Akutni pankreatitis. Neposredno kirurgija

Kirurški pristopi pri posredovanju laparotomy.
Izbira kirurškega pristopa, se določi glede na lokacijo in razširjenosti lezij trebušne slinavke in različnih oddelkov retroperitonealno maščobe. Najpogosteje se uporablja dvuhpodroberny dostop in mediano laparotomijo v kombinaciji s sinhronim lumbotomy na prizadetem območju.

Dvuhpodroberny dostop (Sl. 47-4) se uporablja pri razširjenosti sterilne ali okužene nekroze trebušne slinavke, ki zahteva obsežno mobilizacijo, razširjanja in necrectomy ali sequestrectomy od parapankrealnoy in oba parakolicheskih področja vključujejo široko sekvestracije in s tem večstopenjska poseg v retroperitonealne prostoru.



Sl. 47-4. Dvuhpodroberny laparotomijo za nekrotizirajoči pankreatitis.

Ta dostop zagotavlja optimalne pogoje za široko mobilizacijo vranice in jeter upogibom debelega črevesa, okoloobodochnyh retroperitonealno območja z nekrotičnemu okoloobodochnoy celulitis, omogoča optimalno uporabo načela ločevanja prost trebušne votline z retroperitonealno prostora. Dvuhpodrobernomu prednost dostop v primerih, ko bolnik delujejo v prvem tednu bolezni. Izbira kirurški pristop utemeljena z obsežnimi poškodbami v retroperitonealno maščobe in predvsem, okoloobodochnyh področja upravičili podatke CT.

Dvuhpodroberny dostop vam omogoča, da opravljajo operacijo v celoti z manj tveganja intraoperativnih zapletov pri uporabi jeter in vranice upogibom debelega črevesa. Ta dostop zagotavlja optimalne pogoje za dekompresijo okoloobodochnoy vlakna, nato pa izvesti ustrezne necrectomy sequestrectomy ali v "odprtem" retroperitoneostomii.

Preprečevanje velikih pooperativne kile pri teh bolnikih se izvaja postopno šivanja za pooperativna rana zmanjšuje nekrotične področja, ki se začnejo v tretjem ali četrtem programirati uprizorili operacijo, ko ni potrebe za široko in "odpreti" celotno drenažo retroperitonealno prostora.

Mediana laparotomijo, omentobursostoma (Sl. 47-5), odvisno od lokacije lezija okoloobodochnoy vlakna koristno kombinirati z levo ali desno lumbotomy. Po laparotomijo ocenjena razširjenost in naravo lezij trebušne slinavke, vse oddelke retroperitonealno maščobe, trebušnih organov. Po naravi izliv, njihovo količino in lokalizacija sodnik razširjenosti (lokalni ali razpršenih) in empiričnega značaja (abacterial ali okužene) peritonitis.



Sl. 47-5. Srednji laparotomijo A) v kombinaciji z lumbotomy B) v pancreonecrosis.

Poenostavljen dostop do votline omental - širok razčleniti gastrointestinalnega ligamenta do ravni spodnjega pola vranice velikih ukrivljenosti želodca (v vnetna zaraščenost omental ustrezno izražen omentobursita in parapancreatitis treba paziti, da ne poškoduje stene želodca, prečna debelega črevesa, njegova mezenterije in krvnih žil, zlasti, Povprečna debelega arterij). Če nekrotskih in vnetnih procesov mezenterij prečni debelega črevesa, je tesno blizu telesa in glave pankreasa. V teh primerih je treba dosledno dvigniti spodnji rob mesocolon strukture trebušne slinavke ne moti celovitosti prepojena mezenterija. Ne uporabljajte dostop v pakirne vrečke nad mezenterij prečno debelo črevo, saj bi to lahko sprožilo razvoj peritonitis in žilnega mesocolon škode.

Vrste operacijo

Odvisno od vrste kirurških posegov opravljenih na trebušni slinavki, ko nekroze trebušne slinavke, razlikuje resekcijo (Odstranitev dela nekrotični pankreasa) in orgle (Abdominizatsiya trebušne slinavke necrectomy ali sequestrectomy) vrste operacij.

