Onkologiya-

EB Kampova-Polje, SM krojač

Ruski Cancer Research Center. Blokhin RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Okrajšave: rak dojk - rak dojk, RMZHAB - rak dojk assotsiirovannyys beremennostyu- RMZHNAB - rak na dojki ni povezan z nosečnostjo-HT - himioterapiya- radioterapija - radioterapija.

RMZHAB opazili pri 0,03% primerov pri nosečnici (1) in 0,2-3,8% bolnikov (2) z rakom dojke. Pod RMZHAB razumeti sovpadanje v času odkritja nosečnosti raka dojke, ali odkrivanje raka dojke na ozadju laktacije ali pozdneeodnogo leto po prekinitvi nosečnosti. Nosečnost mozhetsnizhat tveganje za razvoj raka na dojki, in lahko povzroči nasilno progressirovanieetoy tumor. Potencialna škoda iz bolniške ženski zarodek je povezano predvsem z močnim vplivom endokrinega tumorja. Dlyaploda škoda - je pogosto iatrogene učinki kemoterapije zdravil ginekologado žličko. Metastatskim rakom dojke, pri porazhenieploda ni opisana, čeprav je bilo v melanoma in limfomi opazili (3).

1. Zaščitni učinek nosečnosti

Starost ob rojstvu prvega otroka - znan dejavnik, ki vpliva zabolevaemostRMZh. Torej, ženske, ki so imele pozno rojstvu prvega otroka (starost starshe30 s) ali pa niso imeli rojstvo sploh, je tveganje za razvoj raka na dojki, ki ga 2-3 razavyshe kot tisti, ki je rodila 20 let (4). Vsaka naslednja rojstvo pri starosti 30 let skupaj z nadaljnjim zmanjšanjem razvitiyaRMZh tveganja (5). Tveganje za nastanek raka na dojki pred starostjo 40 let na 5,3 razavyshe ženske, ki je rodila pri starosti >30 let v primerjavi z 20 let rozhavshimido (6). Porodu ženskam nosilci BRCA1 mutacij iliBRCA2 bistveno bolj verjetno (1,71-krat) zbolela za rakom na dojki v vozrastedo 40 let, kot ne bi imeli. Vsaka nosečnost so assotsiiruetsyas poveča tveganje za raka na dojki. Zgodnje nosečnosti, ki skrbijo zaščitni učinek pri ženskah z BRCA1 mutacij iliBRCA2 (7).

Dojenje. Pomanjkanje dojenje riskavozniknoveniya spremlja povečanje raka dojke 1,5- (4). Pozitivni laktatsiirealizuetsya zaščitni učinek pri ženskah v reproduktivnem obdobju, medtem nahodyaschihsyav menopavzi, poleg tega ugotovili inverzni trajanje je razmerje mezhduobschey laktacije in tveganje za raka na dojki (8, 9).

2. Rak dojke pri nosečnicah.

diagnostične Težave Cilj (hitra tumorji rasti izmeneniekonsistentsii mlečnih žlez, dojenje zapleti) in subektivnogoharaktera (psihološka nerazpoložljivost bolnika in zdravnika zapodozritRMZh) so vzrok za zapoznelo diagnozo RMZHAB in zdravljenje nachinaetsyapri bolj pogosta fazah bolezni kot pri nebreji (10, 11, 12, 13 ).

Zaradi tveganja izpostavljenosti sevanju za plod isklyuchayutsyarentgenologicheskie (razen v prsih radiografijo) in radionuklidov tehnik in diagnosticiranje in obodranje bolezniosnovyvayutsya na ultrazvočno, magnetnih in gistologicheskomissledovanii biopsijo materiala (11, 14). Giperplasticheskieizmeneniya tkivo dojke na podlagi nosečnosti in laktatsiimogut daje lažno pozitivne citoloških raka na sliko dojk (15).

Določevanje ravni estrogenskih receptorjev v tumorju v ozadju metodo beremennostibiohimicheskim običajno daje negativen rezultat, chtootchasti je povezano z zaviranjem receptorjev estrogena prisutstvuyuschimiv obdobje pri povišanih koncentracij. Po immunogistohimicheskogoissledovaniya zdi, da retseptoropozitivnyh opuholeyu noseča frekvenca ne razlikuje od tistega, ki niso noseče bolnikov (16).

