizu stene požiralnika. Constrictor zgornji leži ploščo iz pterigija, povprečna konstriktor seka vrha in leži na podjezičnica in spodnja konstriktor prekriva s sredino vezana na ščitnici in cricoid hrustanca. Vlakna teh mišic razširi navzdol in prečno na krajih njihove pritrditve. Zgornje požiralnika progastih vlaken so pritrjeni na vrhu in bočno na cricoid hrustanca.

Cricoid napaka med območju pritrditve spodnjega in zgornjega constrictor bočno območju pritrditve požiralnika mišičnih vlaken sekata cricopharyngeal mišic, ki ga razdeli v dva trikotnika - zgornji in spodnji coni šibko. Zenker je diverticulum je nastala na vrhu oslabljenega območja, verjetno zaradi neusklajenega krčenja in sprostitev constrictors cricopharyngeal mišice pri požiranju, vendar pa je vprašanje o patogenezi ostaja sporna.

Žrela in požiralnika se nahaja neposredno pred fascije in tsrevertebralnoy obdan s plastjo fascije, ki se združuje s tkivom celic zgornjega mediastinuma. Retrofaringealni in retropischevodnoe prostor povezan z zgornjim mediastinuma, zato krvavitev, perforacija ali absces v tem prostoru razširilo na mediastinuma.

Znotraj požiralnika je prevlečena s sluznico zajema neobdelan, vlaknasti sloj submucosa. Sluznice in Submukozno plasti obdana z dvema plastema mišice. Notranji sloj - spiralno in zunanja - vzdolžno. Serosa brez povezave, tako da večina prizadeta pri predrtje ali uničenje membrano in submucous mediastinuma okoliško strukturo, kar ima za posledico razpršeno maligni, hitro napredujoči in pogosto usodne mediastenitu. Progaste mišice zgornjega dela požiralnika je postopoma preoblikoval v gladke mišice, ki tvori spodnji del požiralnika in prebavnem traktu.

Peptični ezofagitisa običajno prizadene sluznico in submucosa, ki (če je huda in dolgotrajna proces) lahko vodi v brazgotinjenje in zožitve. Vendar pa je mišična plast vključen v celjenja postopkih le v primeru, ko je nameščena pod Submukozno vampu med sondiranje ali ponovni dilatacija.

Ko mišice sodelujejo v procesu brazgotinjenje je stalna prenova strikturami po instrumentalno intervencijo. Če se mišice ne sodeluje, odprava vzročne dejavnike za ezofagitisom v kombinaciji z eno ali dvema sondiranje vodi k odpravi zožitve. Zaužitje nekatere jedka degradacija tekočine mišici (v večji ali manjši meri), tako da ekspanzija vampu lezije pogosto vodi do trganje in nadaljnje brazgotinjenje in striktur.

rak požiralnika lahko vodi do povečanja na materničnem vratu in paratracheal bezgavk in s pljučnico, razkriva v kletki prsih poleg tega pa povzroča povečanje bezgavk lestvice, opredeljenih s palpacijo. Sodelovanje v procesu tumorja prsni vodu povzroči vidno na radiografijo plevralni izliv. Chylothorax, lahko povzroči izliv mora potrditi thoracentesis.

Submukozno venski pletež komunicirati z drugimi, požiralnik plovil. Omrežje vključuje spodnjo anastomozah ščitnice žil vratu, prsi neparnega sistem, kot tudi koronarno in kratke želodcu veno (mesto Sistem deli) trebušni votlini. Oviranje Sistem portala zaradi bolezni, kot so ciroza jeter, povzroči razširitev žil Submukozno plasti požiralnika.

dotok arterijske krvi je segmentarnym- veje se razlikujejo od spodnje ščitnice arterije v vratu, od aorte v prsnem košu in s celiakijo arterije v trebuhu.

Pri bolnikih z krvavitev iz požiralnika lahko doživijo akutna smrtno nevarne krvavitve iz črevesja, bruhanje "mleto kavo" ali aspiracije želodčne vsebine, melena, pozitivni okultna reakcijskih krvi ali latentno anemije zaradi kronične izgube krvi, ki je odvisna od resnosti in trajanje krvavitve.