Pancreatectomy V pancreonecrosis delujejo tako strogim pogojem. Pri parova (celotna debelina telesa) nekroze v območju repa in / ali pankreasa in pacient telo stabilen v celoti prikazana korporokaudalnaya pancreatectomy en blok iz vranice (ali z ohranjanjem).

Najpomembnejša faza kirurških posegov, opravljenih v zgodnjih fazah bolezni pri bolnikih s sterilno nekroze trebušne slinavke - odprava žolčnih patologije. Ko destruktivni holecistitis prikazano holecistektomija, medtem biliarna hipertenzija (sindrom zlatenica, ultrazvočne znaki zunaj jeter zholchnoy hipertenzija), in nezmožnost za opravljanje endoskopski in papillotomy lithoextraction za laparotomijo - hrbet dekompresija žolčnika cholecystostomy. Če holelitiaza je zaradi sedežem nekroze trebušne slinavke, odsotnost izrazitim infiltracijsko sprememb hepatoduodenal coni, stabilna splošno stanje pacienta med glavno fazo operacijo upravičuje izvedbo simultanega holecistektomijo.

necrectomy (Odstranitev nekrotičnega tkiva v prekrvljenih območjih povezane z parenhim organa), ali sequestrectomy (Odstranitev nekrotičnega tkiva prosto leži na mrtvo tkivo) izvedemo s previdne in doziranje digitoklazii arrosive za preprečevanje krvavitev iz mezenterićne arterij in ven iz bazena, ki so povezane z visoko izgubo krvi in ​​visoko stopnjo umrljivosti. V zvezi s tem, je priporočljivo uporabiti vakuumsko iznad.

Najpogostejši vzrok krvavitve arrosive - nekrozo in / ali poškodb vranice arterijo in veno, vrhunsko mezenterične vene na mestu sotočja z vranice, kratki želodca vene, žilna mezenterij prečno debelo črevo. Krvavitev iz velikih žil ustaviti plovilo vezavo needling sintetično nit, in razpršeno krvavitev v tkivih infiltrirana in odmrlih območij in prikladen način za odpravo tesen gaze tamponada.

Po izvedbi korak ali necrectomy sequestrectomy izpiranju vse cone retroperitonealno lokalizacija slanico dopolnjeni z raztopino 3% vodikovega peroksida (raztopine naj se izogibajo vlogo črevesja zank!). Trebuh izperemo z veliko količino fiziološke raztopine.

Zahtevani korak kirurški posegi v razširjenosti nekroze trebušne slinavke - abdominizatsiya trebušna slinavka korporokaudalnom v svojem oddelku (sl. 47-6), kot tudi mobilizacija dvanajsternika, ki ga Kocher in široki mobilizaciji jeter (za pravo vrsto) in vranice upogib (z levo-stranski vrsti) kolona, ​​ki omogoča dekompresija vseh delov trebušne slinavke in ustreznega izvajanja necrectomy sequestrectomy ali kasnejše mejnik posegi v parapankrealnom okoloobodochnyh in mobilnih prostorov.



Sl. 47-6. Vožnja operacij abdominizatsii trebušne slinavke v nekrotizirajoči pankreatitis: mobilizacijo upogiba poperechnoobodochnoy in dvanajstnika.
pankreasa Abdominizatsiyu delujejo zaporedno seciranje peritonej na spodnjem in zgornjem robu regije telesa in telo rep. Nato izolirali s topim retroperitonealne žlezi parapancreatic vlaken in s tem vplivalo gibanje trebušne slinavke iz retroperitonealne prostora v trebušni votlini. Ta faza delovanja se nanaša na dekompresijske parapancreatic vlakna pankreatogennogo ustrezne evakuacije in / ali zelo strupenih okuženega izliv. Ko je operacija izvedena 2-3 minut in bolezni tednov kasneje z definirano razmejitev tkiv in tvorbo izvršitve votline pankreasa abdominizatsii nepraktičen.Praznjenje operacije.
Ugotovite, več načinov delovanja drenažne v nekrotizirajoči pankreatitis, ki zagotavljajo ustrezno odvajanje retroperitonealno prostora in trebušne votline prizadetih oddelkov, odvisno od razširjenosti in vrste lezij trebušne slinavke, retroperitonealno maščob in trebušno votlino.

Metode delovanja drenažnih vključujejo določene odločitve taktične načini ali ponovi necrectomy sequestrectomy:

• mejnik presoje in izboljšava (ali necrectomy sequestrectomy) retroperitonealno izvedena v programskem načinu (program);
• Takojšnje in notranje relaparotomies (navedba na zahtevo) nastanek zapletov zaradi retroperitoneja, trebušne slinavke in območju trebušnih organov.

Video: Lepa nosu brez operacije! Kako zmanjšati nos? : s

"Zaprti" metode delovanja drenažnih prikazovalniki z omejeno (majhna in macrofocal) tvori sterilno in okuženih pankreasa vključuje tvorbo retroperitonealno ali trebušne razsutih tekočih formacije, ki ne vključujejo sekvestracijo obsežno.

perkutana možnost "Zaprt" drenaža pod ultrazvočnim vodenjem uporabimo kot končni kirurškega posega v vizualizacijo merilno tekočino (sterilne ali okužene) formacije, izoliranih absces lezij z minimalnim retroperitonealne maščobe. V okuženih trebušne slinavke razširjenih pogojev v povezavi s perkutano drenažo nastanek abscesov - v prvi fazi operacije, pred laparotomijo. Z razvojem zapletov po laparotomijo (preostala absces, neustrezno odvodnjavanje) zatekla k minimalno invazivne tehnike "zaprta" drenažo.

"zaprta" metode praznjenja operacije med laparotomijo prevzemajo aktivno drenažo retroperitonealna maščobo in / ali trebušne odteka večkanalno cev pod dobro zašite kirurške rane. Drenažne strukture v retroperitonealno prostor mora biti zunaj območij večjih žil debel in stene prebavil. Priporočljivo je, da uporabite silikonske kanalizacijo, ki jih je treba umaknjene v ledvenem stranskih področjih. To prispeva k gravitacijskega učinka.

Pooperativno skozi drenažni sistem poteka degradacije izpiranju komora in / ali okužbo antiseptične raztopine s konstantnim ali delno vakuumsko aspiracijo. spremljanje drenažni komoro, ko je "zaprto" metoda izvaja rezultati ultrazvoka v dinamiki Pogoj fistulografijo pooperativno obdobje.

V skupnem sterilna in okužili oblikah pancreatonecrosis sekvestracije procesov, čiščenje in organizacija tkiva retroperitoneja še 2-8 tednov od začetka bolezni je značilna zavrnitev velikih nizov nekrotskih tkiv z razvojem hude sistemskega vnetnega odziva in več obolenj organov. V takih klinično-patoloških stanj, kjer nekrotične komponenta Pyo protivnetno ostrenje bistveno prednost pred tekočem element "zaprte" Postopek retroperitonealne drenažo v začetni fazi njegove uporabe neučinkovite. Zato je smiselno komponenta kirurško zdravljenje programa pri bolnikih z nekroze trebušne slinavke skupnega - uporaba metod "polodprti"In"odprta"Odtočni retroperitonealna maščobe z izvedbo ponovljenih necrectomy ali sequestrectomy.

"Semi-open" metoda odvajanja retroperitonealno maščobe v pancreonecrosis vključuje namestitev na področjih nekroze in cevast okužbe večkanalni (aktivno) Odvodni struktur v kombinaciji z rub- gaze "cigare" Mikulicz-Penrose kanalizacijo (guma-gaze). Pod temi pogoji je rez zašite dobro, in v kombinaciji design "trda" (cevni) in »mehko« (Penrose-Mikulicz) odvodnjavanje odvajajo skozi široko counteropening v ledvene bočnih površinah ali lyumbotomnye ran.