3. Zdravljenje raka na dojki, skupaj z nosečnostjo.

Načrtovanje zdravljenje raka dojke po splavu ali porodu otlichaetsyaot ne pa ne-nosečnicah. Factor nekdanji nosečnosti takih primerih se lahko šteje kot dejavnik slabih bolnikov mleko prognoza.Kormlenie, ki so prejemali kemoterapijo, radioterapijo, je treba endokrine terapiyune izvesti.

Pri načrtovanju obravnavo na podlagi obstoječega nosečnost kazhdomsluchae neizogiben razpravo o treh taktičnih konceptov:

1) Pojem konzerviranje sadja je namenjen odpravi vsako liboriskov za plod. Zdravljenje raka dojke je odložena do naravnega zaversheniyaberemennosti;

2) koncept matere odrešenja. Takojšnje prekinitev nosečnosti (splav, Cesarean oddelek, histerektomija z okončin), in raka dojke nachalolecheniya.

3) pojem kompromisa. Rak dojk zdravijo brez prekinitve beremennostitak enako kot v njegovi odsotnosti, razen HT (ne provoditsyav prvem trimesečju nosečnosti) in LT (izključen na vseh protyazheniiberemennosti).

Prvi koncept je običajno navedla bolnika. Poustvarjalna organosohranyayuscheyoperatsii prekinjena RT do poporodne periode povezane z opredelonnymriskom, ki je zelo težko oceniti (17). Yip CH soavtoramiopisyvayut s 6 bolnikih z rakom dojk, zbolelih v ozadju nosečnosti. Pyatbolnyh zavrnil kakršno koli obravnavo pred nastopom dela, eden se dogovorili le z operacijo. Več kot beremennostinablyudalos napredovanja bolezni in zdravljenje je začel vbolee poznejših fazah, kot v času diagnoze. Vse bolnyeumerli v obdobju od 14 do 52 mesecev (18).

Drugi koncept vključuje takojšnjo vir prenehanje beremennostikak hormonske stimulacije tumorja.

Nudimo lastne izkušnje RMZHAB zdravljenje potekalo v 1961-1974gg. V našem centru pod vodstvom prof. OV Svyatuhinoy (10).

Rezultati zdravljenju 47 bolnikov z rakom molochnoyzhelezy- koraku določi v skladu z zadnjo verzijo klassifikatsiiTNM (19): da korak - 2 bolnike, II koraka - 13 bolnikov (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2 T2N1M0 - 6), stopnja III - pri 26 bolnikih (T2-3N1-2M0- 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV faza - 26 6 bolnyh.U eno zdravljenje bolnikov pred splava y2 - kirurška za udaleniempridatkov z dvostranskim maternice in še vedno 2 - pangisterektomiya. 16 bolnikov na ozadju lechenienachinalos dojenjem. En bolnik se je ohranila nosečnosti [fazi raka I dojki, starost 35 let, je bil prvi 24. teden nosečnosti popolno resekcijo dojke (VV Vishnjakova)]. Pri bolnikih z rakom I, koraki obdelave II in IIIa vključen radikalnuyumastektomiyu, dvostranski odstranitev maternice, HT tiofosfamidomi endokrinem zdravljenju s kortikosteroidi ali androgenov. V koraku rakeIIIb deset bolnikov doživel podobno zdravljenje, udevyati zdravljenje bolnikov, vključenih kemoterapijo, nato pa sledi radikalnayamastektomiya, dvostranski salpingo-in več profilakticheskayaterapiya- en bolnik začel zdravljenje z LT in potem - radikalnayamastektomiya, dvostranski salpingo-in profilakticheskayaterapiya.

Oba bolnika s stopnjo raka na dojki sem slediti brez ponovitve bolezni, 13 in 17 let. Rezultati zdravljenje bolnikov z rakom dojke faze II in III predstavlenyna lestvic. Za faza II rakom dojke s 5-letno preživetje brez bolezni celotno preživetje je 62 + 14 in 62 +% 14% 10-letna rezultatom rad. Za faza III raka dojke preživetja brez bolezni s 5 leto skupnega preživetja 38 + 10 in 46% + 9% 10-letni rezultatom 38 + 10% in 39 + 9% oz.

