Ovrednotenje učinkovitosti metode anestezije nizkim pretokom pri otrocih

V ruski literaturi nismo naleteli dela posvyaschennyhosobennostyam metodi anestezije nizkim pretokom v pediatricheskoyanesteziologicheskoy praksi, zato je v svoji študiji mypostavili nalogo za oceno učinkovitosti in varnosti dannogosposoba inhalacijski anesteziji pri otrocih, za primerjavo anesteziologicheskooposobiya stroškov in porabe inhalacijskih anestetikov pri delu z vysokimii nizkih pretokov svežega plina, in za oceno dinamike vlažnosti temperaturyi med anestezijo nizko toka pri otrocih.

Video: Zdravljenje kariesa začasnih zob z impregnacijo s srebrom (srebrni)

Material in metode

Študija je bila izvedena na podlagi Oddelek za anesteziologijo oživljanje DGKB številko 13 do njih. Filatov (Moskva) in ohvatilo98, starih od 1 do 14 let z različnimi hirurgicheskoypatologiey (hypospadias, epispadias, sečnice fistule, hidronefroz, podkve ledvice, mehurja exstrophy). Operativnoevmeshatelstvo izvajajo pod kombiniranega splošne anestezieys minimalnem podometno svežega plinskih vzdrževanje metodo anestezija osuschestvlyalosingalyatsionnym sheme N2O: O2 = 2 :. 1 halotan + 0,4 vol% (n = 78) ali N 2: O2 = 2 :. 1 + 0,6% vol enfluran ( n = 20).

Glede na telesno težo, so vsi bolniki nam razdeljen HA3 glavne skupine. V prvi skupini so bili vključeni bolniki s telesno maso? 15 kg vtoruyu- od 16 do 22 kg, tretyu- tehta? 23 kg. Kontrolno skupino je sestavljalo 86 bolnikov, pri katerih naključno vmeshatelstvou izvajajo pod splošno anestezijo poanalogichnoy kombiniranega programa z visoko svežim plinskega toka. Povprečne telesne velichinymassy, ​​starost bolnikov in trajanje anestezije po tabeli 1.

Anestetika izvedemo z uporabo narkoznogoapparata dra ger SA2 električno gnanim ventilatorjem (v etomapparate svežega plina dovaja v zanki le ekspiratornuyufazu dihalnega cikla). Kazalniki prezračevanje in gemodinamikiissledovalis nam s pomočjo anestetika monitor respiratornyhfunktsy Dra ger RM 8050 (Nemčija) in spremljanje hemodinamske Cardiocap (Datex, Finska). Merjenje temperature in absolutna vlažnost za dovod zraka monitorja izvedemo z uporabo ntm-902 ( "Servisinstrument", Rusija), pri čemer je senzor nameščen na proksimalnem kontseshlanga inhalacijo na točki povezave z Wye bolnika.

Med anestezijo slediti vsakih 5 minut in parametrov registrirovalissleduyuschie: parcialnim tlakom navdohe ogljikovega dioksida (PinCO2) in izdiha (PetCO2) [v absolutnem smislu in v videgraficheskoy krivulje], koncentracija kisika v navdih (FiO2) ivydohe (FexO2) [Odstotek] koncentracija dušikovega inhalacijo oksida (FiN2O) in izdiha (FexN2O) [Odstotek], koncentracija halotanom / enflyuranana vdihavanje (Hal v / ENF v) in izteka (Hal prej / ENF ex) [v obemnyhprotsentah]. Poleg tega smo v osnovna dihalna prostornina zadavaemyyna aparat in registrirano tipalu o poteku cev (za oceno uhajanja iz endotrahealni tubus) minut ventilyatsiyulegkih [v litrih], pik inspiracijski tlak (PIP), vkontse izdiha tlak (PEX) [ v cm H2O], temperature in absolyutnuyuvlazhnost inspiracijska linije, srčni utrip in pulz oksimetrija na dannymEKG, neinvazivno krvnim tlakom in saturatsiyu.Utrom dan operacije in vsako uro med anestezijo vzorci osuschestvlyalsyazabor arterializirov konstantna kapilarne krvi iz paltsadlya dinamičnega vrednotenja CBS, Hb, Ht, pCO2, pO2, COHb. Preden so nachalomraboty vsak čas preskusi na tesnosti plina iutechku z dihalnim krogom. V vseh primerih, 98 za dovod zraka srednyayautechka anesteziji stroja je 60 ± 20 ml / min pri 30 cm H2O. Dejanska puščanja iz tokokroga je neskolkonizhe kot je bila izvedena strojna ventilator za vse bolnike, obogatenih inspiracijsko tlak znotraj 11-18 cm H2O.

