Porodništvo in ginekologija zdravljenje raka dojke med nosečnostjo uporabljati skupni protokol

diagnozo raka dojk v vremyaberemennosti, lahko postane resnična katastrofa za družinske bedstviem.Aktivnaya terapije proti raku in nadaljevanje nosečnosti chaschevsego zastopali dveh izključujočih procesov, ne vybormezhdu da določi željo, da bi ohranili zhiznmateri namesto njenega nerojenega otroka. Glede izvestnyyfakt gormonozawisimae števila tumorjev na dojki in takzherezkoe povečanje ravni krvnega estrogenov in progesterona med vremyaberemennosti takšni bolniki pogosto služi za prekinitev nosečnosti, po eni strani preprečuje morebitne nadaljnje gormonalnuyustimulyatsiyu tumorje, in na drugi strani - omogoča brez ogranicheniyprovodit standardni antitumorskih terapija. Vendar segodnyanet prepričljiv dokaz, da je prekinitev beremennostisuschestvenno vpliva na preživetje v tej skupini bolnikov (1-4).

Rak dojke je najbolj chastoyformoy rak diagnosticiran med nosečnostjo, in z naraščajočo starost ženske začne prevladovati v strukturezabolevaemosti. Glede na trend povečevanja starosti rozhayuschihzhenschin, lahko raka na dojki je eden od glavnih onkologicheskihproblem pri nosečnicah. Čeprav je pojavnost te bolezni je trenutno 1 do 3 tisoč. Nosečnice nekotoryeakushery, kirurgi in onkologi imajo izkušnje pri teh bolnikih (6).

Optimalno zdravljenje raka dojke intervencije vklyuchaethirurgicheskoe, radioterapijo, in sistemsko lekarstvennuyuterapiyu. Te iste metode se lahko uporabljajo v zdravljenju zlokachestvennyhopuholey mlečne žleze v nosečnosti. Medtem ko je kakluchevaya kontraindicirano pri nosečnicah, himioterapiyamozhet se uspešno uporablja brez škode za plod (6-8). Pri nekaterih citostatikov ustanovljena teratogeni uporabo deystviepri v prvem trimesečju nosečnosti. Vendar Weibe in Sipilä (7) so pokazale varnost uporabe zdravila bolshinstvaprotivoopuholevyh imenovanje drugega in tretemtrimestrah nosečnosti.

Kljub naknadni obravnavi materialpo raka dojke pri nosečnicah danes niso standardizirani vedetsyanikakih prospektivnih študij za oceno učinkovitosti kotoryepozvolili zdravljenja in njegovega učinka sadja. V članku izkušnje 8 let prodolzhayuschegosyastandartizovannogo multidisciplinarni študij o problemylecheniya raka na dojki pri nosečnicah.

Materiali in metode.

Do začetka leta 1992 je bila skupna prizadevanja kirurgi, radiologi in medicinskimi onkologi zasnovan klinicheskiyprotokol raziskave o zdravljenju raka na dojki pri beremennyh.Vse bolnikih, ki so sodelovali v študiji, so bili oznakomlenys do medicinskih diagnostičnih ukrepov in dal pismennoesoglasie za sodelovanje v raziskavi.

Pred vstopom v študijo so bili pregledani vsi bolniki in pregledati bylipolnostyu onkologi in hirurgami- bolezni imeyuschiesyaproyavleniya (primarnega tumorja in metastaz) otsenivaliss ultrazvokom, mamografijo in rentgenografii- funktsiyapecheni, ledvic in hemopoietic določimo z sootvetstvuyuschihlaboratornyh testov. V vseh primerih je bila diagnoza malignega opuholimolochnoy dojke potrdili morfološko.

Po ugotovitvijo napravlyalask specialist bolnik porodniške in ginekološke, ki pomoschyuultrazvukovogo študijo ustanovljena točen datum beremennosti.Obyazatelnoy je tudi genetsko svetovanje, v protsessekotoroy bolnik pojasnjuje, kako so pričakovane koristi v otnosheniiee zdravje in morebitno škodo za plod iz planiruemoyhimioterapii. Po tem, da je ženska, prosil, da bi izbira mezhdupreryvaniem nosečnost in njeno ohranjanje v povezavi z aktivnoyprotivoopuholevoy ali brez kemoterapije. V vsakem primeru, zhenschinapolnostyu potekala informacije o morebitni polzyi tveganja vsako opcijo.

