Onkologiya-

Malygin SE, Malygin SL, SV Sidorov, VV Kondrashov

Ruski Cancer Research Center. Blokhin RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Rak na dojki je danes najpogosteje vstrechayuschimsyazlokachestvennym neoplazma pri ženskah, z letno incidenco uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. Kljub velikemu zdravljenje populyarnostorganosohranyayuschego, njegova uporaba omejena stadiyamiraka zgodnje dojke tumorja z največ 3 cm, klinicheskipozitivnyh odsotnosti aksilarna bezgavk, velikost prsi, lokalizatsieyopuholi in več drugih razlogov [2]. Prav tako je uvelicheniechisla lokalno ponovitev in pogosto nezadovoljiva esteticheskierezultaty [3]. Tudi pogostost uporabe kakovosti lecheniyazavisit organ za diagnosticiranje bolezni v začetnih fazah konkretnommeditsinskom institucije. Zato je glavna vrsta ostankom raka vmeshatelstvapri dojki še treba spremeniti v modifikacije radikalnayamastektomiya Madden in veliko število bolnikov, ki so bili obdelani s to kirurški meshatelstvo, znachitelnyepsihologicheskie imajo težave, povezane z izgubo dojke. [4]

Eden od glavnih metod rehabilitacije tej skupini bolnikov, predvsem mladih žensk, rekonstrukcija dojk zhelezy.V preteklost, so kirurgi pogosto poskušali odložiti obnovo, tako da so bili rezultati v primerjavi z obnovo "null"prsni steni, po mastektomiji. Veliko žensk našli etosvidetelstvom pomanjkanje truda v procesu psihologicheskoyreabilitatsii po odstranitvi dojke [5, 6]. V sravnitelnomissledovanii 83 žensk, ki so doživeli rekonstruktivnayaoperatsiya in 50 bolnikov brez rekonstrukcijo prve skupine 83% ugotovil, da je obnova Wyzne navor pri vračanju iz travme, povezane z diagnozo raka na prsih [7]. V randomizirovannomissledovanii med 64 žensk z operabilnim rakom dojk, ki je bila predlagana enostopenjski ali zapoznele rekonstrukcija (12 mesecev po mastektomiji), v skupini s hkratnim rekonstruktsieyimeli bolj pozitivnega odnosa do telesa po 3 mesecih kot v skupini z zakasnjenim plastičnosti [8]. Pogosto ženske ne hotyatvypolnyat zamudo plastičnost zaradi dejstva, da bolniki ne želijo snovastanovitsya in podoživite čustvene travme, povezane z začetno diagnozo raka na dojki.

Drug vidik, ki je dolgo obstajala med zdravniki - da mnenje, lahko chtoodnomomentnaya rekonstrukcija motijo ​​mestnyhretsidivov odkrivanje. Dvoletno obdobje čakanja se je pogosto utemeljena z dejstvom, da je ponovitev najpogosteje kaže v tem času promezhutke.Tem Vendar pa je stopnja odkrivanja lokalne ponovitve na odnomomentnoyrekonstruktsii je enak kot po mastektomiji brez rekonstrukcije [9, 10].

Slavin in sod. Poroča povprečni odstotek lokoregionalno retsidivov- 11,7% s povprečno spremljanju 5,4 let v seriji 120 bolnikih z rekonstrukcija uporabo sobstvennyhtkaney v fazi II in raka III dojk je bila izvedena. Tako v osnovnomretsidivy opazili pri bolnikih s stopnjo III B, [11].

Tako je izvedba obnove hkrati z radikalnymvmeshatelstvom ne vpliva na prognozo in potek bolezni, koristi jo prietom v rehabilitaciji bolnikov po mastektomiiochevidny.

Sodobne tehnike rekonstrukcije dojk po radikalnoymastektomii, ali je uporaba silikonskih vsadkov iliperemeschenie kože in mišic lopute, s katerimi se soočajo s kompleksnim zadacheyformirovaniya ponovno obliko in velikost prsi. Addressive Kljub napredku v rekonstruktivno kirurgijo, povezano z razvojem številnih tehnik, ta problem in problem opazne brazgotine po obnovi ustvariti neobhodimostv nadaljnje izboljšanje pristopa k molochnoyzhelezy rekonstrukcijo po mastektomiji.

