Dejanske težave akutne in kronične odpovedi ledvic

Shelukhin VA

Vojaške zdravstvene AKADEMIJA MINISTRSTVO hematologijo in klinično imunologijo

Uvod.
· Določitev akutne odpovedi ledvic.
· Vzrokih.
· Patogeneza.
· Razvrstitev.
· Klinika, stopnji razvoja.
· Merila za diagnostiko, diferencialno diagnozo.
· Skrb za klic v sili, akutna hemodializa.
· Konzervativno zdravljenje.

· Opredelitev CRF.
· Vzrokih.
· Patogeneza.
· Razvrstitev.
· Glavni klinični sindromi, njihova uprizoritev.
· Merila za diagnostiko, diferencialno diagnozo.
· Konzervativno zdravljenje.
· Indikacije, principi kronično hemodializo.
· Transplanatsiya ledvice.
· Klinični pregled, vojaško-zdravniški pregled.
Povzetek in zaključki.

VIRI

1. Uporablja se pri pripravi besedila predavanje:
· Interna medicina :. Na 10 ton / Ed. TR Harrison et al :. Trans. iz angleščine. - Moskva: Medicine, 1995. - T. 6.
· Alergologija in Clinical Immunology: V 3 t /.
Ed. L. Jaeger: Per. z njo. - 2. izd, Revised.. in dodatno.
M:. MEDITSINA, 1990.
· Nefrologijo. V 2 t / Ed. IE Tareevoy.- M:. MEDITSINA, 1995.
· Klinična uporaba plazmaferezo: Per. z Bolg. /
Ed. D. Nenov, VA Nefedov. - Novosibirsk: Nauka, 1991.
- 109.
· Melman NY, Bojko EG Metodični vidiki Bi;
opsii ledvic // Klinična morfologije v urologiji in nefrolo;
gij. - Kijev: Zdorov`ya, 1990. - S. 98-109.
· Muhin NA, Tareeva IE Diagnozo in zdravljenje Bo;
Leznov ledvice - M:. Medicine, 1985. - 240 str.
· Nefrotski sindrom / Ed. SI Ryabov - SPb.
Hipokrat, 1992. - 349 str.
· Dig A. Osnove imunologijo Hardcover. iz angleščine. - M: Mir., 1991.
· SI Ryabov bolezen ledvic. - L:. Medicine, 1982. - 431 str.
· Shulutko BI, Ratner AM Ledvice / Le;
ningr. san. -Oral. med. Inst. - L:. B. in 1990 - 80..
· Shulutko BI Glomerulonefritis // Interna medicina
/ Ed. BI Shulutko. - L., BI - 1992. - str 334-363.
· Shulutko BI Bolezni ledvic jeter in - SPB: izd.
Petersburg. san.-higiena. med. Inst, 1993. - 479 str.
· Enterosorption / Pod red.N.A. Belyakov. - L:. Center
sorpcijo. tehnologijo, 1991. - 329 str.

DOLOČITEV. Akutna ledvična odpoved (ARF) - prigrizek;
Roe, za nekaj ur ali dni, morda popravljive
odpoved ledvic izločanja funkcije, pogosto zaradi
ishemična ali strupene poškodbe ledvic parenhima
zamuda v krvi presnovnih produktov.
Pogostnost akutne ledvične odpovedi - v enem letu na milijon prebivalcev znaša do 40
primere, za katere je potrebno zdravljenje za izvedbo približno 200 CE;
ansov hemodializo.

Etiologija. OPN je razdeljena prerenal Due
splošne motnje cirkulacije, poškodbe ledvic na ozadju fanta;
himy ledvic postrenal zaradi zapore odtoka urina.

OBLIKE odvodnika.

