Operacija pankreatitis.

URL

Anatomija.
Slinavka se nahaja v retroperitoneja Na ravni L1-L2. V svoji dobri glavo, telo in rep. Vodja podzheludochnoyzhelezy privrženec dvanajstniku, rep doseže selezenki.Perednyaya in spodnjo površino telesa, ki ga potrebušnice pokriva. Iron imeettonkuyu vezivno kapsulo tkiva in slabo izražen vezno tkannyeperegorodki. pankreasa dolžina 15-25 cm, širina golovki- 3-7.5 cm body - 5,2 cm, nakladalna - 2 - 3.4 CM -60-115g telesne mase ..
Topografija trebušne slinavke.
1. Glava pankreasa s kljukastim nastavkom lezhitv podkve ovinku dvanajsternik. Na granitses telo oblikovano zarezo, v katerem je zgornja bryzheechnyearteriya preizkušen in Dunaj. Za glava je votel in nižji vorotnayaveny, prav ledvične arterije in Dunaj, skupne žolčevoda.
2. Na zadnji površini telesa so sosednji aorto in vranice Dunaj in rep nahaja za kazenski ledvic s arterije in vene levyynadpochechnik.
3. vratu trebušne slinavke se nahaja na ravni fuzije selezenochnoyi slabše mezenterične vene.
4. drugi površini trebušne slinavke tik zadnyayastenka želodec. Od prednjega roba žlez telesa izvira duplikaturakornya mezenterij prečni debelega črevesa.
5. pankreasa kanal (kanal Virsungov) prehaja sobschim žolčevoda tvori ampula dvenadtsatiperstnoykishki papile od Vateri. Pri 20% vodov v dvanajsternik vpadayutrazdelno.
6. Sekundarna pankreasa vod (Santorini vod) odpre pri majhnem papile 2 cm nad velikim duodenalnogososochka.
dotok krvi:
1. Glava oskrbe pankreasa krvi - zgornji in nizhniepankreatoduodenalnye arterije in vene. Zgornja pankreatoduodenalnayaarteriya - podružnica gastrointestinalnega dvanajstniku arteriji, nižji - vetvverhney mezenterične arterije.
2. Telo in rep sta kri vranice arterije.

Video: Akutni pankreatitis

Pankreatitis.
Razvrstitev.
1. akutni pankreatitis
2. kronični pankreatitis
- kronični pankreatitis ponavljajoči
- kronična holetsistopankreatit
- indurativny pankreatitis
- psevdotumor pankreatitis
- calculous pankreatitis
- psevdokistozny pankreatitis

Akutni pankreatitis.
etiologija:
1. bolezni žolčevodov
- choledocholithiasis
- stenoza papilo za Vateri
- calculary holecistitis (lahko povzroči krč sfinktra z Oddi)
2. Obilno bogate hrane in alkohola vnos. Alkohol stimuliruetzheludochnuyu in pankreasa izločanje, ki povzroča otekanje slizistoyobolochki dvanajsternik in zlorabo prehodno pankreaticheskogosoka. Alkohol lahko povzroči krč v mišice zapiralke v Oddi.
3. trebuhu travma s poškodbami pankreasa
4. Kirurški posegi na trebušni slinavki in prilegayuschihorganah
5. akutna cirkulacijske motnje v trebušni slinavki (perevyazkasosuda, tromboza, embolija)
6. hude alergijske reakcije
7. Bolezni želodca in dvanajstnika (peptične razjede, diverticulum parapapillyarny, duodenostasis).

Razvrstitev akutnega vnetja trebušne slinavke.
Klinična in morfološka:
- oblika edematozna pankreatitis (akutni pankreasa edem)
- maščobe nekroze trebušne slinavke
- hemoragični nekrotizirajoči pankreatitis
Kot razširjenosti:
- lokalna
- blizu skupaj
- skupaj
izgubljena:
- abortive
- postopno
Obdobja bolezni:
- Obdobje obolenj hemodinamičnih (1-3 dni)
- funkcionalna okvara parenhimskih organih (5-7sut)
- postnecrotic zapleti (3-4 tednov)
Faza morfološke spremembe: oteklina, nekroza in septičnih zapletov.
zapleti:
- Toksična: pankreasa šok, sindrom delirij, hepatocelularni pochechnayanedostatochnost, odpoved srca;
- Postnecrotic: absces, ognojek retroperitonealno maščobe, peritonitis, krvavitev arrosive, ciste in trebušne slinavke fistule.
Akutni pankreatitis izhaja iz motenj v odtočni pankreaticheskogosoka dvanajsterniku, duktalni razvoj hipertenzije, poškodba acinoznih celicah, kar vodi do encimatsko nekrozui pankreatotsitov avtolize sledi dodajanje okužbe.