Metodologija anestezijo z nizkim pretokom. Glede na dejstvo, da zmanjšanje svežega plinskega toka potrebno N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 v vezju na podlagi vrednosti porabe kisika s spreminjanjem pretoka dušikovega oksida in kisika za rotameter smo razrabotaliskhemu, omogoča, da izbere pravilne pretok dušikovega oksida in kislorodavo med anestezijo z nizkim pretokom pri otrocih ( razmerje N2O O2 vkonture- 2: 1), ki je predstavljena v tabeli 2. izračuni zaosnovu sprejetega kisika vrednosti porabe, ki je enaka 4 ml / min GFP. V skladu z našim koncentracija protokol kislorodavo respirabilne zmes med nizkim pretokom anestezija dolzhnabyla ni manjša od 30% (N 2: O2 vezju 2: 1), - če je to zmanjšalo pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Naša predlagani protokol kombiniranega splošno anesteziis nizko svež pretok plina pri otrocih je, kot sledi:

1) indukcijo splošne anestezije izvedemo bodisi z inhalacijo (100% O2 + halotanom ali enfluran) ali intravensko (diprivan2 mg / kg / v starejših otrocih), čemur ingalyatsieygazonarkoticheskoy zmes (100% O2 + halotanom ali enfluran) cherezlitsevuyu masko . Po 15 minutah po začetku uvajanja začela ingalyatsiyuzakisi dušik v razmerju N2O O2 = 2: 1, tako da je bila celotna svezhegogaza tok (O2 + N 2) 6, 9 ali 7,5 l / min, odvisno od vesarebenka. Tako je v prvih 15 minutah po anesteziji inhalacijske vezje napaja čistega kisika, kar je omogočilo obespechitmaksimalnuyu izločanje dušika iz telesa otroka (denitrogenation).

2) sapnika intubacijo smo izvedli z uporabo cevi manzhetkoy.Posle dokončanje intubacija in preverjanje mestoraspolozheniyaintubatsionnoy cev manšetni napihnjena zmanjšati na minimumuutechki iz tube.

3) takoj po intubaciji in prenos otroka na apparatnuyuIVL uparjalnik bobna nastavljene vrednosti 0,4 vol.% Ali dlyaftorotana 0,6 vol.% Za enfluran.

4) Po intubacija in prenos otrok strojne IVLrebenku izvedemo epiduralno (ali repne poyasnichnymdostupom odvisno od želene stopnje anestezije) z ispolzovaniemrastvora lokalno anestezijo (lidokain 2,1% ali 0.25% bupivakaina), promedol (0,2 mg / kg) in adrenalina (1: 200.000).

5) S sodelovanjem z nizko svežim plinskih tokov nadaljevala tolkoposle tega, kot bo v celoti zaključen indukcijo in rebenokbudet položil na operacijski mizi na nepremični fiksirovannoepolozhenie- koncentracijo dušikovega oksida, halotanom ali enflyuranana vdiha in izdiha bo prišel v stanju dinamičnega ravnovesja (FiN2O = FexN2O, Hal v = hal ex, ENF v = ENF ex) - in ne prej chemcherez 15 minut pred začetkom dobave dušikovega oksida v dihalni krogotok.

Video: Učinek placeba. Kako uporabljati? se ne prevarani

6) Nato premakniti na manjše količine svežega gaza.Obschy dotoka svežega plina (N 2 + O2) med nizkopotochnoyanestezii je 1/10 od tiste med indukcijo (m. E. 600, 750 ali 900 ml / min, odvisno od mase otrok).

