Gribkovyeinfektsii bolnikov narushennymimmunitetom

uvod

   Okužbe, ki se pojavljajo predvsem pri bolnikih z lokalno iliobschim imunsko ogrožen ali imunosupresivnih, ki se imenuje opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya v Holland globokih mikoz, glivična infektsiiotnosyatsya izključno na to kategorijo, čeprav so včasih nablyudayutsyai pri bolnikih, ki so pomanjkljivo imunostjo izrecnih otsutstvuyut.V druge dele sveta srečujejo endemične glive da chastovyzyvayut globoke infekcije pri ljudeh z običajnimi imunskim sistemom, taknazyvaemye primarne patogene glive, kot Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis in H jetoplasma capsulatum v marneffei ZDA in Penicillium v ​​jugovzhodni Aziji, glavnymobrazom na Tajskem. V redkih primerih, uvoženi bolezneyeti okužba na Nizozemskem, ki so immunonesostoyatelnyhpatsientov tveganje je veliko večja kot pri zdravih ljudeh.
Tabela 1: Razmerje med immunitetomhozyaina in mikoz

   Glavni povzročitelji oportunističnih glivičnih okužb pri Gollandiiyavlyayutsya nekatere vrste Candida, Aspergillus in Cryptococcus neoformans.Rezhe srečujejo s Mucorales (patogeni mukornogo mikoz), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium in Trichosporon beigelii. Naraščajoče intensivnostilecheniya hematoloških malignih bolezni in presaditev uvelicheniechisla organov, očitno povzročilo povečanje chislaopportunisticheskih mikoz.
Možna razmerje med glive in predstavlenyna zdravljenja gostitelja Sl. 1. Pojav splošnih okužb glivičnih mezhduvirulentnostyu določi bilance glive in bolnikovega imunitete. Mi ne bo rassmatrivatfaktory virulence. V zaščito proti glivičnim okužbam vovlechenyprakticheski vse dele imunskega sistema, vendar je vlogo gostitelja spetsifichnyhmehanizmov na različnih glivičnih okužbah različnih (Tabela 1).. Podrobnosti bomo tako še bolj, ko se razpravlja o najpomembnejši opportunisticheskihmikozov razmisliti.
 

  Diagnoza je težko generalizirane mikoze, poskolkuchasto nemogoče razlikovati med kolonizacijo in okužbo (predvsem v času okužbe Candida), polozhitelnymilish poljščine so v poznih fazah bolezni, in se trenutno ne imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy seroloških metod za rutinsko diagnostiko. Zdravljenje generalizirane mikoz Prav tako zapleteno. Sredstva, ki so neučinkoviti (v primerjavi z effektivnostyuantibiotikov proti bakterijam), in uporaba starih orodij, amfotericin B (arnfotericine B) in flucitozina (flucitozina), je omejena zaradi toksičnosti. Oslabljenim imunskim sistemom gostitelja, premalo občutljivi diagnostične metode in nesovershenstvolecheniya so razlogi, da je smrtnost zaradi generalizovannyhmikozov še vedno nesprejemljivo visoka.

Tabela 2. Klinični oblike okužbe Candida

Okužbe, ki jih povzroča Candida

   Predispozicija in epidemiologije. Bolshinstvoinfektsy imenovana Candida albicans C, lahko pa proiskhoditzarazhenie in take vrste, kot je C. parapsilosis, C. krusei in C. glabrata S.tropicalis. Imuniteta je multifaktorska imennoprotiv okužbe Candida (Glej. Tabelo 1).. Kršitev integriteto kože in sluznice pri uporabi citostatični preparatovili opekline, oslabljeno odpornost na kolonizacijo ustreznem primeneniyaantibiotikov in hormonsko neravnovesje (npr diabetesa prisaharnom) igrajo pomembno vlogo v patogenezi poverhnostnyhinfektsy Candida. Granulocitopenija vnutrisosudistyhkateterov in dostopnost sta pomembna dejavnika tveganja za candidemia. Dejavniki, ki prispevajo k nastanku površinskih okužb lahko nagnjenost k takzheoposredovanno candidemia in glubokihinfektsy. Nedavna epidemiološka študijakažejo, da je to res, predvsem za uporabo antibiotikov.Nashe lastne študije so pokazali, da je pri bolnikih z granulocitopenije, ki kolonizirali Candida in zdravljene zaradi dokazannoybakteriemii lahko incidenca candidemia doseže do 50% [1]. Najboljši preprečevanje globoke okužbe Candida v nashemumneniyu je strog nadzor nad uporabo antibiotikov v bolnišnici.