patogeneza:
Patogeneza akutnega vnetja trebušne slinavke je avtolize podzheludochnoyzhelezy lastnih encimov. Aktivacija encimov znotraj podzheludochnoyzhelezy nastane zaradi povečanja intraductal tlaka, kar je posledica choledocholithiasis, spazmsfinktera Oddi itd Aktivirani encimi razgradijo stenkiatsinusa in sodijo v intersticiju žleze. Tako razvivaetsyavospalenie spremlja edem prvi in ​​nato nekrozom.Schitaetsya da maščoba nekroza žleze povzroča fosfolipaze A, ki je še v kri lahko povzroči podoben nekroza na peritonej, poprsnice, itd Tripsina lahko povzroči uničenje žilnih sten (razrushaetelasticheskie vlakna). Proteolitično aktivnost lahko narastatvsledstvie vaskularne tromboze, ki na koncu vodi kmassivnomu nekrozo.

Video: Koncept kirurško zdravljenje kroničnega vnetja trebušne slinavke

Klinična slika.
pritožb:
1. Na vseh časov, je nenadoma pojavila močna bolečina bolii pas v nadželodčnem intenzivnosti bolečine površino, neskolkosnizhaetsya če bolnik sedi nagibala naprej.
2. Slabost in bruhanje. Bruhanje ponovi, ne prinaša oblegcheniya.Snachala želodec in nato črevesne vsebine.
3. Znaki zastrupitve: vročina, depresija zavesti, glavobol, slabost, vročina, itd

cILJ:
1. Po pregledu:
- Kože in sluznice so pogosto bled, včasih tsianotichnyeili ikteričnih
- cianoza obraza in telesa (simptom Mondor je)
- cianoza obraza in okončin (Lagerfeld simptom)
- vsrkavane krvi na stranski kožo trebuha (sivo-Turnerjev znak)
- vsrkavane krvi okoli popka - simptom Cullen
- petehije okoli popka (Grunwald simptom)
- petehije na zadnjici (Davis simptom)
Zadnji 4 simptom značilnostjo nekroze trebušne slinavke.
2. Na palpacijo trebuh:
- bolečine in napetost epigstralnoy območje umerennoevzdutie
- pozitiven znak Shchetkina - Bloomberg
- pozitiven znak Resurrection (izginotje pulsatsiibryushnoy aorte) za
- pozitiven simptom Mayo-Robson (občutljivost costovertebral kot)

Video: Razprava o vprašanju "Kirurški taktike v kronični pankreatitis"

Nekroza trebušne slinavke: resno stanje, ki se ponavljajo bruhanje, telo povyshenietemperatury, cianoza simptomov kože, tahikardija, hipotenzija, oligurija, peritonitis. Huda vnetja in nekroze podzheludochnoyzhelezy lahko povzroči krvavitve v retroperitonealno prostor, ki lahko vodi do hipovolemijo in kopičenje krvi v mehkih tkivih:
- vsrkavane krvi odseki mehkega tkiva retroperitoneja rasprostranyaetsyana trebuh neželeni povzročati ehimoza -simptom Gray Turner;
- širjenje krvi skozi maščobnega tkiva polmeseca svyazkipecheni v vodi do popkovna ehimoza površino, simptom Cullen.
Parapancreatic absces in trebušne absces: uhudsheniesostoyanie, povišana telesna temperatura, mrzlica, vnetna infiltratv zgornjem nadstropju trebuha, levkocitoza leykotsitarnoyformuly premik v levo.

Diagnoza.
1. Zgodovina:
- sprejemanje velikega števila maščobe in mesa v povezavi salkogolem 1-4 ur pred pojavom simptomov (bolečina v epigastriju).
2. pritožbe (zgoraj)
3. Cilj preizkus (glej zgoraj)
4. Laboratorijske preskusne metode:
- alfa-amilaze v serumu - aktivnost povečala 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - progresivno uničenje podzheludochnoyzhelezy amilaze aktivnost lahko padat- z akutnimi mumpsu takzhemozhet visoka amilaza aktivnost v krvi;
- Potrditev potrditvi amilaza / kreatinina. Določitev amilazybolee informativnega primerjavi potrditvi amilaze in endogennogokreatinina. koeficient "amilaze / kreatinina razdalja razdalja"nad 5 kaže na prisotnost pankreatitisa.
- amilaze urin
5. Rentgenska in posebne metode preiskovanja
- navaden radiografija trebušne votline:
- poapnitev v majhnih žlez in trebušne slinavke, bolj pogosto najdemo pri bolnikih s kronično pankreatitisa, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- kopičenje plina v majhnem žleze - prijavite obrazovaniyaabstsessa ali blizu trebušne slinavke;
- zamegljen sence mišična skupina iliopsoas mišice (m. psoas) na zabryushinnomnekroze trebušne slinavke.
- Odmik zaradi trebušne potenja in otekamalogo žleze in organe razporejene v neposredstvennoyblizosti iz trebušne slinavke.
- Spastičnega kolona prečne dele, neposredstvennoprilegayuschie do vnetja trebušne slinavke zheleze- Zaznali plin vprosvete črevo.
6. Rentgenokonstrastnoe študija barijevega suspenzija ispolzuyutdlya diagnoza patologi zgornjem delu prebavil.
- mogoče povečati radij podkve dvanajstnika kishkivsledstvie trebušne slinavke edem.
- na duodenography se sprostitev mogoče zaznati simptom podushki- glajenje ali zaraščenost sluznic gube medialnoystenki dvanajsterniku podzheludochnoyzhelezy zaradi edema in vnetne odgovor dvenadtsatiperstnoykishki steno.
7. ultrazvok. Ko Ultrazvok še posebej pozorni na anatomiyupodzheludochnoy žleze in njenih žilnih znamenitosti.
- trebušne slinavke edem, gostilo svoje Antero-posteriorni smeri, virtualni odsotnost tkiva med trebušne slinavke in selezonochnoyvenoy - znaki Ostrow vnetja trebušne slinavke;
- Ultrazvok je mogoče določiti tudi in podzheludochnoyzhelezy drug patologije (npr sprememba premera voda);
- kronični pankreatitis, pogosto prepoznajo kalcifikacija ilipsevdokisty vsebuje tekočino;
- kronični pankreatitis, lahko trebuhu tekočina skoplenieastsiticheskoy dobro detektirati z ultrazvokom.
- V večini primerov trebušne bolezni zhelezyee ehogenost zmanjšanje zaradi otekline ali vnetja. Opuholitozhe skoraj vedno hypoechoic.
- Povečana ehogenost - posledica kopičenja plina ali kaltsifikatsiizhelezy.
- Trebuhu ultrazvok ima omejitve - na veliki skopleniigaza v črevesju (npr intestinalne obstrukcije) vizualizirovatvnutrennie organov težavne ali nemogoče.
8. CT ima večjo vrednost kot v ZDA, prisotnost plina v kishechnikene vplivajo na rezultat.
- merila za ocenjevanje ugotovljene spremembe v trebušni slinavki zhelezetakie enaka kot v ZDA.
- Uvajanje v želodcu razredčenega barijevega suspenzije pomaga chetchevizualizirovat trebušne slinavke.
9. Selektivni tseliakografiya. V edematozna pankreatitis vyyavlyayutusilenie vaskularno vzorec, v pancreonecrosis - prosvetachrevnogo zoženje steblo, poslabšanje prekrvavitve odsekov prostate vyklyucheniyasosudistogo kanal.
10. radioizotop študija pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii izotopa v trebušni slinavki, zmanjšanja jeter vydelitelnoyfunktsii.
11. Laparoskopija. Prepoznavanje žarišča maščobe nekroze, edem, gastrointestinalnega krovoizliyaniyai vezi, karakter eksudatu (seroznyyili hemoragične), oceni stanje žolčnika.