Ženske z krmilita oblikami tumorjev, reshivshiesohranit nosečnosti, so bile pregledane z kirurga in bolshinstvesluchaev, ne glede na gestacijsko starostjo, ki je izvedena modifitsirovannyeradikalnye mastektomiji s aksilarno bezgavk seciranje. Posleoperatsionnyymaterial analizirali z vidika pooperativne utochneniyastadii bolezni, histološko obliki tumorja, stopnjo diferenciacije statusa receptorja. Vsi vzorci tumorske dobiti pri operativnyhvmeshatelstvah v drugih bolnišnicah, tudi analizirovalisv doktor Anderson Cancer Center. Pri bolnikih z stopnji IV ali retsidivomzabolevaniya izvesti tudi morfološko preverjanje diagnoze, če je to potrebno zaradi kliničnega situatsiya- v tej skupini bolnyhprovodilas kemoterapijo. Bolniki s stopnjo III zabolevaniyapered imajo lokalno zdravljenje prejela neoadjuvantne kemoterapijo (do 4 hodi).

Kemoterapiji apliciran v drugem in tretegotrimestrov nosečnosti, vključno s 37 teden in izvedemo ambulatornopo vezje FAC: ciklofosfamid 500 mg / m2 / dan na 1., doksorubitsin50 mg / m2 / 72-urni infuziji in dva na / v 5- ftoruratsilapo 500 mg / m2 do 1 in 4 dni. Cikli smo ponovili vsak 21-28 dney.Dlya dajanje zdravil za je vsak bolnik objavljen tsentralnyyvenozny katetra podaljšanim uporabo. Med zdravljenjem laboratorija osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- preprečevanje irvoty slabost je bila izvedena z uporabo standardnih antiemetiki. Preryvanieili zdravljenje zavlačevanja je dovoljena le v primeru toksičnosti s kemoterapijo, ali zavrnitev bolnikov povzroča.

Za je bilo vse ženske določena tschatelnyyakushersky nadzor, v katerem je bil poseben poudarek nablyudeniyuza normalnih življenjskih funkcij na plod. V ta namen vsaka 3-4nedeli ali pogosteje, če je to potrebno zaradi kliničnega stanja, provodilosultrazvukovoe raziskave, in med 28 tednov in konec srokaberemennosti študiral biofizikalnih kazalnikov funktsionirovaniyaploda. Amniocenteza in zgodnje dostave, ki ga standartnymakusherskim označb. V idiopatske prezgodnjih rodovoydeyatelnosti za zmanjšanje učinkov izvedenih ukrepov aktivne zdravljenja rojstvo nedonoshennogoploda ki vključujejo vnutrivennoevvedenie tokolize in kortikosteroide do 34. tedna nosečnosti.

Na koncu, se ocena podvržemo predrodovyei porodniške komplikacije, aktivno dela, donoshennostploda, težo, stanje APGAR. Ocenjeni kot prodolzhitelnostzhizni in trajanje obdobja ponovitve bolezni pri materi. Statisticheskayaobrabotka narejeni z uporabo parametrične in neparametricheskihmetodov.

Rezultati.

Dne 26. aprila 1989 nosečnic, stradayuschihrakom na dojki, so sodelovali v raziskavi. Dve patsientkibyli izključene iz analize: od prejema citotoksična terapiyuv preteklost, je bil drugi zdravijo in opazili na drugi kliniki, in rezultatyterapii so bili na voljo. Tako je bilo 24 bolnikov, vključenih analizo. Bolniki in primarne tumorje predstavlenav tabelo 1.

Pri 22 bolnikih z rakom dojke na momentvklyucheniya v študiji je bila ustanovljena prvič, 2 ženske imelisretsidivy bolezni. Spremenjen ostanek mastektomiyaposle kemoterapija bil vložen 18 od 22 bolnikov z diagnozo vpervyeustanovlennym (14 - med nosečnostjo in 4 - poslerodov) in v nobenem primeru ni bilo priloženo kakršno koli zdravljenje oslozhneniyami.Operativnoe v prvem trimesečju nosečnosti so proizvedenou 4 od 14 žensk (29 %) in v nobenem primeru ne spremlja vykidyshami.U drugih 10 žensk (71%) kirurgija je vypolnenovo drugo in tretje trimesečje nosečnosti in tudi stanje otrazilosna ploda in sledečo de genus tvoje Elf. Bolnymdo dveh rodov sektorske resekcijske in pazduśnega limfadenektomiyas sledi kemoterapijo in radioterapijo v poslerodovomperiode bila izvedena. Trije bolniki s stopnjo IV hirurgicheskoelechenie bolezni ni del načrta lecheniya- ena ženska zavrnila otoperatsii in Lokoregionalno zdravili z obsevanjem po rojstvu.

Izvaja zadovoljivo perenosilaspatsientkami kemoterapijo in ni bil priložen noben resen oslozhneniyami.Razvivavshayasya granulocitopenijo ni zahteval nobenih podatkov vmeshatelstv.Osnovnye na zdravilo upravljanje spise tabeli 2.

Pri zdravljenju enem bolniku je bila gospitalizirovanaiz katerega je razvil drisko in sum pielonefritis, kotoryyv ni bila nadalje podtverzhden- njeno stanje normalizovalosna ozadju simptomatsko zdravljenje. Ena gospitalizatsiyabyla bolnik zaradi potrebe heparina v zvezi z tromboflebitomglubokih venah goleni, ki jih je utrpela v preteklosti. Prezhdevremennyerody pojavila pri 3 (12%) žensk: Dve ustreznem idiopaticheskoyprezhdevremennoy dela, en bolnik je bil diagnostirovanapreeklampsiya hudo. Nobena od teh zapletov bylosvyazano v času z kirurška ali tsitostaticheskimlecheniem. Povprečni gestacijsko starost ob dostavi bila 38 tednov na vse skupine. (33-40 tednov.). Dva bolnika sta imela mestorazvitie poporodno endometritis, ki je bila zasidrana naznacheniemantibiotikov intravenozno. Dojenje po porodu bylaoslablena in dojenje ni dovoljeno zaradi morebitnega neblagopriyatnyhposledstvy kemoterapijo.

Ob rojstvu so opazili nobene liboneobychnyh zapletov. novorojenčka stanje APGAR zgoraj sostavilo9. Nobena od 24 otrok, rojenih ni bilo otmechenourodstv. Samo teža enega otroka ob rojstvu je bilo 10% nizhesootvetstvuyuschego nosečnost. Ena novorojenčka byladiagnostirovana sekundarno patologijo hialina membrane. Otrok, rojen v 33. tednu nosečnosti zaradi preeklampsije kasneje razvil brez zapletov. Dva otroka potrebovaloskratkovremennoe vdihavanje kisika zaradi kratkotrajne trenutek tahipnoev rozhdeniya- v obeh primerih se stanje vrne v normalne vtechenie 48 ur. Edini zaplet, ki se res mozhnosvyazat s stalnim kemoterapijo, razvit na prezhdevremennorodivshegosya otroka 2 dni po zadnji injekciji tsitostatikovmateri- dokazano razvoj levkopenijo brez okužbe . Prietom največja padec števila belih krvnih celic, je bil podoben otroku in glede na to, ni potrebna nobena od njih na drog lecheniya.Nesmotrya alopecija, razvil kot posledica kemoterapije umaterey le 2 otroka opozoriti izpadanje las.

V času pisanja tega povprečnih vozrastrodivshihsya otrok je bila 4,5 leta (razpon od 6 mesecev. Do 8 let). Tri ženske, ki so v času vključitve v študijo so bili diagnostirovanyretsidivy ali fazi IV bolezni umrl v 2 letih od diagnoze posleustanovleniya. Bolniki s stopnjo I ponovitve bolezni zafiksirovancherez 37 mesecev. S povprečno spremljanjem 44 mesecev. (9-88 mesecev). 6 od 9 (67%) bolnikov z faze II živ brez vsakršnega znaki, bolezni.Pri mediano spremljanje 36 mesecev. 9 11 (82%) bolnikov s III živ, 8 od njih (72%) (14-73 meseci.) - brez manifestacij bolezni.V celotno skupino s povprečnim spremljanjem 40 mesecev. Vsi vyzhivaemostdlya ženske s stopnjo II-III bolezni je bila 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Razprava o rezultatih.

periodberemennosti incidence primerov raka dojk v območju od 1 do 1360 proti 1 na 3200zhenschin. (10-12). Glede na belo, ki temelji na opazovanje za45881 žensko, rak na dojki razvije na podlagi nosečnosti takoj po dostavi v 2,8% (11). Podobno, 7,3% žensk, starejših, mlajših od 45 let, ki trpijo za rakom na dojki, yavlyayutsyaberemennymi ali zdravstvene nege (13).