Razvoj kirurške pristope radikalna mastektomija Holstedado ohranjanje kirurški poseg, ki omogoča širši vzglyanutna problem kirurškega zdravljenja in bodite pozorni na operativnyevmeshatelstva, ki so bile uporabljene predvsem za dobrokachestvennyhzabolevaniyah dojk ali kot preventivno protsedury.Pri to glavni cilj, seveda, je bil izboljšati kakovost zhiznibolnyh rak dojke z optimizacijo rezultatov rekonstruktivne plasticheskihvmeshatelstv.

Stvar vodenje kožo dojk izboljšati rezultatovrekonstruktsii ostaja nerešen od začetka XX stoletja. Možnosti transakcije, v skladu s katerim odstranitev tkiva dojk z sohraneniemkozhi in bradavico-areola kompleksa za preprečevanje razvitiyaraka v nasprotni žleze in simultano obnovi začele razvijati leta 1917, ko Bartlett izvedli pervuyupodkozhnuyu mastektomiji s hkratno zamenjavo rak daljinsko tkanimolochnoy prosti maščobnem tkivu [12 ]. Riž in Stricklerv 1951 objavila svoje podatke o rezultatih podkožna mastektomiipo benigne bolezni [13]. Tudi ta problemoyaktivno ukvarja Freeman [14, 15], ki uporablja endoprotezydlya rekonstrukcijo dojke, Pennisi in Capozzi [16-18] iWoods [19]. Vsi ti kirurgi opravljajo isto operacijo, prikotoroy mobilizirati relativno debele kože loput in voziti takzheostavlyaetsya tkiva dojk pod bradavice-areolyarnymkompleksom povečati dotok krvi. Splošno ime etoyoperatsii - subkutana mastektomiji.

Drugi kirurgi šola pogojem Thorek [20] Maliniac [21], Bader [22] Horton [23] zavzel za inoytehniki uporabo pri katerem dodeljeno tanke obližev, kot radikalnoymastektomii in previdno odstranimo vse podkožno bradavice-areolyarnymkompleksom kljub tveganje nekroze. Ta vrsta operacije nazyvaetsyapolnaya žleznega mastektomiji.

Oba sta se razvili za opravljanje preventivnyhoperatsy z visokim tveganjem za razvoj raka na dojki in chaschevsego sledi obnovo uporabljajo kot sobstvennyhtkaney in silikonskih vsadkov.

Učinkovitost pri odstranjevanju podkožno mastektomiji molochnoyzhelezy tkivo je vprašljiva in Goldman Goldwyn leta 1973, ko je v izdelan v skladu s standardnimi tehnikami subkutano mastektomiji, je bila preostala tkiva najdemo v 83% [24]. Druga študija v 1991 g. Barton et al., [25], pri čemer sravnivaloskolichestvo tkivo, zapusti spremenjeno radikalnoymastektomii žleznega in celotna mastektomiji velikih kolichestvaintrooperatsionnyh rezultat biopsije je 5% pozitivnih biopsiypri obe vrsti operacij, medtem ko je povprečno število listov tkanimolochnoy žleze 0,2% prvotnega volumna. Zaključek je narejen kotoryybyl, v tem, da je celotna žleznega mastektomiyayavlyaetsya učinkovit postopek za odstranjevanje tkiva dojk v primerjavi s spremenjenim radikal mastektomiji.

Shranjevanje areola in bradavico po postopku ekscizijski "bradavice-vrtanje"[26] Po mnenju avtorjev ni nevaren, kot so poih kanali mnenja nahaja le v bradavico. Vendar spetsialnoeissledovanie izvedena v 1993 godu Schnitt et al. [27] gdeissledovalos prisotnost vodov v postmastektomicheskihpreparatah areolarno coni je pokazala, da duktalni epitelija nahaja prakticheskina kolobarja celotno površino, vključno s periferno otdely.Takim način za zmanjšanje tveganja za nastanek raka na tem oblastineobhodimo tudi popolnoma odstraniti komplekss kasnejšo rekonstrukcijo bradavico-areolarno .

Ob upoštevanju teh podatkov, v zgodnjih 90. letih. objava poyavilispervye, objavil več kirurgov kotoryekasalis spremembe tradicionalnih kosi na rezultate modifitsirovannoyradikalnoy mastektomiji z namenom izboljšanja odnomomentnoyrekonstruktsii prsi. Še posebej je bila prva dela na etoyteme objavljena v reviji "Plastični & ReconstructiveSurgery" 1990, Toth et al. oddelek "Ideje in inovacije"[28]. Leta je to delo predstavili rekonstruktsiiobeih primer stopnji raka na dojki preko sluznice pravice molochnoyzhelezy bolnika na tveganje za razvoj raka na drugi dojki zheleze.V zaradi dejstva, da so bolnikove prsi velika razmerav kombinaciji s hudo ptoze, je bila izvedena modifitsirovannayaradikalnaya mastektomiji kosi glede vrste zmanjšanje plastičnega profilaktično mastektomiji s hkratnim leve rekonstruktsieybilateralnym celoti deepitelizirovannym navzkrižno recto trebuhu (T RAM) loputa c dober estetski rezultat. Leto kasneje je ista skupina kirurgov objavi poročilo o 17 bolnicah, ki se izvaja kotorymbyla fazi obnove uporabo c podobnoymetodiki, ki se imenuje avtor "Wise vzorec" z ispolzovaniemrazlichnyh tehnikami obnovo. V tem delu prvič prozvuchaltermin "mastektomiji z ohranjanjem kožo"In izvajanje načel byliozvucheny podobne operativna načela vmeshatelstv.Eti vključene: 1) odstranitev celotne zhelezy2 tkivo dojk) odstranjevanje bradavic-AREOLA kompleks 3) odstranitev biopsije kože v proektsiipredoperatsionnoy 4) sposobnost za opravljanje podmyshechnuyulimfadenektomiyu iz istega dostop.

Začenši s tem poročilom, za 7 let bolshoekolichestvo objavljena dela, namenjena varnostna vprašanja sohraneniyakozhi v radikalni mastektomiji, zlasti vrednotenje veroyatnostirazvitiya lokalne ponovitve, kot tudi reševanje tehnično voprosovrekonstruktsii v teh razmerah [29-33]. Skupna sponka teh rabotbylo pomembne rezultate prednosti, sravneniiso standardnimi tehnikami.

Leta 1997, dela so se začele pojavljati, posvečen onkologicheskoyotsenke tega pristopa v rekonstrukcijske plastične hirurgiimolochnoy žleze. Torej Carlson iz leta 1997 materialyissledovaniya [34], ki je v primerjavi z incidenco lokalnih retsidivovi pooperativnih zapletov pri bolnikih, ki bylivypolneny standardno radikalna mastektomija (188 operacij, nadzor sredniyperiod 48.2 mesecev) in mastektomiji z ohranjanjem kožo (327, mediana nadaljnjem spremljanju 37,5 mesecev) z istočasnim rakom rekonstruktsieymolochnoy od leta 1989 do leta 1994. Lokalni ponovitve invazivnogoraka v standardnem mastektomiji skupini je bilo 9,5% in gruppemastektomii konzerviranje koža - 4,8%. Pri 45% bolnikov pervoygruppe ni potrebno posredovati na nasprotni molochnoyzheleze, medtem ko je v drugi skupini je imelo 65% bolnikov dostignutaudovletvoritelnaya simetrijo po prvi operaciji. Tudi sravnivalsyaprotsent nekroza lopute kože po mastektomiji. Prvi gruppeon bila 11,2% in 10,7% v skupini z mastektomiji ohranjanje kožo, t.j. To ni pomembno razlikovala. Na žalost, avtorji ne pojasnjujejo, kar je lahko posledica zmanjšanja števila recidivov je skoraj dvakrat skupina, kjer bi teoretično tveganje za ponovitev bytvyshe.

Hidalgo v letu 1998, objavlja rezultate poslovanja za 4 leta sosrednim opazovanem obdobju 27 mesecev, ki ne zaznamujejo nobene odnogomestnogo ponovitev in tudi ugotavlja, da je povečanje števila oslozhneniyposle obnovo [35]. Treba je poudariti, znachitelnoeuluchshenie estetske rezultate. Avtor predlagaetvypolnyat aksilarno limfnega vozla bezgavk z ločenim dostopom.

