Pediatrics, zlasti antibiotik v pediatriji

Hachalo hiter razvoj pediatrije in neonatology posebej predstavlja 70 let, preden se dajanje zdravil za otroke obravnavati zelo preprosto, če upoštevamo otroka kot model obsegu odraslega cheloveka.Odnako razvoj znanosti o značilnosti rastočega organizma pozvolilopo svež pogled na ta problem.
Prav tako pomembno je intenzivni razvoj klinicheskoymikrobiologii, so pokazale, da otroci, predvsem v zgodnjem otroštvu, etiološki struktura nalezljivih bolezni je osobennosti.Neobhodimost precej razširjena uporaba novega sovremennyhantibiotikov zahteval temeljito revizijo običajnih shem podhodovi protibakterijsko zdravljenje v pediatriji s. Prišlo je ponyatieo pediatrično farmakologijo.
Morda je najbolj pomembna razlika med otrokovo telo Od vzroslogosleduet šteje za trajno spremembo fizioloških procesov,ugotoviti naravo farmakodinamičnim in farmakokinetike antibakterialnyhpreparatov.
Gestacijsko in kronološko starost otroka je ogromnoevliyanie na absorpcijo, distribucijo, presnovo, izločanja vsehbez razen drog, vključno z antibakterialnyh.Krome brejosti in kronološki starosti ima neposredstvennoevliyanie razširjenost nekaterih patogenov kot vzrok infektsionnogoprotsessa, s čimer se odločamo pogosto zdravilo.
Kot je znano, odločil, da dodeli nekaj obdobja otroštva -neonatalny (prvih 27 dneh življenja), prsi (do 12 mesecev inclusive), v zgodnjem otroštvu (do 3 let), sobstvennodetstva obdobje (do 10 let) in mladostnikih (18 let). Otroci in podrostkovyyperiody pogosto v kombinaciji z dodelitvijo vseeno predšolske ishkolny obdobja.
Najbolj intenzivna spremembe v sistemih tvorba in funkcija vazhneyshihorganov, ki zagotavlja konstantno notranjo sredyorganizma kot ledvic, jeter, pljuč, gastrointestinalnega kishechnogotrakta, endokrine, imunske in drugim pojavi v prvem 3goda življenja. Poleg tega, mlajši je otrok, bolj izrazita etiizmeneniya- tako na 1. letu življenja, so bolj pomembna od 2 E 3. oz. V 1. letu življenja so najbolj izrazite B1 th mesec v primerjavi z naslednjih 11 mesecih. Če govorito obdobju novorojenčka, največja sprememba funktsionalnoyaktivnosti homeostaze in organov sistemi se pojavljajo v zgodnjem neonatalnoyadaptatsii, tj V prvih 6 dneh življenja.
Tako otrokovo telo na prvi dan življenja svoimpokazatelyam dvoumnega telesa 3-dnevni otrok organizmrebenka katerih starost 1 teden, se razlikuje od telesa rebenkav starosti od 1 meseca, in še več - nekaj mesecev življenja, ali 1 leto. -Letni otrok je drugačen od 3-year-old in 3-letni šolar -od 7 let, mladostnikov in tiste nad 17-18-letnega dečka.
Gestacijsko starost pušča tudi svoj pečat, takkak homeostatičnemu delovanje organov in sistemov novorozhdennogoi nedonošenček prvih mesecih življenja se bistveno razlikujejo od takovyhu polni mandat. Stopnja nedonošenčkov povečuje in etirazlichiya spreminja.
Od različnih spreminjajoče fiziologicheskihprotsessov raste in se razvija organizem naibolsheevliyanie otrok na farmakokinetiko in farmakodinamiko antibakterialnyhpreparatov so:
- narava in intenzivnost absorpcije je tesno povezana z priemepreparata s funkcijo funkcionalne lastnosti gastrointestinalnega kishechnogotrakta otroka, s parenteralno - s parametri egogemodinamiki in presnove;
- aktivnost encimov;
- ekstracelularni volumen fluida;
- Koncentracija proteinov v krvni plazmi;
- Funkcionalne zapadlosti odstranjevanje organe, predvsem na ledvice jetra.