Krvavitev iz požiralnika lahko razdelimo s številom nadomestljiva krvi, ki je potrebna za ponovno vzpostavitev glasnost ob iskanju bolnika na urgentnem oddelku. Obstajajo štiri stopnje izgube krvi.

Majhna izguba krvi (manj kot 10% volumna krvi) zaradi kapilarnega nenadne nekontrolirane krvavitve ali arterijske krvavitve. Polnjenje volumen ni obvezno. Razlog je lahko vnetja, infekcije (zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim) ali poškodbe.

Izguba Zmerno krvi (10-20%) je posledica raztrganje nespadeniya arterije ali vene. Krvavitve ni mogoče prekiniti med zdravljenjem ED. Za zapolnitev prostornine potrebno uvesti raztopino Kristaloidan 1 liter, in po možnosti eno ali dve enoti krvi. Po prenehanju krvavitve bolnika se lahko prenese na oddelku splošne kirurgije, in ko je shranjen - v NICU.

izguba velika krvi (20-40%) je posledica zloma krčnih žil ali arterij, peptične razjede in izprane nespadayuschihsya zaradi brazgotinjenje procesov. Če želite obnoviti glasnosti za veliko krvavitev ED, je treba uvesti vsaj 1 liter fiziološke raztopine in 2-4 enote krvi. Ti pacienti se prenesejo na ICU. Za diagnostične namene se izvaja nujno optičnih vlaken endoskopijo.

Velike izgube krvi (nad 40%) se lahko zaradi predrtja arterije ob vznožju peptičnega ulkusa, najpogosteje pa je posledica diskontinuitete varic. Bolnik mora biti več kot 4 enot krvi, poleg začetnega dajanje Kristaloidan rastvora- nagnjenosti k nadaljujemo krvavitev. vir krvavitev je nameščen na oddelku za klic v sili med endoskopijo. Odkrije in popravi motnjo strjevanja krvi.

Če so vzrok krvavitve ezofagealna vene nato izvedemo z intravenskim dajanjem kapljično vazopresina (20 ie na 200 ml raztopine), s hitrostjo 0,25-0,5 U / min. Če se krvavitev nadaljuje, menijo sklerozacijo ali embolizacija v veno levega prekata. Druge krvavitve metode nadzora so neučinkoviti.

Razvrstitev požiralnika krvavitve v število, potrebno za zapolnitev količino krvi ali tekočine udobno z dvema položajema. Prvič, količina krvi, potreben za obnovo kardiovaskularne stabilnosti v oddelku za klic v sili, kar kaže na resnost krvavitve in stopnjo nujnosti pacientove prenosom na oddelku, ki zagotavlja končno obdelavo, kot tudi določitev stopnje in narave sanacijskih ukrepov.

Drugič, po hitro obnovo krožečega volumna krvi nadaljnji padec krvnega tlaka in srčnega utripa, zmanjšajo kapilarno polnitev ali zmanjšanje urinskega kaže nadaljnjo krvavitev. Nadaljevanje krvavitev kaže višjo stopnjo resnosti bolnika, kot je bilo prvotno opredeljeno.

Ta razvrstitev je uporaben le pri akutnem zdravljenju bolnika, ko zdravnik SNP po hitrem dopolnitev krožečega volumna krvi nadzira teh parametrov in na podlagi teh kazalcev ocenjevanje možnost nadaljevanja krvavitev. Za dosego okrevanje v večini primerov ali masivne hitrosti infuzije krvavitve smeta biti več kot 100 ml / min.

V nasprotju z masivno krvavitev iz drugih delih prebavil, najbolj požiralnika krvavitev (celo življenjsko nevarno) niso kirurško odstranili (če se krvavitev lokalizacijo ni napačno nastavljena kot prebavilih). Zato je bistvenega pomena za zdravnika SNP sprašuje podatke medicinsko zgodovino, ki kaže na možen vzrok za krvavitev (npr, ciroza, zlorabo alkohola) v dvorano, če je pri zavesti in njegovi prijatelji in sorodniki, medtem ko so v otdelenii- bi odpravili nepravilna diagnoza.

