Otorinolyaringologiya-antibiotično zdravljenje okužb grla pri otrocih: sinusitis, vnetje srednjega ušesa, tonzilitis

Obstajajo številne funkcije, ki združujejo okužba zgornjih dihal. So zelo vysokayarasprostranennost, zlasti v zgodnjem otroštvu, priblizitelnoskhodnaya mikroflore, nastanek ali poslabšanje bolezni, kot oslozhnenieostroy respiratornih virusnih okužb, pogosto ponavljanje, verjetnost prehoda na okoliških organov in tkiv (orbiti, mreno, mobilnih prostori vratu, itd ) .. Dovolnochasto bolezni pride agresivno, pojavljajo nenadoma, ko navidez sušeni skupni infekcije, z visoko stopnjo zastrupitve s hitro obrazuyuschimsyagnoynym izcedek povzročil.
Skupna in precej zaplete med in polnoeizlechenie sinuzitis, otitis media in poslabšanje kroničnega tonzillitayavlyayutsya določeno anatomsko lokacijo. Vospalitelnyyprotsess igral v ozki, pogosto povsem zaprte votline (obnosnih votlin, timpanonu tonzilarnega grobnicah), od katerih ottokekssudata je na splošno težko zaradi soputstvuyuschegooteka in infiltracijo, npr zvočna (Eustahijeve) cev.
Vse to je treba upoštevati pri antibakterialnoyterapii.
Spomnimo se najprej o printsipahprimeneniya osnovni antibiotiki, ki je, žal, ni vedno soblyudayutsyadaleko.
- Prva linija zdravila je treba uporabljati dodatka za interakcijo z drugimi sočasno uporabljenih zdravil.
- Izbira antibiotika je treba opraviti bakteriologicheskoeissledovanie izločkom. Hkrati pa je treba poudariti, chtov te primere, lahko izcedek pridobiti bodisi po paratsentezabarabannoy membrana, ali, na primer, na vbodom verhnechelyustnoypazuhi, za katere bi morala biti pokazaniya.Da rezultat kliničnih in bakteriološka analiza lahko dostovernopoluchen le nekaj dni. V zvezi s tem, ponavadi antibiotikinaznachayut na empirični osnovi, na osnovi tipične vzorce idannyh občutljivosti bakterij na zdravila.
- V odsotnosti kliničnih učinkovitosti antibiotikov cherez36-48ch zamenjati.
- je treba upoštevati Bodite prepričani, da združljivost vzaimodeystvieili antibiotikov.
- Povprečno trajanje uporabe antibiotikovsostavlyaet 7-10 dni. Ob istem času, pogosto v kliničnih uluchsheniipriem antibiotikov ustaviti, da se zaradi pomanjkanja eradikatsiivozbuditelya vodi do ponovitve bolezni.
- Hkrati so primeri neobosnovannodlitelnogo (2-3 tednov), uporaba antibiotika in vodi do nastanka odpornih mikrobov.
- Obstaja neupravičeno uporaba antibiotikov, na primer, brez poslabšanja kroničnega tonzilitis, akutni faringitis, ko vloga mikrobne flore zanemarljiva.
- Znano je, da praktično neuporabne primenenieantibiotikov med virusne infekcije. Čeprav diferencialno diagnostikav to stanje, kot veste, je težko,Še vedno je treba upoštevati klinično razlik bolezni, ki jih povzročajo virusi ali bakterije, kot tudi epidemiologicheskoyobstanovkoy v tem trenutku.
- Ko vozrastesleduet antibiotikov pri otrocih skušajo uporabiti načelo zaporedno terapije. Vsegdazhelatelen peroralni pripravki le v primeru tyazhelogotecheniya antibiotikov bolezni dajemo z injekcijo, in 2-3days, ko je dinamika pri poteku bolezni, prenesena na ustni jim pokazal.
- Ko je treba upoštevati opredeleniidozy in pogostost dajanja antibiotika ne tolkovelichinu minimalno inhibitorno koncentracijo, vendar sposobnostkazhdogo od njih kopičijo v določenih organov. Na primer, makrolidi imajo tropizem za limfnem tkivu, ki posluzhiloosnovaniem in njihove uporabe v angine in akutnih poslabšanj hronicheskogotonzillita.
- Še posebej je treba upoštevati možnost, da ne tolkovirusnoy etiologiji sinusitis, vnetja srednjega ušesa in kronično vnetje mandeljnov, vendar njihovo glivične po poreklu, kakor tudi povečanje znachenieatipichnyh znotrajcelične patogenov (Chlamydia, Mycoplasma).

