Travmatska poškodba možganov pri otrocih. poškodbe lobanje

Eden od najbolj pomembnih in skupnih komponent TBI pri otrocih so zlomi lobanje kosti. Njihova skupna pogostnost doseže 27%, in ²

Stojalo linearen, zdrobimo zdrobljeni, zmleti depresivni (prikazi, depresije), tlaka, perforiran (slepim hrbet) zlomov in njihove kombinacije. Osnovni pomen otrok ima linearno, depresivni zlome in zlome na lobanjskem dnu.

Linearni zlomih obok

Linearni zlomi lobanjsko trezorja značilno pomanjkanje notranjega premikom v kostnem plošči in sta najpogostejša vrsta poškodbe lobanje pri otrocih. Najdemo jih pri približno 20% otrok s TBI in predstavljajo 75% vseh zlomov lobanje. Najpogosteje poškodovani parietalnih kosti, pogosto v sodelovanju z temenske in prednji. Presečišče črte zlom lobanjske šivov kaže pomemben mehanski učinek na žrtve glavi in ​​veliko tveganje za poškodbe dura mater.

Običajno so sledovi mehanskim delovanjem zloma (abrazija, edem, hematom).

Vrednost linearni zlom lobanjske trezorski kosti pri otrocih že dolgo časa predmet živahne razprave. Zdaj je verjel, da je linearno zlom sama po sebi ni zelo kliničnega pomena. Njena prisotnost pomeni, samo dovolj veliko mehansko silo vpliva na lobanji v času poškodbe, ki bi lahko povzročila ne le zlom, temveč drugo precej bolj nevarno intrakranialni poškodbe (poškodbe možganov, zlom dura intrakranialno gemiorragy). Možnost te odškodnine mora biti vzrok za alarm in zdravnika, da ugotovi potrebo po nadaljnjem pregledu otroka (vključno z vizualizacijo intrakranialnega države). Zlasti je pomembno, linearni zlom lobanjske trezorski kosti imajo otroke, saj se lahko le simptom, odpravlja diagnozo rahlo poškodbe.

Za suma zloma lobanje in prisotnosti nevroloških motenj otrok kaže radiografijo ali CT lobanje CSS v pogojih tkiva. V akutni fazi se običajno izvedlo raziskavo slikanje lobanje v dveh štrlin (čelnih in bočnih), v resnih primerih, ne da bi spremenili položaj dojenčka glave in premikanjem rentgenske cevi (sl. 27-4). Za domnevnega ravnanja okcipitalnem zlomov kosti rentgengogrammy zadnje pol-osni projekciji z in za odpravo ali določitev globine poglobitev - X-žarki tangentna mestu poškodbe. Merilne slike (kroži po Reze, senčnica v Shyulleru, Mayer, Stenversu) se izvaja še naprej v nekaj dneh po stabilizaciji otrokovo stanje. Treba je opozoriti, da je škoda kraniogramme samo zunanje ali notranje kosti plošče redko odkriti. Če ne morete imeti CT ali CSS, izvaja Echo EG.

Najbolj informativne je CT v vrste tkiva in študijskih celovitosti kosti obrestnih in arch delov lobanjskem dnu. Ko izoliramo linearna lobanje zlomov in minimalne nevrološke motnje pri starejših otrocih običajno izvaja lumbalno punkcijo izključiti subarahnoidna krvavitev. Zagotavljanje zahteva ledvene punkcijo za majhne otroke, z minimalnimi simptomi, je sporna. Če se linearni zlom v kombinaciji s poškodbami na lasišču, lahko kirurško zdravljenje le tega izvedemo v garderobo.

Posebna vrsta linearnih zlomov so tako imenovani "zevajoče" (Diastazna) zlomi. Zanje je značilna prisotnost diastasis med lobanjskih kosti. Te razpoke so lahko v obliki zlomljenih zvarov ali skozi kosti. Zanje je značilno predvsem za dojenčke in možnost njihovega nastanka je zaradi nepopolne okostenelosti lobanjskih kosti in krhke sklepov.

Včasih 2-5 dni po poškodbi je razlika zlomov robovi, v zvezi s katero je bolj jasno pokazala v odloženih kraniogram-max. Taki zlomi pri dojenčkih pogosto ne potrebujejo kirurško zdravljenje.

