Diagnozo revmatoidnega artritisa. diagnostični kriteriji

Vsebina

• Video: o diagnozo revmatoidnega faktorja z uporabo niza reagenti serodia ra
• Video: zdravljenje revmatizem, revmatoidni artritis

Diagnostični kriteriji za zdravljenje revmatoidnega artritisa, trenutno v uporabi, pa sta American College of revmatologijo (ACR) v letu 1997. Predlagana Ta merila so na široko uporabljen zaradi svoje visoke občutljivosti (91-94%) in specifičnost (89%). Diagnozo revmatoidnega artritisa v prisotnosti 4 od 7 kriterijev predstavljeno, morajo merila od 1. do 4. bolniku predstaviti vsaj 6 tednov.

Diagnostični kriteriji za zdravljenje revmatoidnega artritisa (ACR, 1997)

Ta merila za revmatoidni artritis se lahko uporablja za že uveljavljenega klinične slike bolezni, ampak problem je, da diagnoze čim prej, saj je več kot 60% bolnikov sklepni erozij ugotovljene v prvih dveh letih, odkar je prvi in ​​pogosto nespecifični simptomi. Podatki o številnih preiskav kažejo, da je čas, v katerem se lahko aktivno protivnetno in imunosupresivno zdravljenje učinkovito upočasni strukturne poškodbe sklepov, zelo kratke in včasih le nekaj mesecev po začetku bolezni. Tako, RA je ena tistih bolezni, pri katerih je dolgoročna prognoza je odvisna predvsem od tega, kako zgodaj je mogoče postaviti diagnozo in začeti aktivno farmakoterapijo.

"Zgodnja" revmatoidni artritis.

Diagnozo revmatoidnega artritisa pri odpiranju bolezni je zahtevna naloga, zaradi številnih objektivnih in subjektivnih razlogov. Prvič, simptomi "zgodnjega" revmatoidnim artritisom pogosto nespecifične in se lahko pojavijo pri drugih boleznih, kot diagnostična merila glede "zanesljivo" revmatoidni artritis (ACR, 1997), ni mogoče uporabiti do "predčasnega" revmatoidnega artritisa. Drugič, zdaj v arzenal revmatologi nobenih posebnih laboratorijskih testov za diagnozo "zgodaj" revmatoidni artritis, t. E. Če ni tipična rentgenoloških znakov poškodb sklepov. Veliko pričakuje nove markerje bolezni - protiteles proti cikličnega tsitrullinsoderzhaschemu peptida (anti-CCP) zaradi njihove visoke specifičnosti (90%), ki pa podatki morajo še potrditi. Tretje, terapevti in splošni zdravniki, ki po navadi in se zdravijo v zgodnjih fazah bolnikov bolezni bistveno manj in pozneje kot revmatologi, diagnozo revmatoidni artritis in pozno, oziroma predpiše ustrezno "osnovno" antirevmatskim terapijo.

Pozno diagnosticiranje in zakasnitev svinca zdravljenja za hitro napredovanje revmatoidnega artritisa in nadaljnji razvoj nepopravljive spremembe v sklepih. Tako so številne študije pokazale, da je že v prvih treh mesecih bolezni pri 26% bolnikov, ki kažejo znake uničenja v malih sklepih rok in nog, in mnogi od njih so seronegativni (serum za revmatoidni faktor niso prikazani). Glede na te izzive, s skupino evropskih in ameriških kliničnih meril Rheumatology bili oblikovani "zgodnje" revmatoidni artritis, prisotnost, ki zahteva obvezno posvetovanje revmatolog:

• več kot 3 otekle (vnetje) tesnila;
• lezije proksimalnega interfalangealnih in (ali) na metacarpophalangeal sklepov;
• test pozitiven "stiskanje";
• jutranja okorelost 30 minut ali več;
• ESR > 25 mm / h.

Na pregledu, je treba te bolnike, ki se prepričan, da je prisotnost vnetnih sprememb v sklepih, ki naj bi ocenjujejo test "stiskanje" (zdravnik z roko stisne bolnikovo zapestje, v prisotnosti vnetih sklepov obstaja bolečina), kot tudi podatke o laboratorijskih izvidov krvi (pospešene sedimentacije eritrocitov, povečal C -reaktivnogo protein in anti-CCP). Vendar pa je treba opozoriti, da lahko v laboratorijski izvidi v začetku bolezni v mejah normale, kar pa ne izključuje diagnoze "zgodnje" RA, in torej vzpostaviti dokončno diagnozo teh bolnikih morajo biti prepričani, da je treba obravnavati z revmatolog.

Laboratorijska in instrumentalne diagnozo revmatoidnega artritisa.

Ker klinične izkušnje kažejo večino laboratorijskih parametrov (razen antitsitrullinovyh revmatoidni faktor in protiteles) niso pathognomonic za revmatoidni artritis, vendar so pomembni za ugotavljanje aktivnosti bolezni in učinkovitost kombinirane terapije.

krvna slika.

Imunoinflamatorna proces, osnovni patogeneze revmatoidni artritis je glavni motnje vzrok hematoloških v tej skupini bolnikov. Vendar lahko spremembe v kvantitativno in kvalitativno sestavo periferne krvi in ​​kostnega mozga razvije pod vplivom imunosupresivni terapiji o izvršenih, ki zahteva ustrezno razlago s poznejšo korekcijo terapevtskih ukrepov.

Število rdečih krvnih celic v perifernem krvnem obtoku pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, je običajno v normalnem območju, ali nekoliko zmanjša, vendar je vsebnost hemoglobina pogosto zmanjša. Etiologija anemije pri revmatoidnem artritisu običajno multifaktorska v naravi, in zato je treba izvesti razločevanje med pomanjkanjem železa, hemolitične anemije, anemije kroničnega vnetja, kot tudi na ozadje mielosupresije aktivne citostatiki zdravljenja. Pri prepoznavanju bolnikov z revmatoidnim artritisom, pomanjkanje železa obvezna klinična in instrumentalne pregled gastrointestinalnega trakta razjasniti vzroke anemije.

Število retikulocitov v perifernem krvnem obtoku pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, tudi v prisotnosti anemije, praviloma ne presega normalnih vrednosti (1,0-1,5%). Vendar pa je povečanje tega kazalnika je označena v razvoju hemolize in videz skrito notranje krvavitve.

Število levkocitov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom pogosto je v normalnem območju, redkeje opaziti zmerno levkocitoza (običajno med zdravljenjem z velikimi odmerki kortikosteroidov). WBC ni spremenila, izjema je še vedno bolezen pri odraslih, označena s levkocitoza (odkrita 92% bolnikov).

S podaljšanim revmatoidnega artritisa pogosto razvijejo levkopenijo, zlasti ob prisotnosti bolnikov z splenomegalijo. Zmanjšanje števila levkocitov v periferni krvi lahko zaradi stalnega citostatiki terapijo, nesteroidnih protivnetnih zdravil in drugih drog. Stalna levkopenija z nizkim številom nevtrofilcev in sorodnih Splenomegalija je značilno Felty sindroma.

Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, se lahko pojavi eozinofilija in trombocitoze. Opozoriti je treba, da je povečanje odstotka eozinofilcev v periferni krvi pogosto najdemo pri bolnikih z visceralno oblikah revmatoidnega artritisa in pripadajoče vaskulitis, čeprav se lahko pojavi tudi eozinofilija med zdravljenjem z zdravili in zlatom so pogosto pred "zlato" dermatitis.

Trombocitoza pri revmatoidnem artritisu pojavlja dovolj pogosto, nastavljeno vzporednost pri različnih kliničnih in laboratorijskih kazalcev aktivnosti bolezni. Kljub povečanju števila trombocitov, dokazljivega pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, trombemboličnih zapletov se pojavljajo redko. To je lahko povezano z zmanjšanjem trombocitov funkcionalno aktivnost pri bolnikih, ki so prejemali neprekinjeno ozadja "standard" NSAID, ki zavirajo sintezo prostaglandinov in tromboksana A2, in s tem inhibirajo agregacijo trombocitov. Trombocitopenija pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je redka in je običajno avtoimunska ali iatrogeno karakter.

Za določitev aktivnosti revmatoidnega vnetja je pomemben kriterij ESR. Zaradi lažjega izvajanja, kot tudi prisotnost močno pozitivno povezanost med stopnjo ESR in stopnje vnetne aktivnosti revmatoidnega artritisa, je ta številka še vedno pomemben laboratorijski test pri praktičnem delu terapevta.

C-reaktivnega proteina (CRP) - V globulin, ki je prisoten v krvi pri različnih vnetnih bolezni. CRP sodeluje pri številnih imunskih odzivov z inhibiranjem aktivnosti antigen-specifičnih T-limfocitov aktivira Q-komponente komplementa in t. D. Pri zdravih ljudi zmanjševanje tveganja nesreč se določi v sledovih, ker pri revmatoidnem artritisu, lahko njegova koncentracija v serumu poveča kot desetkrat. Med poslabšanjem vsebnosti bolezni CRP nenehno povečeval, v nekaterih primerih celo z normalnimi vrednostmi ESR. Vrednosti CRP, skupaj z drugimi laboratorijskih in kliničnih podatkov so pomemben kazalec za določitev stopnje revmatoidnega artritisa aktivnosti.

Proteinogramma pri bolnikih z revmatoidnim artritisom imajo višjo vsebnost &alfa₂- in &gama - globulin, katerega koncentracija korelira z aktivnostjo revmatoidnega vnetja. bolnikovi krvi poveča tudi koncentracijo ceruloplazmin, transferina, feritina in laktoferinom. Z znatnim povečanjem koncentracije ene izmed frakcij beljakovin imunoelektroforezni treba izvesti raziskave za odpravo paraproteinemia.

revmatoidni faktor (RF) so neke vrste marker avtoimunskih bolezni pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Revmatoidni faktorji, avtoprotitelesa so razred IgM in IgG, IgA, IgE in IgD izotipov reaktiven z Fc fragmenta IgG. Veliko število celic, ki proizvajajo RF je v sinovialni ovojnici, sinovialne tekočine in kostnim mozgom. Klinična študija je pokazala, da je ruska prisotnost v serumu bolnikov z revmatoidnim artritisom ni samo potrjuje diagnozo te bolezni, vendar pogosto označuje njen potek in prognozo. Tako je ruščina prisotnost visokih titrov od začetka postopka sklepnega povezana z neugodnim razvojem bolezni, medtem ko pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, ki imajo nizko revmatoidnega faktorja v serumu napredovanja bolezni precej nižja.

Za določanje revmatoidnim dejavnikov, uporabljenih lateksagglyutinatsii reakcijo (pozitivni vzorec na titer 1: 20 ali več), Valera - Rose (titer 1: 32 ali več), in nefelometričnosti tehniko, ki je standardizirana in omogoča boljšo identifikacijo vseh RF izotipov. Uporaba histokemijske metode lahko zaznajo RF v sklepno tkivo, bezgavke in revmatoidni artritis.

Prisotnost revmatoidnih faktorjev je eden od diagnostičnih meril za zdravljenje revmatoidnega artritisa, pa je približno 25-30% bolnikov z značilnimi manifestacij bolezni ni zaznana. Možnosti seronegativne revmatoidni artritis so bolj pogoste pri ženskah in pri bolnikih z revmatoidnim artritisom prvenec pri starejših. Hkrati so revmatoidni faktorji in redko zazna bolezni sklepov, ki imajo diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa (seronegativne spondiloartropatij, osteoartritis, protin, artritis in mikrokristalne al.). Revmatoidni faktorji so na voljo v približno 5% zdravih ljudi, kot tudi dve tretjini nosilci virusa hepatitisa C, s pogostostjo, ki v mnogih regijah sveta nad (2%), kot je dejanska RA (0,6-1,3%). Torej, če ima bolnik pozitiven RF titer ni vedno kaže na prisotnost svojega revmatoidnega artritisa, kar bistveno otežuje diagnozo zgodnjih oblikah bolezni.

Poleg revmatoidni faktor v krvi pacientov z revmatoidnim artritisom so prepoznani in drugih protiteles, vključno protijedrna faktor, protitelesa proti celic gladkega mišičja, antifillagrinovye protitelesa (AFA) in drugi. Ugotovljeno je bilo, da AFA vežejo na antigenske cilje, ki vsebujejo aminokislinsko citrulin, ki je služil kot predpogoj razviti laboratorijske metode za odkrivanje protiteles anti-CCP. Za je diagnoza protiteles proti CCP trenutno uporablja metodo imunsko je rezultat obravnavati kot pozitiven, če je koncentracija protiteles v serumu pacientov 5 Ua / ml in več.

V nekaterih tujih in domačih avtorjev so študije pokazale, da je občutljivost te metode praktično ni slabša odkrivanje občutljivosti metode za revmatoidnim dejavnikov pri revmatoidnem artritisu (50-80%), vendar je v veliki meri presega v specifičnosti, ki je ocenjena kot 96-99%. Nadalje, protitelesa proti CCP pokazala skoraj 30% bolnikov z revmatoidnim artritisom, seronegativne za revmatoidni faktor.

Glede na te podatke, se lahko določitev protiteles anti-CCP v klinični praksi olajša diagnozo "zgodnje" revmatoidnega artritisa, kot tudi opredelitev bolnikov s slabšo prognozo pri napredovanju skupnega uničenja (rezultati številnih študij kažejo, da prisotnost protiteles proti CCP uničujočih sprememb spoji razvije pri približno 70% bolnikov, ki so v naslednjih dveh letih). Zato zdravnik v zgodnjih fazah bolezni lahko dodeli ustrezno osnovno terapijo pomaga preprečiti (ali zamik) erozijski-destruktivni proces v teh bolnikih.

Preiskovanje populacije celic T pri bolnikih z revmatoidnim artritisom vključuje oceno kvantitativnih in funkcionalnih parametrov. Ti vključujejo določanje števila limfocitov T in njihovim podpopulacij preučevanje proliferativnega odziva limfocitov na mitogene nespecifični alergenov ali - phytohemagglutinin (PHA) in concanavalin A (Con A), določanje občutljivosti limfocitov in drugih imunomodulatorjev.

Določanje števila limfocitov T in njihovim podpopulacij izvedemo z imunofluorescenco tehnike z monoklonskimi protitelesi (mAbs), pridobljene v antigenov celične diferenciacije. Bolniki z revmatoidnim artritisom v bazenu celic T je opaziti povečanje števila T-limfocitov delovanja pomožnega pretežno (Thl tip) ter razmerje CD4 + / CD8 + (običajno je ta številka 1,8-2,2).

Za določitev funkcionalnega stanja T-celični populaciji uporabimo limfocitov rezkanjem transformacije reakcijo (BTR) in test migracijo levkocitov inhibicije (RTML) v prisotnosti mitogeni, vendar je njihova uporaba omejena na revmatologije običajno raziskav.

Za oceno funkcionalnega stanja humoralno imunost s kvantitativno določitev imunoglobulinov v krvni plazmi. Glavna Ig biološka lastnost je interakcija z antigenom, membrane različnih tipov celic, komplementnega sistema. V serumu pacientov z seropozitivnih RA je določen s povečanjem vseh razredov imunoglobulinov - IgG, IgM in IgA. Pri 30-50% bolnikov z revmatoidnim artritisom, se lahko določi cryoglobulins, zlasti kadar sistemske znake revmatoidnega artritisa, kot so vaskulitis, pljučnice, Raynaudovim sindromom, in drugi.

Od je velikega pomena za diagnozo stopnje imunološkega delovanja procesa pri revmatoidnem artritisu je definirana kot koncentracija sestavine C3 komplementa v krvnem serumu. Dopolnitev - ta encimsko sistem, sestavljen iz več kot 20 proteinov proenzimov krvne plazme. Lahko se aktivira v zaporedju po načelu biološke ojačanja v specifični antigen-protitelo reakcije (klasično potjo aktivacije komplementa) in nespecifičnih dejavnikov (alternativno pot aktivacije). C3 komponente komplementa receptorjev za katere izražajo-xed na številnih celicah, povečuje kemotakso levkocitov, za aktiviranje fagocitozo in interakcijo C3 in njegovih podkomponent (C3b, S3s, C3d) z B-limfocitov-ter ima pomembno vlogo pri induciranju specifičnega imunskega odziva.

Stopnja komponenti komplementa C3 pri bolnikih z revmatoidnim artritisom običajno normalne ali rahlo zvišani. Zmanjšanje vsebnosti opazimo hude skupnih in visceralno oblik bolezni, ki označuje aktiviranje komplementnega sistema zaradi tvorbe imunskih kompleksov. V sinovialni tekočini bolnikov z revmatoidnim artritisom je vsebnost dopolnilo večinoma zmanjšana. Učinek nekaterih osnovnih zdravil za agentov v RA (pripravki zlata, D-penicilaminom) je povezano z inhibicijo aktivnosti komplementnega sistema.

Kot je že bilo navedeno, je tvorba imunopatološke reakcije pri revmatoidnem artritisu, povezanim s tvorbe topnih kompleksov antigen-protitelo - obtočna imunskih kompleksov (CIC). Klinični pomen CEC je, da je visoka koncentracija v krvi pacientov z revmatoidnim artritisom pokazatelj aktivnosti bolezni in proučevanje dinamike za oceno učinkovitosti terapije. Število CRC pri bolnikih z revmatoidnim artritisom seropozitivnih izvedbah (pogosto več kot 100 enot po stopnji 22-66 enot) bistveno poveča.

Preizkus sinovialne tekočine ima tudi diagnostično vrednost pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. eksudat kopiči v sklepih označen s povečanjem celotnega števila celic, sinovialna tekočina postane motna, njegova viskoznost zmanjšana, fibrina kosmiči pade. Vsebnost beljakovin v sinovialni tekočini, kot tudi v drugih bioloških tekočinah, služi kot pokazatelj spremembe v prepustnosti celične zato odraža aktivnost sinovitisa. Pri revmatoidnem artritisu koncentracija proteina običajno doseže 40-70 g / l, medtem ko je za osteoartritisa je 20-30 g / l.

Citološki pregled sinovialne tekočine omogoča soditi vnetno aktivnost: visoka aktivnost revmatoidnega artritisa je opaziti povečanje števila celic (do 20 x 109 / l celic in več) s prevlado levkocitov odseka jedrskega (nad 80%) in ragotsitov (nad 50%) . Ragotsity - Ta granulociti, ki vsebujejo eno ali več inkluzijskih teles v obliki sivo modri velikosti citoplazme 0,5-2,0 mikronov. Posebej so vidne pod fazno kontrastnim mikroskopom. Vključki imunskih kompleksov, ki vsebujejo RF v njihov sestavek vsebuje tudi albumin, lipidi, glikoproteini, fibrin in druge celične jedra odkritim Ragotsity SJ pri 30-97% bolnikov z revmatoidnim artritisom in drugimi bolezni sklepov -. 5-10 % bolnikov. Postopek Obarjanje v sinovialni tekočini bolnikov z revmatoidnim artritisom tudi ne more določiti IgM, ki je običajno prisoten.

myelogram.

Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in opazovanih sprememb krvi kostnega mozga, najpogosteje reaktivne narave. Zlasti kostnega mozga študija citologija pogosto izrazito povečanje odstotek monocitov, limfocitov in plazemskih celic, ki korelira z aktivnostjo imunoinflamatorne procesa. Skupno število myelokaryocytes, kot tudi vsebina limfocitov in eozinofilcev, kot pravilo, ne razlikuje od običajnih vrednosti. Pri nekaterih bolnikih se draženje mieloidne hematopoeze in zmerno zaviranje zorenja eritroidne celice.

Rentgenologigeskoe skupno raziskavo je pogosto dominantno vlogo za diagnozo "zgodnje" revmatoidnega artritisa, kot je to potrebno za oceno dinamike bolezni. Radiograme sklepih bolnikov z revmatoidnim artritisom v fazi I pokazala otekanje mehkih tkiv in periartikularna osteoporozo (neostro ali neurejena), ki je eden od glavnih zgodnjih in radioloških znakov revmatoidnega artritisa, cistoidni prestrukturiranje kosteh. Z razvojem osteoporoze epifize prizadela spoja zdi bolj pregledna kot običajno.

Zmanjševanje skupnih razpok je dragocen diagnostični znak, ki dokazuje, da je uničenje sklepnega hrustanca. Skupne površine postanejo mehke in neenakomerna, včasih obstaja neposredna dotik v kosteh, ki sestavljajo skupno. Pri oblikovanju znatnega plasti kortikalne okvare, ugotovljene na radiografijo prvi enoti (stopnja II), erozijo kosti (Uzury), čemur sledi več (stopnjo III), ki se bo na koncu povečanje velikosti bistveno. Število in stopnja pojavljanja novih Uzury nam omogočajo, da presodi o naravi sedanjega RA.

Revmatoidni artritis. Zmanjševanje skupnih razpok iz bližnjih interfalangealnih sklepih roke

Revmatoidni artritis. Periartikularne osteoporoza, racemosa prestrukturiranje kosti, zoženje skupnih razpok večine sklepov v rokah, multipla kosti erozija

Revmatoidni artritis. Periartikularne osteoporoza, več erozije skupno, subluxation in ankilozo sklepov rok

Revmatoidni artritis. Periartikularne osteoporoza, grozdenje kosti prestrukturiranje, kosti erozija, več ankiloza stopala spoji