Raziskovalci v Centru MD Anderson v 1998 godu objavi 5 letnierezultaty zdravljenje bolnikov z invazivnimi raki I-II fazi z odnomomentnoyrekonstruktsiey tudi tako, da se pacientom v dve skupini tipuvypolnennoy mastektomiji s simultano obnovi - s sohraneniemkozhi (104 bolnikov) in brez (27 bolnikov) [36 ]. Odstotek je vsakokrat mestnyhretsidivov - 6,7% in 7,4%, sistemska progressirovaniebolezni 12,5% v primerjavi z 25,9% v standardnem mastektomiji pokazatelibezretsidivnoy in celokupnega preživetja v prvi skupini predstavljala 88,5% in 80,8%, in drugi 74,1% in 55,6%. Seveda, v tem situatsiimozhno mislim pomanjkanje nepristranskosti od kirurgov, vybiravshihmetody za zdravljenje nekaterih bolnikih, pri bolnikih z boleehudshim napovedi izvedbo standardnega operacijo.

Vendar pa ni niti enega dela, ki kljub temu, bykosvenno potrdili poslabšanje rezultatov pri bolnikih brez bolezni in obscheyvyzhivaemosti ki so doživeli mastektomiji z sohraneniemkozhi s hkratno rekonstrukcijo dojke.

V tem pogledu si zasluži tudi interes delovnega Newman [37] namenjena lokalni ponovitev po operaciji te vrste. U372 rak dojke bolnikov T1, T2, v obdobju od 1986 do1993 gg., So poročali zagonov pri 23 bolnikih (6,2%) z srednimperiodom videz 25 mesecev in 96% je bila vložena v koži palpiruemymiobrazovaniyami dojke. Pri 14 bolnikih relaps bylpodvergnut kirurškem izrezu v kombinaciji s sistemskim terapiey.Rezektsiya bila rekonstruirana dojke izvedemo v treh bil dosežen pri 74% bolnikov bolnyh.Polny lokalnega nadzora. Devet (39%) razvila oddaljene metastaze. Z mediano nablyudeniya26 mesecih so 14 od 23 bolnikov (61%) živi brez znakov bolezni, 7 (30%), je umrl.

Avtorji ugotavljajo, da je odstotek mestnyhretsidivov ne razlikujejo od podatkov ponovitev po standarnoymastektomii, vendar ti podatki nas misliti na vpliv mestnyhretsidivov na skupno preživetje teh bolnikov. Ker s tem pristopom k lečečega relapsa morala biti enaka kot pri ponovnem po modificirani radikalni mastektomiji.

Glede na te podatke je naslednji fazi razprave, očitno, bi moralo biti vprašanje o izvedljivosti adyuvantnoyluchevoy zdravljenja v tej skupini bolnikov z vidika esteticheskoytsennosti zmanjšanje predlaganih metodologijo.

Še ena zanimiva delo na tem področju je bil objavljen v 1998 g.Slavin in sodelavci [38]. Nadaljnja razprava tehnične osobennosteyvypolneniya mastektomiji s kožo in hkratno ohranjanje rekonstruktsieyloskutom o latissimus dorsi z endoprotezo je avtoramitakzhe študiji pri prisotnosti epitelija vnedolkovyhprotokov kože dojke omejitveni resekcijo rasstoyanii5 mm od kolobarja. V nobenem primeru 144 biopsij iz 32 patsientovne epitelnih celic je bilo vodov. Odstotek lokalnih retsidivovsostavil 2% s povprečno spremljanjem 45 mesecev.

Im.N.N.Blohina RCRC RAMS na kirurški oddelek vosstanovitelnogolecheniya mastektomiji z ohranjanjem kožo se izvaja od leta 1995 goda.V zdaj združeni podatki iz tega oddelka, III onkologicheskomotdeleniya mesta klinične bolnišnice? 1 v Novosibirsku, iotdeleniya splošno onkološkega regionalni Klinični bolnišnici Tuly.Vsego do februarja 2000 izvedla 58 operacij, 23 od njih z ispolzovaniemsilikonovyh ekspanderjev 35 rekonstrukcija opravljenih TRAM- mišice loskutomna noge.

Tako različne izvedbe so bile uporabljene za molochnoyzheleze odseke glede na tumor, njena velikost in oblika razmerovi dojk (slika 1).

Slika 1. Najpogostejši vrezi na dojki zhelezepri mastektomiji z ohranjanjem kožo.