Izolirani zlomi lobanjskem dnu pri otrocih, mlajših od 3 let, so zelo redki, vendar je prehod iz trezorja v prelome vrstic na dnu so opazili pri 10% primerov. To dejstvo je treba posvetiti posebno pozornost, saj Ti zlomi imajo lahko posledice za dolgoročno poškodbe možganov in zahteva hitro diagnozo in zdravljenje.

Pri otrocih, starejših od 3 let, ki razkrivajo Zurenje zlom je običajno povezana z velikimi nevrološke motnje, ki določajo nadaljnji politiki zdravljenja.

Sl. 27-4. Radiografijo lobanje v ravni črti (A) in stranske poglede (B). Linearni zlom čelnem in parietalnih kosti na desni (stara 1,5 let fant).

Čeprav se večina intrakranialnih hematomov ne spremlja linearnih zlomov lobanje, njihova kombinacija je zelo mogočna. Najpogostejši linearne zlomi v kombinaciji z epiduralno in epiduralno hematom, subperiosteal, zlasti kadar lom linija prečka utor srednji mening arterije ali venskih sinusov. Razlog za te modrice lahko prelomnica sama (krvavitev iz poškodovane površine kosti). Ko linearne lobanje zlomov in epi-Dural hematom Zaznali bolj ali manj izrazita in žariščne možganske simptome. Vendar pa je treba opozoriti, da lahko okoli 5% otrok z linearnih zlomom "kirurško pomembna" v smislu hematomov, ki se pojavljajo klinično asimptomatska. To je razlog, zakaj bi se morali otroci z linearnimi zlomov se nanašajo na tveganje za možnost intrakranialnega hematoma in vse, kar potrebujejo objektivizacije strukturnih lobanji držav (CT, DC, Echo-EG).

Poseben in redek zaplet linearnih zlomov pri otrocih so tako imenovani "Gojenje zlomi" (sinonim - "leptomeningeal cist"). Pojavljajo se v primerih, ko je škoda, poškodovana, ne samo lobanjo, ampak tudi tesno korakih za njihovo notranjo površino dura mater (tmo). To ustreza poškodbe zlomov linijo. Najprej TM Na napake vybuhaet subarahnoidno zaviranje celjenje poškodbe. Nato se začne izbuljene možgane, povečuje napak TMO in izvajali lokalni pritisk na tanko lobanjo kosti v območju zloma. To vodi do povečanja zlomov kosti diastasis regiji. Gojenje zlomi pojavijo pri manj kot 1% otrok s linearnih zlomov, in se nahajajo predvsem v parietalnih regije. Več kot polovica teh poškodb pri otrocih, mlajših od 1 leta, in so skoraj nezaznavno pri otrocih, starejših od 3 let. Ko radiographing lobanjo in CM-craniography pokazala postopno širjenje zloma. V večini primerov so ti otroci so predmet kirurškega zdravljenja, ki je v plastičnem napak dura in lobanjo ter izrezali presežne mehkega tkiva glave v območju tvorjen štrlečimi. Kot plastični material primerno uporabiti razgradili duro (otrocih - pokostnice) in za cranioplasty - pacientovo kostni material (npr razgradili z kosteh ali kostnem čipov, dobljeni z uporabo Burr lukenj, ki so zaprti kot območju zloma in samih igle luknjo ). V redkih primerih, obstaja izbočenje v votlino leptomeningeal cista razširjeno stransko prekata, ki zahteva pred ventrikuloperito-nealnogo sistem obvodni ventil povprečni tlak.

Redek zaplet linearne zloma lobanje - travmatični anevrizme, ki se tvorijo v primeru pretrganja tmo in izbočenem v okvari arahnoidnih membrano z delom, ki se nahajajo v njenih žilah. Takšne anevrizme so bolj pogosti zlomi lobanjskem dnu ali depresivnih zlomov.