Krvavitev v prebavnem traktu lahko pride iz treh različnih virov.

kapilarne krvavitve s ezofagitisom ponavadi posledica. To je majhen, vendar pogosto povzroča slabokrvnost, ki je lahko globoko zaradi svoje kronične narave in nezaznavno narave. Če je krvavitev posledica ezofagitisom, povzroča bruhanje, izbruhane vsebine imajo več barv kave razlogov, ne pa svetlo rdeče barve kot kri, dobili v želodcu, spreminja svojo barvo do bruhanja. Kapilarne krvavitve redko povzroča melena rdečo kri ali bruhanje.

arterijske krvavitve Ponavadi je povzročil arterije perforacijo prodoren peptične razjede požiralnika ali požiralniku zlom instrumentalne posredovanje tujega telesa zaužitju ali kot posledica hudega bruhanja (Mallory sindrom - Weiss).

Arterijska krvavitev je navadno rahlo ali zmerno in se kaže kot bruhanje svetlo rdečo kri in (ali) melena. Krvavitev je občasno in pogosto ustavi ob sprejemu na urgenco, čeprav je lahko bolnik v stanju hipovolemični šok.

phleborrhagia zaradi pretrganja Submukozno pleteža žil pri bolnikih brez portalne hipertenzije je nizka ali zmerna. Vendar pa je najbolj pogosto opazimo krvavitev iz krčnih žil. Ponavadi je ogromen in smrtno nevarnih in spremlja večje portala tlaka (stolpec večja od 180 cm, voda) in koagulopatija izvora jeter.

Požiralnik je kot avtonomnega in somatske inervacije. Avtonomni živčni sistem vključuje plexus Meissner in Auerbach. Ti so odgovorni za zmanjšanje vzdolžnih in prečnih-progasto mišic in koordinacijo, vključno z sprostitev zgornjega požiralnika mišice zapiralke, peristaltičnih valovih in sprostitev spodnjega požiralnika mišice zapiralke.

Avtonomnega sistema prizadete gibalne motnje, kot so ahalazije in razpršeno krč, kot tudi v primeru zaužitja korozivne tekočine in sistemskih bolezni, zlasti vključujejo vaskularnih kolagenska vlakna, kot skleroderma in drugih bolezni pogosto povezano s sindromom Raynaudov.

Somatskih živčni sistem je razdeljen na simpatično in parasimpatičnega. Gornja požiralnika mišice so krmiljeni s pospeševanjem hrbtnega jedra kabel in preostali del - Hrbtne motorna jeder. Parasimpatično Sistem vključuje vagalne živca v vratu, ki je neposredno primerna za žrela constrictor (zgornji grla živca) ali žrela požiralnika kot ponavljajočim grla živca, in prsnega koša požiralnik - okoliškega vagalno pleksusi. Požiralnika in bronhialna pleksus v vagusni živec tudi Poživite srce. Vzrok bradikardija požiralnika intubacijo in endoskopija je verjetno refleks stimulacijo senzoričnih končičev v požiralniku prek dorzalnega motorja Vagus in jedra.

Simpatičnega živci začnejo na materničnem vratu in prsni ganglijev, skozi zgornjih in srednjih visceralno živcev na vsaki strani hrbtenice. Branch z obeh strani so mešani, ki zagotavlja enotno občutljivost pas. Zato požiralnika občutljivost (npr disfagija ali bolečina) somatically prenašajo vzdolžne osi.

Segmentna narava požiralnika inervacije je precej očitno, ko fluoroskopijo. Bolnik z disfagija običajno lahko določite lokacijo prsta pokrito z barijevega bolus v svojem teku skozi požiralnik, medtem ko je prehod povprečnin opazili pri fluoroskopijo. To kaže, da je vsak segment požiralnika predstavljeni hrbtnega aferentna živcev in več segmenti niso oživčeni hkrati. Votlina trebuhu pa živci iz več segmentov so združeni v celiakijo ganglijih preden bo foregut z veje leve želodca arterijo in spodnjo membrano. Posledično je požiralnika abdominalne bolečine ne razlikuje od epigastrična bolečina.