Tretji koncepta obravnavanega je nastala na protyazheniiposlednih 20 let. Predlagana proti raku lechenieberemennym ženske preživijo v glavnem temelji na dveh pozitsiyah.Vo Prvič, so številne študije pokazale odsotnost terapevticheskogoeffekta splav je (20, 21, 22). Drugič, ocena vozdeystviyaHT plod je pokazala, da je teratogen učinek značilnost priprimenenii HT v prvem trimesečju nosečnosti, in HT provodimayavo drugem in tretjem trimesečju, manj nevarne za plod. Tako priprovedenii HT v prvem trimesečju vrozhdonnyhurodstv frekvenco 10-20%, pogostnost spontanih abortov.HT izvaja v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti mozhetoslozhnitsya nedonošenčka, mielosupresija krvavitve plodu Predmet in infekcija, fetalni zastoj rasti, rozhdeniemmertvogo ploda (23, 11, 24, 25).

Praktično ocenili ostaja tveganje za nastanek raka, razvoj sterilnost, mutacije v zarodnih celicah ljudi, perenesshihHT v maternici. Takšna ocena je narejena za prebivalce luchevogovozdeystviya na Japonskem, ki so izpostavljeni atomski bombardirovkam.Naibolee skupnih prirojenih anomalij pri bolnikih, obsevanih v vnutriutrobnomperiode so mikrocefalija, duševno zaostalost, zaderzhkarosta. Tveganje za razvoj raka v celotnem obdobju je 14% HA1 Gy obsevanjem in podedovani bolezni - 1% pri 1 Gy (26).

24 bolnikov je dobilo RMZHAB antitumorsko doktor zdravljenje AndersonCancer Center. FAC kemoterapijo na shemi ambulantni s intervalom3-4 tednov po prvem trimesečju beremennosti- povprečno byloprovedeno 4 kemoterapije seveda. Modificirani radical tvorjene mastektomiyabyla 18 bolnikov, dva bolnika - ohranjanje zdravljenje operatsiya.Hirurgicheskoe izvedemo v kateremkoli trimesečju beremennosti.LT izvedena po porodu. Opazili Zapleti kemoterapije. Sredniysrok porod - 38 tednov. novorojenček stanje na vseh pokazatelyamne razlikuje od standarda (27).

Ibrahim E.M. et al poročalo 10 bolnic z rakom dojke, operirovannyhvo nosečnosti in 7 bolnikov, ki so prejemali kemoterapijo v vtorogoili tretjem trimesečju beremennosti- LT v ozadju beremennostine izvedli. Novorojenčki so opazili prirojeno zdravljenje urodstv.Rezultaty RMZHAB so enaki kot v skupini bolnyhRMZhNAB (12).

Izbira strategije zdravljenja pri bolnikih z rakom dojke na dolzhenosuschestvlyatsya ozadju nosečnostjo posebej s onkologa, porodničarja, bolnoyi svoje sorodnike. Pri raku se lahko stopnja I ali II vypolnenieoperatsii v vsakem tromesečju nosečnosti, bolj nadozhnovypolnenie modificiran ostanek mastektomiji. Provedenieprofilakticheskoy kemoterapija v prvem trimesečju nosečnosti je kontraindicirana.

V fazi raka III opredeljena v prvem trimesečju nosečnosti, so možnosti za zdravljenje, so odsotni v tej situaciji neobhodimonastaivat o splavu. PredoperatsionnoyHT držanje drugem in tretjem trimesečju nosečnosti, se zdi, da je to mogoče, je treba pogovoriti z bolnikom vprašanje neobhodimostidlitelnogo in težkega zdravljenja, do obveščenosti o slabo prognozo neprimerno rešiti nosečnost. Podobno podhodmozhno ponudbo in metastatskega raka dojk.