Akutno vnetje srednjega ušesa
Glavni bakterijske patogene ostryhsrednih otitis (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae in Haemophilis influenzae več rezhe- Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (tabela 1).. Pred kratkim aktivnoobsuzhdaetsya vzročne pomen klamidije v tuji literaturi. Po nekaterih poročilih, pri dojenčkih in zgodnjem otroštvu so sostavlyayut8-10%.
Občutljivost CCA patogenov na antibiotikeTo precej razlikuje, ne le v regijah, vendar v nekaterih stepenidazhe v bolnišnicah. Sprejeti dejstvo je rostrezistentnosti pneumoniae proti penicilinu in hemofilusu palochkik ampicilin in amoksicilin. V primerih, ko otroci nedavnopo kakšen drug razlog prejeli Ampicillin tečaje amoksitsillinaili penicilin, je verjetnost izbire mikroflore produtsiruyuscheybeta-laktamaze postane precej višja.
V srednji regijah Rusije, po L.S.Strachunskogo, y S. pneumoniae in H. influenzae, ekstrahirana z CCA, še sohranyaetsyavysokaya občutljivosti in tsefalosporinam.Tak aminopenicillins t.j. 97% S. pneumoniae sevi in ​​sevi 98%, H .influenzaechuvstvitelny na amoksicilin, občutljivost na co-amoksiklavui cefuroksim opazili pri 100% sevov. Treba je poudariti, prakticheskuyubespoleznost uporabo v CCA kotrimoksazola, čeprav ambulatornyhusloviyah da dajemo zelo pogosto. Tako visoka stopnja rezistentnostik to zdravilo opazili pri S. pneumoniae 35% in 18% primerov H.influenzaev.
Razen majhnih klinične učinkovitosti primenenieko-kotrimoksazola mora biti zaradi drastično zmanjša na vozmozhnostyurazvitiya hudih neželenih učinkov na koži (Stevens-Johnsonov sindrom in toksična epidermalna nekroliza). Tveganje za razvoj te sindromovpri kotrimoksazol je 20-30 krat višja kot v ispolzovaniipenitsillinov in cefalosporine.
Na srečanju s pacientov CCA prvo vprašanje kotoryyvoznikaet zdravnika, je na splošno potrebujemo primeneniyaantibiotikoterapii. Znano je, da pride do približno polovinesluchaev okrevanje brez antibakterialnoyterapii (odtoka izboljšanje skozi slušni cev, alkohol kapljice za uho, segrevanje pakete, uho ali insuflacijo kateter, fizioterapevtskih). Vprašanje uporabe antibiotikov v zavisimostiot rešiti številne dejavnike, so glavne klinični potek otrokove starosti. V hudi (hude bolečine, visoka vročina, zastrupitev) terapiyuvsegda antibakterijska za otroke do 2-3 let in pogosto ostalnym.V redkih primerov v okviru prvega dne se lahko uporablja vyzhidatelnuyutaktiku, omejeno simptomatsko terapijo, vendar esliuluchshenie država ne pride v 24 ur - je potrebno naznachatantibiotiki.
V zmerno tok bezvyrazhennoy zastrupitev bolezen tudi ta taktika.
Izbira antibiotikov v prvih nekaj sutoktselesoobrazno izvaja na podlagi rasprostranennostivozbuditeley podatkov v določeni regiji in občutljivost na antibiotik, seveda ob upoštevanju resnosti otrokovega stanja.
Priporočila antibiotiki izbire za vpervyevoznikshem CCA ali pri otrocih, ki niso prejemali antibiotikov v techeniepredyduschih 3 mesece so prikazani v tabeli. 2. Več drugače podhodyatk izbira drog pri otrocih, ki so pred kratkim prejeli antibiotikterapija pogosto bolan, in v odsotnosti effektivnostiamoksitsillina za 48-72 ur. Ti podatki so prikazani v tabeli 3.
Način dajanja in antibakterialnoyterapii trajanje v AOM odvisna od resnosti klinične učinkovitosti techeniyai, zlasti v prvih 2-3 dneh bolezni. Ko je sredneystepeni resnost pri otrocih uporabljati samo v ustnem Track-prityazhelom antibiotik dajemo z injekcijo.
Torej, če je odločitev o naznacheniiantibiotika, zdravilo izbire bi morala biti amoksicilin notri. Od vseh dostupnyhperoralnyh penicilini in cefalosporini (vključno tsefalosporinyII in generacijo III) amoksicilin je najbolj aktivna protivpenitsillinorezistentnyh pnevmokoki.
Kljub temu, da amoksicilin ampicilin suschestvennoprevoskhodit farmakokinetične lastnosti [2 razabolee visoke ravni v krvi ampicilina kot, manjši chastotapobochnyh reakcije gastrointestinalnega trakta (GIT), Ker sprejemna] je enako kot ampicilin,uniči betalaktamaze. Zato se je v zadnjih letih pri zdravljenju akutnega vnetja srednjega ušesa shirokoerasprostranenie dobi amoksitsillinas kombinacijo zaviralca beta-laktamaze - klavulanske kisline, izvestnoypod generično ime amoksicilin / klavulanat. Z deystviyubeta-laktamaze odporne in cefuroksima, in ceftriakson. Zato alternativoyamoksitsillinu, zlasti pri recidivni ali otitis media neeffektivnostiterapii lahko oralna amoksicilina / klavulanata, ceftriakson cefuroksim aksetil ali intramuskularno za ena injekcija na dan za 3 dni.
Pri zdravljenju akutnega vnetja srednjega ušesa pri otrocih makrolidyispolzuyutsya predvsem kot druge izbire zdravil, prichemdo zdaj široko uporabljajo eritromicin, čeprav je makrolidni zdravilo aktivnostyuv o Hib, ima grenak okus, ne yavlyaetsyakislotostabilnym, hitro uniči v želodcu in povzroča naibolsheechislo stran učinki iz prebavnega trakta.V istem času, smo vedeli, da je nova generacija gruppymakrolidov drog - azalid azitromicin CUS kanonično pomembnejša aktivnostv proti pogostim povzročiteljev bolezni, chislepalochki H. influenzae, netipično patogenov. Posebne prednosti teh antibiotikov za pediatrično praksi egounikalnyh farmakokinetične lastnosti, ki omogoča naznachatpreparat enkrat na dan za 3 dni, obespechivayuschihpolnotsenny zdravljenja, kot da doseči z 7-10 dnevnomkurse z drugimi antibiotiki. To je zelo ispolzovatpreimuschestva nova generacija makrolidov pri zdravljenju akutnega srednegootita pri otrocih, še posebej v primerih, ko je zgodovina alergični imeetmesto privzdignjenega razpoloženja ali neperenosimostantibiotikov penicilina skupine.
Sistemsko zdravljenje z antibiotiki je osnovnymmetodom AOM pri otrocih, vendar je nujno racionalno sochetatsyas lokalno zdravljenje z Otorinolaringolog (paracenteze, auripuncture, anemizatsiya sluha poteka cevi, vazokonstrikcijskih droge v nosno votlino, aktivne bolezni zdravljenje soputstvuyuschihostryh zgornjega respiratornega trakta) in imajo popolno naročilo vosstanovleniesluha, ki služi kot glavni kriterij za okrevanje po ostrogovospaleniya srednjega ušesa.

Adenoid bolezen naj bi (poslabšanje) Najprej je treba opozoriti, da v praktičnem javno zdravje nastoyascheevremya neskladje obstaja sMezhdunarodnoy klasifikaciji bolezni 10. revizijo. V skladu z EU je osamljen "streptokokni tonzilitis" (Jo 3,0) in "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Ta možnost je povezana s prevladujočo prianginah in poslabšanje kroničnega mandljev beta gemoliticheskogostreptokokka skupine A (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav ta članek sedmih dvome o vrsti streptokokkovogofaringita, njene klinične lastnosti, vrednosti v splošnem patologijo diferencialno diagnozo angine, končati v osnovnomna pomembno STREP antibiotično terapijo tonzillitapri poslabšanje procesa.Etiologija. Med bakterijske tonzilitisu vozbuditeleyostrogo BGSA ima največjo vrednost. Veliko rezheostry Streptokokne tonzilitis skupine C in G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium davice (davica), anaerobyi spirohete (angina Simanovskiy, Plaut-Vincent) je zelo redka-mikoplazme in klamidija. Vzrok akutni tonzilitis lahko bytadenovirusy, rinovirus, koronavirusa, virusi influence in parainfluence, virus Epstein-Barr, coxsackie virusa in drugi.
Epidemiologije. BGSA prenašajo kapelnymputem zraku. Vir okužbe so bolni in manj pogosto, bessimptomnyenositeli. Verjetnost okužbe poveča z visoko stepeniobsemenennosti in tesnem stiku. Streptokokni tonzilitis voznikaetchasche pri otrocih 5-15let, najvišja pojavnost opazili pozimi in spomladi.
Občutljivost GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy občutljivost na peniciline in cefalosporine. Beta laktamyostayutsya le razred antibiotikov, ki imajo nerazvite odpornost GABHS. Glavni problem je rezistentnostk makrolidov, ki iz Rusije je 13-17%, medtem ko rasprostraneniepoluchil M rezistenca fenotip označen s ustoychivostyuk dovzetnost za makrolidi in linkozamidi (linkomicin iklindamitsinu).
Odpornost na tetraciklin in sulfanilamidamv Rusije, presega 60%. Poleg tega, tetraciklini, sulfonamidi, kotrimoksazol ne zagotavlja izkoreninjenje BGSA Prekliči spremljanje in zato uporabne za zdravljenje akutne streptokoki tonzilitisu povzročil tudi občutljive na njih in vitro sevi.
Cilj zdravljenja z antibiotiki. Namen antibakterialnoyterapii akutni streptokokni tonzilitis je eradikatsiyaBGSA v mandljih, ki vodi ne samo k odpravi simptomovinfektsii, ampak tudi preprečuje razvoj zgodnjih in poznih zapletov.
Indikacije za uporabo antibakterialnoyterapii. Zdravljenje z antibiotiki je upravičena samo takrat, ko izvestnoyi domnevno vzrokov akutno streptokoki antibiotičnem zdravljenju tonzillita.Neobosnovannaya od spodbuja razvitiyurezistentnosti na antibiotike, in se lahko zaplete tudi nezhelatelnymilekarstvennymi reakcije.
Zdravljenje z antibiotiki lahko nachatado rezultate bakteriološke raziskave prinalichii epidemioloških in kliničnih podatkov, ki kažejo nastreptokokkovuyu etiologije akutni tonzilitis.
Izbira antibiotikov. Glede vysokuyuchuvstvitelnost BGSA beta-laktamov, da priprava (izbor) za zdravljenje akutnega streptokoki tonzilitisu je penicilin (fenoksimetilpenicilin). Redkeje se uporabljajo ustna bolnikov tsefalosporiny.U z alergijo na beta-laktamske antibiotike je treba uporabiti makrolidyili linkozamide. Priporočena zdravila, odmerki in priemapredstavleny shema v tabeli. 4.
Pri izvajanju protibakterijsko terapijo ostrogostreptokokkovogo tonzilitis treba opozoriti sleduyuschiefaktory:
- Za izkoreninjenje BGSA zahteva 10-dnevni kursantibakterialnoy terapija (razen azitromicina, ki se uporablja za 3-5dni);
- zgodnje dajanje trajanja in resnosti simptomov antibiotikov znachitelnoumenshaet;
- ponovi mikrobiološka issledovaniepo konec je indiciran pri otrocih z revmatskimi zgodovino lihoradkoyv, v prisotnosti streptokoki tonzilitis v organizovannyhkollektivah, kot tudi visoko stopnjo revmaticheskoylihoradkoy v regiji.
Neučinkovitost zdravljenje akutnega streptokokkovogotonzillita. Pod neučinkovitosti zavedaš varčevanje klinicheskoysimptomatiki bolezni več kot 72 ur po zagonu antibakterialnoyterapii, izbor BGSA po zdravljenju z antibiotiki.
Okvare se pojavljajo najpogosteje pri otrocih, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin, ki jih lahko povzročijo:
- pomanjkanje skladnosti bolnika v zdravljenje soblyudeniipredpisannoy vezij (prekinitev priemapreparata, zmanjšanje dnevnega odmerka, itd) - na primer situatsiyahpokazano samega zdravila benzatinom benzilpenicilina (glej tabelo 4.).
- prisotnost v orofarinksa pomožnih patogenov vyrabatyvayuschihbeta-laktamaze, kot je poslabšanje kroničnega vnetja mandljev, v takih primerih zdravljenja z amoksicilin / klavulanatomili drugih zdravil so podane v tabeli. 5.
Ob likvidaciji kliničnih simptomov in v nadaljevanje dodeljevanja ostrogotonzillita BGSA ponavljajočih se tečaji antibiotikoterapiitselesoobrazny samo z revmatično vročico pri bolnikih anamnezeu ali člani njegove družine.
Napake pri zdravljenju akutne streptokokkovogotonzillita:
- zapostavljanje mikrobiološke študije;
- neupravičeno prednost lokalno zdravljenje (izpiranje et al.), ki škodijo sistemsko antibiotično terapijo;
- Podcenjevanje kliničnih in varnostnih mikrobiologicheskoyeffektivnosti in peniciline;
- imenovanje sulfonamide kotrimoksazola, tetraciklini, fuzilina, aminoglikozidi;
- zmanjšanje zdravljenja z antibiotiki pri klinicheskomuluchshenii.
Diferencialna diagnoza retsidiviruyuschegostreptokokkovogo mandljev in prevoz GABHS. Pod retsidiviruyuschimstreptokokkovym tonzilitis treba razumeti večkratno epizodyostrogo tonzilitis več mesecev polozhitelnymirezultatami mikrobiološke študije in / ali izrazi metodovdiagnostiki BGSA antigene.
Merila za ponavljajoče se streptokoknim tonzilitis:
- za klinične in epidemiološke podatke, ki kažejo streptokoknega etiologija;
- negativna mikrobiologicheskihissledovany med epizodami bolezni;
- povečan titer protivostreptokokkovyh antitelposle vsako kaseto tonzilitis.
Antibiotiki priporoča za uporabo priretsidiviruyuschem streptokoki tonzilitis, so prikazani v tabeli. 2.
GABHS prevozniki so v povprečju približno 20% šoloobveznih otrok v spomladi in pozimi. Za nositeleyharakterno odsotnosti imunoloških reakcij na mikroorganizm.Uchityvaya manjše tveganje septičnih zapletov in nonsuppurative, kot tudi manjšo vlogo v širjenju GABHS, hronicheskienositeli običajno ni treba izvesti antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry sinusitis ponavadi oslozhneniemrespiratorno virusne infekcije pri etiologiji katerega glavna roligrayut rinovirusi, virusi influence in parainfluence. Približno 5-10% svoje vloge pri patogenezi sinusitis je glavni.
Hkrati je večina vnetja obnosnih votlin protsessovv še vedno povezana z bakterijsko giperinfektsiey.Usloviya za najugodnejšo njen razvoj, saj so lokalni simptomi ORVIosnovnye povezanih z edemi in infiltracijo nosne sluznice, v tem zaporedju, z obstrukcijo izločanja odprtine sinusitis. virus Toksicheskoevliyanie vpliva na funkcijo ciliarni epitela, slabša pred in evakuacijo vsebine sinusov.
Menijo, da je v normalnem obnosnih sinusov yavlyayutsyasterilnymi, čeprav je težko izključiti bakterije vstop v njem cherezestestvennye luknjo.
Pomembna vloga pri razvoju bakterij sinusitaigrayut istih mikrobi kot akutno vnetje srednjega ušesa. StreptococcuspneumonIAE in Haemophilis influenzasostavlyayut okoli 50-70%. To je razumljivo, saj je vir okužbe, glavnem prizorišču grozdov in rast patogenov pri otrocih vozrasteyavlyaetsya v obeh primerih limfatičnega tkiva od nazofarinksa (nosnih polipov) .Chasto bolezen začne z adenoiditis.
V zvezi s tem veliko določbe kasayuschiesyavybora antibiotik, njegovo aktivnost proti patogenom ihrezistentnosti, načina dajanja, trajanja zdravljenja in odmerku po enakih skhodnys CCA in eno lahko v tem primeru ne samo povtoryatsya.Privodim zbirnim (zavihek. 6) patogenov ostrogobakterialnogo sinusitis v osrednjih regijah Rusije (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), kot tudi odmerek in shemo dajanja za hude parenteralnyhantibiotikov njen tečaj in orbitalnih zapletov (tab. 7).
Tako kot v ZPP je treba spomniti, da je sistemsko zdravljenje z antibiotiki, mora nujno sochetatsyas aktivni lokalni specialist zdravljenja. To zaklyuchaetsyav ustvarjanje pogojev za iztok vsebine iz obnosnih pazuhputem anemizatsii nosne sluznice, zdravilna aspiratsiis preko sinusni katetrov, fizioterapiji, itd Sterilizatsiisoderzhimogo doseči sinus, tudi izkoreninjenje patogena, ne oznachaetizlecheniya vnetje sinusov. Ko shranite v sinus celo sterilno transsudataochen enostavno postavite svojo okužbo in ponovitve. Pomimopolnoy praznjenje med akutnim postopka obdelave, ki so potrebni remisiji ustvarjanje pogojev za dobro drenazhapazuh in kirurško odstranitev oddaljil septuma, nosnih polipov, turbinate hipertrofiranem profili itd Le v tem primeru je možno, da se prepreči pojav periodičnega formsinusita ali prehod v kronično proces.