Onkologiya-

SA Tjulandin

Ruski Cancer Research Center. NN RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Predavanje je namenjeno kritičnih fazah zdravljenja rasprostranennogoraka jajčnika, ki so kirurgija, provodimoes za največjo cytoreduction, indukcijsko kemoterapijo in lechenieretsidivov bolezni.

Citoreduktivni kirurgija.

Kirurško zdravljenje bolnikov z rakom jajčnikov ima dve vazhneyshietseli:

1), ki določa stopnjo bolezni;

2) odstranitev primarnega tumorja in največjo možno rezektsiyavseh metastaz.

Izkušnje pri bolnikih z rakom jajčnikov, zaradi česar je mogoče reči, da je danes med operacijo, kirurgi niso udelyayutdolzhnogo pozornosti uprizoritev ne glede na to kje se upravljajo bolniki: na splošno kirurgijo statsionarerayonnoy bolnišnici ali v specializirani predelu vodilno onkologicheskoykliniki. Po mojem mnenju je glavni razlog za to je otsutstvieedinogo, splošno sprejeta v Rusiji, protokol delovanja, kotoromuobyazan sledi vsem operacijski kirurga za suma rakyaichnikov.

V ZDA in Evropi, se šteje, da so naslednji operativnyhi diagnostični ukrepi za suma raka na jajčnikih (glej tabelo 1) [1].

Tabela 1. Operativni in diagnostični ukrepi podozreniina raka jajčnikov [1].

Sredinsko incizijo.
Glede na PAP citološki pregledu ascites priori svojo odsotnost - sprane z medeničnega peritonej, trebušno prepono malih omentum.
histerektomija, dvostranski salpingoovarioektomiya.
Odstranitev večjega omentum
Apendektomija.
Skrbno pregled in opis stanja tankega in debelega črevesa, mezenterij, parietalnih in visceralni peritonej, vključno kapsulupecheni, mehurju, vranici, želodcu, trebušni slinavki, ledvicah.
Biopsija sumljivih območij.
Odstranitev ali biopsija bezgavk medenice in retroperitonealni bezgavk (samo otipavanje ni dovolj).
Več biopsije v potrebušnice zajemajo mehurja in stenkitaza, manjši omentum, mezenterije tankem in debelem črevesu, prepone.
Pravilno uprizoritev bolezni je mogoče razdeliti prognostične skupine bolnikov naravnotsennye, določiti optimalno strategijo zdravljenja oder dlyakazhdoy in kasnejše zdravljenje ravnanje sravnenierezultatov.

Drugi namen operativnega zdravljenja napredovalega raka yaichnikovyavlyaetsya odstranitve ali resekcijo obeh največjih pervichnoyopuholi in vseh njegovih metastaz. Odstranitev večji opuholiuluchshaet splošnega stanja bolnikov z zmanjšanjem opojenosti normalizacijo delovanja črevesja. Poleg tega odstranitvenem povyshaeteffektivnost naknadno kemoterapijo z zmanjšanjem chislaopuholevyh celic, vključno s tistimi, odporne na kemoterapijo, prenese večino preostalih celic v mirovanju fazi fazudeleniya in odstranimo slabo prekrvavljena tumorskih mest, ki jih je težko zadeti proti raku drog.

Mere nastanka tumorjev po citoreduktivno operatsiisuschestvenno vplivajo na rezultate naknadnega zdravljenja in prognozpatsientki o. Tako je povprečna življenjska doba bolnikov z razmeramiostatochnyh tumorskih gomoljev, manjših od 0,5 cm, je 40 mesecev, toda v velikosti 0,5-2 in 18 cm 2 in 6 mesecih [2]. Zato je optimalno učinkovitost citoreduktivno operatsieyschitaetsya, na kateri znaša največja velikost preostale opuholevyhobrazovany ne presega 2 cm. V nekaterih centrih pod optimalnoytsitoreduktsiey sprejme dimenzije preostalega tumorja obrazovaniymenee 1 cm. Za dosego tako cytoreduction kirurg podchasprihoditsya izvesti več črevesno resekciji, jetra, vranica, mehur, membrana, uporaba laserskega coagulator ultrazvočne aspirator odstraniti fino disseminatov. Jasno je, da so citoreduktivni operacija šteje, da je tehnično zahtevna in trebuyutvysokoy spretnosti kirurga, specializirano za onkoginekologii.Nesmotrya vsem tem, pogostost opravljanja optimalno cytoreduction vodilno klinike po vsem svetu, je 23-54%, in le otdelnyeavtory to dosegli pri 75-90% bolnikov.

Nejasno ostaja vrednost citoreduktivni operacija pri raku jajčnikov fazi bolnyhIV. Večina avtorjev se strinjata, da na splošno bolniki zadovoljivem stanju tselesoobraznapopytka največja odstranitev mase tumorja na kemoterapijo prvi fazi sposleduyuschim.