Prebavni trakt otroka, še posebej otroci, je značilno nizko kislost želodčnega soka, asledovatelno, višji pH. To pomeni bistveno boleestabilnym farmakološkega učinka zdravil, kot so makrolidi, penicilin V pospešuje absorpcijo, vendar absorpcija suschestvennosnizhaet kloramfenikol.
Velik vpliv na vrednost gastro-intestinalne absorpcije antibiotikovokazyvaet drugače kot pri odraslih, razmerje dolžine kishechnikai telesne mase. To je pri otrocih bistveno večja kot v vzroslyh.I manjših otrok, bolj je ta razlika bolj izrazita. Tako je bolezen, pri mlajših otrocih in novorojenčkih vozmozhnostidlya absorpcijo zdravil, je veliko večja. Ta pojav usilivaetsyaza s takimi značilnostmi gastrointestinalnega trakta kot bolsheevremya tranzitu vsebine črevesja, tj Velik začasno absorpcija ekspozitsiyadlya, nepravilna peristaltiko, ki lahko usilivatabsorbtsiyu tudi pripravek. Poleg tega so nekatere pomembne in roligraet bistveno višja aktivnost encima b-glukoronidaznih dvenadtsatiperstnoykishki označene pri mlajših otrocih, zlasti novorojenčkov. Rezultati b-glukuronidaza v deconjugation antibakterialnyhpreparatov izhodu iz žolčevodov, kar ocheredvyzyvaet njihovo nadaljnjo reabsorpcijo v krvni obtok. To lahko proillyustrirovatbolee visoko maksimalno koncentracijo penicilina V času jemanja egovnutr pri novorojenčkih v primerjavi z grudnyhdetey in majhne otroke.
Druga značilnost odvisnosti od učinkovitosti in bezopasnostiantibioticheskih zdravil pri otrocih o stanju gastrointestinalnega kishechnogotrakta je, da je v zgodnjem otroštvu - je periodstanovleniya biocenoza splošno in črevesne biocenoza zlasti. Prvi 2 - 3 dni življenjskega harakterizuyutsyanizkim stopnjo kontaminacije prebavil. 3 -5 TH dni življenja povečuje stopnjo mikrobne kontaminacije v geometricheskoyprogressii, kjer svinčevi aerobni, po Gramu negativne mikroorganizme, ki jih lahko predstavimo s 6 - 12 vrst ali več. Samo HA3 - 7. dan je opaziti reprodukcijo bifidobakterij in laktobacilov, odvračalni učinek na gram-negativne in grampolozhitelnuyuuslovno-patogene mikroflore. To je obdobje tako imenovane fiziologicheskogodisbakterioza. Nastanek biocenoze na račun normalno postepennogonarastaniya normalno avtohtone mikroflore v črevesju in postepennogovytesneniya prehodnih oportunistične vrste mikroorganizmovzanimaet vsaj 3 mesece. Toda nekateri otroci niso končni stanovleniyabiotsenoza opaziti v celotnem prvem letu življenja.
Očitno je, da je namen otroke v prvem letu življenja, in boleepervogo mesec in prve dni življenja, antibiotiki, anti-bakterijski učinek na okazyvayuschihneposredstvennoe lahko avtohtona mikroflorukishechnika grobo krši intimne procese normalnogobiotsenoza tvorba. Rezultat je tvorba stabilnega razvoja sekundarnega disbiotsenozas laktaze encima in nedostatochnosti.Klinicheski pogosto manifestira postantibioticheskoydiareey ti, ki temelji enterokolitis povzroča aerobnoyili anaerobni patogeni ali glivične mikrofloro. Vozmozhnyi virusni-mikrobni ali virusni in glivična združenje (zlasti povezava z tsitomegalovirusomcheloveka). V hujših primerih lahko razvijejo najbolj groznogooslozhneniya antibiotično terapijo - psevdomembranozni enterokolitisom.
Ti učinki na biocenoze gastrointestinalnih prisuschebolshinstvu antibiotiki iz skupine penicilinov polsintetični, ne glede na način uporabe. Med njimi je zlasti otmetitampitsillin kot najnevarnejša v zvezi s tem, antibiotika.
Pomemben vpliv na črevesno biocenoze imajo cefalosporine, zlasti zdravil z dvojnim poti izločanja (ledvic in jeter) .Ta - ceftriakson in ceftazidim. Aminoglikozidi, zlasti priprieme v notranjosti, lahko povzroči skoraj popolna sterilizacija kishechnikas sledi hiter in nenadzorovan populacije svoji najbolj raznoobraznoymikrofloroy. Ista skupina antibiotikov prispeva k proliferacije (rasti) gliv, še zlasti iz Candida rodu, in otroci več starshegovozrasta - glive iz rodu Aspergillus.
Minimalen vpliv na črevesno biocenoze ne okazyvayutmakrolidy, ki bistveno vplivajo na aerobno in anaerobnyhpredstaviteley avtohtono mikrofloro in označen s neznachitelnoyantifungalnoy in parazit aktivnost.
Vse to določa potrebo po zelo obdumannogopodhoda do izbire zdravljenja z antibiotiki, v katerem, pomimoosobennostey farmakodinamiko in farmakokinetiko zdravila, neobhodimotakzhe razmislek:
- otrokovo starost in glede na to starost ontogeneticheskieosobennosti prebavil in njegovega ekološkega skupnosti;
- lastnosti hranjenje;

- Pred funkcionalno stanje prebavil kishechnogotrakta.
Tako, ko je telo dojeni dojenček prisutstvuetdostatochnoe količina sekretorni IgA in nekatere biološko aktivnyhveschestv podpira rast in razmnoževanje laktobacilov in bifidoflora zatirati množenje oportunistične patogene. Privskarmlivanii fermentirani mlečni zmesi črevesne pH pod chtozamedlyaet in zmanjša absorbanco, npr makrolidi in penicilini. Pri krmljenju sveže adaptirovannymismesyami, nasprotno, obstaja težnja, da lužnato chyme, ki zmanjšuje absorpcijo kloramfenikol, vendar povečuje absorpcijo penicilina.
Prejšnji funkcionalno stanje gastrointestinalnega kishechnogotrakta lahko nakazuje postopek stanovleniyabiotsenoza kršitve prisotnost kandidozo. To je še posebej pomembno, da vedo o predshestvuyuschihzabolevaniyah, ki bi lahko bila vzrok za dysbiosis, pomanjkanje encima, funkcionalno driska ali zaprtje.
Če upoštevamo te parametre ni mogoča, je izbira antibiotika "vzdrževalna terapija", Bistvo, ki yavlyayutsyasmyagchenie in idealno izenačil negativni vpliv antibiotikana otrokovega telesa. Ta naloga eubiotics, fungicidi, lokalno (nistatin) ali sistemska (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey vsebuje laktobacilov in bifidobakterij (laktofidus et al.), Zmesi z nizko vsebnostjo laktoze (all 110 in drugi). Fermentovi več drugih zdravil.
Kot je bilo že omenjeno, poleg funkcij v prebavnem kishechnogotrakta na biotransformacijo zdravil pri otrocih imajo poseben vpliv vozrastebolshoe presnovo rastuschegoorganizma. Od teh so najpomembnejše:
- Aktivnost encima sistemi telesa otroka;
- kapaciteta vezave in stopnjo vezave na plazemske beljakovine antibiotikas;
- ekstracelularni volumen fluida;
- zrelost otroka izločanja sistemov.
Aktivnost encima sistemov telesa novorojenčka, ima nedvomno pomembno vpliva na procese biotransformacije lekarstvennyhpreparatov. V zvezi s tem igrajo pomembno vlogo glyukoroniltransferazy dejavnost (GTP), jetra, vključenih v konjugacijo številnih antibiotikov in zdravil uroventubulyarnoy izločanja konjugatov. Znano je, da do 7sut raven življenja GTP se zmanjša, in raven izločanja cevastega konyugatovna prvih nekaj mesecev življenja pod tem uvzroslyh. Poleg tega je pri nedonošenčkih bistveno bolj izrazit in ti osobennostigomeostaza obstaja na protyazheniibolee dlje kot čas dojenčke. Imennos jeter GTP aktivnost in nizke ekskretsiikonyugirovannyh zdravila vežejo toksični učinek hloramfenikolau novorojenčka - tako imenovani "sindrom siva dojenček", Bistvo, ki je postopno upadanje arterialnogodavleniya, kolaps, ki vodi k razvoju šoka.
Opozoriti je treba, da je presnovna motnja legkovoznikayuschie pri dojenčkih s hudimi okužbami, takiekak hipoksija, acidozo, kopičenja toksinov, spodbujanje kumulyatsiilekarstvennyh drog. So njihovi tekmovalci na urovneretseptorov GTP plazemskega albumina in jetra, kot tudi encime otvetstvennyhza cevastega prometa v ledvičnih cevkah. Tako je v telesu otroka kontsentratsiiantibiotikov rasti, ki lahko obuslovitih toksične učinke ali poveča. Po drugi strani pa so nekateri antibiotiki, zlasti novobiocin, cefalosporini in sulfonamidi Ipokoleniya sami imajo sposobnost ingibirovateti encime, povezane s katero je na primer razvoj zlatenica in jetrnih encimov povyshenieurovnya.
Nekateri cefalosporinskih antibiotikov (ceftriakson, moksalaktam) V običajnih terapevtskih odmerkov se ne more izpodriniti, če (vsledstviebolee majhno afiniteto za albumin molekule) bilirubina svyazis albumin, najmanj vežejo proste albumin receptorje, kar lahko odloži vezavo in izločanje bilirubina tkaney.Eto povzroča tudi razvoj zlatenica, in v novorozhdennostimozhet obdobju privede do razvoja jedrske encefalopatije. V nedonoshennyhi Morfofunktcionalnyj nezrelih dojenčke, še posebej v deteypervoy tednih življenja, te spremembe zgoraj lahko vesmavyrazheny in povzroči očitno patologijo. To je olajšano nizkiyuroven albumin, nizko aktivnost GTP jeter, krvno-možgansko pregrado več vysokayapronitsaemost slabo bilirubinui višjo stopnjo lizo eritrocitov (Nastalo kotorogoi, povečala količine posrednega bilirubina). Prav tako lahko vodi podobnomueffektu visoke koncentracije (višje od terapevtske) tsefaperazon.
Zmanjšanje teh simptomov do neke mere pomaga "terapiyasoprovozhdeniya" albumina naznacheniyafenobarbitala substitucija infuzijo (sinteza induktor GTP), z namenom fototerapija vyvedeniyavodorastvorimyh posredno bilirubina metabolitov. Vendar svoevremennoei ustrezno ravnanje terapije zahteva številko dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - obvezno biokemijske spremljanja;
- Razpoložljivost številnih tehnoloških sredstev in doječe lecheniya- fototerapija svetilke, infuzatory odmerjanju;
- Uporaba intenzivne tehnike, kot intravensko kapelnogovvedeniya.
Seveda, to močno poveča stroške bolnogorebenka zdravljenja in je bolj zahtevna, agresiven in v nekaterih stepenibolee nevarno.
Sposobnost, da se veže in antibiotikas stopnja vezave na plazemske proteine, predvsem na albumin, okazyvaetsuschestvennoe tudi vplivalo na njen prevoz na tkivih v telesu, pervuyuochered na ognjišču ali vnetje. Nizke stopnje plazme albuminav značilno za majhne otroke, dojenčke in prezgodnje osobennodlya dramatično zmanjšuje effektivnostpodobnyh droge. To velja zlasti za takšne preparatamkak ceftriakson in nafcilin. Torej, naši podatki nablyudeniyai tuji raziskovalci kažejo nizko (nevyshe 50%), za antibakterijske aktivnosti ceftriaksona v novorozhdennyhdetey trpi zaradi gnojnega meningitisa. Možno je, da je eden od osnovnyhprichin to bistveno nižja sposobnost tseftriaksonasvyazyvatsya na plazemske proteine ​​pri novorojenčku kot pri otrocih boleestarshego starosti, pri katerih je bistveno izkazuje boleevysokuyu antibakterijsko aktivnost. Zato je očitno, netselesoobraznostispolzovaniya ta zdravila pri dojenčkih in otrocih pervogotrimestra prvo leto življenja.
Antibiotiki, prakticheskine antibakterijska aktivnost, ki je odvisna od stopnje plazemskih proteinov vsebujejo cefalosporine -cefazolin, cefamandola, cefotaksim, cefuroksim, tseftazidim- aminoglikozidi- gentamicin, amikacin, tobramitsin- karbapenem ureidopenitsilliny (npr, azlocilina) kloramfenikol, glikopeptidi(Vankomicin). Očitno je, da je njihova antibiotik učinek nebudet zniža pod fiziološkim ali patološkim hypoproteinemia.
Pomemben dejavnik biotransformatsiilekarstvennyh in antibiotiki, vključno z yavlyaetsyaobem zunajcelični tekočini. Znano je, da deteyon bistveno večja kot pri odraslih. In mlajši je otrok manj zreli kot je, bolj je zunajcelični tekočini soderzhattkani njegovo telo. Tako je v zunajcelični novorojenčka zhidkostsostavlyaet 45%, tal. E. bistvu polovico telesne teže. V treh mesecih življenja techeniepervyh volumnu zunajcelične tekočine snizhaetsyapochti 1,5-krat, potem je zmanjšanje pojavi bolj postopno.
Večina zdravil najprej raspredelyaetsyavo zunajcelične tekočine. Zato raspredeleniyasposoben bistveno večji znesek, imajo pomemben vpliv na farmakodinamiko preparata.V zlasti upočasnjuje čas, da dosežejo maksimalno koncentracijo v krvi, kar pomeni, zdravilo začne imelo terapevtski deystviezametno kasneje. Na primer, najvišja koncentracija dosežena aminoglikozidovu nedonošenčkih najpozneje v čas ay čas dojenčke - pozneje kot pri otrocih več starshegovozrasta. Izločanje teh antibiotikov oziroma zamedlyaetsya.Vot zakaj prezgodnji in polni izraz children1 prvi teden življenja, ni treba podvojiti aminoglikozidov.Bolee uvedbo dveh-krat poveča nevarnost za vnos strupenih vozdeystvieetih zdravil, zlasti razvoj gluhost.
Značilnosti antibiotik porazdelitev v telesu rebenkatesno povezano z zapadlostjo in izločanja sistemov pred vsegozrelostyu ledvic.
Večina beta-laktamske antibiotike, ki posledniegody najpogosteje uporabljajo v pediatriji (penicilini, cefalosporini), aminoglikozidi in izločajo pretežno skozi klubochkovoyfiltratsii. Pri novorojenčkih, vrednost glomerulne filtratsiisostavlyaet 1/20 - 1/30, ki za odrasle, in obuslovlenoeto predvsem oligonefroniey. Do enega leta starosti klubochkovoyfiltratsii vrednost dosega približno 70 - 80% od vzroslogocheloveka, in le 2 - 3 leta starosti ji ustreza velichinevzroslogo. Nastanek cevastega delovanje ledvic, je še vedno hitro boleemedlennymi in lahko doseže višino prirojenega vzroslomucheloveku, samo 5 - 7 let, in v nekaterih pogledih dazhepozzhe.