Video: Razvoj kirurških tehnik pri zdravljenju kroničnega vnetja trebušne slinavke

Zdravljenje.
Zdravljenje edematozna pankreatitis izvedemo v tvorita otdeleniitolko konzervativnih kirurških tehnik.
1. Post 2 dni, dajanje raztopine glukoze, Ringer-Locke prostornino 1,5 - 2 litra, litična mešanice (promedol, atropin, difenhidramin, prokain), zaviralci proteaze (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU in zmerno prisilno diurezo;
2. Za odstranitev krč sfinkter od Oddi in plovil prikazanega sleduyuschiepreparaty: paraverina hidroklorid, atropin sulfata, platifillin, Nospanum in aminofilin pri terapevtskih odmerkih.
3. Antihistaminiki (Pipolphenum, Suprastinum, difenhidramin) zmanjša žilno prepustnost, isedativnym imajo analgetične učinke.
4. perirenalne novokain blokada in blokada splanhični lajšanje nervovs namene vnetja in odziva bolečine, zmanjšanje eksokrine trebušne slinavke normalizatsiitonusa sfinkter od Oddi, izboljšanje pretoka žolča in pankreaticheskogosoka. Te manipulacije se lahko nadomesti z intravenskim dajanjem 0,5% raztopine novokain.
5. Zgornje konzervativni ukrepi izboljšati sostoyaniebolnyh z edematozna obliko vnetja trebušne slinavke. Praviloma 3-5 sutkibolnyh odvajajo v zadovoljivem stanju.

Zdravljenje maščobe in hemoragične nekrotizirajoči pankreatitis porabili vreanimatsionnom oddelek.
1. Hitro okrevanje in normalizacija MDB elektrolitnogoobmena vodne raztopine glukoze intravensko, Ringer-Locke, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, litična zmes, inhibitorji proteaze, citotoksična sredstva, srčne sredstva, in nato v plazmi, albumin, diureza proteini hkratno stimulacijo. Reopoligljukin vyazkostkrovi zmanjšuje in preprečuje agregacijo krvnih celic, chtovedet za izboljšanje mikrocirkulacije in zmanjšanje otekline podzheludochnoyzhelezy. Gemodez veže toksine in jih hitro odpraviti z urinom.
2. Citotoksična sredstva (5-FU, ciklofosfamid) ima protivnetno, desinzibilizacijsko učinek, in - najpomembneje! - inhibirajo sintezo proteoliticheskihfermentov.
3. Zaviralci proteaze (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost tripsin, kalikrein, plazmin, ki tvori z njimi neaktivnyekompleksy. So intravenozno vsakih 3-4 ur udarne doze (80-160-320 tisoč U -. Dnevni odmerek Kontrikala).
4. silijo diurezo uporablja 15% manitola (1-2 g na telesno kgmassy) ali 40 mg Lasix.
5. antibiotiki shirokgo spekter (kefzol, tsefamezin et al.) In tienil (filter karbapenemi) preprečuje nastanek gnoynyhoslozhneny.
6. Da bi zmanjšali eksokrini trebušne slinavke pokazanyholod v nadželodčnem regiji, aspiracijo želodčne vsebine, želodčne podhladitve.
7. Ultravijolična lasersko krvi obsevanja (15 minut tečaji 2-10) lajša bolečine in vnetja, izboljša reologicheskiesvoystva kri in mikrocirkulacijo.
8. Način izventelesnem razstrupljanje (plazmaferezo, lymphosorption) usmerjen na vyvedeneie izločajo encime podzheludochnoyzhelezy, kalikrein, toksini, razgradnje celičnih izdelkov.
9. radioterapija Skoraj ostrenje ima protivovospalitelnymdeystviem. Preživite 3-5 sej.
10. Pri prikazani napredovanja simptomov peritonitis hirurgicheskoedrenirovanie omentulum votline in trebušno votlino (mozhnovypolnit kot je uporaba laparoskopijo in laparotomijo).
Kirurško zdravljenje nekroze trebušne slinavke.
Prvi podatki za izvedbo postopka (dan 1-5): simptomyrazlitogo peritonitis, nezmožnost za izključitev akutno trebuhu hirurgicheskoezabolevanie kombinaciji akutna pankreatitas destruktivni holecistitis, konzervativna terapija neučinkovita.