7) vzdrževanje anestezije izvedemo z inhalacijo (inhalacijski anesteziji diagramu z nizkim pretokom N2O: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 vol% ali 0,6% vol enfluran), s čimer poverhnostnyyuroven splošno anestezijo ... Z zmanjšanjem FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) Naprava ventilator v stopnji vzdržujejo anestezija način provodilasv zmerno hiperventilacijo (PetCO2 32-33 mm Hg) s sootnosheniemvdoh: e izdih (I: E) = 1: 2- soda apno v adsorberska šteje vyrabotavsheysvoy vira in jo nadomestiti z novo, če je tlak CO2na delna vdihavanje (RinCO2) presegla oznako 3 mm Hg.

9) Po operaciji za 5 minut pred predvidenim perevodarebenka na ročno ventilatorja smo prešli na delo z visoko plinom in pihano potokamisvezhego manšeto. Potem vdihovati dušikov azotaprekraschali in otroka prenese na ročno ventilacijo s čistim kisikom.

10) odstranitvi tubusa opravi samo po obnovitvi adekvatnogosamostoyatelnogo dihanje, mišični tonus in reflekse provedyapredvaritelnuyu sanitarnih v tracheobronchial drevesa.

Rezultati in diskusija

1) V času nizkih pretokov svežega plina pokazatelioksigenatsii, izmenjave plinov, dihanja in gemodinamikiostavalis stabilnih in ne presegajo starostno normo, ugotovil morebitne zaplete med anestezijo in v posleoperatsionnomperiode. Ko se zmanjša pretok svežega plina 97,96% časa ni bila zabeležena koli, tudi minimalna, zmanjšanje pljučne min zračenju in / ali konično inspiracijsko davleniyana in s tem povezanega dviga davleniyauglekislogo delno koncu izdiha plin (PetCO2) v primerjavi z iskhodnymivelichinami (p< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Rezultati, pridobljeni v okviru rezultatov raziskav so pokazali, da kadar provedeniinizkopotochnoy anestezija Navedeno postopek v 90,6% sluchaevkontsentratsiya vdihavanja kisika (FiO2) se ne zmanjša pod 30%, kar ni dovoljeno, da izvede nadaljnje dodatne korrektsiipotokov dušikov oksid in kisik z rotameter. Tako je dodatna korekcija pretoka dušikovega oksida in kisika bylavypolnena stik samo 2 bolnike skupine 2 (povprečje ± 21,2 cherez155.0 minut od trenutka, ko je redukcijsko plinskega toka) in 7 naiboleetyazhelovesnyh otrocih (52,9 ± 7,9 kg) po 3 skupine ( Povprečna cherez146.4 ± 54,1 min), kar kaže učinkovitost predlagaemoymetodiki anestezije nizkim pretokom.

Stabilno delovanje minut prezračevanje, pik davleniyana vdihavanje, izdihavanje tlak, parcialni tlak CO2 v dih ob koncu izdiha, kakor tudi koncentracija kisika z dihanjem (v primerjavi z normalnimi vrednostmi) daje sklepati na metodo varnostnega anestezijo nizko toka pri otrocih. Nemenee dejstvo je treba poudariti, da pri delu z nizkimipotokami svežim plinom pri otrocih, mlajših od obvezne izmenjave plinov spremljanje neobhodimtschatelny in dihalne funkcije (z najmanjšo koncentracijo CO2 si izdihnejo, koncentracijo O2 v vdyhaemoygazovoy zmesi in koncentracijo halogenirane anestetike, navydohe). Če je iz kakršnega koli razloga ukazannyhparametrov spremljanje so težave pri izvajanju nizkopotochnoyanestezii se je treba izogibati zaradi varnosti pacientov.

2) Celotni tok svežega plina pri nizkem toku anesteziipo predlagani sistem je bil 1/10 rabotes uporabljenih pri običajnem visokim pretokom zanke, ki dopušča: suschestvennosnizit porabo kisika, dušikov oksid, halotan, enfluran in zmanjša stopnjo kontaminacije obratovalnih vdihavanju anestetikov, zmanjšanje stroškov anestezije.