V živci izhajajo iz materničnega vratu in prsni ganglijih in Poživite srce in druge mediastinalnega prostora struktur. Zato, požiralnika bolečine čutil bolnik v istem mestu, kot je bolečina, ki izhajajo iz teh mediastinalnih struktur.

Zaužitje začne z odprtino ustja za sprejem pischi- nato ustnice stisnjene ustvariti zaprt prostor in tvorbo bolus hrano po svoji žvečenje, mletje in mešanje s slino za olajšanje prehoda skozi žrela in požiralnika. Pavšalni premakne iz sprednje strani peresa na zgornjo steno votline in nazaj vzdolž trdega in mehkega neba in zadnje stene glotki- torej gre za stalno zmanjšanje constrictors navzdol.

Pritisk jezik in krčenje mišic mehkega neba in zgornji constrictor vodi v hermetično zaprti žrela. Izhajajo iz tega visokotlačnega valov povprečnin potisne navzdol požiralnik. Vsako gibanje obraznih mišic, jezika ali žrela, ali njihov odziv na vzbujanje občutljivih vlaken lahko povzroči prodiranje del grude v nos ali usta izgube. Takšno gibanje se lahko tudi oslabi potisne sile, zaradi česar povprečnin ne bodo mogli premagati visok pritisk zgornjega požiralnika mišice zapiralke.

Skupaj z izboljševanjem pavšalnega o jeziku v srednjem delu žrela je neprostovoljno krčenje mišic grla, da se dviga in je zajeta epiglotisa. Cricopharyngeal mišice tvorijo zgornjo požiralnika mišice zapiralke (IPN) in so ves čas v stanju krčenja, razen za trenutek sprostitve mimo hrane bolus. Kršitev občutljivost grla ali delovanje motorja, ali živčnomišična PRT nezadostna sprostitev lahko povzroči aspiracijo povprečnin ali vrnitvi na vrhu požiralnika.

Pogon Nezmožnost bolus neposredno iz ust v požiralnik imenuje disfagija prehoda. Razlogov, disfagija veliko, vendar najpomembnejši vzrok je inkoordinacija v centralnem živčnem sistemu, ki se pojavlja pri boleznih, kot so kap, multipla skleroza, bolezni mišično ali uničenja perifernega živčnega sistema (npr kot zaplet operacije v območju glave in vratu). Discoordination translacijsko gibanje in sprostitev PRT pavšalnega Menijo vzroke prehod Zenker je diverticulum (diverticulum žrela koncu požiralnika) prek zgornje šibke točke.

Bolus napreduje kavdalno s peristaltično vala že pri koronarne srčne bolezni in pletež iz Meissner nadzorovano Auebaha in ki sta razporejena med notranjim in zunanjim slojem mišic. Ko je hlebec blizu 1-2 cm na distalnem koncu požiralnika, da premaga visokotlačnega NPC, sproščujoče za prehod zapišemo v želodcu.

Druga peristaltična krčenje val začne pri aortni lok, kar je še ena visokotlačna cona in preostalo tekočino vsebina spodbuja kavdalno.

Končno lahko tretja kontraktilnih val začeti na ravni spodnji tretjini požiralnika (ponavadi pri refluksu želodčne vsebine). To je lahko pomemben mehanizem za ohranjanje sluznice spodnjega požiralnika je v stiku z vsebino želodca.

NPC je pod dvojnim nadzorom avtonomnega živčnega sistema in hormonov. Praktični pomen uporabe te ugotovitve pri zdravljenju refluks je treba še oceniti. Nezmožnost sfinktra sprostiti rezultate ahalazije v videzu bolj proksimalnega požiralniku in povzroči številne gibalne motnje.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Zdieľať na sociálnych sieťach: