Vdihavanje anestezijo z nizko svežega pretoka plina pri otrocih

Z vso raznolikost sredstev imetodov splošno anestezijo, obstajata dva modela printsipialnoraznye zaščito pacienta pred operacijo agresije: ga vnutrivennayaanesteziya in inhalacijska anestezija. Vsak od teh metodovimeet svoje prednosti in slabosti.

terminologija.Sodobna Razvrstitev vezja dihal vzavisimosti velikost gazotoka Komissiipo v skladu z mednarodno standardizacijo (ISO) predstavlenav tabeli. 1 [3, 4].

Tabela 1. Klassifikatsiyadyhatelnyh vezja odvisno od magnitude gazotoka

Če svezhegogaza tok (N₂O + O₂) vkonture kot 4 l / min, potem sistem, ki z visoko nazyvatkonturom gazotokom. Vdihavanje anestezija s vysokimgazotokom (Visoko anestezija tokom) donedavnego čas ostala v bistvu tradicionalno poslovanje, poskolkunashla najbolj razširjena pri odraslih in otrocih.

Zmanjšana gazotokav vezje med anestezijo z višino manj kot 1 l / min oznachaetperehod uporabiti nizke sveže pretok plina. To diapazoneprinyato dodeli 3 osnovne funkcionalne načine: anestezija snizkim gazotokom (Nizko anestezija tok), anestezija z minimalno gazotokom (minimalflow anesteziji) in anestezija za zakrytomukonturu (zaprt sistem anestezija).

Če gazotok zanke variira od 0,5 do 1,0 l / min, da je tak sistem običajno imenuje nizko gazotokom vezje [5]. Temu sledi gazotokom minimalnega vezja (0,5 l / min) .V nasprotju s sistemi z visoko gazotokom ki se nanašajo na poluotkrytymkonturam, obrisi in nizka minimalna gazotokom semi funktsioniruyutkak. Če je pretok svežega plina pod "minimum" in je enak skupni absorpcijo plinov (O₂, N₂O) in anestetik pare (halotan, enfluran in m. P.) Po določenem času, ki je tako zaprti krog se imenuje.

1. Provedenieanestezii osnovi nizke sveže plinskih tokov lahko uporabijo lishpri obračalni dihalnih poti vezja (tsirkulyatsionnyykontur nihajno krog). Zaradi zasnove tsirkulyatsionnyykontur najbolj primerna za anestezijo z snizhennymgazotokom tako za odrasle in otroke. meneeudoben nihajni krog v delovanju in anestezijo za nizko gazotokomispolzuetsya redko, saj procesih adsorpcije ogljikovega dioksida (CO₂) V takšnih sistemih so manj učinkoviti in mogutsoprovozhdatsya določene negativne pojave (peregrevaniegazovoy zmes obraza opekline zrna natrij-kalcijevo).

2. Ko umensheniigazotoka zanki povečuje delež recirkulacijo vydyhaemoygazovoy zmesi z visoko vsebnostjo CO₂. Torej, če se sveži tok plina od 6 l / min za samo 3-5% patsientuvozvraschaetsya izdihnil plinsko zmes med gazotoke1 l / min - je 55-60%, medtem ko gazotoke 0,5 l / min - 75-80% .V tej zvezi anestezijske stroji, ki se uporabljajo za provedeniyaanestezii nizko gazotokom, mora nujno bytukomplektovany adsorberji odstraniti CO₂.Lime v adsorberju vir mora biti priznanavyrabotavshey in jo nadomestiti z novo, če koncentracije CO₂ inspiratory presega oznako 6-7 mm Hg.Včasih indikator apno sorbent dobavlyayuttsvetovoy katerega barva se razlikuje od bele do roza (ali vijoličasta) absorpcija napredovanje CO₂.V tem primeru intenzivno izmenenietsveta adsorbent je še en pomemben znak njegove izčrpanosti.

3. Dyhatelnyykontur Respirator mora biti tako tesen: Zmes uhajanja velichinadopustimoy plinov iz krogotoka z minimalno gazotokomne sme presegati 100 ml / min. Nezadostna germetichnostsistemy vodi za vstop zraka vezje, ki vsebuje prosti dušik, pri čemer je koncentracija inhalacijskih anestetikov kislorodai inspiracijski zmanjša in sootnoshenieN₂O: O₂ To je razdeljena v zanki. Otutechek potrebna stopnja zaščite lahko dosežemo, kot sledi: periodično proveryatdetali gume in plastike zaradi prisotnosti različnih poškodb, redno čistiti in prati tesnilni obroč, previdno, vendar brez napora, vse zasuk konnektory- in, končno, da poskušajo zmanjšati uporabo različnih dopolnitelnyhadapterov in adapterji. Najbolj varna pred uhajanjem yavlyayutsyanarkoznye aparata z m. N. kompakten dihal pri kateri so vsi deli, razen vdihavanje in izdihavanje cev skrita v ohišju anestezijski aparat.

4. Isparitelizhidkih anestetiki mora imeti mehanizem termobarokompensatsiii zagotovitev pravilnega odmerka anestetika v širokem diapazonepotokov plina (0,2-15 l / min). Z zmanjšanjem gazotokav vezje zahteva skrbno koncentracijo spremljanje galogensoderzhaschihanestetikov v tokokrogu (najmanjša koncentracija izdiha) vnezavisimosti o tem, kako zelo natančno doziranje uparjalnik, zaradi posebnosti farmakokinetike hlapnih anestetikovv dihalni krogotok z nizko gazotokom.

anestezijski tehnik, ki temeljijo na nizkih svezhegogaza tokov pomeni poseben pristop k intraoperatsionnogomonitoringa vprašanj. Spremljanje v minimalni količini mora vključevati vsi merjenje koncentracije kisika na dih, izdih uglekislogogaza koncentracijo in koncentracijo halogeniranega anestetika navydohe. Če bo eden od teh nadzornih parametrovpredstavlyaet težave z anestezijo z nizkimgazotokom izogibati zaradi varnostnih razlogov patsienta.V Poleg tega je priporočljivo, da se izvede dinamični nablyudenieza plimovanja volumen, minutni prezračevanje pljuč in dihalnih poti davleniemv in oceniti stopnjo polnjenja dyhatelnogomeshka za ročno prezračevanje , preprečuje njeno oprijem. Spremljanje Ostalnyhpokazateley (impulz oksimetrija, EKG, invazivni krvni tlak r. P.) izvedemo na običajen način. Sistemi monitoringapo mogoče jih mora biti opremljena z alarmnim enoto, ki deluje neskladnost z vnaprej določenimi parametri.

1. Vobshchem anestezijo izvedemo bodisi z inhalacijo ali sledi gazonarkoticheskoy zmesi Inhalacijska vnutrivennymputem skozi litsevuyumasku. Zmes Vdihavanje plina za indukcijo v vseh fazah napol odprtem konturo sluchayahosuschestvlyayut visoko gazotokom (>4 L / min), m. a. vam omogoča, da hitro doseže željene globine anestezii.Na zgodnjih fazah indukcijskega sistema obveznega vypolnyaetsyadenitrogenizatsiya (100% O₂ + halogenirana anestetik), ki napravlenana odstranitev prostega dušika (N₂) Iz telesa. Nezadostna predhodni denitrogenizatsiyaprivodit prekomerna akumulacija dušika v vezju, ki vysvobozhdaetsyaiz telesna tkiva, kar otežuje anesteziji z snizhennymgazotokom. Trajanje denitrogenation mora biti 10-20 min.K dovajanje dušikovega oksida (N₂O) Inhalacijska vezje začne šele na koncu denitrogenation, t. e. ne prej kot po 10-20 min od začetka uvajanja.

2. Po sapnika intubacijo zaversheniyainduktsii izvedli ali dajemo grla masku.Posle preverjanje lokacijo endotrahealni tubus ali laringealnoymaski tesnilno manšeto se napihne. Nato pretvori rebenkana strojne ventilator ali anestezija nadaljeval s shranjeno spontannymdyhaniem.

3. Nadaljnje snizhayutgazotok v vezju na raven 0,5-1,0 l / min (nizkopotochnayaanesteziya) <0.5 л/мин (анестезия с минимальным газотоком)или переходят к анестезии по закрытому контуру. В момент снижениягазотока необходимо провести коррекцию потоков кислорода (О₂) In dušikov oksid (N₂O) na rotameter vrednost prilagojena za potrebleniyaO₂. Na splošno je sprejel vraschet kisika vrednosti porabe, ki je enaka 4 ml / kg / min.Naprimer, 30 kg, otrok (4 Poraba kisika 30 = 120 ml / min) najprej izberemo svež dotok plina od 9 L / min sootnosheniem6 l / min N₂O in 3 l / min O₂ (N₂O: O₂= 2: 1).Po 10-kratno zmanjšanje gazotokado 0,9 l / min (900 ml / min, anestezija nizko tokom) izdyhatelnogo vezje vsako minuto ekstrahiramo s 120 ml O₂.Tako je količina gazovoysmesi kroži v zanki bo 900 -120 = 780 ml / N razmerje min.Pri₂O: O₂2: 1 etosostavlyaet 520 ml / min (2/3 780 ml / min) za N₂Oin 260 ml / min (1/3 780 ml / min) do O₂. V zvezi s tem, pri pretoku 900 ml / min, razmerje N chtobysohranit₂O: O₂= 2: 1postoyannym treba dajati v zanki 520 ml / min N₂Oin 260 + 120 = 380 ml / min O₂.Ti izračuni predstavil dostatochnogromozdkimi, tako za udobje vadil anesteziologovvyvedeny matematične konstante, ki vam omogočajo, da hitro rasschitatpotoki N₂O in O₂gazotoka zmanjšanje vezju.

4. Če kontsentratsiyakisloroda inspiracijska med anestezijo z nizko gazotokomopuskaetsya pod priporočeno varno raven (30% za inhalacijo), dodatna korekcija poteka plinskih tokov: Tok O₂s rotameter povečalo, medtem ko zmanjšanje potokN₂O.

5. Dyhatelnyykontur nizko gazotokom - sistem je zelo inerten, poskolkupri spreminjanjem koncentracije anestetika v njegovih spremembah kontsentratsiyav uparjalnik vezja zelo počasi zaradi vydyhaemoygazovoy zmesi recirkulacije. Iz tega sledi, da je indukcija in izstop iz anesteziidolzhny izvedena na napol odprtem tokokrogu z visoko gazotokom saj omogoča hitro dinamiko anestetikana koncentracijo inhalator. V primerih, ko je prišlo do spremembe raven neobhodimostbystro splošno anestezijo gazotok povečanje vezju, nato pa povečujejo ali zmanjšujejo koncentracijo anestetika isparitele.Po za doseganje želene globine anestezije vnovsnizhayut svežega plinskega toka. Kljub temu pa se lahko hitro poglobitev anestezije osuschestviti gazotoka brez povečanja krog: je dovolj, da vvestivnutrivenno hipnotičen in / ali opioidni analgetik.

6. Za 5 Myndo predvidenim zapornim gazotok anesteziji vezje poveča, in potem je priključni ustavi in ​​vsi hlapni anestetiki pristupayutk vdihavanje čistega kisika. Po okrevanju adekvatnogosamostoyatelnogo dihanje, mišični tonus in reflekse germetiziruyuschuyumanzhetku deflacioniran in deluje sapnika odstranitvi tubusa (laringealnuyumasku odstranjena).

- umenshaetsyaveroyatnost overdose halogenirane anestetike, poskolkuv primer nenamerna namestitev uparjalnik kontsentratsiyanestetika omejuje njegovo koncentracijo v zanki povečuje zelo počasno

- riskintraoperatsionnogo prebujenje bolnik zmanjša zaradi vezje napaja vnezapnogoprekrascheniya N₂O in / iliparov anestetik (ni N₂O valj ali anestetik uparjalnik in zamerzaniereduktora m. P.). V takih primerih je koncentracija ingalyatsionnyhanestetikov v krogotoku reducira zelo počasi, daje dopolnitelnoevremya vseh problemih;

- provedenieanestezii nizko gazotokom pomeni poseben pristop k voprosamintraoperatsionnogo spremljanje. Zaosnovnymi natančnejše spremljanje vitalnih znakov med anestezijo pozvolyaetobespechit varnejšega okolja za bolnika, nahodyaschegosyapod anestezijo.

Izboljšanje mikroklimatav dovod zraka. Soglasnoposlednim podatki mikroklimo v dihalni krogotok med anesteziischitaetsya optimalno pri vdihavanju gazovoysmesi absolutna vlažnost najmanj 17 mg H₂O / l in temperatura giblje znotraj 28-32 °C. Pomanjkanje vlage in / ali segrevanje postupayuscheyk pacienta zmes plinov znatno zmanjša učinkovitost mukotsiliarnogoepiteliya dihalnih poti. Tako je med plinsko ventilatorskega temperaturi smesyukomnatnoy in relativni vlagi 50% aktivnosti ciliarnih zamedleniedvigatelnoy otmechaetsyauzhe epitel bronhijev po 10 min ventilacije. Po 3 Chasa apparatnoyIVL visoko gazotokom brez vlažilnik podogrevomv dihalnih poti epitela pride morfofunktsionalnyeizmeneniya pomembne, kar vodi do motenj v evakuacijo bronhialni izločki, oviranje bronhiolarnih in mikroatelektazirovaniyu. Številne klinicheskieissledovaniya pokazala, da je med anestezijo nizki temperaturi iminimalnym gazotokom in vlažnosti inhalacijski gazovoysmesi znatno višji kot pri uporabi visoko potokovsvezhego plina. Razlog za to je naslednji osnovnymiprichinami: 1), medtem ko se zmanjša pretok svežega plina uvelichivaetsyadolya recirkulacijo vlažno in toplo izdiha plinsko zmes-2) postopek adsorpcije CO₂ spremlja toploto in vodo. Vrsta respiratorja zavisimostiot spodnjih meja optimalno temperaturo (28 °C) in vlažnosti (17 mg H₂O / l) navdih mešanica plinov, se lahko doseže že po 30-60 Minot gazotoka zmanjšanje navora. Tako imajo anesteziis nizka in vzdržuje minimalno gazotokom optimalnyyi fiziološki temperaturi in vlažnosti v dihalni krogotok, ob izogibanju dodatne načine gazovoysmesi naprava (uporaba vlažilne ogrevano). Izboljšanje mikroklimatav funktsionirovaniyubronhialnogo dovod zraka pospešuje normalno epitelija med mehansko ventilacijo in zmanjšuje izgubo vlage toplote iz otroka dihalnih poti med anestezijo.

Zmanjševanje raskhodameditsinskih plin in stroške anestezijo. Potoksvezhego plina med anestezijo z znižanih roki gazotokom v10-15 nižje kot pri običajnem visokim pretokom vezje, ki lahko bistveno zmanjša porabo kisika in ingalyatsionnyhanestetikov (N₂O, halotan, enfluran), kot tudi zmanjšanje stroškov anestetika izkoristkom posobiya.Primerom anestezijo z nizkim pretokom lahko sleduyuschiedannye. V Veliki Britaniji in Nemčiji, ki je potekala vsako leto primerno8.5 milijonov. Anestetik, s približno 60% ofthem predstavljali metode vdihavanje anestezije. Soglasnostatistike, rutinsko uporabo metode anestezije nizkim pretokom (0,5-1 l / min), vam omogoča, da shranite v letu 350&serumom akutne10⁶ l kisika (0,5 milijona. US $), 1&serumom akutne10^9. l dušikov oksid (12.200.000. US $), 33&serumom akutne10³ l tekočega izofluranom (31.8 milijonov. US $) i46&serumom akutne 10³ l tekočega enfluran (20.900.000. US $) Le ti dve državi. Po drugi podatkovnih vodov in izgub kosvennyefinansovye povezanih s izpust v atmosfero presežne gazaiz dihalnih vezij med anestezijo stroje anesteziipo visoko gazotokom, leta 1977 v ZDA znašala več kot 80 Mill. Podatki US $ .Privedennye upraviči visoke ekonomicheskuyueffektivnost tehnike anestezije z omejeno gazotokom.

Zmanjšanje onesnaževanja zraka v operacijski sobi.V skladu s sprejetimi standardi, koncentracija predelnayadopustimaya (MAC) dušikovega oksida na delovnem mestu neprimerno presega 25 ppm, in anestetiki, ki vsebujejo halogene MPC - 2 ppm (ppm -. ppm, delov na 1 milijon delov zraka). Očitno je, da več kot 10-kratno zmanjšanje v vezju gazotoka privoditk pomembnega zmanjšanja koncentracije vdihanega anestetikovv deluje. Torej, če se tok N₂O 2,5 l / min povprečja njen delovnem mestu koncentraciji sostavlyaetv od 122 ppm, pripotoke 0,5 l / min - 29 ppm, vnaprej pretok 0,2 l / min - samo 15 ppm, m. e. Med anestezijo ispolzovaniemnizkih svežega pretok plina koncentracijo dušikovega oksida v operatsionnoyne presega mejnih vrednosti.

