Okužbe požiralnika

Mehanizmi naravno zaščito požiralnika vključujejo slino, sluznice funkcijo pregrade nepoškodovane, normalno požiralnika gibljivost in normalno kislost želodčne vsebine v odsotnosti čezmernega gastroezofagealnega refluksa. Pomembno vlogo pri ohranjanju integritete sluznice igra humoralno imunost, vključno sekretorni IgA. Vendar, ko je bil izražen kršitve nevtropenije in celične imunosti požiralnika okužbe so bolj pogosti, kar lahko kaže na vodilno vlogo celične imunosti je zaščititi požiralnik pred okužbami. Požiralnika okužba lahko bakterijske, glivične in virusne. V večini primerov, patogeni so kvasovke, ali oboje, in drugi ob istem času. Pomembno je ugotoviti naravo okužbe v vsakem primeru, da izberete pravo terapijo - protivirusno, protiglivično in protibakterijsko.

Glivične lezije požiralnika

Najpogosteje pri glivičnih ezofagitisa pri bolnikih, posejana Candida albicans, lahko pa se sprosti in drugih patogenov, na primer, Candida tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermati-tidis, Aspergillus spp. in Torulopsis glabrata.

Približno 50% zdravih ljudi v orofarinksa pokazala Candida albicans. Pri normalni imunitete se Candida albicans je pokazala tudi na kožo in v črevesju. V celičnih motenj imunosti ali prejemali protimikrobna sredstva sestavo črevesne mikroflore lahko bistveno moteno, kar vodi do razmnoževanje Candida albicans. Menijo, da mehanska ali kemična poškodbe požiralnika sluznica, kot so bolezni gastroezofagealnega refluksa, kar povečuje tveganje za Candida albicans vzrejo in kasnejše okužbe. Dejansko je v mnogih primerih, je najbolj izrazit pri kandidoza lezije mukozno požiralnika opažene v distalnem, najbolj izpostavljeni kislih vsebine želodca pri refluksu. Mehanizmi pritrditev na sluznico kvasa in kasnejše okužbe ne razumemo popolnoma. Kandidiaza - najpogostejša okužba požiralnika, in resnost njenih simptomov se lahko razlikujejo od naključnega odkritja med endoskopskim pregledom v odsotnosti simptomov v hudem porazu s smrtnim izidom. Po eni od študij, 90% bolnikov okuženih s HIV drozge pri endoskopija zaznan zaradi Candida spp. poškoduje požiralnika sluznico. Večji raziskave visoka indeks ne podtverdili- vseeno veliko zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje gobic, učinkovito in požiralnika kandidozo. Zato je endoskopska preiskava le prikladno izvajajo v primerih, ko lokalno protiglivično zdravljenje niso dobre rezultate. Candida ezofagitis lahko tudi dolgoročne posledice. Huda vnetni odziv vodi do luščenje sluznice, perforacijo in zožitve požiralnika.

Kljub temu, da se lahko Candida ezofagitis pojavi pri vsakem bolniku, obstajajo nekateri dejavniki nagnjenosti.

dejavniki nagnjenosti

Razvoj kandidoze prispevajo k okužbe s HIV, nevtropenijo hematoloških malignih bolezni in drugih malignih bolezni, presaditve organov, imunosupresivni terapiji, vključno kortikosteroidov, terapiji proti raku, radioterapijo, alkoholizem, izčrpanosti, starosti. V generalizirane granulomatozno kandidozo poleg požiralnika vpliva na kožo, nohte in usta. Ti bolniki so običajno moten-celično posredovano imunost. Vendar pa je praktična uporaba visoko aktivno protiretrovirusno terapijo bistveno zmanjšalo pojavnost oportunističnih okužb.

diagnostika

Simptomi in znaki

Disfagija in bolečine pri požiranju. Najpogosteje so bolniki z požiralnika kandidiazo obtožbo disfagija in bolečine, ko glotanii- tudi morebitno vročino. Bolečina je lokalizirana v prsih in lahko seva v hrbtu. Nekateri Bolečina se pojavi le, če pijejo toplo ali hladno, drugi lahko tako hude, da bolniki ne morejo jesti. Pri 20-50% primerov so asimptomatski, zlasti v blagi obliki bolezni ali oslabelih bolnikov s kroničnim granulomatozni generalizirano kandidozo.

Drozd požiralnika kandidiaza pojavi pri otrocih in pri bolnikih, okuženih s HIV, vendar pri odraslih z običajnimi imunskim sistemom, kot pravilo, odsotna. Častne tesno prilega na sluznici, v njihovi pisarni v endoskopijo izpostavljeni vneto krušljivem sluznice. V 30% primerov okužbe s kandido je v kombinaciji z drugimi, tako da se ne bi smela temeljiti le na diagnozo endoskopske slike gledati spremni virusne ali bakterijske okužbe. Če želite izključiti sočasno okužbo pokazala več biopsije. Ko endoskopija vzeli krtačo strganjem s prizadetega območja za citologijo in biopsijo sledi histološko preiskavo. Citološki pregled brush ostru občutljivih od histološko preiskavo vzorcev biopsijo.

Poleg citoloških študijskih ostru mikroskopsko pregledanih. Za lizo epitelijskih celic dodamo kapljico kalijevega hidroksida. Ko se mikroskopija mogoče zaznati kot celice C. albicans in hif pseudomycelium. Običajno pseudomycelia ne zazna, da je njegova prisotnost lahko kažejo kandidoze. Požiralnika bris mikroskopija, Gram-obarvajo, tudi razkriva pseudomycelia, kvasne celice in bakterije. Prepoznati kvasne celice so lahko tudi v biopsijah uporabljajo za srebrenje in Pas reakcijo. H & E madež oceniti resnost vnetja. V AIDSom možno sočasno virusnih infekcij (npr s citomegalovirusom povzroča). Zato je v krtače praskami in biopsije je treba paziti na citoplazme in intranuclear vključkov, kot tudi druge znake virusne okužbe.

diagnostični testi

endoskopija. Endoskopijo - najboljši način za diagnosticiranje Candida ezofagitisom. Neposredno pregled požiralnika sluznice razlikovati od drugih okužb s Candido (npr herpes), kot tudi varic požiralnika, rak in ulcerozni lezij, ki lahko rentgenski pregled so podobni. Glede na endoskopski Slike lezij resnost je razdeljen na štiri (I-IV) - od majhnih dvignjenih belih plakov do konfluentne plaka razjede in tvori drobljiva psevdo.

Radiodiagnostične. Kadar ni mogoče opredeliti X-ray kontrast študija kršitve barijev vzmetenje v večini primerov. Spremembe se običajno pojavi šele hudo ezofagitisom. Bolj občutljivi študija dvojno kontrast. Sluznica ponavadi izgleda groba zaradi površinske razjede, včasih odkrijejo in globoke razjede. Upoštevajte tudi zmanjšanje požiralnika gibljivost s periodičnimi krče. V generalizirane granulomatozno kandidoze je pogosto opaziti strikturo požiralnika. To je lahko lokalno zoženje zgornjega požiralnika in zoženje požiralnika vzdolž njegove celotne dolžine.

zdravljenje

Pred začetkom zdravljenja etiotrop potrebne za identifikacijo dejavnikov predispozicije.

V AIDS s prisotnostjo gobice zdravljenju kandidoze požiralnika blage do zmerne lahko začnejo s pripravami za topično uporabo - suspenzij nistatin, pastil klotrimazol, in diagnostične študije, se lahko uporabijo druge derivate imidazola in derivati ​​triazola (glej tabelo 19.1 ..).

Ko levkopenija, in tudi pod hudimi sistemskimi simptomi ali manifestacije prikazanih endoskopijo s čemer krtača strganje in biopsije za odkrivanje povzročiteljev bolezni (glive, bakterije ali virusi).

Znotraj imenuje imidazola in derivati ​​triazola in poliena antibiotike. Najpogosteje se uporablja ketokonazol, flukonazol in itrakonazol, enako učinkovit za kandidoze požiralnika.

ketokonazol Lahko se uporablja v velikih odmerkih. Vendar neželeni učinki iz gastrointestinalnega trakta in hepatotoksičnost omejuje njeno uporabo, poleg njeno absorpcijo pada aklorhidrija in ob drog supresijo izločanja klorovodikove kisline, kot je H2-blokatorji, inhibitorji H⁺,K⁺,ATPaze, analoge prostaglandina.

flukonazol zelo učinkovit in gobice, in Candida ezofagitisa ,, kot tudi druge glivične okužbe požiralnika, vključno prodiranje v tkiva. Zdravilo je predpisano v notranjosti in / ali v. To se dobro absorbira, kadar ga dajemo in ne zahteva prisotnost klorovodikove kisline v želodcu. Večina zdravila se izloči skozi ledvice nespremenjene. Flukonazol in druge imidazola in derivati ​​triazola lahko medsebojno deluje z drugimi zdravili, kot so fenitoin, posredno antikoagulanti, sulfonilsečnine derivatov, ciklosporina A, rifampicin in barbiturati. Torej, flukonazol poveča učinke varfarina, da bolniki, ki prejemajo obe zdravili, je treba skrbno spremljati. Flukonazol lahko povečajo serumske koncentracije ciklosporina A, tako da, ko je sočasno dajanje droge potrebno spremljati koncentracijo ciklosporina A in serumskega kreatinina. Flukonazol in druge imidazola in derivati ​​triazola so povečane serumske koncentracije fenitoina, in oralno sladkornih zmanjšanje sredstvi. Ko prejmete flukonazol v priporočenih odmerkih komaj povzroča motnje steroidogenezo, saj ima visoko citokrom P450 -rodstvom z glivicami, vendar ne sesalcev. Ta prednost vam omogoča, da določite flukonazol namesto ketokonazola njegovi bolniki z aidsom, so pogosto trpijo zaradi insuficience nadledvične žleze zaradi nadledvične poškodb z citomegalovirusom.

leta itrakonazol T_1/2 večja kot je ketokonazol, vendar, kot je ketokonazol, je še slabše, ki jih hypochlorhydria absorbira. Itrakonazol in flukonazol se presnavlja v jetrih in se izloča z žolčem, ni treba zmanjšati odmerek v odpoved ledvic. Itrokonazola odmerek Seveda je 100-200 mg.

amfotericin B I / imenuje izrazite klinične manifestacije in neučinkovitosti zgoraj drog opisanih, kakor tudi v sistemski lezije organov in tkiv. V odsotnosti sistemske okužbe lahko dajemo v formulaciji nizkihdozah- 10-20 mg / dan za 10 dni. Če ni izboljšanja, se lahko poveča odmerek. Poškodbe ledvic - Najresnejši stranski učinek - običajno reverzibilna. Eden glavnih izzivov pri zdravljenju požiralnika kandidoze - recidiva po ukinitvi zdravljenja, predvsem v AIDS, ko je imunski sistem nenehno depresivni. Če ni mogoče odpraviti nagnjena, potem je verjetnost ozdravitve je majhna in potrebujejo podporno terapijo (npr, flukonazol 100 mg / dan). Vendar, če bodo dejavniki nagnjenosti (npr obsevanja, steroid zdravljenje), ena obravnava za 10-21 dni, bi bilo dovolj.

umetno hranjenje - ena od najpomembnejših sestavin zdravljenja. Če lahko bolnik pogoltniti svoje, da ohranijo zahtevane vnos kalorij mešanice prehrana dodatek za enteralne prehrane. Če bolnik ne more pogoltniti, potem tako dolgo, kot je zmogljivost za enteralno prehrano ni obnovljena, se je pokazalo parenteralno prehrano.

virusne ezofagitis

Virusni ezofagitis, prav tako ni nič nenavadnega, še posebej pri imunsko oslabljenih bolnikih in klinični simptomi lahko podobni kandidozo. Najpogosteje povzročajo herpes ezofagitis, predvsem herpes simplex virus in citomegalovirus. AIDS v ezofagealnega razjede se lahko odkrijejo tudi z virusom Epstein-Barr, virus varicella-zoster in HIV-1.

Ezofagitis, herpes simpleks virus

Postherpetična ezofagitis se lahko pojavi pri zdravih ljudeh, še posebej po naporni telesni dejavnosti ali težkih občutkov. V večini primerov je bolezen v približno 7-10 dni izgine, kar pomeni, da je normalno celično in humoralno imunost. Odporne na okužbe in recidivi so lahko simptomi pridobljene imunske pomanjkljivosti, v takih primerih je potrebno ugotoviti vzrok.

dejavniki nagnjenosti

imunske pomanjkljivosti

1. Maligne, prednostno hematopoetski in limforetikularnem sistemi.
2. Presaditev.
3. Prejemanje imunosupresivna zdravila, glukokortikoidi.
4. Protitumorsko kemoterapijo.
5. AIDS.

huda podhranjenost

1. Starejši starost.
2. Burns.

prejšnja poškodba

1. Vgradnja nazogastrično cevko.
2. Sapnika intubacijo.
3. Refluks ezofagitis.

diagnostika

klinične manifestacije. Za poškodbe po herpesu v požiralniku označen s triado simptomi: vročina, bolečine pri požiranju in bolečine v prsih, ki okrepljenih med obrokom. Bolečina lahko dajo nazaj. Možni občutljivost xiphoid proces prsnice. Včasih je vnetje dlesni. Pri 30% bolnikov razvije posplošeno okužbe. Multipla odpovedi organa z virusom (npr okužbo želodca in respiratornega) ogroža življenje bolnika. okužba s HSV so pogosto spremljajo druge okužbe (bakterijske, glivične in virusne). Hudo podhranjeni bolniki ne smejo pritoževati bolečine, tako da v teh primerih je potrebno posebno pozornost nameniti disfagija in anoreksijo.

diagnostični testi

Endoskopija je prednostna metoda diagnosticiranja. V študiji, sprejme ščetk strganje in biopsijo in biopsijo je treba od roba razjede.

• Endoskopsko vzorec je odvisna od stopnje okužbe: zgodnji fazi - mešičkov različnih velikosti-vmesni fazi - majhne površinske razjede s strmimi robovi in ​​rumeno fibrinous ekssudatom- v pozni fazi razjede Povezati za oblikovanje obsežne površine območja razjede.
• Na prizadetih območjih pogosto začnejo rasti kvasovk glivice iz rodu Candida in bakterij, tako da se virus lahko izoliramo samo iz mehurčkov in razjed robov. Bris iz razjede nujno pregledati na prisotnost Candida spp. Histološki pregled epitelijskih celic robov ulkusa vidnih vključkov. Kromatin premakne na obodu, ki spominja na rob v jedra okuženih celic. Pogosto videti kot velikanski večjedrne celice.

Rentgenske žarke študija barijev suspenzija. Ko se Rentgensko dvojno kontrastno razvidno ulkusov in plošče, slika pa je ni mogoče ločevati od Candida ezofagitisa.

Diagnoza postherpetična ezofagitisa pogosto težko zaradi značilne intranuclear vključki in velikanske večjedrne celice in ni mogoče odkriti v sluznici biopsij pridobiva z endoskopijo. V teh primerih se uporabljajo metodo imunoperoksidazni in hibridizacijo in situ (te metode uporabljajo za odkrivanje drugih virusov - citomegalovirus, virus Epstein-Barr in HIV-1). Tudi v tem primeru, v odsotnosti biopsijo prizadete epitela lahko povzroči diagnostične napake. Prisotnost v eksudatu makrofage grozdov na z jedra nepravilnih oblik, ki mejijo na okuženih epitelijskih celicah je značilno za vnetnega odziva pri herpesom ezofagitisa. Če je biopsija videl tako makrofagov in posebne znotrajcelične vključkov ne kažejo dodatnih študij za izključitev herpetični okužbe.

Video: Elena Malysheva. Kaj naj storim, če Skrbim v grlu?

Setev krtača ostružke in biopsije poveča diagnostično natančnost.

zdravljenje

• Podporno oskrbo. Za lokalno anestezijo, predvsem pred jedjo, dobimo pacienta lidokaina gel. Ko je huda trdovratna bolečina pri požiranju pacienta prenese na parenteralno prehrano.
• Aciklovir lahko hitro odpravi simptome bolezni. Značilno je, da se daje v odmerku od 6,2 mg / kg / vsakih 8 ur pri 10-14 dni. V blago in zmerno ezofagitisa aciklovirja daje peroralno v odmerku 200 mg 5-krat na dan. Valaciklovir in famciklovir so tako učinkovit kot aciklovir, lahko pa se manj pogosto sprejeti.

CMV ezofagitis

okužba s citomegalovirusom - ena izmed najpogostejših oportunističnih okužb pri aidsu. V citomegalovirusom prebavnega trakta najpogosteje prizadene debelo črevo in požiralnik.