4. Prognoza za raka dojke, ki je v kombinaciji z nosečnostjo.

V zvezi s tem vprašanjem, v literaturi obstaja nekaj protivorechie.Vse se strinjajo, da ima RMZHAB slabšo prognozo kot rak dojke nasploh. Nekateri raziskovalci trdi, da je to posledica tolkobolshey razširjenosti bolezni, kot tudi del iste bolezni stadiytechenie enako (10, 11, 28, 29) - Drugi avtorji menijo, da je isti fazi nosečnosti, tudi v poslabša prognoz.Kak pri analizi drugih prognostičnih dejavnikov število obdobja izhod opazovanja budetzaviset gosenicah, točnosti in kakovosti primerjave podboragrupp matematično analizo. Rassmatrivayanashi rezultati zdravljenju stopnje III RMZHAB predstavljeno v nastoyascheypublikatsii, lahko ugotovimo, da se ne poslabša rezultatovlecheniya dojke faza rak III kot celota na istem nosilcu (10 letnyayabezretsidivnaya preživetje 31,4 + 1,9%), (30), kljub temu, take podhodnelzya prepozna pravilno.

Rezultati Remote analize zdravljenja raka na osnovi MemorialSloan-Kettering Cancer Center je pokazala, da na splošno vyzhivaemostbolnyh RMZHAB I-IIa korake, je 10-letnik 73%, z RMZHNAB - 74%. Prirake IIIa Ti koraki kazalniki so 0% in sicer 35% (31). Sodelujoči raziskave, ki temelji na analizi 407sluchaev raka dojk v starosti od 20 do 29 let, je pokazala, da je tveganje za smrt pri bolnikih beremennostpovyshaet 2,83-krat glede na razmeraopuholi in število prizadetih bezgavk. Vsaka uvelichenieintervala med nosečnostjo in odkrivanja raka dojk 1 leto snizhaetrisk omogočil za 15% (32).

Francoski sodeloval študija je preučila 154 bolnikov na vliyaniyaberemennosti RMZHAB v primerjavi s 308 bolniki RMZhNAB.Pokazano da nosečnost je neodvisni dejavnik tveganja, dostovernouhudshayuschim prognozo (33).

5. Nosečnost "Po raka dojke".

V literaturi ni praktično nobenih informacij o izboljšanju bolezni riskaretsidiva, povezane z nosečnostjo. Samo Clark R.M.i Chua T. označeni poslabšanje preživetje, zaberemenevshihv 6 mesecev po končanem zdravljenju raka na dojki (22) .DRUGE avtorji opazili nobenega poslabšanja pri preživetju bolnikov z rakom dojke, ki so imeli naknadno nosečnosti (34-38). Collichio F.A. z soavt.soobschayut da spolna funkcija je neodvisna od pacientov obomaoperatsii in neplodnost frekvenčnih sorazmerno s starostjo pacientov, ter doza uporabljena alkiliranje drog (39). Suzhdeniyazhe najmanjša interval med zdravljenjem raka na dojki in nastupleniemberemennosti razponu od 6 mesecev do 5 let (11).

Reference:

1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A Chmielarczyk W Krenn M. Neoplasmsduring napredovanje nosečnosti. V Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M.K., Wolf J.A. Jr, Bedwinek J., et al. Gestationalcarcinoma o ženskih prsih. Curr. Probl. Rak, 1983, 7.1.

3. PotterJ.F., Schoeneman M. metastaze raka pri materi tothe posteljico in plod. Rak, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Pojavnost, Demografija, andEnvironmental dejavniki. V: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al, eds. Bolezni dojk .. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, PA, 1996, str 159-168.

5. Wohlfahrt J., Melbye M. Starost ob vsakem rojstvu je povezana withbreast tveganje za nastanek raka. Epidemiologija, 2001, 12, 1, 68-73.

6. Tavani A Gallus S, La Vecchia C Negri E, Montella M, DalMaso L, Franceschi S. Dejavniki tveganja za raka na prsih v womenunder 40 let. Eur J Rak, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H Lerman C Ghadirian P, et al. Nosečnost in riskof zgodnji rak dojk v prevoznikov BRCA1 in BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.