Na lobanje radiograph linearno zlomov pri otrocih, mlajših od 5 let, so opazili v obdobju 4 do 8 mesecev, in pri otrocih, starejših - v povprečju več kot 2 leti. Prognoza linearnih zlomov navadno določi z dinamiko možganske poškodbe, povezane zlome.

depresivni Zlom

V zamaknjeno zlomi pojavijo, kadar je izpostavljen lobanje otrok objekt z razmeroma majhni površini. Na otroškem starostni račun za približno polovico vseh depresivnih zlomov, in tretji del - po starosti 5 let. Najpogosteje poškodovani parietalnih in čelne kosti. Treba je poudariti, odprte in zaprte depresivnih zlomi, saj zahtevajo drugačno obravnavo. Odprte zlome je značilno, da imajo na njih lasišča rane Preprega škode. Za zaprte zlomi so zlomi, se ne spremljajo poškodbe mehkih tkiv v glavi, in če so na voljo, in nato fascie ostaja nedotaknjena. Zaprte zlomi predstavljajo približno eno tretjino vseh udrtine in zlomi so pogostejše pri mlajših otrocih. Ko je pa možnost intrakranialni okužbi nizka. Za razliko od linearnega, depresivni zlomi na kliniki in napoved je določena ne samo z njimi povezani zlomi intrakranialnih spremembe. Značilnosti zloma lahko bistveno vplivajo na nevrološke manifestacije te travme in neposredno vplivajo na politiko zdravljenja. Glavni pomen je lokalizacija in globina fragmentov kostnih zlomov depresije. Ti podatki se lahko dobimo z rentgenskimi žarki lobanje, kjer je pogosto potrebno izvesti dodatne slike področju tangento zloma (sl. 27-5). Sposobnost, da se prepreči X-ray nakladanje in prevoz otroka zagotavlja DC-craniography.

Sl. 27-5. Radiografijo lobanje v stranski (A) in štrlin premice (B). Depresivno zlom depresija prednjega kosti na desni (fant 8 let).

Video: Operacija - kraniotomija

 Koristi US-študija je priložnost za oceno ne le status lobanjskih kosti, ampak tudi izključitev intrakranialnih hematomov. Najbolj popolne informacije je mogoče dobiti pri sobni temperaturi, izvedene v tkivu in v pogojih kosti (sl. 27-6). Vprašanje kirurškem zdravljenju nezapletene zlomov rešiti na načrtovan način, po izginotju podplutbe in otekline v območju zloma.

Sl. 27-6. Način CT-slike v zlom vtis kosti Dent prednjega kosti na desni strani (fant 5 let).

Krči v krizi, zlomov, so bolj pogosti kot pri drugih vrstah poškodb kosti lobanje. Pri 10% otrok vseh starosti s poglobljenimi zlomov pride do predčasnih napadi (v prvih 7 dneh po TBI) in 15% nedavnih napadov (po 7 dneh). Pri drugih vrstah zlomov, te številke dosežejo le 4% in 3%. Bolj pogoste krči Kdaj depresivni zlomi verjetno povezana s poškodbami in / ali draženje skorje prestavljeno v votlino fragmentov lobanje kosti. Lahko premik v votlini lobanje le notranji kosti ploščo. Nadzor roba niogrammam se ti zlomi lahko napačno razlagati tako linearnih zlomov. CT razkriva samo vtis.

Indikacije za kirurško zdravljenje depresivnih zlomov, so v veliki meri odvisne od lokacije in globine depresije, kot tudi otrokovo splošno stanje. Kirurški vrednosti po različnih avtorjev vdolbinami imajo globino 5 mm do 10 mm.

V prisotnosti ran glave otroka po temeljitem britju dlake okoli rane in zdravljenje z antiseptiki njeni robovi zdravnik z orokavićenim prstom nežno palpates kosti v območju robov in na dnu rane. Če se ugotovi, da je zlom, se ne postavlja nobene dodatne manipulacije, razen za hemostazo, otrok preživeti lobanje slikanje (ravne, stranske in tangencialne žarki) in Echo-EG (ali CSS). Pri odprtih zlomov depresivni US-craniography neučinkovita. RT je optimalna kosti in tkivo način, in tako omogoča odkrivanje tujkov v lobanjsko votlino (sl. 27-7).

Eden od glavnih nevarnosti odprtega depresivno zlomom je možnost intrakranialni hematomi (značilnost intracerebralno hematomov). Čeprav so redki, njihova prisotnost močno poveča tveganje smrtnosti in invalidnosti. Za minimalno invazivne ko odstranimo, najbolj učinkovito je uporaba intraoperativnim FF (FF-FF-navigacije in spremljanja stopnjah odstranitev hematom). Če je nemogoče predoperativnih študije CT, ki opravljajo intraoperativno FF po odstranitvi kostnih fragmentov omogoča kvalitativno oceno intrakranialnih travmatičnih sprememb.