 Slika 2. Antergradnaya pielogrammapatsienta po presaditev ledvic z fungusnymi kroglice v medenici (beljenje) s Candida albicans povzroča

Video: Zdravljenje brez zdravil (M.V.Oganyan) Part 7

  Motnje T-celične imunosti, ki se pojavijo med ispolzovaniiglyukokortikosteroidov in AIDS privede izključno poverhnostnyminfektsiyam Candida. Globoko infekcija pri bolnikih z AIDS-om v prisotnosti nablyudayutsyalish granulocitopenije s HIV sama infektsieyili povzročene prejemajo mielosupresivna zdravila ali kadar patsientuvveden globokem intravenski kateter za parenteralno prehrano.
Ko je okužbe s Candida je pomembno razlikovati med poverhnostnymii globokimi okužbami (Tabela. 2). Orofaringealna kandidiaza je najpogostejši površina infektsieyCandida. Vaginalna kandidoza in redko pojavljanje dedna sindroma hronicheskogomukokutannogo kandidoze, ki ga lahko spremljajo endokrinopatije, v tem članku ne štejejo.
Žrela in požiralnika kandidiaza. Klinicheskimproyavleniem žrela kandidiaza je pogosto psevdomembranoznyymukozit ("soor"), Pa lahko tudi drugi znaki, kot so akutna vnetja sluznice eritematoznim, kronični atrofični kandidoze (kot kotni heilitis) in kronično giperplasticheskiykandidoz, in so bolj težko diagnosticirati klinicheskihdannyh temelji. Orofaringealna kandidoze pri bolnikih z AIDS-om iz neobhodimootlichat "oralne lasaste levkoplakije", Kotorayachasche omejen samo na rob jezika, in razjed, vyzyvaemyhvirusom herpes simplex. Orofaringealna kandidiaza je brez jasnega razloga (slabe prilegajoče proteze, uporaba antibiotikov iliglyukokortikosteroidov) navedba za opravljanje testana HIV. Konec koncev, več kot 70% bolnikov z AIDS-om voznikaetorofaringealny kandidoze [2].
Glavni simptomi požiralnika kandidoze so boli kršitev prehoda hrane. Mnogi bolniki imajo simptome bolezni otsutstvuyuti odkrili po naključju med endoskopskimi bolnikov issledovanii.U z požiralnika kandidozo ni vedno prisotna orofaringealnyykandidoz. Če bolnik aidsom s žrelu kandidiazo predyavlyaetzhaloby na ezofagitisom, je upravičeno domnevati, da je razlog yavlyaetsyaCandida. Samo v primeru dvoma v diagnosticiranje ali zdravljenje okvare pokazanaendoskopiya je. Drugo immunonesostoyatelnyh bolnikov, kot so presaditev kostnega mozga, se invaziven issledovaniedolzhno storiti prej, ker imajo večji veroyatnostdrugih bolezni, kot so ezofagitis virus ali citomegalovirusa herpessimplex povzročajo.

Slika 3. Kronična nekrotizirajoči pljučnica Asregillus-: nekrotizirajoči tvori votlino pljučnica spodnjem levem doliu bolnika s emfizem in kronične obstruktivne bronhitisa, zdravljenih z prednizona (A-B-anteroposteriornega sliki desno levyysnimok). Aspergillus fumigatus smo posejali iz dobljene tekočine na bronhoskopiipromyvnoy kot edini potencialni vozbuditel.Patologiya po zdravljenju z itrakonazolom popolnoma izginil.

   Candidemia pri bolnikih brez granulocitopenije.Ta zaplet je predvsem opazili pri bolnikih otdeleniyintensivnoy terapijo po abdominalni operaciji v poluchayuschihparenteralnoe obrokov in po obdelavi z antibiotikov širokega spektra. Vročina je pogosto edini simptom in krvne kulture na polozhitelnyyrezultat Candide pogosto tveganje za izbruh neozhidannostyu.Uchityvaya zdravljenja disperzije kaže nashemumneniyu, čeprav obstaja le en pozitivni posevakrovi [3]. Situacija je veliko bolj zapleteno, če bolnik otdeleniyaintensivnoy terapije, ki ima stalno vročino, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida dihal, prebavnega in mochepolovogotraktov. Glede na to, da so krvne kulture pogosto polozhitelnymilish v pozni fazi, je težko razlikovati med kolonizatsieyi invazivne okužbe. Sodobna molekulsko biologicheskieissledovaniya lahko pokaže, da je izoliran sev identichenshtammu, ki bolnik je bilo prej kolonizirali. Včasih pokazanonachinat empirično protiglivično zdravljenje, čeprav nevozmozhnochetko ugotovili, kdaj točno naj bi bil prag nachato.Odnako začeti zdravljenje, v teh okoliščinah je padla od takrat postala na voljo manj strupene fungostaticheskiesredstva to zdravljenje.
Razširjajo kandidoze pri bolnikih z granulocitopenije.To je najhujša oblika okužbe s Candida. Povišana telesna temperatura, obscheenedomoganie in poslabšanje splošnega stanja so bistveni simptomami.Takie posebne značilnosti, kot so spremembe na koži ali gribkovyeporazheniya, v večini primerov ne. Včasih se lahko širijo kandidiaza manifestira sepse ali septičnega krvni shokom.Posevy pogosto postanejo pozitivni šele v pozni stadiibolezni ali ostajajo negativni. Vendar ni nobenega dostovernyhserologicheskih testi za zgodnje diagnosticiranje. Če okrevanje neproiskhodit od granulocitopenijo, nato ochenvysoka umrljivost kljub protiglivično zdravljenje. Na obdukcije chastovyyavlyayut motnje pogosti srca (endokarditis, miokarditis), možganov, jeter, vranice in ledvic.
Deep lokalizirana kandidiaza. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically povzročil globok lokalizirano infektsiiCandida kot osteomielitis, Spondylodiscitis, artritis, jetra abscesov endoftalmitis. V večini primerov, candidemia, ki privelak pojav razpršene ognja, neopažena. Krometogo globoko lokalizirane okužbe se lahko pojavi kot sečil voskhodyaschieinfektsii, kaj se zgodi pri bolnikih s sladkorno diabetomili po presaditvi ledvice. V nekaterih primerih lahko vestik nastanek tako imenovanega fungusnogo žogo v medenici (Sl. 2). Zelo redko okužba s Candido pripelje do osamljenega pljučnico. Pri bolnikih podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh z pljučnih infiltratov, katerih izpljunku se posejali Candida, je kolonizacija.
Kronična diseminirano kandidozo. imenuje Iznachalnoeto bolezen "gepatosplenalny kandidiaza"Roman ime bolj natančno, saj poleg jeter in vranice mogutporazhatsya in drugih organov, kot so ledvica. [4] Klasična klinicheskayakartina obstoji iz periode daljšem kuge v nejasnega patsientas levkemijo in vročino po ohranjenih vosstanovleniyaot granulocitopenije. Prisotnost bolečine v trebuhu neznane harakterai povečano aktivnost alkalne fosfataze v krvi treba navoditna misel kronične razširjajo kandidozo. Bolezen diagnostiruyutposredstvom ultrazvok ali CT jeter in vranice.
Punkcija včasih kažejo na prisotnost tipičnih vsebin, vendar so pridelki rezultati v večini primerov negativen. Zdravljenje Neudachnoeprotivogribkovoe pogosto preprečuje nadaljnje protivoleykemicheskomulecheniyu.

Okužbe, ki jih povzroča Aspergillus

  vrsta Aspergillus lahko povzroči bolezen pri ljudeh na različne načine. Aspergillez- alergijske bolezni, pri kateri bronhialnomdereve prisotnost spor v Aspergillus alergijsko reakcijo zunanjega načela alveolit.V tipa 1 ali se te bolezni obdelali z glukokortikoidi. V sluchaeaspergillemy opazili Saprofitske rast Aspergillus imevsheysyado votline v pljučih. Dalje, menimo, klinične manifestacije.
okužb z Aspergillus pojavljajo najpogosteje aerogene od zaingalyatsii spora. Najpomembnejši dejavniki nagnjenosti k invazivnyhinfektsy A. fumigatus in druge vrste Aspergillus so neytropeniyai dolgotrajna uporaba visokih odmerkov glukokortikosteroidi glavnymobrazom po presaditvi kostnega mozga, in tudi po peresadkipochek. okužb z Aspergillus pogosto pojavijo, ko je skupina litsvo gradbenih objektov. Sprva so te okužbe redko voznikaliu bolnikov s HIV-seropozitivni, vendar je v zadnjih letih vse več nihsoobschaetsya. Te okužbe pojavljajo predvsem v obrazomv končni fazi AIDS [5]. Major invazivna infektsiiAspergillus prikazano v Tabela. 3.

Tabela 3. kliničnih oblik najpomembnejši invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebral aspergiloza. Kronična sinusitiz iz Aspergillus lahko pojavijo v immunosostoyatelnyh bolnikih, predvsem v tropskih območjih, kjer je intensivnyykontakt s sporami glive. Akutni sinusitis povzroča Aspergillus, najdemo le pri bolnikih immunonesostoyatelnyh v bolshinstvesluchaev na ozadju hudo granulocitopenije. Najpomembnejša bolečine simptomamiyavlyayutsya, otekanje okoli oči, retro-orbitalni bolečine, zatemrazvivayutsya proptosis, chemosis in oftalmoplegije oči. Zaradi zakuporkisosuda, nastanek strdkov in okužba lokalna nekroza mozhetrasprostranyatsya v možganih, kar ima za posledico zmanjšanje soznaniyai epileptičnih napadov. Klinična slika je ni mogoče na tak otlichitot rhinocerebral mukornom avium, in to boleznchasto je smrten. V hudo vnetje sinusov, ki teče od patsientas graulotsitopeniey, zato je treba vedno upoštevati okužbe račun vozmozhnostgribkovoy. Diagnoza se lahko izvede s kompyuternoytomografii, obnosnih votlin in biopsijo. Intenzivna hirurgicheskoelechenie in visoki odmerki amfotericin B sta izbirna sredstva, če to dopušča bolnikovo stanje.
Pljučna aspergiloza. Major klinicheskieproyavleniya - kašelj, povišana telesna temperatura, in kot rezultat gemoptoz nekrotiziruyuscheypnevmonii. Vendar pa je prepozno simptomi. Najbolj zaznamovala vročino in samo na prvi stopnji manjše otkloneniyana rentgenskem slikanju prsnega koša, ki ne sme biti. Z pomoschyukompyuternoy tomografijo včasih tudi celo običajnega rentgenogrammeorganov prsni je že mogoče opredeliti značilno Aspergillusmultinodulyarnye pljučno žarišča s halo ali votlino. Pljučnica z infekcijo Aspergillus povzroča, lahko na rentgensko grudnoykletki dobimo sliko pljučne infarkt ali razpršenega interstitsialnoypnevmonii. Sejanje Aspergillus ali iz izpljunka bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo pacientu v zelo invazivni aspergilozi pokazatelnodlya in absolutno zdravljenje pokazaniemk. Končna diagnoza (na podlagi rezultatov biopsiitkaney) pogosto ni mogoče zagotoviti zaradi težav svertyvaniya.Dlya serološka diagnostika obstajajo enake omejitve kot v diseminirano kandidozo. V prihodnosti morda udastsyaispolzovat molekularno biološke tehnike za identificiranje DNA Aspergillus.
Razširjajo aspergiloza. Bolnikov ssohranyayuscheysya granulocitopenija lahko pojavijo disseminatsiyainfektsii na druge organe, najpogosteje iz vira pljučne aspergilleza.Ochagi disipacije lahko pojavi na koži, ki je diagnoza vozmozhnostdlya, kosti ali notranje organe (jetra, vranica, ledvice, ščitnico). Lokalizacija v možganih (hematogenim abstsessmozga) je najbolj nevarno, je označena z zelo vysokoysmertnostyu. Kljub razširjenosti širi okužbo, skoraj nikoli ne uspe setev Aspergillus krvi ilispinnomozgovoy tekočino.
Kronična nekrotizantni Aspergillus-pljučnica. Neskolkolet nazaj ni priznalo, da je pri bolnikih z boleznimi hronicheskimilegochnymi prejemajo steroide, mozhetrazvitsya invazivne aspergiloze. Ta bolezen se imenuje hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Sl. 3). Glavne razlike iz Aspergillus-že obravnavanem pljučnice pri bolnikih sgranulotsitopeniey sestoji v tem, da je progressiruetmedlenno bolezen, pride širjenje na druge organe zelo redko.Diagnoz objavljen na kliničnih razlogov sejanje Aspergillusiz sputuma ali dihalih želodčnega soka in v odsotnosti drugihvozbuditeley kronična pljučnica, anaerobnih kot in mikobakterije.

kriptokokni meningitis

Cryptococcus neoformans - povsod drozhzhevoygribok ki jih lahko izoliramo v glavnem iz ekskrementovptits. Meningitis s C. neoformans povzroča, da isklyuchitelnou bolnikov z zmanjšano T-celično posredovane imunosti (Glej. Tabelo 1).. V preteklosti se je ta okužba pri bolnikih po presaditvi, kotoryepoluchali glukokortikoid ali timocitno imunoglobulin, pri nekaterih bolnikih je bilo nemogoče določiti predisponirajoči faktory.V smo trenutno priča kriptokokni meningitis, glavnymobrazom okužba z virusom HIV [6].
Kriptokokni meningitis se pojavlja na Nizozemskem pri 4-10% bolnyhSPIDom in obolenja kazalnika za diagnozo SPIDa.Infektsiya Aerogeni, toda primarna pljučna infektsiyachasto asimptomatski. lahko pride do možganske ovojnice in mozgyavlyayutsya mesto primarnega lokalizacije kot tudi predstatelnayazheleza pogostih ponovitev.
Simptomi se lahko razlikujejo od blage glavobole do tyazhelogoklinicheskogo meningitis in komo.
Včasih so bili bolniki zdravljeni z abnerval manifestacij, kot so poškodbe pljuč in kože. Stalna glavobol Bolu HIV-seropozitivni pacient je vedno znak za vypolneniyulyumbalnoy punkcijo, če računalnik možgani tomografija nenahodyat dovolj pritožb pojasnilo. Ne glede na kletochnogochisla mora količina beljakovin in glukoze pri delu v cerebrospinalni tekočini (tri pokazatelyau bolnik z kriptokokni meningitisa lahko normalno) pri bolnikih z AIDS-om vedno kolichestvennoeopredelenie kriptokokni antigeni v cerebrospinalni tekočini, kot je ta testimeet visoko občutljivostjo in specifičnostjo. Približno 75% Cryptococcus lahko postane viden, ko obarvamo EAST indiyskimchernilnym zdravilo.
Konec koncev, bi morala diagnoza potrjena polozhitelnymrezultatom setev.

Druge oportunistične sistemske mikoze

V ZDA, bolj in bolj se evidentirajo in druge oportunistične glivične okužbe, vendar so še vedno redki na Nizozemskem.

Najpomembnejši so okužba Mucoraceae, Pseudoallesheria boydii, Fusarium in Trichosporon beigelii.
Mukorny mikoza - invazivne glivične okužbe, so najpogosteje vozbuditelyamikotoroy vrste Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, ki se nanašajo na Mucoraceae starega. Večinoma mukorny mikozpohozh na invazivne aspergiloze. Poleg tega so bolniki z mikoz pojavlja granulotsitopenieymukorny pri bolnikih z diabetesom ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym in pri bolnikih z boleznijo shranjevanja železo, nezavsimo, ali so bili zdravljeni ali desferoxamine net.Tak tudi ko rhinocerebral aspergiloza, razširjajo pulmonalnayai obliko. Pri zdravljenju je pomembno, da Razlika med aspergilozo in mukornym mikoz, ker Mucoraceaevsegda odporen na azolnih derivatov.
Okužba Pseudoallesheria boydii mozhetbyt klinično sliko, podoben tistemu za aspergilozo. Diferencialne diagnostikaisklyuchitelno pomembno, saj je gliva je odporen na amfoteritsinuV.
Redko lahko razširjajo vyzyvaemyeFusarium okužbe ali Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny je diagnoza predvsem na rezultatih krvnih kultur osnovaniipolozhitelnyh.