Mastectomy kože z istočasnim ohranjanjem rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 bolnic z rakom dojk, kjer bolnyes IIa in IIb faze so predstavljale večino. Obnovo takzhevypolnyalas omejeno število bolnikov s III rakamolochnoy prostate, ki novi dopolnilni kemoterapiji soprovozhdalasznachitelnym klinični učinek. Za zanesljivost fazi raziskovanja poluchennyhdannyh bolnikov III so bili izključeni, in takzhebolnye v kateri je opazovano obdobje manj kot 6 opazovanja mesyatsev.Period gibala od 7 do 52 mesecev in do srednem25,8 mesecev. Skoraj vsi bolniki prejeli celovite kombinirovannoei zdravljenja, se je večina soderzhaschayaneoadyuvantnaya antraciklin kemoterapijo (tabela 1) izvedena.

Tabela 1.
Značilnosti kliničnih opazovanj

Število bolnikov	49
Faze raka dojke	T1-2N0-1M0
sam kirurgija	2
PCT KIRURŠKI +	19
A / T + PCT + KIRURŠKI	8.
Novi dopolnilni kemoterapiji (vključno Y2 + X- L / T)	20
Mediana spremljanje	25,8 mesecev
čas opazovanja	7 - 52 mesecev
lokalni ponovitve	1 (2%)
RAK V drugih žlez	1 (2%)
oddaljene metastaze	7 (14,2%)
BOLNIKI uMRL	1 (2%)

Mediana celokupnega preživetja za opazovanje nebyla dosegel v tej skupini. Skupni čas opazovanja umrl v odnapatsientka bolezni. Two-letno preživetje aktuarska brez bolezni sostavila86,8%, ob upoštevanju dejstva, da je bila le lokalno ponovitev vyyavlenpri pregled bolnikov z metastazami na hrbtenici. (Risunok2).

Slika 2. Ultrazvočne vzorec ponovitve raka dojke obnove cono (označeno s črtkano črto meje endoproteze).

Zapleti, smo ugotovili, da je treba razdeliti v dve skupini metodamrekonstruktsii. Tako je v skupini rekonstrukcijo z uporabo silikonovyhekspanderov skupno število je znatno zaplete in sostavilo34,7% in je bil večinoma sivo prestavlen v rekonstruktsiis njegovo kasnejšo okužbo. Tako zapleti povlekshieza odstraniti vsebino ekspander znašal 21,7%. Ta visoka protsentoslozhneny bomo povezali z nezadostnim drenažo kože myshechnogokarmana izklapljanje, ko je površina rane povečala, in aseptično neugodnih razmer in poslovanja rannegoposleoperatsionnogo obdobje. Odstotek pogosti zapleti rekonstruktsiis uporabi tram - lopute, kar je privedlo do uhudsheniyuesteticheskih rezultatov je 14,2%, vključno pozdnieoslozhneniya kot prolabatsiya sprednjo trebušno steno. Te številke zagotovo kažejo na prednost uporabe bolnikov TRAM-loskutau po mastektomiji z ohranjanjem kožo, saj ima implantatiz lastno tkivo pomembno prednost pred sinteticheskimv pogojih povečanega tveganja nezadostne preskrbe s krvjo sohranennoykozhi prsi. Zavedati se je treba posledstviyaoslozhneny ko je rekonstrukcija silikonskih ekspanderjev je bilo največ zapletov usodne za obnovo rezultatov, tj. imel Expander treba odstraniti, pa je nekoliko nekroza seromyili kože pri TRAM-flap obnovo ne okazyvalisuschestvennogo vpliva na estetski rezultati rekonstruktivnogovmeshatelstva.

V večini primerov, ki smo jih prejeli znatno izboljšanje esteticheskihrezultatov v primerjavi s spremenjenim radikalnih mastektomieys rekonstrukcijo dojke enostopenjskega.

Glavne prednosti predlaganega pristopa k obnovi molochnoyzhelezy v tem, da če je koža na prsih in še posebej v submammary gube sohranyalisestestvennye mejo prsi, ki znatno stepenioblegchalo modeliranje rekonstruirali žlezo (slika 3) Pri uporabi Tramvaj - loputo smo več primerih vypolnyaliodnomomentnuyu rekonstrukcija bradavice, kar odpravlja potrebo po ponovnem patsientkuot rekonstruktivne intervencijsko vnutrikozhnayatatuirovka Reole izvaja ambulantno (slika 4).