Guma drenaža gaza struktura (Mikulicz-Penrose odtoki), v "pol odprto" in "odprto" zdravljenje razširjeno delovanje pancreatonecrosis kratkoročno funkcijo drenaža (Na koncu dneva možganov Penrose-Mikulić popolnoma izgubi drenažno zmogljivostjo, zaradi česar je obvezno sinhronizirane z lokacijo drenažo z več cevmi) Nadaljevanje funkcija skeleta. To se doseže z izvajanjem vse votline in žepe v veliki retroperitonealno gazo maščobe, namočeno v mazilo "Levomekol".

Na "pol odprto" metode Mikulicz-Penrose odtoki postopoma odstranimo tako, da jih vleče na dan se začne pri 3-4 dni po operaciji. Do takrat, ko so popolna odstranitev (6-7 dni) oblikovali širok preneha kanalov, ki omogočajo, da se umaknejo v mejnik prelivi novonastale sekvestrira in nanosi. V tem smislu lahko "pol odprto" zunanji drenažni kanal nastala v drugih cevnih kanalizacijo je treba določiti, kar bistveno izboljša učinkovitost drenažo gnojnega-nekrotični pozornost. V okviru "odpreti" opravljanje njihovega zamenjava delovanje rane proizvaja vsakih 24-72 ur, ko je mogoče programirati necrectomy ali sequestrectomy ali obveze pod anestezijo. Poleg tega so potrebni brise za strjevanja krvi učinek na parenhimatično difuzna krvavitev iz plovil majhnih premerov.

"Ins" in posebno "odprte" metode drenažnimi retroperitonealna maščobe v celoti prikazana na razširjenosti (sterilna ali okužene) nekroze trebušne slinavke, nekrotično phlegmon parapancreatic, okoloobodochnoy, perirenalne in retroperitonealno maščobe medeničnega regije. "Pol" metode odvajanje poslovanje med običajne oblike pancreatonecrosis imajo relativno manjšo učinkovitost drenaže kot "odprto" praznjenje operacijo, ker ne izpolnjuje osnovno načelo ustrezno kirurško zdravljenje obsežne pancreatonecrosis - aktivnega dnevnega nadzora za gnojni nekrotičnemu žarišč. Vendar pa je nastanek kompleksnih topografije kanalov "za tampone" v "pol odprto" drenažo in podaljšamo njihovo postopno zamenjavo brez ustrezne vizualizacije vseh območij ali gnojnega nekrotičnemu ostrenja polna zakasnitve nanosi in gnoj.

Znatnega povečanja učinkovitosti praznjenje zmogljivosti lahko "polodprti" Postopek skupnem nekroze trebušne slinavke doseči s prerazporeditvijo izvajati programirljivi necrectomy točko ali sequestrectomy videoopticheskoy z uporabo tehnik in endoskopske instrumente skozi kanale tvorjenih «na tamponov 'do 7. dan po prvi operaciji. Ustrezni kirurški taktika v "pol odprto" metode zunanjega drenažo za nekrotizirajoči pankreatitis je, da uporabite samo programabilni način kirurških posegov ali zamenjavo tamponov pod anestezijo.

"Odprtih" metode delovanja drenažnih se uporabljajo izključno v kirurško zdravljenje bolnikov s skupnim okuženega nekroze trebušne slinavke. V zvezi s tem, pa nimajo slabosti "zaprtimi" in "pol-odprtih" metod. Med prednosti "odprte" metode odtekanjem retroperitonealno prostor, ki velja za osnovno pri ustvarjanju retroperitoneostomy s skupnimi oblikami nekroze trebušne slinavke, je treba poudariti:

• revizijska in reorganizacijo vseh področjih nekrotičnemu uničevanje in okužbe;
• pravočasno hemostaza na arrosive intraabdominalnega krvavitev;
• zamenjavo in ustrezno ureditev drenažnih struktur.

Video: Akutni pankreatitis in Transfer Factor

"Open" odvajanje kirurgija vključuje 2 glavne možnosti za taktično in zato tehničnih rešitev: pankreatoomentobursostomiyu in laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - eden od tehničnih rešitev po načelu "nadzorovanih retroperitoneostomii", katere bistvo je, da se zagotovi ustrezen dostop do vseh območij nekrotične lezije na retroperitonealno prostora na ozadju optimalno diferenciacije retroperitonealno prostora in trebušne votline. Pri dostopu dvuhpodrobernom uresničitev tega načela s tvorbo pankreatoomentobursostomy kot 3 glavnimi variant (sl. 47-7), odvisno od prednostnega lokalizacije (kot retroperitonealni lezije) in topografije zgornjem nadstropju trebušno votlino.