Primerjava inhalacijski anesteziji vysokimpotokom in nizko svežega plinskega toka s kisikom, dušikov oksid, halogeniranega anestetika (halotanom in enfluran) in adsorbentamozhno dokazujejo naslednji primer. Predpostavimo, da je 10-kratno zmanjšanje svežem plinskega toka iz bolnika z massoytela 50 kg izvaja po predhodnem 15 min denitrogenation naknadna 15 min vdihavanje dušikovega razmerje kisika zmesi 2: 1 (N 2 6 l / min, O2 3 l / min). Razmerje N2O O2 = 2: 1ostaetsya vezje konstantna, če se pretok dušikovega oksida in kislorodapri delovanja v stanju nizke toka oziroma 470 in 430ml / min. Denimo tudi, da je kot glavni ingalyatsionnogoanestetika uporablja ali enfluran, halotanom, povprečna kontsentratsiyakotoryh na uparjalniku med indukcijo sootvetstvenno1.5 vol.% In 2 vol.%, V korakih ohranjanju anestezii- sootvetstvenno0.4 vol.% In 0,6 vol.% .

Tabela 3 prikazuje primerjalne podatke o pretoku kisika, dušikov oksid, halotanom in enfluran za takšno provedeniiingalyatsionnoy bolnika med anestezijo z visokim in nizkim pretokom svežega podatkov gaza.Privedennye enkrat potrjuje dejstvo chtoprovedenie anestezijo minimalnem toka dosežemo suschestvennoyekonomii kisik, dušikov oksid in halogeniran anestetik, še posebej med dolgimi kirurškimi posegi. Poleg tega se zmanjša pretok dušikovega oksida, halotan in enfluran rabotes pri nizkih pretokov sveže plinov omogoča, da se zmanjša obratovalni stepenzagryaznennosti ti inhalacijskih anestetikamii optimizirati delovne pogoje osebi v operacijski dvorani.

Podatki o primerjalni vrednosti nizke inhalacijski anesteziji je z visoko svežega plinskega toka za 50 kg bolnika iz naše primerapredstavleny na slikah 1 in 2. Slika 1 kaže, da provedenienizkopotochnoy anestezijo N2O / O2 + 0,4 halotan shema vol.% Pozvolyaetdobitsya dvojne prihrankov ga v primerjavi z traditsionnymvysokopotochnym zanko po 1,5 ure po začetku anestezije, prihranki postane še bolj očitna, ko dlitelnyhoperativnyh intervencije. Slika 2 prikazuje totfakt da kljub dvakratno razliko v vrednosti mezhduftorotanom in enflyuranom (Abbott firme) (z ICN, Rusije izdelan) provedenieingalyatsionnoy anestezija vezje N 2 / O2 + enfluran 0,6 vol.% Pri nizkih pretokov svežega plina cenejše kot pri shema N2O / O2 + halotan 0,4 vol.%, z običajnim visoko potokovgaza.

3) Po zadnjih podatkih lahko mikroklimo konturemozhet dihanje med anestezijo šteje optimalna absolyutnayavlazhnost navdih zmes plina ni manjša od 17 mg H2O / l in temperatura spreminja v 28-32 ° C [7].

Vlaga v dovod zraka. Smo anestezirali z poluotkrytomukonturu visoko gazotokom, smo ugotovili, da 65 otrok izkontrolnoy filter s povprečno telesno maso 28,9 ± 12,4 kg absolyutnayavlazhnost plina pri inspiracijski linije povprečno 5,6 ± 1,2 mg H2O / l, se giblje med 3.7-8.2 mg H2O / l, in pod kakihusloviyah niso dosegli optimalne vrednosti. Z zmanjševanjem plina potokasvezhego hitrega povečanja absolutnega zmesi vlazhnostivdyhaemoy plina, kjer otroci s povprečnim tela25.8 teže ± 13,4 kg (n = 77) dosegel optimalnyhznacheny absolutna vlažnost (> H2O 17 mg / l) po 23,4 ± 3,1 minut nachalanizkopotochnoy od anestezije. Največja vrednost absolutna vlažnost, nameščen na inspiracijski cevi pri delu z nizko potokamisvezhego plinom je H2O 44,4 mg / l. Dinamika absolutne vlažnosti za dovod zraka z visoko in nizko gazotokom odraža narisunke 4. predstavljeno na njem podatki kažejo, da v primerjavi z običajnimi visokim pretokom konturomdinamika absolutna vlažnost pri delu z otroki nizko svezhegogaza toka je veliko več fizioloških (razlichiyamezhdu absolutni vrednosti vlažnosti v glavnem in kontrolnoygruppah zanesljivo (p<0.05)).