Pozna diagnoza bolezni v obdobju beremennostiyavlyaetsya tipično situacijo. Hipertrofija in otekanje molochnyhzhelez kot odziv na stimulacijo s hormoni otežuje treba preučiti mamografijo. Povečanje množično zhelezyvo prsi med nosečnostjo in dojenjem niso vedno upoštevana, se lahko obravnava kot normalni fiziološki pojav (6). Če k temu dodamo nepripravljenost zdravnika in bolnika izvajati postopkov libodiagnosticheskie kot biopsijo, in postane jasno, pochemus nastop simptomov, dokler diagnozau nosečnica poteka veliko dlje časa kot v obychnoysituatsii 11 in 4 mesece. oziroma (13). Medtem, neobhodimopomnit da indikacije za mamografijo, punktiranje in raka biopsiimolochnoy, vključno odprti, za nosečnice in kormyascheyzhenschiny so popolnoma enaki kot pri običajnem onkologicheskoypraktike.

Menijo, da je prognoza za raka molochnoyzhelezy povezavi z nosečnostjo, na splošno slabše. Kljub temu, če primerjamo z enakim povozrastu skupine in fazo srediberemennyh bolnikov boleznijo preživetje in niso breje ženske je zadel nachuvstvitelnost tumorskega tkiva na hormonsko stimulacijo vperiod brejosti in laktacije podobno (4,14,15) .Pokazano tudi, da splav kemoterapija in nato provedeniemstandartnoy ne izboljša prognozo bolezni (16) .Tudi s skupnimi oblikami bolezni in nato s selektivno preryvanieberemennosti kastracijo preprečena suschestvennouluchshit preživetje (17,18). Tako je prekinitev nosečnosti, ženska trpi zaradi raka na dojki ni effektivnoyi primeren ukrep za boj proti bolezni.

Ker lahko obsevanje privede do napak vozniknoveniyurazlichnyh otroka, je treba omejiti ispolzovanierentgenovskih diagnostike (19). Uporabili smo ekranirovaniepri slikanje prsnega koša, zmanjšuje splošno žarek do sadja nagruzkuna 0.00008 Gy, kar je precej manj pogosta dopustimoyvelichiny 0,05 Gy (20). Preučitev mleka zhelezv zaradi visoke občutljivosti na obsevanje predpochtenieotdavalos ultrazvočno tomografijo. Opozoriti je treba, kljub temu, da je primeren pregled mamografija pri ustvarjanju izpostavljenost minimalnyyrisk ploda. Ocena oddaljenih zasevkov v trebuh medenice, brez kakršne koli nevarnosti, ki se lahko izvede z pomoschyuultrazvukovoy in slikanje magnetno resonanco (21). Skennirovanieskeleta, čeprav je razmeroma redko izvaja, opravlja vsego0,00194 Gy izpostavljenosti sevanju za plod (6). Kljub temu, da luchevayaterapiya se pogosto uporabljajo v rednem onkologicheskoypraktike, bolnicah, lahko povzroči chrezmernyepovrezhdeniya, v zvezi s katero je ta metoda ni bila vključena v načrt lecheniyav naše študije.

Volumetrijsko operacija ni yavlyayutsyastandartnymi pri nosečnicah. Vendar pa se ne izključujejo in sleduetschitat. Torej, Naagensen in Stout (22) so pokazale, da je uspešnost mastektomiji dokaj sprejemljivo med nosečnostjo laktacije. Ta izjava je bila kasneje preverjeno večkrat, in mnogi avtorji so potrdili, da je v času mastektomiji beremennostibezopasna, ne predstavlja nobene nevarnosti za zarodek in splava privoditk razvoj (1,11,18,19,24). Splošna anestezija pri vremyamastektomii je tudi varna tako za materino telo in plod (25).

Sporna vprašanja so varnost in vozmozhnyepobochnye delovanje citostatikov drog med kemoterapijo v periodberemennosti. Weibe in Sipilä (7) v svojem pregledu opisati akcijski telo nosečnice in plod chastoispolzuemyh vsako od citostatikov, zdravil v tej situaciji. Na žalost, bo ta pregled služil osnovoydlya retrospektivnih poročil in sklepov. Vomnogih analizirani primeri pojavili mnogihtsitostatikov učinke v kombinaciji z radioterapijo v različnih srokiberemennosti. Največje tveganje malformacij pri plodu voznikalpri kemoterapijo v kombinaciji z radioterapijo v pervomtrimestre nosečnosti. V nasprotju s tem, ni bila nobena sluchaene zabeležili pojav deformacij pri zarodkih, če spetsificheskoelechenie izvede v drugi ali tretji (ne prvi!) Trimestrahberemennosti. Izbira citotoksična zdravila in režim odmerjanja kemoterapije tej študiji ustrezajo standardni protokol lecheniyaneberemennyh žensk, ki trpijo za rakom na dojki. zadeva Edinstvennoeogranichenie čas terapije (drugi-tretiytrimestry nosečnosti) o. Samo en bolnik iz celotne skupine himioterapiyabyla začelo v prvem trimesečju (11 tednov). Vsi študijski ispolzovannyev zdravila sodijo v kategorijo D, kar pomeni, prodemonstrirovaliteratogennoe učinek na živalih. Vendar pa nobeden od njih fikcija ocenili v prospektivnih študijah pri ljudeh. Podatki Privedennyezdes je pokazala, da FAC režim v imenovanju druge tretemtrimestrah nosečnosti ne vodi do razvoja prihodnjih dogodkov in nepravilnosti zarodka. Poleg tega je pojavnost prezgodnjega rojstva in preeklampsiiu naših bolnikov sovpadala s tistimi v splošni populaciji, kar kaže, da ni škodljivih učinkov akusherskogoharaktera (26,27).

Leta 1968 je Nicholson (28), za 40% zmanjšanje mase novorojenčkih, katerih matere s kemoterapijo v vremyaberemennosti. V nasprotju s temi podatki, nismo otmetiliuchascheniya primeri, hujšanje z našo novorojenčka.

Podobno stanju v splošni populaciji, imajo bolshinstvanashih bolniki so imeli postavljeno diagnozo duktalni adenokartsinoma.V večini primerov so ti tumorji so slabo diferenciran in neimeyut receptorjev ali estrogen in progesteron (3). Chastotainfiltrativno-edematozna oblike raka dojk v naši skupini (4,2%) so tudi v skladu z literaturo (1,5-4,0%) (29-31) pojavnosti .Bolshaya s pozitivnim aksilarno limfouzlamitakzhe blizu številke, o katerih so poročali v literaturi ( 13,17,30) in je najbolj verjetno, da diagnostičnih težav v nosečnosti, kot uzhegovorilos zgoraj.

Kot je bilo že omenjeno, je prognoza raka v kombinaciji rakamolochnoy nosečnosti šteje, da je najhujše. Kljub temu pa so številni avtorji poročajo enako v eni sami fazi vyzhivaemostisredi noseče in niso noseče ženske, ki trpijo zaradi te bolezni (3,13,15). Trajanje življenja naših bolnikov obnadezhivaet.Pri je treba opozoriti, da nas je samo 8 žensk z II-III stadiyaminablyudayutsya za 5 let. Nedvomno je treba bolsheekolichestvo bolnikov in daljše spremljanje obdobje nimii njihovi otroci delajo, kar ne glede resne zaključke.

Naše delo je prva študije standartizovannymprospektivnym, ki kažejo, da se prsi lechenieraka se lahko uspešno izvajajo v obdobju beremennostibez škodo na telesu matere in otroka. Nesmotryana domnevno tveganje za plod, v vsakem primeru, je Namine zabeležili malformacij ali drugo patologijo Vransko porodu. Previdno multidisciplinarno nablyudenieza ta skupina žensk, dovoli, da nosečnost. Ko takoyorganizatsii zdravstvene oskrbe možno učinkovito zdravljenje rakamolochnoy žleze brez škode na telesu matere in otroka.

Literatura.

1. Hubay CA, Barry FM, Marr CC: Nosečnost andbreast rak. Surg Clin North Am 58: 819-831, 1978

2. Ribeiro G, Jones DA, Jones M: karcinom so najbolj prsi, povezane z nosečnostjo. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Nugent P O`Connell TX: rak dojke andpregnancy. Arch Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: Upravljanje thepregnant bolniku z rakom dojke. Surg Gynecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Ries LAS, Hankeya BF, Miller BA, et al (ur): Rak Ponovitev statistike 1973-1988. Bethesda, MD, National CancerInstitute, NIH objava 91-2789, III.39, 1991

6. Donegan WL: prsni karcinom in nosečnost, v Donegan WL, Spratt JS (EDS): rak dojke (ur 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995, str 732-741

7. Weibe VJ, Sipilä PEH: Farmakologija antineoplasticagents v nosečnosti. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J Weinstein L: Učinki ofcancer kemoterapevtiki na razvijajoči se zarodek. ObstetGynecol surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman C Boyd E: Intrauterinegrowth v dolžino in obseg glave kot ocenjeni iz livebirths na gestacijskim starosti od 26 do 42 tednov. Pediatrija 37: 403-408,1966

10. Finn WF Nosečnost z cancer.Bull Margaret Haaško materinskem Hosp 5 zapletena: 2-6, 1952

11. Bela TT: Prognoza za rak dojke forpregnant in doječe matere: Analiza 1413 primerov. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955

12. Parente JT, Amsel KM, Lernerjev R, et al: rak dojke povezana z nosečnostjo. Obstet Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR Smith VR, DiVencenti F: Carcinomaof dojke, povezanega z brejosti in laktacije. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen PM: karcinom duringpregnancy dojke in dojenjem. Br J Rak 22: 663-668, 1968

15. Peters MV: The efTect nosečnosti pri rak dojke, v Forrest APM, Kunkler PB (ur): prognostični Factorsin proti raku na dojki. Edinburgh, Velika Britanija, Livingstone, 1968, str 65-89

16. Bush H, McCredie JA: karcinom breastduring nosečnostjo in dojenjem, v Allen HH, Nisker JA (eds): Rak v nosečnosti: Terapevtske smernice. Mount Kisco, NY, Futura, 1986, str 91-101

17. Holleb AI, Farrow JH: Odnos carcinomaof prsi in nosečnosti pri 283 bolnikih. Surg Gynecol Obstet115: 65-71, 1962

18. Bunker ML, Peters MV: Rak dojke associatedwith nosečnosti in dojenja. Am J Obstet Gynecol 85: 312-321, 1963

19. Theriault RL, Hortobagyi GN: Ko rak dojke otežuje nosečnost: Kakšne možnosti so na voljo? PrimCare Rak 9: 27-32, 1989

20. Brent RL: ionizirajočim sevanjem. Contemp ob / Gyn30: 20-29, 1987

21. Cunningham FG, McDonald računalnik, Grant NF, et al: Neoplasticdiseases v viljamovka porodništvo (ED 19). Norwalk, CT, Appleton in Lange, 1993, str 1267-1270

22. Haagensen CD, Stout AP: karcinom thebreast: Kriteriji operabilnosti. Ann Surg 118: 859-870, 1943

23. Haagensen CD: bolezni prsi (ED1). Philadelphia, PA, Saunders, 1956, str 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: tumorjev in tumorjev likelesions iz breast` v povezavi z nosečnostjo in lactation.Arch Surg 18: 2079-2098, 1929

25. Mazze RI, Kallen B: reprodukcije outcomeafter anestezija in operacija med nosečnostjo: registre studyof 5405 primerov. Am J Obstet Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. Creasy RK: prezgodnjega poroda in dostave, inCreasy RK, Resnik R (ur): matere na otroka Medicina: Principlesand praksa (ur 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1994, str 494

27. American College of porodničarjev in ginekologov: hipertenzija v nosečnosti. ACOG Tehnični bilten 219. Washington, DC: American College of porodničarjev in ginekologov, 1996

28. Nicholson HO: citotoksičnih zdravil v pregnancy.J Obstet Gynecol Br Commonw 75: 307-312, 1968

29. Clark RM, Reid J: karcinom breastin brejosti in laktacije. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Montgomery TL: Odkrivanje in odstranjevanje ofbreast raka v nosečnosti. Am J Obstet Gynecol 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Vodenje bolnikov withcarcinoma dojke v nosečnosti. Ann NY Acad Sci 114: 851-860,1964

Prevod Stenina MB 1999