Izboljšanje skupne okoljske razmere.Vsako leto, koncentracija dušikovega azotav troposferi povečala za 0,25%, kar je eden izmed svetu prichinglobalnogo segrevanja. Molekula dušikov azotachrezvychayno stabilne: povprečna življenjska doba 150 let sostavlyaetprimerno. Dvigniti zgornjo stratosfero, molekulyN₂O raspadayutsyas tvorbe dušikovega monoksida (NO), ki pomaga obrazovaniyut. n. "Ozon luknje". Halogenirani anestetiki takiekak halotan, enfluran in izofluran, skupina klorofluoroogljikovodikov (CFCy), ki so posebno nevarne za ozonovogosloya svetu. Pri uporabi metod anestezije snizhennymgazotokom z zmanjšanim emisijam hlapni anestetiki dyhatelnyhkonturov anestezijski aparati, ki izboljšuje obscheyekologicheskoy položaj.

Tako metode anesteziji z nizko gazotokompozvolyayut znatno izboljša mikroklimo v dihalnem konturepri hkrati zmanjšanje porabe inhalacijskega sredstva anestezije, stroški anestezije in zmanjšanja poslovnih zagryaznennostivozduha. Je popolnoma v skladu z sovremennymgigienicheskim, okoljskih in gospodarskih standardov, svyazis kot iskanju večjo vlogo v vsakdanjem rutinnoydetskoy anestetika praksi.

Kontraindicirana uporaba anesteziis nizke metode gazotokom pri otrocih so: 1) nezadostno opazovalno / ali napaka oprema za sledenje, 2) izčrpanje adsorbent 3) akutna bronhokonstrikcija, 4), maligna hipertermija, 5) nezadostno tiščanje dihanje vezje (strojna masochnyynarkoz, bronhoskopija, neskladje velikost endotrahealni tubus dihalnih otrok prekoračila dovoljene meje uhajanja), 6), stanje, ki ga lahko spremlja kopičenje nečistoč vkonture tujih plinov, ki opazne tsya v sleduyuschihsluchayah: zastrupitev plinastih snovi (ogljikovega monoksida, kloropikrina, itd ...), z dekompenzirano diabetesom dolgotrajno stradanje (mogoče odprave kršitve acetona), pri akutnih ali kroničnih zastrupitvi z alkoholom (vozmozhnoenarushenie izločanja etanol), huda hemolitična anemija porfirija (možna odprava kršitve ogljikovega monoksida).

V zadnjem času so bili novi metabolicheskibolee inertni, manj strupene in okolju prijazen ingalyatsionnyeanestetiki nova generacija razvila (sevofluran, dezflyuran, ksenon). Kakukazyvayut številni avtorji, ti anestetiki (predvsem ksenon) imajo takšne fizikalno-kemijske lastnosti, ki pozvolyayutotnesti kategorizirane kot "skoraj idealno anestetik." Edinstvennyynedostatok dezflyurana in ksenon (Xe) - ihdorogovizna. Tako je strošek 1 liter Xe nakommercheskom trg v letu 1999, cena 10-15 US $ .Torej način, ki ima pol odprto anestezija vezje dol gazotokom uporabo dezflyurana in ksenon predstavlyaetsyakrayne neracionalno zaradi finančnih razlogov. Ekonomichnyyi učinkovito doziranje omenjene anestetiki lahko bytdostignut način samo, če anestetik posobieprovoditsya zaprtem ali delno zaprti zanki z minimalnymili nizkim pretokom svežega plina.

1. Baum J. Low Flow anestezijo. // Butterworth-Heinemann, 1996

2. A. Spence Veduschiepodhody za anestezijo z nizko stopnjo pretoka. // Dejanski problemyanesteziologii in oživljanje (osvežilne predavanja) .- Arkhangelsk, 1998. - str. 62-69

3. Vezje anestezija Ernst E.A. Zaprt. // Inrefresher Seveda ZAK 85 (eds F. W. Seznam in H. V. Shalk) -Akademische Druck und Verlagsantalt. - Graz. - 1985

4. Mednarodna organizacija za standardizacijo (ISO): ISO 4135: 199X, Revizija standarda ISO 4135: 1979. // Anesteziologija, slovar. - Britanski inštitut za standardizacijo. - 1993

5. Bela D. C. zaprtja in Low Flow sistem Anaesthesia.// Curr. Anaesth. Crit. Care. - 1992 - v. 3. - str. 98-107