Sl. 47-7. Izvedbeni tvorba retroperitoneostomy na dvuhpodrobernom dostop: epigastrična A), v desnem B) in pustimo C) hipohondrijo.

Ko razširjenost pancreonecrosis 1-2 minutami tednih retroperitoneostoma bolezni tvorjene iz dvuhpodrobernogo dostopa, - (. Slika 47-8) kontrolirano obliko kot pri izvedbi na »odkrite« odtekanjem sredinsko laparotomijo (in / ali lyumbotomnogo) dostopa.



Sl. 47-8. Tvorba laparotomic retroperitoneostomy A) in lyumbotomnogo B) na levi strani dostopi tip retroperitonealna degradacijo.
To je posledica dejstva, da lyumbotomnye dostopa, obvezni dopolnilni pankreatoomento- bursostomu z razširjenost nekrotizirajoči pankreatitis, ni vedno mogoče doseči nastanek neposredne in širok kanal do cone nekroze in uskladiščenje okoloobodochnoy in medenice lokalizacijo. Nasprotno, ko je dostop do svojega dvuhpodrobernom dva stranska "dvojne puščice", ki se uporablja, da nastane "stranska" pankreatoomentobursostom zagotavljajo popolno zorni kot za revizijo in optimalen dostop za drenažo in učinkovito sequestrectomy okoloobodochnyh retroperitonealni maščobnih območij v zavrnitev aktivnega tkiva na širšem območju odmrlih poškodb.

Obsežno izcedek tkiva in krvavitev, nekroza izpostavimo in potreba za učinkovito odvodnjavanje različnih področjih retroperitoneja postoperativni uporabi nujen usklajen množica drenažnih sistemov. Double lumen, ali "do" kanalizacijo, katerih cilj je aktivno odstranjevanje izcedek z vakuumsko aspiracijo je nastavljena na para trebušne slinavke regiji: zgornji in spodnji rob trebušne slinavke ali retropankrealnom prostora. Votlina trebuhu (podpechonochnoe, subdiaphragmatic prostor, medenične votline, stranski kanali) se izprazni s pomočjo gravitacije ali "aktivnih" silicijevih kanalizacijo, na izhodu skozi ločen kontrappertury. Med izčrpovalni sistem naj bi pojasnilo zasnovo "skozi" silikonske drenažo, ki zagotavlja optimalno delovanje drenažni z retroperitonealno lokacijo.

Tamponi Penrose-Mikulić impregniran z mazilom "Levomekol« izbrana v votlino omental, mobilizirati okoloobodochnoy parapancreatic coni (desno, levo) vlaken - pomemben del "nadzorovane retroperitoneostomy". So na vsaki stopnji zagotoviti neoviran dostop do teh območij v prihodnji mejnik necrectomy ali sequestrectomy. Tamponi mora imeti lateks ( "cigara" drenažno), zlasti na tistih področjih, kjer so v stiku s steno votlega telesa.

Necrectomy ali sequestrectomy delujejo v programabilni način vsakih 48-72 ur. Interval med sanacijskih posegov in njihovo mnogoterost je določena kot pyonecrotic ognjišča in resnost bolnikovega stanja. Pod temi pogoji, uporabiti načelo varčujejo operacijo v glasnosti necrectomy ali sequestrectomy. Treba je opustiti neposredno necrectomy v odsotnosti zasega in razmejitev v zgodnjih fazah bolezni. Postopno necrectomy izvajanje ali sequestrectomy preprečuje neupravičeno odstranitev uspešne trebušne slinavke tkiva in njegovo resekcijo.