1.Ostraya žilni nefropatija (prerenal). glavni
vzroki - vse vrste šoka, akutne izgube krvi, opekline, ozebline,
anafilaksija, sindrom simpatij, akutna dehidracija, nezdružljivi
krvno transfuzijo, peritonitis, akutni pankreatitis, miokardnega miokardas
kardiogeni šok. Smrtnost med bolniki v tej skupini -do
20%.
V tej obliki odvodnika ledvične funkcije popolnoma ohranjeno on;
da hemodinamičnih motenj privede do ledvične vazokonstrikcijo;
vanje, zmanjšanje ledvičnega krvotoka. Posledica tega je accu-;
dušikovih metabolitov običajno oligurija. Z dolgoročno
vzdrževanje hemodinamično prerenal akutna ledvična odpoved lahko prehodov;
dit v ledvic.

2.Renalnaya odvodnik. V 75% primerov akutne odpovedi ledvic, zaradi ledvične
akutno tubularno nekrozo zaradi ishemične ali toksiches;
koga poškodbe ledvic. 25% akutne odpovedi ledvic razvije v akutno,
hitro progresivni GN, sistemski eritematozni lupus, sistemski
vaskulitis, kar papilarnega nekrozo, učinki nave;
rotoksinov (težke kovine, topila, antibiotikov, itd).

Možnosti ledvično akutno odpovedjo ledvic:

a) akutna toksična nefropatija: glavni razlogi - strupi;
Lenia alkoholi, soli težkih kovin, ogljikovodikov, intok;
Umrljivost sikatsii strupi lekarstvami- med bolniki - 35%;

b) akutna nalezljiva nefropatija: najpogosteje razvije
z leptospiroza, hemoragičnih vročice z ledvično sindrom;
MOM- za razliko od drugih oblik akutno odpovedjo ledvic sprva trpijo kot oblak;
sod in cevaste naprave;

c) akutne vaskularne nefropatija: akutni pojav in resnost
pretok (usodna skupino bolnikov - 50%) so povezani z
tromboembolizem ledvične arterije, ledvični tromboza vene, akutna
pielonefritis sod.

3.Obstruktsiya sečil (postrenal ARF). Med kadar;
Mesto - Pogosto nefrolitiazi, ledvičnih tumorjev in urinske pu;
Tei.

4.Arenalnoe stanje (arenalnaya ARF).

Patogeneza. V središču razvoja akutni mehanizmi ledvično odpovedjo so vozdeys;
tvie nephrotoxins in hemodinamične motnje. Posledica teh
procesi postanejo hipoksija z okvarjenim perfuzije in prelivi;
rezhdeniem nephrons, razvoj okklyuzionnoogo bolezni vaskulitis
Presnova biogenih aminov, poveča znotrajcelično koncentracijo
kalcij. Nato je sistem deloval "Renin - angiotenzin
- aldosteron"Oviranje cevkah z okvarjenim resorpcije
natrija in drugimi elektroliti. Rezultat je posplošena;
Naya vazokonstrikcijo, zmanjšana glomerulne filtracije ishemije;
preveriti oligoanuria.

Morfologija. Histološka študija akutne ledvične NE;
IRS opredelila tubulonekroz, tubuloreksis, mobilni infil;
stracija, redka poškodba ledvicnih telescih. V kasnejših fazah;
morfološke spremembe pride v nasedlih neuspeh
dokaj hitro povratne razvoj.

KLINIKA. Glavni obdobja:

a) začetnega ukrep faktor - značilnost YaV;
Želi vzpostaviti kolaps krvnega obtoka kot tudi manifestacije temeljev kliniki;
bolezen ali zastrupitev noga;

b) oligoanuria - za do dva tedna po
dolgotrajna tečaj (več kot 4 tedne), ki so dvostranski Corti;
Calne nekroza, označen s tem, anoreksija, bruhanje, napenjanje, dušika;
mia, hipotenzija, acidoza, entsefalopatiya- 20% bolnikov je razvilo
perikarditis, tudi lahko povzroči gastrointestinalno Kro;
votecheniy- označena anemija, trombocitopenija;

c) okrevanje diureza - poteka v 3 - 5
dni, čemur sledi poliurija do 3 - 4 tedne. količina urina
močno poveča, prehitevanje kanaltsevs funkcija za obnovitev
mogoče s hitrim dehidracijo, hipokaliemijo;

d) ponovno pridobivanje - od sečnine preračunavanja
okrevanje trajanje obdobja plazma delovanja ledvic - 6;
12 mesecev.