Prva kemoterapija linijo.

Zaradi bolnikih z znano zunaj ostanek karakter operatsiivsem citoreduktivno rakom jajčnikov IC-IV prikazano provedeniehimioterapii faze. V zadnjih letih se je intenzivno iskanje naiboleeeffektivnoy kombinacija za prvo linijo himioterapii.V Tabela 2 prikazuje rezultate najpomembnejši randomizirovannyhissledovany objavljene v literaturi ali poskusov poročali v predvaritelnomvide na mednarodnih konferencah in konvencij. Pri analizi rezultatovlecheniya presenetljivo prodolzhitelnostizhizni znatno povečanje števila bolnikov z napredovalim rakom jajčnikov. Če ob koncu 80-h-- zgodnjih 90. letih je povprečna življenjska doba sostavlyala18-24 mesecev, v večini zgornjih študij, to pokazateluvelichilsya do 30-38 mesecev.

Lahko ponudimo dve razlage za ta pojav. Prvič, uluchshiloskachestvo izvesti citoreduktivno operacij, kar ima za posledico zmanjšano velikostjo preostalih chegosuschestvenno formacije in obemostatochnoy mase tumorja po operativni vmeshatelstva.Vtoraya razlog povezan s pojavom novih zdravil proti raku z aktivnostjo pri raku na jajčnikih. Taka zdravila vključujejo zlasti taksanom (paklitaksela in docetaksela).

Tabela 2.
Rezultati randomiziranih študij opredeleniyuoptimalnoy zdravljenja prvi liniji zdravljenja napredovalega raka jajčnikov.

Raziskave (objava leto) [Glej] Način (odmerek v mg / m2 ali AUC))	Čas do napredovanja	Cont. življenje
VG-111 (1996) [3] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatin-paclitaxel (75/175)	13 mesecev. * 18 mesecev. *	24 mesecev. * 38 mesecev. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatin-paclitaxel (75/135)	12 mesecev. * 17 mesecev. *	25 mesecev. * 35 mesecev. *
VG 132 (2000) [5] Cisplatin (100) Paklitaksel (200)	16 mesecev. * 11 mesecev. *	30 mesecev. 26 mesecev.
Cisplatin-paklitaksel (75/135)	14 mesecev.	27 mesecev.
Neijt J. P. (2000) [6] Cisplatin-paklitaksel (75/175) karboplatin-paklitaksela (AUCx5 / 175)	16 mesecev. 16 mesecev.	30 mesecev. 32 mesecev.
AGO (1999) ** [7] Cisplatin-paklitaksel (75/185) karboplatin-paklitaksela (AUCx6 / 185)	16 mesecev. 17 mesecev.	Netdannyh
VG-158 (1999) ** [8] Cisplatin-paklitaksel (75/135) karboplatin-paklitaksela (AUCx7,5 / 175)	22 mesecev. 22 mesecev.	Netdannyh
IKONA-3 (2000) ** [9] Karboplatin (AUC x 6) ali pokrova (50/50/500) karboplatin-Paklitaksel (AUCx6 / 175)	17 mesecev. 16 mesecev.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Karboplatin-Paklitaksel (AUCx5 / 175) karboplatin-paklitaksela-epirubicina (AUCx5 / 175/60)	18 mesecev. 18 mesecev.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Karboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175), karboplatin, docetaksela (AUCx5 / 75)	enako	enako

CAP-cisplatin, ciklofosfamid-doksorubinin
* Ali je statistično pomembna razlika
** - predhodni podatki
Na začetku študije VG 111 in OV-10 je bil prikazan chtopaklitaksel v kombinaciji s cisplatinom bistveno izboljša rezultatylecheniya primerjavi s cisplatinom-ciklofosfamidom. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatin-paclitaxel naredil aktualnymzamenu cisplatin in karboplatin. Številne študije [NeijtJ.P., Nazaj, VG-158], je bilo dokazano, da je takšna zamenjava Nesvodljiv slabe dolgoročne rezultate in znatno uluchshaetperenosimost zdravljenja. Potem VG-132 študija je pokazala, da pri dodeljevanju kot kombinacijo paklitaksela in cisplatina isto zaporedno uporabo obeh drog (cisplatina in paklitaksel dlyapervoy linijo za drugi vrstici), bolniki prodolzhitelnostzhizni enaka. Torej, še enkrat, da je podcherknutaneobhodimost uporaba taksanov v različnih fazah lecheniyadlya najboljše rezultate.

Razen stoji ICON-3 študijo, v kateri pacienti prejete uchastie2039 IC-IV stopnje raka na jajčnikih. V kontrolni gruppebolnye dobimo v odmerku AUC karboplatinom>5 ali sekvenco CAP (500/50/50 mg / m2) v primerjalni skupini - tsisplatinai kombinacija paklitaksela (75/175 mg / m 2). Zdravljenje je bila izvedena na vsake 3 tedne, zaslon 6 tečajev. Preliminarni podatki kažejo, da je čas do progresije in celotno trajanje zhiznibyla enaka ne glede na uporabljeno kemoterapijo. Bolshinstvobolnyh (57%) karboplatin in taksane CAP filter smo pripravili na kachestvehimioterapii drugi vrstici, ki pojasnjuje relativno horoshieotdalennye rezultate.

Študija AGO-GINECO, smo ocenili izvedljivost dobavleniyaantratsiklinov kombinacije paklitaksela in karboplatin. Vklyuchenieepirubitsina ojačana toksičnost kombinaciji, vendar ne izboljša rezultatyterapii [10]. V študiji primerjava SCOTROC imeyuschihsyasegodnya na našem taksane odstranjevanja paklitaksela in docetaksela [11]. Obe zdravili v kombinaciji s hitrostjo odziva karboplatin prodemonstrirovaliodinakovuyu in čas do progressirovaniya.Kombinatsiya karboplatin-paklitaksela imel hujši nevrotoksičnosti, medtem ko karboplatin, docetaksel pogosto povzroča razvitieneytropenii.

Tako imamo danes celo ryadeffektivnyh droge in režimi za zdravljenje bolnikov z rasprostranennymrakom jajčnikov. Kot lahko kemoterapijo prvega izbora ispolzovatkombinirovannye načine (karboplatin, paklitaksel, cisplatina, paklitaksel, karboplatin, docetaksel ali CAP) ali v monoterapiji platine drog (cisplatin 100 mg / m2 vsake 3 tedne 6 ciklov, ali 50 mg / m2 enkrat na teden 9 tednov, karboplatina AUC x 5-7 6kursov vsakih 3-4 tednov). Bolniki, ki so prejeli prvo fazo zdravljenj bezvklyucheniya taksane mora nujno prejela taksane v vtoroylinii kemoterapijo. Pri dodeljevanju zgoraj navedene priprave ikombinatsy pri polnih odmerkih in intervalih mogoče priporočiti rasschityvatna pridobitev povprečni čas do napredovanja 15-17 monthsa življenjsko dobo 30-36 mesecev.

Vprašanje ostaja približno optimalno trajanje himioterapiipervoy linije. Danes lahko priporočamo narejenih individualnih podhodv vsak primer. V koraku s kemoterapijo liniinuzhno najprej poskušali doseči popolno nazadovanje ischeznoveniemvseh manifestacije bolezni, vključno z normalizacijo ravni CA-125, nato pa, da se določi, dosežen učinek prevodni 2-3 dopolnitelnyhkursov. Ko dosežemo delno regresijo prodolzhathimioterapiyu se do trenutka, ko zadnji dve kursovotmechaetsya stabilna bolezen, ocenjevanje velikosti in teže koncentracije ostatochnyhopuholevyh tumorskih označevalcev. Po sobstvennomuopytu lahko rečem, da bo v teh primerih večina pacientov chislokursov zdravljenja bodo od 6 do 12 let, vendar ne manj kot 6. V primeru stabilizatsiibolezni obsega zdravljenja je treba omejiti na 6 tečajev zaversheniikotoryh zdravljenja lahko prekinili pred znaki progressirovaniyaili nadaljevali z načinom drugi liniji zavisimostiot v splošnem stanja pacienta in njene povezave z nadaljnjo provedeniyuhimioterapiya. Z napredovanjem bolezni mora biti perehoditna druge izbire kemoterapijami.

Druga linija kemoterapijo.

Leta izkušnje kažejo, da so drugi liniji kemoterapije pozvolyaetkontrolirovat simptomi pri večini bolnikov, pri tomchisle in odporni na derivati ​​platine, predvsem uvelichivatprodolzhitelnost remisijo in življenje v izbranih bolnikih z vysokoychuvstvitelnostyu je platinski derivat, vendar to ni mogoče zdraviti privoditk. Tako je v veliki večini bolnyhhimioterapiya drugi vrstici je paliativno v naravi. [12]

Arsenal proti raku, uporabljajo nenavadno velika za provedeniyahimioterapii drugi liniji. Ti vključujejo paclitaxel, docetaksel, topotekana, liposomski doksorubicin, peroralnyyetopozid, vinorelbinom, gemcitabin, oksaliplatin, altretamine, ifosfamid.Stol velik seznam zdravil - to je precej znak, da nobeden od njih lahko dosežemo dolgo remissiyu večino bolnikov. Njihova učinkovitost se giblje od 12 do 40%, s povprečno pričakovano življenjsko dobo od 9-12 mesecev.