Temperatura v dovod zraka. Smo anestezirali z poluotkrytomukonturu visoko gazotokom, smo ugotovili, da 50 otrok izkontrolnoy filter s povprečno telesno maso 26,3 ± 10,1 kg temperaturagazovoy zmes v inspiracijski cev povprečno 23.3 ± 0.2 ° C v območju med 23.3-23.6 ° C, tj. e. suschestvennonizhe je optimalna vrednost 28 ° C. z zmanjšanjem pretoka svezhegogaza postopno gladko zvišanje temperature na inhalacijo linije, in otroci, ki imajo povprečno telesno maso 24,4 ± 12.8kg (n = 52) temperaturo mešanice navdih plina dosežen optimalnyhznacheny (> 28 ° C) in srednja vrednost 73.2 ± 4.4 minut nachalanizkopotochnoy od anestezije.

Ob koncu prve ure temperatura v anesteziji konturepo nizkega pretoka v primerjavi s povprečno izhodiščno vrednost (23,9 ± 0,31 ° C) povysilasv povprečno 3,7 ° C do konca drugega hours- pri 5,3 ° C in da kontsutretego hours- 6,2 ° C (p<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Tako je zagotovljen zadosten nadzor nizkopotochnayaanesteziya je učinkovit in varen način ingalyatsionnoyanestezii otrok, ki omogoča, da bistveno izboljša mikroklimatv dovod zraka, medtem ko se zmanjša poraba osnovnih kislorodai inhalacijskih anestetikov anesteziologicheskogoposobiya stroškov in zmanjšanje onesnaževanja zraka v operacijski dvorani. Ekonomicheskayaeffektivnost anestezija nizkim tokom postane bolj vyrazhennoypri uporabo dražjih halogenirana anestetika (npr enfluran).

ugotovitve

1) zagotovitvijo zadostnega nizek tok spremljanje anesteziyayavlyaetsya učinkovito in varno inhalacijski anestetik, ki se lahko uspešno uporabljajo pri rutinski anesteziologicheskoypraktike dojenčka.

2) temperatura in vlažnost navdihnjenih indikatorjev plina smesipri deluje pri nizki svežega plinskih tokov bolj fiziološko kot med anestezijo z polodprtem zanko vysokimgazotokom ki izboljšuje mikroklimo v dihalni krogotok.

3) Izvedba anestezijo z nizkim pretokom dosežemo suschestvennogosnizheniya porabo kisika in Inhalacijski anestetiki, kot takzheumenshit stroške anestezije, posebno priispolzovanii dražjih zdravil za ingalyatsionnogonarkoza.

literatura

Erdmann V. Anestezija skozi zaprto zanko. Aktualnyeproblemy Anesteziologija in intenzivna nega (osvežilne predavanja, prevod iz angleške izd. D. M. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995, str. 108-112.
Aldrete JA, Lowe HJ, Virtue RW. Nizek pretok in zaprt sistem anesthesia.Grune in Strattons, New York 1979.
Barash PG., Cullen BF., Stoelting RK .. Handbook of Clinical Anesthesia.J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991, str. 32-39, 40-45.
Baum Jan A. Low Flow anestezijo. Popravljena angleška različica. Butterworth-Heinemann, 1996, str. 40-51
Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ: anestezija nizek pretok. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman Leon. Anestezija Pregled 2. Churchill Livingstone, 1984, str. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Wiesbaden (1989)
Lampotang S Nyland ME GRAVENSTEIN N: Stroški odpadnega anestheticgases. Anesth Analg 71: S151, 1991