ZDRAVLJENJE. Konservativni ukrepi so usmerjeni, da bi;
volumna krvi (poliglyukina dajanje v plazmi,
dekstrani pod nadzorom centralnega venskega tlaka, Manni;
da v odsotnosti okrevanje oligurija) krvnega tlaka;
Nia v propad (steroidi), uravnotežena prehrana z kalorij;
največ do 2.000 kcal / dan, razen hrane beljakovine, uvod
klyukozy, aminokisline, maščobne spojine, dnevna količina tekočine,
predstavlja za vse stroške, plus 400 ml. S povečanjem oligurijo
zaradi visokih odmerkov diuretikov na ozadju terapijo infundiranja imenovan.
Indikacije za akutne hemodialize so hiperkaliemija Svy;
Chez 7 mmol / l, kar je sečnine več kot 24 mmol / l po stopnji do
6,6 mmol / l, pojav simptomov uremija, hiperhidracija, ACI;
odmerkov. Hemodializa se daje vsak dan ali vsak drugi dan, kar povečuje
beljakovine hrane do 40 g / dan in dnevnega tekoči znesek presega;
diureza vre 1 liter. Alternative klasične akutno gemodi;
Aleesa - peritonealna dializa, hemofiltracija.
Korekcija drog hiperkaliemija je na;
Menenius glyukozoinsulinovoy zmes intravenozno 1,5 -2
l soda 100 - 150 ml, kalcijev glukonat i.v. 20 - 40
ml mineralne ehnterosorbentov 45 - 60 g na dan med odmerki
hrana.
Zapleti z akutno odpovedjo ledvic je lahko hipertenzija,
poslabšanje kroničnega pielonefritisa, ki zahtevajo sootvets;
Zdravljenje Leica Geosystems. Prisotnost encefalopatije močno omejuje IP;
Uporaba antibiotikov.

DOLOČITEV. Kronična ledvična odpoved (CRF);
simptom, ki se razvije pri zmanjševanju števila in spremembe
funkcija nephrons, kar vodi do kršitve od izločanja in tajniška;
utrjenih ledvice.
Pogostost kronično ledvično odpovedjo - 80 - 130 ljudi na 1 mln.naseleniya.

Etiologija. Najpogostejši vzroki za kronično ledvično odpovedjo so vaš glavni;
ny kronični glomerulonefritis (nad 30%), kroničnega pyelitis;
nefritis (20%), bolezen policističnih ledvic, sistemske bolezni združujejo;
nega tkiva in razvoj sekundarnega vaskulitis glomerulonefritis;
Tovariš, renovaskularna bolezen. V zadnjem času, v strukturi
CKD je dramatično povečal delež tako imenovane sekundarne nefropatijo
diabetesa, protin, mielom. Približno 10% CRF Ost;
so brez pojasnila o etiološki vzrokov. povečuje tudi uro;
Toth zdravila porazi z razvojem vrinjene
nefritis in kronična odpoved ledvic.