Klinična slika. Lahko podobni herpetični ezofagitis, požiralnika kandidiaza, in refluks ezofagitis. Bolniki se pritožujejo, bolečine pri požiranju, težave s požiranjem, vročina, slabost, bruhanje in izguba apetita. Možni hemoptiza, Hematemeza, melena, in perforacija požiralnika in sepse.

diagnostični testi

• endoskopija. Endoskopsko slika lahko podobna sliko porazu s herpes in candida ezofagitisom. Tam lahko ločeni globoke razjede vidna. Biopsije je treba vzeti iz razjede centra.
• Patološka anatomija. Ko obarvali s hematoksilinom in eozinom biopsij razvidno razširjene celice tipične intracitoplazmičnimi in intranuclear vključkov. Bolj občutljive metode so DNK hibridizacije in situ in imunohistokemično barvanjem z uporabo specifičnih monoklonskih protiteles, citomegalovirusa. Prizadete celice so pogosto ugotovljene v granulacijskega tkiva, vezivnega tkiva papile sluznici in na endotelij in se ne nahaja v skvamoznega epitelija. Zato, ko je biopsija material za študijo je treba vzeti iz globokih območjih. Pridelki ostru in biopsije poveča natančnost in zanesljivost diagnoze. Ker lahko pri bolnikih z AIDS-om doživljajo različne okužbe, je treba izključiti bakterijskih, glivičnih in drugih virusnih okužb.

Zdravljenje. V hujših primerih, uspešno uporablja gantsiklo-sup. Vendar pa boste morda morali dolgoročno vzdrževalno zdravljenje in ganciklovir zavira nastajanje krvi. Foskarnet se uporabljajo pri hujših oblikah bolezni ali kontraindikacijah ganciklovirja namen. Glavni stranski učinek je reverzibilna ledvična odpoved. Cidofovir ima velik T_1/2, tako da ga je mogoče vzeti 1-krat na teden. Povzroči lahko tudi reverzibilno odpoved ledvic.

Video: Glivične okužbe - Dr. Komarovsky šola

Idiopatski ezofagitisa pri okužbi s HIV

Velike globoke razjede pri bolnikih z AIDS-om, kot lezijo okužbe citomegalovirus in herpes, po izključitvi drugih vzrokov, povezanih z okužbo s HIV. Prednisone, ali talidomid v notranjosti omogoča endoskopsko zdravljenje.

bakterijska ezofagitis

V imunske pomanjkljivosti se bakterijska ezofagitisa lahko obravnava kot ločeno bolezni. Kdaj naj nevtropenija s povišano telesno temperaturo ali bakteriemijo neznanega izvora preuči možnost ezofagitisom. Ko je bakteriemija isti patogen včasih najdemo v biopsije, vzetih iz požiralnika. Najpogosteje iz biopsije in krvi gramtsolozhitelnye posejane koki in palice, kot tudi Gram-negativne enterobakterij. Protibakterijsko zdravljenje je treba izbirati ob upoštevanju občutljivosti izbranega patogena.

Video: Candida ezofagitis

tuberkuloza požiralnika

Tuberkuloza požiralnika je redka. Bolezen je lahko sekundarna posledica pljučne tuberkuloze in takojšnja posledica prodiranje patogena sosednjih bronhopulmonalna bezgavk ali mediastinuma bezgavk, vretenc, aortne anevrizme, in tkiv žrela ali grla. S to aktivno pulmonalne tuberkuloze požiralnika lezije lahko posledica zaužitju velikega števila bakterij naseljujejo sluzi z drugim sredstvom že prizadeta. Vendar pa je v večini primerov tuberkulozne slikanje ezofagitis prsih ne zazna aktivno tuberkulozo v pljučih.

Klinična slika. Značilna nadželodčnem bolečine in disfagija.

Pogosto pa pritožb bolnikov, so negotove.

diagnostika

1. Rezultati rentgenskega različni, vključno s stiskanjem ezofagealnega bezgavk, razjede in strikturami spominja lezije v malignih tumorjih.
2. Endoskopijo. Ko se endoskopski pregled razvidno površinske razjede z gladkimi robovi, majhne tuberkulozne granulomi ali mukozno zgoščevanja in fibroze požiralnika stene in zožitve njeno svetlino zožitve. Biopsija razkrivajo granulome s kazeoznega nekroze z ali brez kislinske hitro njih pa bacilov.
3. Izpljunek kultura lahko včasih prepoznajo Mycobacterium tuberculosis, tudi v odsotnosti radiografskih sprememb.
4. Tuberkulinski kožni test je običajno pozitivno, je treba dobljene rezultate primerjali z rezultati kontrolnih vzorcev.

Zdravljenje. Dodeljevanje 9-mesečni tečaj kombinacije zdravil, vključno izoniazid, rifampicin in ethambutola.