Slika 3, B - po mastektomiji bolnikih s Vrsto sohraneniemkozhi, TRAM flap rekonstrukcijo in posodobitev bradavice in kolobarja

Slika 4. bolnikov 49 let. Rak na desni T2N0M0 dojke.

(A) Predoperativno Označevalni
(B) vrsta mastektomiji pri ohranjanje in kožni rak rekonstruktsieymolochnoy TRAM -loskutom, obnovo in tetovaže bradavico-areolyarnogokompleksa in endoproteze leve dojke

Znatno zmanjšal potrebo po kontralateralnoymolochnoy operacije železa v povezavi s doseganje ustreznega simetrijo po prvi fazi rekonstrukcije (slika 5)

Slika 5 A, B - tip pacient po mastektomiji in rekonstrukciji sohraneniemkozhi TRAM loputo

Visoka estetsko vrednost postane odsotnost bruto rubtsovv dekolteja ter kontrast med kožo prsni steni kože lopute, ki neizogibno spremljajo rekonstrukcija poslemodifitsirovannoy radikalna mastektomija (slika 6).

Slika 6. bolnikov 42 let. Levo rak dojke T1N0M0.
(A) predhodno označevanje

(B) Vrsta post-mastektomiji s hkratno obnovo sohraneniemkozhi in TRAM lopute rekonstruktsiisoska in kolobarja in areola tetoviranje.

problem je bil rešen vidne brazgotine na sprednjo trebušno stenkeposle prejšnjih kirurških posegih. Pri uporabi TRAMloskuta po radikalne mastektomije te brazgotine peremeschalisv obnovo pas in predvsem nižjo esteticheskuyutsennost rekonstruktivne kirurgije. Ko shranite loskutovmolochnoy kožni rak vedno lahko zaprejo svoje brazgotine (slika 7).

Slika 7. bolnikov 43 let. Rak na desni dojki T2N1M0.Sostoyanie po 4 ciklusov kemoterapije. V zgodovini nizhnesredinnayalaparotomiya o operativnem dostave.

(A) vrsto predoperativno
(B) deepitelizatsii loputa s prečnim brazgotino.
(B) vrsta mastektomiji koža maintaing rekonstruktsieymolochnoy lojnic tram-loputo in hkratno obnovo bradavico.

Pri tkivnih ekspanderjev, zlasti anatomicheskoyformy tudi uspelo spremeniti obliko rekonstruirane molochnoyzhelezy z ohranjanjem submammary gubo (slika 8), hotyavysoky stopnja zaplet govori o potrebi sovershenstvovaniyahirurgicheskoy tehnik in pristopov bolnikom postoperativne vedeniyuetoy.

Slika 8. bolnik je bil star 39 let. Rak na desni dojki T2N1M0.Sostoyanie po 4 ciklusov kemoterapije.

(A) Predoperativno označevanja.
(B) Vrsta post-mastektomiji z ohranjanjem kože in implantacije tkanevogoekspandera
(B) od vrste operacijskega tabele po zamenjavi ekspanderja do endoproteze, bradavico obnovo in endoproteze leve dojke

Na podlagi teh podatkov, seveda, moramo priznati perspektivnosthirurgicheskih posegov te vrste z zgodnjim molochnoyzhelezy raka v okolju, kjer se ohranja terapijo lahko bytprovedeno za indikacije raka, ali v povezavi z neudovletvoritelnymiesteticheskimi rezultatov, in radikalni mastektomiji, nesmotryana zanesljivost, ustvarja veliko dodatnih težav.

Pojav možnosti rezultatov rekonstruktivne kirurgije stakimi ne le pomaga spodbujati raka rekonstruktsiimolochnoy med kirurgi in bolnikov, ampak tudi ustvarja neobhodimostsovershenstvovaniya kirurško tehniko in obvladovanje metod plasticheskoyhirurgii rekonstruktivne kirurške onkologa.

Seveda pa je še vedno pripravljen ocene, odnakopredvaritelnye podatki prepričljivo dokazati legitimnost podobnyhpodhodov problema rehabilitacije bolnikov z rakom dojke.