Posebna oblika stisnjena do zloma - zlom konkavno pri dojenčkih (podobne vdolbine v ping-pong kroglice). Najpogosteje se pojavi med porodom, lahko pa se pojavijo v travme in novorojenčka. Kombinacije te vrste zlomov z intrakranialnih hematomov ali kateri koli nevrološko motnjo ponavadi ne zgodi. Ker veliko teh zlomov ponavadi spontano repozicijo se kirurško zdravljenje uporablja v naslednjih primerih: 1), izražena vtis (5 mm) - 2) povezan z prikazov nevroloških obolenj ali znake povečanega intrakranialnega tlaka-3) v prisotnosti CSF subgalealnom prostora.

Kirurški poseg v to vrsto zloma je opisana v razpravi o generični TBI.

Razpršilec konzervativno zdravljenje primarno določena možganske poškodbe, povezane zlom.

zlomi osnove

Dojenčkova lobanja je značilna visoka plastičnost, zato kosti lobanje osnovnih zlomov na pri otrocih pojavljajo veliko redkeje kot pri odraslih. Izolirani zlomi lobanjskem dnu, da 2,3-5% vseh zlomov lobanje in kosti najdemo predvsem v šolskih otrok. Klinični znaki so odvisni od lokalizacije zloma. Če poškodovane kosti bazo sprednja lobanjsko kotanjo mogoče periorbitalni edem, rinoreja, anozmija. Zlomi piramide časovno kosti lahko spremljajo izgubo sluha, obraznega živca parezo, otorrhea in krvavitev v tympanic votlini. Za otroke je označen z vzdolžno loma piramide, običajno razvije kot posledica bočnega trka.

Diagnoza zloma kosti v lobanjskem dnu je najbolj pogosto temelji na kliničnih podatkih. X-ray lobanje ni vedno učinkovita. Izvajanje CT in SP v takih primerih odpravlja dodatno škodo, še posebej, intrakranialni hematom. Zlomi se vedno ne zazna niti pri CT v načinu kosti.

Učinkovitost profilaktično antibiotiki ni bila dokazana pri teh bolnikih. Pomen ugotavljanja zlom lobanjskem dnu je povezan z nevarnostjo zapletov - fistul CSF, čemur sledi ponavljajočim meningitisa, kot tudi poškodb možganskih živcev.

Poseben problem pri pediatričnih neurotraumatology baz predstavljajo zlom anteriorni kranialno Fosse v območju svojega orbitalne odseka. Izolirane orbita strešne zlomi pri odraslih, so zelo redki, kar pa ne drži, žal, za majhne otroke. Pomanjkanje pneumatized čelnega sinusa naredi streho orbite bolj ranljiva. V tej regiji, lahko pride do linearna ali oskolchatye (brez premikanja fragmentov, njihove ofsetnega navzdol ali navzgor) zlomov. Klinično se manifestira periorbitalni edem, deformacijo zgornjega roba tirnice in exophthalmos. Pogosto kombinacija tovrstnih zlomov z intrakranialnih lezij zahtevajo CT. Druge vrste diagnostike, kot so Echo EG, slikanje, CSS, v teh primerih malo informacij.

Večina zlomov orbita strešne zdravljeni konzervativno. Vendar pa s pomembnim premikom kostnih fragmentov, zaradi nevarnosti orbitalne možganske hernije, kirurškem posegu. Poleg tega, ko premik kostnih fragmentov, ki so potrebne kot intrakranialny navzdol in zunajlobanjskega (intraorbitalno) dostopi. V nekaterih primerih je priporočljivo uporabljati autoplasty osnova kosti okvar lobanje razcepi drobcev kosti lobanje trezorju.

V otroškem neurotraumatology cerebrospinalna fistula tekočine To je redek, a zelo nevaren zaplet. Oblikujejo se, ko zlom lobanjskem dnu in jih najdemo predvsem pri otrocih, po starosti 3 let. Glavni klinični znaki nanaša spontano odtok CSF iz ušesa ali nosu. Liquorrhea običajno pojavi v naslednjem 1-2 dni po poškodbi. Pogosto je težko pojasniti naravo odpustu iz nosu. Biokemijska analiza pomaga pri reševanju dvome. Glukoza CSF dvakrat manjša kot v serumu in več kakor sekrecijo nosni in Klorid več kot v serumu. Najenostavnejša metoda za hitro razlikovanje tekočine iz izločanja nazalna vzorec je "robček". Po sušenju rute na mestih, nekateri suha izločanje iz nosu, postane bolj gosto tkivo, ki se ne opazimo, kadar so impregnirani z robček tekočine.