Namen operacije: odstranitev vzroka peritonitis, udalenieekssudata iz trebušne votline, prirejena žolčnika konkrementoviz žolčevoda in odpravo ovir za ottokapankreaticheskogo sekrecije in žolču, dekompresiji žolčevodov, razmejitveni vnetne in nekrotično proces salnikovoysumke, drenažo in pretok dializne omental in bryushnoypolosti, resekcija nekrotičnemu trebušne slinavke.
- Pri akutnem vnetju in zapletene akutnega pankreatitisa, žolčnih vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, holecistektomija, holedoholitotomiya) v kombinaciji z parapancreatic prokain blokade necrectomy, drenažni omental in peritonealno votlino;
- pankreasa Abdominizatsiyu delujejo v goriščni zhirovomi hemoragične nekroze trebušne slinavke preprečil rasprostraneniyafermentov in razgradne produkte in retroperitonealna maščobe otgranicheniyanekroticheskogo procesu v trebušni slinavki in pakirne vreče;
- V nekaterih primerih, resekcija nekrotičnemu del podzheludochnoyzheezy zmanjšuje smrtnost zastrupitve podzheludochnoyzhelezy encimov, izboljšuje hemodinamskih in preprečuje razvoj postnekroticheskihoslozhneny. Njene bolje vyplnyat 5-7 dni bolezni, kogdachetko ugotovljenih meje nekroza, se izkaže, neeffektivnostkonservativnoy terapija. Resekcija dela telesa redkoiz uporabljajo zaradi nizke učinkovitosti in travme. Odstranite le tkanis očitne znake nekroze.
- V fazi septičnih zapletov (2-3 tednov bolezen), prikazanih vskrytieabstsessa odstranitev pankreasa gnojni eksudatnih izsalnikovoy vrečke in trebuha, phlegmon retroperitonealne seciranje, sequestrectomy in drenažo.

Pri bolnikih s hudo akutnega pankreatitisa pogosto razvivaetsyarespiratorny distres sindrom, plevralni nakaplivaetsyavypot. Najbolj izliv, obsega veliko število alfa-amilaze najdemo v levem plevralni votlini. V zvezi s tem, bolnyhs Ostrow huda oblika vnetja trebušne slinavke je treba določiti partsialnoedavlenie kisika v krvi in ​​opraviti radiografija organovgrudnoy celice za zgodnje odkrivanje plevritisa in pljučnica.

Kronično vnetje trebušne slinavke.
Osnova kroničnega pankreatitisa je razvoj vnetne skleroticheskogoprotsessa, za postopno vneshneyi zmanjšanje endokrine funkcije. Pojavlja se tesnilka parenhima podzheludochnoyzhelezy (induracija) zaradi širjenja vezivnega tkiva, videz fibroznih brazgotinjenje psevdociste in poapnevanj.
Etiologija.
1. V osnovnem kroničnega pankreatitisa, vnetnega protsesslokalizuetsya le v trebušni slinavki.
2. Sekundarna kronični pankreatitis se pojavi, kadar zhelchnokamennoybolezni, peptične razjede, dvanajstniku diverticula.
3. Primarna Etiologija kronični pankreatitis play roltravmy, alergije, ožanje Wirsung kanal, kroničnega alkoholizma, motenj obtočil, napadi akutnega pankreatitisa.
Razvrstitev.
Klinične in morfološke oblike:
1. Kronična holetsistopankreatit.
2. Kronična ponavljajoči se pankreatitis.
3. eritem pankreatitis.
4. psevdotumor pankreatitis.
5. Calculous pankreatitis.
6. Psevdokistozny pankreatitis.
zapleti:
1. ciste trebušne slinavke.
2. stenozo Wirsung vod.
3. vranice venska tromboza.
4. Portal hipertenzija.
5. Diabetes.