Te lastnosti vodijo do ledvic raztezek periodapoluvyvedeniya večino antibiotikov. In najbolj vyrazhenetot pojav pri otrocih v prvih šestih mesecih življenja. Bolezni, ki jih spremlja hemodinamičnega kompromis, zmanjšanje velichinuklubochkovoy filtracijo, prispevajo še bolj dolgotrajno ekskretsiipreparatov ki ga lahko spremlja toksičnih učinkov.
   Zato stalno spremljanje ledvične funktsiyrebenka najmanj največjega dnevnega odvajanja vode z odmerki sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy. Vendar izkušnje kažejo, da če izmereniediureza čeprav ne vedno, vendar pa je odločilo, da se kljub temu ne uchityvaetsyapri antimikrobno terapijo.
Opozoriti je treba, da se lahko predhodno, zlasti patologije plodu bistveno vplivajo na funkcionalno sostoyaniipochek. Naše ugotovitve in podatki iz literature so pokazali, da Udet postopku pred rojstvom hipoksija pojavi vyrazhennayafunktsionalnaya ledvično odpovedjo zaradi svoje bolsheynezrelostyu bolj pomembno oligonefroniey, kasneje funkcije stanovleniemtubulyarnyh. V primeru iz prejšnjega vnutriutrobnoyinfektsii v nekaterih primerih pa je prirojena interstitsialnyynefrit, ki prispeva k toksična effektatakih antibiotikov kot cefalosporinov in aminoglikozidov.
Govorimo o funkcijah antibiotičnem zdravljenju pri otrocih, ne more biti neomenjene, da so v prvih dneh in mesecih življenja lahko otroci"neprostovoljno" Prejemniki antibiotikov pri poslednienaznachayutsya nosečo žensko ali doječe matere. Seveda, lahko zdravnik mora imeti dovolj informacij zahtevati na penetracijo kazhdogoiz uporabljenih zdravil prek posteljice in materinega mleka zadnjega, da bi se izognili antibiotik sprejem za otroka, ali pa, nasprotno, upoštevati in da jo uporabljajo pri zdravljenju otroka.
Nazadnje, in to je zelo pomemben vidik pediatrično zdravljenja z antibiotiki, mora biti jasno, da otroci vozrastaharakterny ne le svoje značilnosti in farmakodinamiko farmakokinetikiantibiotikov, ampak tudi načela po svoji izbiri.
Dejstvo, da je starost humani ima velik vpliv vzročne strukturo nalezljivih bolezni,in je zato popolnoma zgrešeno za prenos informacij o naiboleerasprostranennyh povzročiteljev odraslih prakse v pediatriji. Na primer, etiološki struktura bronhitis in pljučnica horoshoizuchena dovolj. Toda glede na starost je bil deležen očitne spremembe so velike razlike v neonatalne, otroštvu in podrostkovomperiodah življenja.
Začetna izbira antibiotičnim zdravljenjem pri akutnih okužbah in boleeurgentnoy iz empirično dne. Zato neznaniesovremennoy vzročne strukture nalezljivih zabolevaniyu otroke in svoje odvisnosti od starosti otroka lahko privede kneudache terapije na splošno.
Vse zgoraj navedene lastnosti so osnova za sovremennogoucheniya protibakterijsko zdravljenje otroštva, kotoroetolko šele začenja razvijati in zahteva pristalnogovnimaniya farmacevti in farmakologa, raziskovalci teoretikovi pediatrične klinične zdravnike iz.