Manjša v smislu nosni liquorrhea pogosto zelo težko odkriti, še posebej pri otrocih, ki so v komi. V takih primerih je diagnoza postane očitna, če ponavljajoče se meningitis, ki je glavni nevarnost fistule SSO. Uporaba antibiotikov ne sprejmejo ukrepe za preprečevanje teh infekcijske zaplete.

Po odkritju liquorrhea otroku ves čas v postelji z dvignjenim koncem glavo. Ko je uho odpraviti liquorrhea glave zavijemo proti ušesu, iz katere teče tekočine. Zato je potrebno, da se zmanjša nevarnost epizod, ki ga spremlja začasnem povišanju intrakranialnega tlaka (jok, obremenjuje, kašelj, psihomotorični vznemirjenost, krči). Pogosto je recidiva liquorrhea po podobnih epizod. Na srečo, te dejavnosti in dehidracija terapija v večini primerov omogočajo doseganje izginotje liquorrhea v roku 1-3 dni. Vendar pa v primeru, da je še naprej več kot 3 dni, je treba zateči k ponavljajočih ledvene predrtja. Ko so oblikovane postdural preluknjanje luknjo v dura mater, s katero je dolgo drenažo extradurally CSF. To prispeva k zaprtju fistule. Z neučinkovitosti ponavljajočih predrtja rešiti problem dolgoročnega zunanjo postavitev (zunanji dolg predor ledveno drenažo) ali notranjo drenažo (ventriculoperitoneal obvodni sistem z nizkim tlakom).

Neučinkovitost teh ukrepov, ki jih potrebujejo za radikalno posega s plastiko za okvare dura mater in kosti narekuje. Glavni pogoj za učinkovitost tega postopka je določiti liquorrhea območje. V ta namen se uporabljajo pri načinu kostnega CT s tanke rezine (še posebej učinkovita prednji slika obnovo), redionuklidne tehnike, pa je najbolj učinkovita je s CT cisternography Omnipaque. Ni bistvene razlike v pojavnosti otorrhea rhino- in niso označene.

Značilnosti kirurški pristop je odvisen od lokacije območja cerebrospinalni tekočini. Ko poškodovano sprednjo lobanjsko kotanjo, ki se uporablja bikoronar-ti del, enostransko kraniotomija in intraduralni dostop subfrontalny. Ker je material iz umetne snovi za dura uporablja pokostnice, časovni več okrasnih in stegenske fascije. Fuge morajo biti čim bolj nepredušno zapreti. Nekateri avtorji priporočajo uporabo medicinskih lepil (npr MK-9). Operaciji shranjeni ledvena drenaža ali lumbalno punkcijo še za nekaj dni.

Zlomi Petrouš dela senčnica, skupaj otorrhea, ki je zaprt na podoben način kot fistule anteriorne kranialno jamic. Dostop do območja, ki ga lokalizacija liquorrhea fistule (v srednji ali zadnji del Fosse) je določena.

Eden od glavnih simptomov so zlomi lobanjskem dnu poškodbe možganskih živcev. Za zlomov sprednje lobanjske kotanjo navadnih disfunkcije označen s vohalni živec, ki izhaja v približno 7₃ Otroci s to vrsto patologije. Posttravmatskega anozmija lahko traja precej dolgo časa (do 3 let ali več). Na srečo, mnogi otroci so nagnjeni k obnoviti občutek za vonj v prvih 3-4 tednih po poškodbi.

Redki znaki poškodbe glave vključujejo motnje vida, povezane s škodo na optičnih živcev. Neposredna izpostavljenost do njih je na zlome, ki potekata skozi kanale ali optičnih živcev spredaj stožčasti procesov. V večini primerov optičnih živcev disfunkcija nastane zaradi poškodbe ali živčnih motenj pri mikrocirkulacije njem. Običajno motnje vida pride takoj po poškodbi. Pri zapozneli motnje vida, potrebne za način kosti RT da oceni kanal svetilnosti optičnih živcev. Določitev njenega zožitve in rasti vizualnih motenj, lahko zahteva kirurško dekompresijo optičnega živca.