Odločitev, da se odločijo priprave na drugi liniji kemoterapije dolzhnobazirovatsya, predvsem določanja derivatov chuvstvitelnostiopuholi platine po kemoterapiji linii.Interval med prvim koncem prve vrstice zdravljenja in progressirovaniemzabolevaniya več kot 6 mesecev dokazuje visoko chuvstvitelnostiopuholi derivatov platine. Takšni bolniki za zdravljenje retsidivovsleduet predpisujejo kombiniranih derivatov platine in nove preparatoviz števili kot je bila uporabljena za drugo linijo himioterapii.U posameznih bolnikov s trajanjem remisije nad 12 mesyatsevvozmozhno kemoterapije drugi vrstici istega vzorca, ki se uporablja v stopnji indukcije. Obektivnogoeffekta frekvenco z uporabo kombinacije derivati ​​platine (chaschekarboplatina zaradi njegove nizke toksičnosti) in novo preparatovsostavlyaet 30-50% s povprečno pričakovano življenjsko bolnyh12-14 mesecev.

Pri bolnikih z rezistentno (razmiku manj kot 6 mesecev) ali cisplatin refrakternymik ovarijski tumorji na kemoterapijo drog sleduetvybirat prej niso uporabljene v koraku induktsii.Proizvodnye platine Ti pacienti niso dodeljeni. To sluchaechastota cilj odgovor ne presega 20-25% na povprečno prodolzhitelnostizhizni 6-10 mesecev. Reference:

1. Trimbos J. B., BOLIS G. Smernice za kirurške uprizoritve ofovarian raka. Obstet. Gynecol. Surv. 1994, 49: 814.

2. Boente Tališče, Chi d.s., Hoskins W.J. Vloga kirurgije inthe obvladovanja raka jajčnikov: primarni in interval cytoreductivesurgery. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP Hoskins WJ, Brady MF sod. Ciklofosfamid andcisplatin primerjavi s paklitakselom in cisplatinom pri bolnikih withstage raka III in IV jajčnikov. NEJM 1996, 334: 1-6.

4. Piccart M.J., Bertelsen K., James K., s sod. Randomizirani Intergrouptrial cisplatina-paklitaksela v primerjavi s cisplatinom-cyclophosphamidein žensk z napredovalim epitelijskega raka jajčnikov: triletnem result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F. M., Braly P. S., Brady M. F. al. Faza III RandomizedStudy cisplatina Versus Paklitaksel primerjavi s cisplatinom in Paclitaxelin bolnikih s premajhnim Stage III ali IV jajčnikov raku: AGynecologic Onkološkem Study Group. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J.P., Engelholm S. A., Tuxen M. K. et al. III Študija ExploratoryPhase paklitaksela in cisplatin Versus Paclitaxeland karboplatin v naprednem jajčnikov raku. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. Dubois A., Lueck H.J., Meier W. et al. Cisplatin / paclitaxelvs karboplatin / paklitaksel v rak jajčnikov: posodobitev ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (nazaj) študijske skupine preskušanju. Proc. ASCO1999, 18: 356a (abst 1374.).

8. Ozols r.f., Bundy B.N., Clarke-Pearson D. et al. Študija Randomizedphase III cisplatin (CIS) / paklitaksel (PAC) v primerjavi s karboplatinom (karbo) / PAC pri optimalni stopnji III epitelijskih rak jajčnikov (C): poskusno Ginekološka Oncology Group (VG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356a (abst 1373.).

9. Colombo N. randomizirane raziskave paklitaksela in carboplatinversus kontrolno roko karboplatin ali CAP (ciklofosfamid, doksorubicin in cisplatin): Tretji mednarodni neoplazme Študija CollaborativeOvarian (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: abst. 1500.

10. Du Bois A. Weber B., Pfisterer J. s sod. Epirubicina / paklitaksel / karboplatin (PES) vs. paklitaksel / karboplatin (TC) v prvo linijo treatmentof jajčnikih stopnjah rak Figo IIb - IV. Začasni rezultati jedmi anago-GINECO medskupine faze sojenja III. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., v imenu škotski ginekološkimi Cancer TrialsGroup. Preliminarni rezultati SCOTROC Trial: faze III comparisonof paklitaksel-karboplatin (PC) in docetaksela-karboplatin (DC) kot prvi liniji kemoterapijo faza IC-IV epitelija rak jajčnika (EOC). Proc. ASCO 2001 20: abst. 804.

12. Tjulandin SA Rak jajčnikov: druge izbire kemoterapijo. Prakticheskayaonkologiya 2000, N4, str.32.