eksotične mikoze

Tako imenovani primarni patogen glive na Nizozemskem ni endemična, vendar pa je mogoče videti kot uvožene bolezni. Tako je zelo pomembno, da je temeljito zgodovino in otnosheniinedavnih preteklih potovanj.
Histoplasmoza povzroča kvasovk dimorphic glive Histoplasmacapsulatum na Nizozemskem včasih videli v ljudi iz Surinamai Indonezije. Histoplasmoza se lahko pojavi tudi pri bolnikih, ki so potovali v ZDA, predvsem v Mississippi Ohio. Primarne okužbe je lahko asimptomatsko ali proyavlyatsyav obliko pljučnice. Kot tudi tuberkuloza, okužbe, priobretennayav mladosti, lahko kasneje v življenju postanejo manifestiruyuscheyvsledstvie zmanjšanje imunosti. Histoplasmoza pri bolnikih z SPIDomproyavlyaetsya pogosto širi okužbo z zvišano telesno temperaturo, splošno slabo počutje, hepatosplenomegalija, kožne spremembe in slizistyhi nodularne pljučnih infiltratov. Diagnoza je s krvnim rezultatamposevov ali biopsije prizadetih organov. Včasih mozhetbyt diagnoza hitro dal skozi neposredne raziskave aspiratakostnogo možganih, če je tako usmerjena na vprašanje peredlaboratoriey.
Okužbe Penicillium marneffei, endemične v Jugovzhodni VostochnoyAzii povzročajo predvsem v Tajska [7]. Pri s HIV seropozitivnih patsientovs povišana telesna temperatura, splošno slabo počutje, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, hepatosplenomegalija, anemija in pljučne lezije, kotoryeputeshestvovali jugovzhodni Aziji, račun mora prinimatsyadiagnoz okužbo P. marneffei. V večini primerov, patsientovimeetsya daleč AIDS in število CD4 + limfocitov ne prevyshaet100 • O 1⁶/ L. Diferencialna diagnoza razširjajo histoplazmoza, mikobakterijske okužbe kriptokokkozai temelji le na kliničnem dannyhslozhno, tako da je izredno pomembno, zgodovina puteshestviy.Diagnoz dal na podlagi rezultatov krvnih kultur, issledovaniyakostnogo možganih ali biopsije prizadetih organov.
Kokcidioidomikoza, endemična na jugozahodu ZDA (Arizona, Nova Mehikoi Texas), in blastomikoza, endemična v severnih državah ZDA,kot uvožene bolezen je zelo redka.

Reference:

   1. Guiot HFI, Fibbe WE, Wout JW van`t. Riskfactors za glivične okužbe pri bolnikih z malignimi hematologicaldisorders: posledice za empirično zdravljenje in prophylaxis.Clin okužijo Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris CA, Mala CB, Moll B, Lesser M, FriedlandGH. Oralna kandidoza pri bolnikih z visokim tveganjem, kot začetnica manifestationof sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti. N Engi J. Med 1984: 311: 354-8.
3. Brooks RG. Študija o možnostih Candida endophtalmitisin hospitaliziranih bolnikov z candidemia. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler M, Pastakia B Shawker TH, O`Leary T Pizzo PA.Hepatic kandidoze pri bolnikih z rakom: razvijajoče Slike so najbolj sindrom [pregledu]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Denningova DW, Follansbee SE, SCOLARO M, Norris S EdelsteinH, Stevens DA. Pljučna aspergiloza v pridobljene immunodeficiencysyndrome. N Engi J. Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease pri bolnikih s pridobljenimi imunske funkcije syndrome.Diagnostic in izid zdravljenja. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo K, Khamwan C BaosoungV, Nelson KE, Sirisanthana T. razširjajo Penicillum marneffeiinfection v Jugovzhodni Aziji. Lancet 1994: 344: 110-3.
Vzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 z uredniki razresheniyaglavnoy in avtorjev.