Patogeneza. Kljub različnim etiološki facto;
jarek patomorfologija ledvice s kronično odpovedjo ledvic in reduciramo do istih transformacijami tipa;
kadila fibroplastic spremembe in zamenjava delovanje
nephrons vezivnega tkiva hipertrofija preostalih nephrons
in postopno izginotje primarnega morfološke posebnosti
proces. Vzporedno z izgubo nephrons in otrdelost časa;
Viva hiperfiltracija v preostalih glomerulih s hitro OP;
izčrpavanje ledvic funkcionalno rezervo, ki premislek;
etsya danes kot glavni ne-imunološki mehanizem napredka;
vanje CRF.
Ledvice imajo pomembno vlogo pri izločanju različnih meta;
mišicah in zagotavljanje vode in elektrolitov, osmotski Goma;
ostaz imajo velike kompenzacijske sposobnosti. zato
celo smrt 50 - 60% nephrons ni znaten;
VLADNE ledvice. In samo, če je več kot 70% nefrotoksičnost;
Nova postaja delovno, da so prvi znaki kronične
ledvična insuficienca.
Pomembno vlogo pri oblikovanju simptomov CKD igre
uremični toksini, ki vključujejo PTH, gipersek;
Rhaetia je namenjen odpravljanju hipokalciemije, ko;
privede do osteodistrofije, nevropatije, hipertrigliceridemije,
impotenca. Poleg tega, kadar strupene lastnosti ima CRF
natriuretični hormon, polioli, fenoli, nekateri kislina
(Široko-aminoizobutirovaya) dipeptid (beta aspartatglitsin), Gly;
kozaminoglikany.

CRF. Obstajajo naslednji fazi kronična pochech;
insuficienca odvisno od glomerulne ravni filtra;
vanje in serumskega kreatinina:

1A - bazalni razmere na delovanje ledvic, niso kršene, merljivi;
neniya pokazala le med stresom testiranje na kontsentratsiyui
redčenje;

1B - kreatinina 0,18 mg / dl, spusti filter;
vanje do 70 - 50 ml / min, lahko izogipostenuriya pojavi;

MIS - kreatinina 0,18-0,44 mmol / l, padec
filtriranje na 50 - 20 ml / min, razvoj hipertenzije,
anemija;

IIB - kreatinina 0,44-0,71 mmol / l, padec
filtriranje na 20 - 10 ml / min, vse kotičke
kronična ledvična odpoved;

IIIA - kreatinina 0,71-1,24 mmol / l, filtracija spuščanjem
10 - 5 ml / min, korak kronični hemodializi, trans;
nasadi ledvic;

IIIB - kreatinina nad 1,24 mmol / l, filtriranje pod 5
ml / min, zapleti: perikarditis, hemoragični sind;
rum, uremični koma.

OSNOVNI kliničnih laboratorijskih sindromov CRF:

1.Sindrom splošno zastrupitev - utrujenost, izguba apetita,
motnje spanja, zmanjšana učinkovitost, suha koža, ostanki;
kosti obraza.

2.Porazhenie kardiovaskularni sistem - arterijska GI;
pertenziya izhaja iz absolutne večini bolnikov s kronično ledvično odpovedjo,
tahikardijo, dispnejo ob manjši obremenitvi, znaki hipertrofije le;
O deli srca, prevodne motnje, aritmija, o
poznejših fazah - uremični perikarditis.

3.Porazhenie dihala - sekundarna pljučnica, uremia;
cal pnevmonitis, v poznejših fazah - uremičnega pljučnega edema,
razvoj patološkega tipa KUSSMAUL dihanje (globoka, rdeča;
nekaj).

4.Gastrointestinalny sindrom - zmanjšanje sekretornih funkcije;
vanje, iritativni gastroenterokolitisi, erozivni in ulcerativnega lezije
črevesa, želodčne sluznice, krvavitev, nenadne motnje
vsavyvaniya.

5.Anemichesky sindrom - bledo kožo in vidnih sluznic,
sistolični šum nad vsemi točkami, simptomi miokardiodistro;
graphy, razvoj hipokromna anemijo zaradi pomanjkanja železa. Njena patogen;
Veronese vključeni dejavniki, kot so neposredni učinek na kosti
Nekatere možganov uremični toksini (poliaminske - spermin), Naru;
shenie sinteza eritropoetinu esencialnih aminokislin (histidin),
pomanjkanje beljakovin in železa, ter rast intramedularnega uničenja
proliferativna padec aktivnosti v eritroidnih zaboj
Kostnega mozga, periferne hemoliza, izguba krvi pri dolgotrajnem;
vanje hematurija.

6.Diselektrolitemiya - s hudo hiperkaliemije
srčna aktivnost, hipokalciemija, hiperfosfatemija.

7.Metabolichesky acidoza (z zmanjšanjem filtracije manjšim od 20
ml / min).

8.Osteodistrofiya, osteomalacija, sekundarni protin.

9.Gemorragichesky sindrom - trombocitopenija, zmanjšano pro;
indukcijske plazma hemostaze dejavniki, izguba žilnih sten;
kem.

Za CRF:

a) hitrega napredovanja (približno 15 - 20% vseh bolnikov):
- mladosti,
- razvoj sindrom maligne arterijske hiper;
Tensa,
- Pogosta več zapleti organov
- 50% preživelih bolnikov manj kot 3 leta;

b) postopno napredovanje:
- starost nad 50 let,
- ni maligna hipertenzija,
- pogosto pojavlja pri kronični pielonefritis.

ZDRAVLJENJE. Dieta N 7 dnevni kalorij do 3000 kcal, OG;
boundedness beljakovin v prehrani za zmanjšanje toplokrvnih sečnine: ko
Korak - 60 - 40 g / dan, II, stopnje III - 25 - 2 g / dan.
Količina soli v glomerulonefritis kot glavni vzrok za zmanjšanje CRF;
etsya na 3-5 g / dan, pielonefritis - 8 - 10 g / dan.
Obseg tekočine v odsotnosti edema je dnevno diureza
plus 300 ml.
Diuretiki: furosemid se pogosto uporablja (v nekaterih SLE;
čaji do 1 g na dan) je neučinkovita hidroklorotiazid, nevarne kaliys;
beregayuschie diuretiki z morebitno razvoj hiperkaliemije. lahko
uporablja odvajala: sorbitol, ksilitol.
Antihipertenzivi: kaptopril, nifedipin, dopegit, n;
miton, prazosin, prolognirovannye antagonisti konvertaze fer;
ment (enalapril).
Srčna oprema - glikozidi v majhnih odmerkih z previdni;
Nost zaradi tveganja kumulacije Ob umirjanju vyve;
Denia.
Za lajšanje hiperkaliemije, hipokalcemije - glyukozoin;
Sulinowo zmes intravenozno, Parente kalcijev glukonat;
ralno- za korekcijo acidoze - intravensko kapljanje
150 - 200 ml natrijevega hidroksida.
Kot sredstvo za zmanjšanje endotoksemije predpisano stopnjo;
Xia izpiranje želodca, klistir, kelatorji (SKN, Polyphepanum,
Enterodesum, TFR, enterokat M, mineralna sorbenti).
Za zdravljenje anemije zdravila uporabljena tudi;
Lesa, piridoksin, anabolični steroidi, moški spolni hormoni, aminokis;
Serija - histidin z znižanjem hemoglobina do 70 g / l ali manj,
manj kot 3 eritrocitov jih lahko uporabimo transfuzijo Mill. krvi,
najboljša možnost - odtajamo in oprati rdečih krvnih celic. Dodatne dodatki;
Twomey izbira zdravljenje anemije je rekombinantni;
ny humani eritropoetin. Izkazalo se je tudi dajanje zdravila
prostaglandin E2 - prostenon.
Osnovna terapija - citostatiki, lahko heparin uporablja
z znaki kliničnega laboratorija in imunološke
Aktivnost glavnega postopka (glomerulonefritisa) v koraku I;
MIS CKD faze. Določitev steroidnih hormonov je kontraindicirana.
Antibiotično zdravljenje v poslabšanje kroničnega pielonef;
Rita, druge okužbe temelji na uporabi zdravil z mini;
mal nefrotoksičnost (kloramfenikol, ampicilin) ​​brez Maxi;
mal odmerki.
Prisotnost CRF v koraku II je kontraindikacija z vlečenjem;
NIJ iglo biopsija ledvic, imajo povečano tveganje za zaplete, če ste;
Status Zaprto intravensko urografijom. Lahko se pogosto uporablja
