Elektrofiziološko pregled srca

Električni val

Utrip vzbujanja se generira na celično membrano s tvorbo akcijskega potenciala. Depolarizacijo ena celica povzroči zmanjšanje negativnih potencialno sosednje celice počitek, pri čemer doseže mejno vrednost, in se pojavi depolarizacija. Oblika, usmeritev in prisotnost špranjsko kot povezave med miokarda celicami povzročijo takojšnjo depolarizacijo prenosa, ki se lahko opiše kot val depolarizacije. Po depolarizacija celice ne morejo biti depolarizirano dokler spet šele po določenem času, ki je potreben, da si opomore celice, tako imenovani čas neodzivnosti. Celice, ki lahko depolarizirano, ki se imenuje razdražljivi, in ne more - neodzivna.

V sinusnih valov viru dražljaja znamke sinusnega vozla med atrij in prekata se posredujejo preko atrioventrikularni vozel. Nastajanje impulzov (in srčnega utripa) ureja vegetativnega živčnega sistema in kateholaminov krvi v obtoku. Če tahiaritmijo je kršena ta uredba, in, posledično, motnje srčnega ritma.

blokada

Električni valovi so razporejeni tako dolgo, kot so občutljive celice v svoji poti. Anatomske ovire kot obroč mitralne zaklopke, votle Dunaj, aorto, itd, ne vsebujejo kardiomiociti in s tem prepreči širjenja valov. Ta pojav se imenuje stalna blokada prevajanja, saj je to blok vedno prisoten en pomemben vir fiksno prevodne blokade so odmrle celice, na primer, na mestu brazgotine po miokardnem infarktu.

Video: Kateter ablacijo aritmij

Ko je blokada prisotna le v določenih okoliščinah, govorimo o funkcionalnem blokado. Primer je ishemija, kjer so miokarda celice poškodujejo in izgubijo sposobnost za izvajanje vzbujanje. To je funkcionalna enota preprečuje širjenje povratne val, ker celice, ki so v ozadju razmnoževalni valov vzbujanja začasno neodzivna in ne prenesejo retrogradno vzbujanje. Drugi vzroki funkcionalna blokada - cianoza, natezna infarkt, pogostost in smer valov.

Mehanizem aritmij

Izolat 3 neodvisne mehanizme:

• Povečanje avtomatizem.
• Ponovnega vstopa (mehanizem "reentry" vzbujevalno valovno dolžino).
• Sprožilec aktivnost.

mehanizmi aritmije

povečanje avtomatizem

Če je skupina miokardni celic depolarizirano hitreje kot sinusni vozel, bodo delovali kot vir vzbujanja valov, ki poteka po vsej miokarda. Ta poudarek je lahko v atriju in prekatov. Če je v atrij, zavira sinusnega vozla. Ker so celice ponavadi nahajajo v istem kraju, ki se imenuje kontaktno tahikardijo. Do mesta, kjer kardiomiociti pogosto dovzetne za spreminjanje velikosti / oblike ali visokim tlakom, nosijo odseki konfluence žile (vena, pljuč), v atrij, sponka glavnik koronarnega sinusa regija atrioventrikularni vozel, obroč mitralne in trikuspidalne ventili, iztočni trakt prekatov.

Mehanizem ponoven ( "reentry" vzbujanje signal)

To predstavlja več kot 75% vseh kliničnih oblik aritmije. Razlog - nenadzorovano širjenje vala vzbujanja v ozadju razdražljivi miokarda. Za razvoj ponovnem vstopu (recipročna) tahikardija mora obstajati vsaj dva načina okoli regiji motnjami prevodnosti. Najboljši primer - VT zaradi recirkulacijo pulza okoli brazgotine v levega prekata.

1. Brazgotine - blokada mesto, po običajnih impulze iz sinusnega vozla, da prenese zdravo miokarda (A). Skozi poškodovanih miokardni impulze tkiva potujejo počasi (B). Pridobljeno 2 ločeni prevodnimi poti.
2. Takoj izza impulzom iz sinusnega vozla treba prekata ekstrasistole, ki prehaja skozi odsek A, vendar je blokiran v delu B, še neodzivna po predhodnem sinusni utrip.
3. Vendar distapny končni del B so že sposobni vzbujanja impulz in prehaja nazaj skozi odsek B, katere prevodnost v obdobju, za katerega je impulz dosegel bližnji konec je opomogla. Del B zmanjša srčni utrip, medtem ko mobilni del lahko ponovno izvesti in impulzno vzbujanje.

Tako oblikovana ponovni vstop valov odseke, ki stalno podpirajo vzbujanjem v srčni mišici.

sprožilec dejavnost

To združuje značilnosti obeh zgoraj omenjenih mehanizmov. Povzroča spontano (avtomatsko) postdepolyarizatsiey pojavljajo v fazi 3 (zgodnje postdepolyarizatsiya) ali 2. faza (konec postdepolyarizatsiya) akcijskega potenciala. Takšne postdepolyarizatsii jih ekstrasistole in indutsiruktsiyamm kot ponovnega vstopa tahikardijo, a pogosto povzroča. Ko postdepolyarizatsiya doseže praga ali skupino oblikovali enoten akcijski potencial. Postdepolyarizatsiya lahko z ishemijo povzroča, zdravila, ki podaljšujejo interval QT, poškodbe celic ali nizko vsebnost kalija. V skladu s tem mehanizmom, razvila vrsto tahikardija "pirouette" in aritmije zaradi digoksina toksičnosti.

elektrofiziološke študije

Najbolj učinkovit pri diagnozi tahikardije. Ko je diagnoza potrjena ali sum resno, je ta postopek kombiniran s katetrom ablacijo v zdravljenju aritmije. Opozoriti je treba, da za elektrofiziološke študije običajno merjenje dolžine srčne cikla (v milisekundah) namesto srčnega utripa, npr, 60 minut enaka 1000 ms, 100 na minuto, ki je enaka 600 ms, 150 na minuto, ki je enaka 400 ms.

Mapiranje (mapiranje) električno aktivnost srca

Elektrofiziološke preiskave zmotno menijo zapleten postopek. V bistvu, je registracija srčnih impulzov, kot je v sinusni ritem, ali aritmija, ali kot odziv na različnih področjih srčni spodbujevalec. EKG ponuja veliko teh informacij, ker je med elektrofiziološke študije zabeležili 12-kanalni EKG.

intrakardialno elektrografija

EKG srčno aktivnost seštejejo nasploh. Ta električna aktivnost srca iz območja, dobljene z urejanjem elektrod 2 mm neposredno na površini srčne mišice. Intrakardialno ehokardiografija je značilna večja natančnost in daje najboljše podatke v snemalno frekvenci je štirikrat hitreje kot pri EKG.

To se lahko registrirajo kot potencialne razlike med dvema elektrodama, ki se nahajajo v bližini (bipolarne electrogram), in med eno in neskončno elektrodo (enopolna electrogram). Enopolna electrogram je bolj natančen glede na smer in lokacijo električne aktivnosti, vendar pa je bolj občutljiva na motnje. Pomembno je poudariti, da v se eno od teh elektrod lahko izvedemo krmiljenje takta.

stimulacije protokoli

Ko kljusanje elektrofiziološke preiskave izvaja na vnaprej določeni način, program, imenovan stimulacijo. To je treh vrst:

1. Kardiostimulyatsiya s stopenjsko naraščajočo metodi (inkrementalno stimulacija): Interval med dražljajev nastavljen
   nekoliko pod sinusnih, postopoma zmanjša na 10 ms pred blokado ali doseže vnaprej določeno spodnjo mejo (običajno 300 ms).
2. Extrastimulus Postopek stimulacije: za verigo 8 do stimulacije še z dodatnim določen interval (extrastimulus), ki se napaja med zadnjim impulzom in prvega vodilnega extrastimulus verige. Impulzi pogon verige označena S1, prvi extrastimulus - S2, drugi extrastimulus - S3, itd Extrastimulus se lahko zagotovijo po zaznane srčne kontrakcije (dodatno krčenje).
3. Takta poruši: stimulacijo cikličnega fiksno stopnjo za določen čas.

Kateter uvedemo v desni strani srca skozi femoralno veno na smer fluoroskopsko smernic. Te slike sprednji desni projekcije (zgoraj) in levo prednjo projekcijo (spodaj) odražati standardno mesto katetra v zgornjem delu desnega atrija (blizu sinusni vozel na sveženj sodnika desni vrhu prekata), in kateter sprejeti skozi koronarne os sinusov, kuvertiranje zadaj Na levi atrij atrioventrikularni utora. S tega položaja, intrakardialno electrogram zabeležili na levi atrij in prekata. Katetri se pogosto dajejo skozi desno ali levo subklaviji žilo.

V intrakardiapnoy podatki EKG razmeščena kot sledi: zgornji del po desni atrij, snopa His, koronarnega sinusa in desno prekata. Indikacije vsake bipolarne kateter usklajena z od proksimalnega do distalnega položaja. V je sinusni začetek ritem vzbujanja zabeležena v zgornjem delu na desni atrij, prehaja skozi kračnim blokom, in nato po koronarni sinus kateter od proksimalnega do distalnega položaja. vzbujanje Zgodnja prekata je zabeležena v desnem prekata temenu (kjer Purkynjevih vlakna prisotna).

Znaki normalnega intervala sinusnim: RA - 25-55 ms, An - 50-105 MS, HV - 35-55 ms, QRS <120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

Uporaba elektrofiziološke študije

Funkcija sinusnega vozla

Delujoči kazalniki vozlišče sinusov so popravljeni sinusov vozlišče čas okrevanja in sinusov prevodnost. Vendar te študije niso zanesljivi, saj funkcija sinusni vozel vpliva na tonus avtonomnega živčnega zdravil sistema, in napake v študiji sinusnega vozla disfunkcijo najbolje diagnosticirali z ambulantno testov za spremljanje in obremenitve. Invazivni elektrofiziološke preiskave je zelo redko dopušča, da bi končno odločitev o potrebi po stalni vsaditev srčnega spodbujevalnika v pacienta.

atrioventrikularna prevod

Atrioventrikularni blok. Stopnja blokade je ocenjena z EKG, poleg tega pa je mogoče namestiti tudi na ravni blokado (atrioventrikularni vozel neposredno, ali njegova-Purkynjevih sistem, ali blokada nižji vozlišče). Raven blokada enostavno nastavite z elektrofiziološko študijo. Ko blokada atrioventrikularni vozel Povečan čas poduzlovoy blokade - HV. Časovnim (vendar ne HV) lahko zmanjša med vadbo, atropina ali izoprenalina dajanje in poveča preko pojavijo vagalni vzorcev.

atrioventrikularni funkcijo vozlišče vrednotenega kot antegrade (od preddvorov na prekate) in retrogradno (od prekatov do preddvorov) s stimulacijo s stopenjsko naraščajočo metodo in metodo ekstrastimulyatsii. Na vrhu dodatni krmiljenje takta desni atrij opaženega ravnanja v točkah sveženj njegove, desnega prekata vrha pred blokado. Največji stimulacija intervala blokada pojavi med antegrade študijski periodi imenovanega Wenckebachovega (Wenckebachovega točko). Povprečna vrednost manj kot 500 ms, vendar pa se lahko poveča s starostjo ali pod vplivom tonu avtonomnega živčnega sistema. Wenckebachovega obdobje merjeno po retrogradno študiji, vendar v tem primeru lahko odsotnost prevodnosti atrijska-prekatno norma za to. Zgornji točka desni atrij uporablja ekstrastimulyatsiya zmanjšujejo interval med S1 in S2, ocenjene atrioventrikularni prevodnost. Najdaljši interval, v katerem je blokada imenuje atrioventrikularni vozel učinkovito neodzivna obdobje. Kazalnik izmerjena ob presledkih vodilnih verig 600 in 400 ms. Če je ventrikularna-atrijsko retrogradna prikaz izmerjenega učinkovitega časa neodzivnosti atrioventrikulyarnego vozlišču.

Video: Film200000.wmv

Slabljenje prevodnost: ključ do fiziološke lastnosti atrioventrikularni vozel. Z zmanjšanjem interval med skozi atrioventrikularni vozel za srčni utrip zmanjša skozenj. V atrioventrikularno prevajanje je prikazan z zmanjšanjem atrijsko kljusanje intervalne raztezek AH interval (AV čas). Ta pojav lahko v primarni in ekstrastimulyatsii opazili. Če zapiše AH interval S1S2 (= A1A2) med ekstrastimulyatsii mogoče dobiti krivulje antegrade.

Dvojni atrioventrikularni vozel fiziologija: pri mnogih bolnikih (vendar ne vsi) mogoče opredeliti dva električna) povezav med atrijsko srčni mišici, tesno obdaja atrioventrikularni vozel, in atrioventrikularni vozel neposredno, ki imajo različne prevodne lastnosti. Počasna pot, v nasprotju s hitro, ima nižjo prevodne hitrosti in krajši učinkovitega časa neodzivnosti. To je pokazala pri gradnji antegrade krivulje. Na daljši imajo čas A1A2 pulz se v glavnem izvajajo hiter način, vendar pa, ko se je dosegel točko učinkovitega časa neodzivnosti, bo vodenje počasno pot, in da se bo nenadoma raztezek čas. Ta pojav imenujemo prelom AH intervala, in je označen s podaljšanega obdobja na Academy of Sciences >50 ms po A1A2 zmanjšanje intervalu 10 ms. Prisotnost dvojnih tirov atrioventrikularni vozel je predisponirajoči dejavnik za razvoj AVURT.

Določitev nenavadnih atrioventrikularni poti

Običajno med atrij in prekatom, obstaja samo ena povezava. Aktivacija atrij (po prekata stimulacije) ali prekata (ali atrijske stimulacija hrbet med sinusnega ritma) začnejo na atrioventrikularni vozel. Dodatne prevodne poti morajo imeti utrip brez dušenja. Njihova prisotnost lahko detektiramo z nenormalnim aktivacijske metode, kot tudi skozi primarni ali ekstrastimulyatsii.

Atrijska korakanje. Z zmanjšanjem pulzni atrioventrikularni aktivacijo vozlišče prekata pojavlja predvsem preko dodatnih načinov. Oziroma, bo opaziti stalno atrioventrikularno prevajanje in povečati ORS kompleksno dolžino. Pomembno je opozoriti, da če dejanski čas neodzivnosti dodatne načine za aktiviranje krajši učinkovito obdobje refrakteenosti atrioventrikularni vozel, kompleks QRS bo močno zmanjšal, in čas atrioventrikularna prevajanje nenadoma podaljšali, ko je blok dodatne poti.

Prekatne stimulacije. Običajni postopek za atrijsko aktivacijo je, kot sledi: veja pramen blok, koronarne sinusno (od proksimalnega konca do distalnega) in končno, zgornji del po desni atrij - način aktivacije se imenuje koncentrična. Če pride do atrijska aktivacija z dodatnimi poti, upoštevajte ekscentrični tip aktivacije mesto predčasno aktiviranje preddvorov bo lokaliziran za dodatne poti, s čimer bodo opazili tudi nedušen ravnanje prekata, atrijsko.

indukcija aritmije

Prisotnost opremo poti, dvojni atrioventrikularni vozel fiziologijo ali brazgotino v prekata steni je predisponirajoči dejavnik za razvoj tahikardije, vendar to ne pomeni, da je nujno Vstani diagnozo lahko potrdimo z indukcijo tahikardijo.

Poleg opisanih metod uporabljajo za krmiljenje takta stimulacijske poči, multiple ekstrastimupyatsiyu extrastimulus in dodatnih dražljaje. Če ni mogoče induciranje tahikardija Vse te tehnike ponavljajoče se pred uvedbo izopren Nalin (1-4 g / min) ali njegovega bolusno infuzijo (2.1 ug). Ta metoda je še posebej zazna tahikardija, razvija mehanizem povečane avtomatizma. Aktivne indukcijske protokoli povečajo verjetnost neželenih aritmije. Kot AF ali VF.

Ko je povzročil tahikardijo treba primerjati bolnikovega EKG, s svojo 12-kanalni EKG pri pojavu simptomov prej posneli.

Programirana ventrikularna stimulacija

Elektrofiziološke študije, katerih cilj je indukcijo ventrikularno tahikardijo (VT študija na stimulacijo), prej uporabljali za stratifikacijo tveganja za nenadno srčno smrt, ocenjevanje učinkovitosti antiaritmična zdravil pri preprečevanju ventrikularno tahikardijo in potrebo, da se implantat z kardioverter-defibrilator. Trenutno obstajajo dokazi o majhnem prognostičnega vlogo te študije, zato je potrebno odločitev, da imajo implantacijo na kardioverter-defibrilator upoštevati tudi druge dejavnike tveganja, kot so funkcija levega prekata. Elektrofiziološke preiskave je lahko koristna pred namestitvijo umetno spodbujevalnik iz drugih razlogov:

• Za pomoč pri programiranju naprave.

1. Dobro prenaša bolnik, če VT v hemodinamičnega zvezi?
2. Kako preprosto je prekinjen z overdrive-spodbujevalec?
3. Ali obstaja prevod prekata-atrijsko? Med prekatno spodbujanje ali prekatno tahikardijo?

• Za oceno možnosti ablacijo ventrikularno tahikardijo (npr ablacija kračnim).
• Za pojasnitev razpoložljivost drugih aritmij, vključno z enostavno induciranih aritmije.

stimulacija Programirana ventrikularna izvedemo z uporabo protokola, ki ga Wellens razvita, ali njegovo modifikacijo.

klinične indikacije

• Tahikardija potrdili prisotnost kliničnih simptomov (v prvi fazi diagnoze in ablacije postopki).
• stratifikacija tveganje za nenadno srčno smrt.
• Predviden vendar ni potrjena tahikardijo s prisotnostjo kliničnih simptomov (samo za diagnostične namene).
• Wolff-Parkinson-bela sindrom.
• Sinkopa neznanega izvora (verjetno povezana z aritmijo).
• Sum (v redkih primerih) ali blokado intraatrial blokirajo atrioventrikularni vozel (ni dokumentirano).

programirana prekata stimulacija protokol

• Ker je zgodilo prekata vrha ekstrastimulyatsiey zmanjša interval med impulzi dokler časa neodzivnosti:

1. 1 extrastimulus med sinusnim ritmom;
2. 2 extrastimulus med sinusnim ritmom;
3. 1 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 600 ms;
4. 2 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 600 ms;
5. 1 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 400 ms;
6. 2 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 400 ms;
7. 3 extrastimulus v sinusni ritem 0 ms;
8. 2 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 600 ms;
9. 3 extrastimulus po 8 stimuliranih kontrakcije pri 400 ms.

• Če je ventrikularna fibrilacija ne povzroča udapos, mora korake ponoviti z desnega prekata izhodnega trakta. Tako je protokol aktivnost stimulacije postopoma povečuje, hkrati postopkom zniža specifičnost. Najdragocenejši diagnostična vidika, posledica je indukcija dolgoročnega tahikardijo monomorfni prekata z enim ali dvema extrastimulus, ki kaže na potencialno tveganje za ventrikularne aritmije. Short-VT, polimorfno VT in VF so nespecifični rezultate.

nove tehnologije

Elektrofiziološke postopke postanejo bolj zapletene (npr AF ali CHD) in opremljena z naraščajočo sevanja doza. Oba od teh težav so rešili s pomočjo tridimenzionalni sistem preslikava nerentgenoskopicheskoy Ustanovljena računalniško ustvarjene podobe interesu nas, srce votline, na katerih se prekriva električno aktivnost in lokacijo elektrofiziološko katetra (sl. 04/10). V nekaterih primerih je možno izvesti elektro fiziološke študije in ablacijo brez uporabe rentgenskih žarkov. Poleg tega lahko tridimenzionalni bolnikov CT ali MR slike uvozi in uporablja kot vodnik slike.