8. Newcomb PA Dojenje in tveganje za nastanek raka dojk. J Mammary GlandBiol neoplazija, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcomb PA, Egan KM, storil-Ernstoff L, et al. Dojenje inrelation za rakom dojk po menopavzi. Am J Epidemiol 1999.150, 2, 174-182.

10. EB Kampova-Polje. Rak na dojki pri mladih zhenschin.Diss. : Dr. Moskva, 1975, 239s.

11. Petrek J.A. Rak na dojki in nosečnost V: Harris JR, MorrowM, Lippman ME, et al, eds .. Bolezni dojk. Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, Pa, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A sod. rak Nosečnost-associatedbreast: študija primerov in kontrol v mlado prebivalstvo witha visoko rodnost stopnjo. Med Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. tveganja oflate faze rak dojke po porodu. Am J Epidemiol, 2001.153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. strategije Imaging v pregnantcancer pacienta. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. tanko iglo aspiracijo biopsyof raka na prsih pri brejosti in laktacije. Acta Cytol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G. et al. Estrogenski receptor, progesteronski receptor, in HER-2 / neu beljakovine v dojke cancersfrom nosečnicah. Rak, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J. Dolga J. Kuban D., s sod. Rak na dojki duringpregnancy: količinska nevarnost odlašanja zdravljenja. Obstetricsand ginekologijo 1996, 87,3, 414-418.

18. Yip CH, Taib NA, Abdullah MM, Wahid I. Rak dojke v nosečnosti: naše izkušnje s šestimi bolniki v Univerzitetni kliniki, Kuala Lumpur. Med J Malezija, 2000, 55, 3, 308-310.

19. TNM klasifikacija malignih tumorjev. Peta izdaja, 1997, Willey-Liss, 227p.

20. kralj R.M., Welch J.S. Martin J.L. et al. Karcinom thebreast, povezanih z nosečnostjo. Surg. Gynecol. Obstet., 1985.160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Rak na dojki in nosečnost. Arch.Surg., 1985, 120, 1221.

22. Clark R.M., Chua T. Rak na dojki in Nosečnost: ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira D.V., Chudley A.E., uspešno nosečnost followingcontinuous zdravljenje s kombinirano kemoterapijo pred conceptionand vsej nosečnosti. Rak, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Kemoterapija v nosečnosti. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. GIACALONE PL, Laffargue F, Benos P. kemoterapijo breastcarcinoma med nosečnostjo: Francoska nacionalna raziskava. Rak, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF Jr, Macklis RM. obsevanja v nosečnosti: izračun tveganja in zmanjšanje tveganja. Semin Oncol, 2000, 27,6, 633-645.

27. Berry DL Theriault RL Holmes FA et al. Upravljanje rak dojke med nosečnostjo z uporabo standardnega protokola. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat A raja MA, jagode J, et al. Vpliv nosečnosti onnon-metastatskega raka dojk: študije kontrolno primer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Rak na dojki in pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Letyagin VP Laktionov KP, Vysotskaya I., et al. Cancer molochnoyzhelezy, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences stopnjo raka na dojki pri diagnozi pri ženskah starosti in mlajše 30 yearsof. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Guinee VF, Olsson H Moller T et al. Učinek pregnancyon prognozo za mlade ženske z rakom dojke. Lancet 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P Romain S Dilhuydy JM, s sod. Vpliv pregnancyon izid raka dojke: študije primerov in kontrol. Int J Rak, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE O`Neill mag Mason BH, s sod. Skupna survivalfrom rak dojke pri ženskah, nosečnicah in doječih na ali afterdiagnosis. Int J Rak, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A PapadiamantisJ, Vassilaros S. Nosečnost in potomci po appearanceof raka dojke. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J svetovati Mouridsen HT.Should ženske pred nosečnostjo po materino cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P Daling JR, Malone KE, Weiss NO Williams MA, sam GS, Mueller BA Nosečnost po karcinoma dojke: outcomesand vpliv na smrtnost. Rak, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S Coates AS Goldhirsch A sod. Učinek pregnancyon skupnega preživetja po diagnozi zgodnji fazi rak dojke. J Clin Oncol, 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Nosečnost po rak dojke: od psihosocialnih vprašanj s spočetjem. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.