ultrazvočni in radioaktivnih izotopov raziskovalne metode, računalniški;
Naya tomografija.
Neučinkovitost konzervativnem zdravljenju kronične ledvične odpovedi, ki nadalje na iz;
mečkanju azotemija z ravni kreatinina dvignila na 0,7 - 0,8
mmol / l, je glomerularne filtracije padec do 5 ml / min, zmanjšanje
Dnevne diurezo in 300 ml, progresivne arterijske hiper;
Tensa, encefalopatija - to so glavne indikacije za prenos
bolnik s kronično odpovedjo ledvic na kronični hemodializi.
Ni primeren za zdravljenje bolnikov z malignim otekline;
lyami, duševne motnje, bolezni centralnega živčnega sistema. prenosljiva
Hemodializa je mogoče storiti na zgodnejši datum, če obstaja
nekorrigiruemoy huda hipertenzija, potencial
Prejemniki presaditvi ledvic pred razvojem nepopravljive uremija;
iCal dogodkov. Socialni razlogi za pojav kroničnih
hemodializo pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo se lahko šteje kot nezmožnost
nadaljevanje poklicne dejavnosti ali da opravlja začeti;
ste doma.
Ko nivo kreatinina 0,8 - 1,0 mmol / l prekrivanje pacienta;
etsya arteriovenske fistule, in na nadaljnje poslabšanje funkcije
ledvice zdravljenje hemodializa začne. Vnesite obdobje pri pacientu
hemodializa Program traja do nekaj tednov, z dnevno
(Ali pa vsak drugi dan) sej. V nadaljnjem izbrane posameznike;
Program Naya s preostalo delovanje ledvic.
Zapleti kronični hemodializi: virusnega hepatitisa, PA;
kosi, hipotenzija zaradi prevelikega ultafiltrafii. Lahko Prog;
ressirovat sindromi, kronične odpovedi ledvic pri razvoju arterijske hiper rezultatov;
Tensa, perikarditis, osteodistrofije, polinevropatija.
Stopnja preživetja petletni bolnikov na kronični hemodializi
je 50%, odvisno od starosti in vrste bolnikih na hemodializi;
Izraz terapija. Vodilni vzroki smrti pri kronični hemodializi:
kardiovaskularne komplikacije (miokardni infarkt, perikarditis,
srčno popuščanje, hiperkaliemija in srčni zastoj,
cerebrovaskularne motnje), infekcija.
Obolevnosti CRF včasih zahteva kombinacijo različnih
efferent metode. Tako lahko razvoj okužbe je kupirova;
ampak kombinacija hemodializo in hemosorption, jetrna nezadostna;
NOSTA - hemodializa in lymphosorption, plazma sorpcijo.

Klinični pregled, rehabilitacija. Serviserji z CRF zahtevajo
mesečno fizični pregled s študijo celotnega testa
Krvi, urina, krvnega tlaka (govorimo o urad za;
tserah CRF-I). Treba spremljati redno raven CREA;
tinina in sečnina, kalij. Med poglobljene medicinske obsl;
dovany izvedemo ledvičnih funkcionalne preskuse, podaljšanega CID;
Študije delovanja ledvic, jeter, Elektrokardiogram vsaj
enkrat na leto - renografiya.

Vojaško-zdravniški pregled.

Zaključek potrebe na bolniškem dopustu ali osvobozhdeniiposle akutnih vnetnih bolezni ledvic, najetih v skladu s členom 78 odloka 315-95
Ohranjanje patoloških sprememb v urinu po
AGN / več kot 4 mesece za nabornikov, več 12mesyatsev
zaposluje in za podaljšanje pogodbe o izvajanju storitev / baza
za uporabo čl. 71 "b" Vrstni red.