Mejnik programabilni necrectomy ali sequestrectomy se izvaja v splošni anesteziji v operacijski dvorani za dokončanje čiščenje vseh oddelkov retroperitonealne nekroze maščob in nanosi, kar dokazuje pojav granulacijskega tkiva. Značilno je, 3 ali 4. stadiju necrectomy ali sequestrectomy kažejo znakov jasna razmejitev čiščenje rane površine opazili razvoj granulacijskega tkiva, ki omogoča programirljivi poseg v manjši volumen (kot preliv) pod intravenozno anestezijo je interval med operacijami povečala do 3-4 dni. V obdobju od trenutka prvega posredovanja dobro oblikovanih širokimi kanali omogočajo dnevno spreminjajo Penrose kanalizacijo, Mikulić in nadzoruje delovanje cevastih struktur v intenzivni.Na tej stopnji, bo najboljše zdravljenje je prehod na varianto v "zaprtem" drenažo. V ta namen je v zadnjem stadiju preoblikovanja izvesti kirurško zdravljenje kirurške rane z izrezu roba, in pri lezijah vzpostavi "horizontalne" ali večkanalni ( "aktivne") silikonske kanalizacijo, ki vodijo skozi kontrappertury, plasti ushivaya dobro laparotomijo in / ali lyumbotomnuyu rane. Ta rešitev je v končni fazi programabilnih posegov pomaga preprečevati nastanek velikih pooperacijske ventralnih kil.

Glede na dinamiko državnega pyonecrotic kurišča znesek mejnik lahko sanacijski ukrepi lahko od 2 do 14, pri enem bolniku.

Ko okuženi nekroza trebušne slinavke, ki ga razvoj razširjene fibrinopurulent peritonitis zapletena, ali na skrajni resnosti bolnika zatekle k laparostomy Da široko drenažo vseh delov trebušne votline, ter optimalni redukcijskimi trebuhu z uporabo znane prednosti "odprte" metode.

Kirurško zdravljenje pogostih oblik fibrinous-gnojni peritonitis ki so se razvili na ozadju okuženega nekroze trebušne slinavke, se bistveno ne razlikuje od tistega v drugi peritonitis etiologiji. V tem primeru, se drenaža izvaja ne le zgornje nadstropje v retroperitonealno prostora, vključno okoloobodochnuyu in / ali perirenalne območju, vendar so vsi poševna sedeži trebuh. V tem primeru, več odvodov Penroza- Mikulić odvajajo skozi lyumbotomnuyu in / ali laparotomy rane. Robovi rane laparotomic Dacrona ligatur potegnite skupaj skozi vse plasti s posebnim diastazna, da se zagotovi ustrezno odtekanje peritonealno izcedek in zmanjšanja visokega Intraabdominalni pritiska. V okviru programabilnih intervencij kot regresijsko peritonitis in čiščenja retroperitonealno maščobe gibljejo od laparostomy retroperitoneostomii v izvedbi, nato pa zaprti drenažo.

Pomemben dodatek operacijo za nekrotizirajoči pankreatitis z razvojem razširjenega fibrinopurulent peritonitis zapletena - nazointestinalny intubacijo.

V zadnjem desetletju v pancreatology v sili postopoma razvijal tehnologijo za mini-invazivne kirurgije. Z uporabo kompleksnih tehnologij perkutano odvodnjavanje, endoskopske in laparoskopski instruments pod CT (ZDA) in rentgensko mehanizacijo zaporedoma oblikujejo kanale v coni retroperitonealne uničenje. Uporaba načela "zaprti" drenažni kanali in več položajih mejnik necrectomy in sequestrectomy uporabo endoskopov razkužila področja nekroze. Med postopki, opravljeni prek drenažno tok ali delnim izpiralne cone retroperitonealno razgradnje.

Izboljšanje tradicionalnih metod kirurških (laparotomic) operacije, so uvajanje v klinično prakso minimalno invazivne tehnologij pokazala, da ne tekmujejo, saj podrejeni skupnemu cilju - zagotoviti ustrezne pogoje za odstranitev nekrotičnega in / ali gnojni pozornost in jih je treba uporabljati racionalno kombinaciji glede na poseben klinično stanje.

B.C. Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig