Onkologiya-

SM krojač

Ruski Onkološkega znanstveni center poimenovan po NN RAMS, Moskva

vir RosOncoWeb.Ru

Okrajšave: DFS - preživetje brez, OB - celotno število preživelih raka dojk - rak dojke, ITR - radikalom mastektomiji, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - sektorsko resekcijo z podmyshechnoylimfadenektomiey dojke.

Praznoval 100 let od opisa W.S. Halsted radikalnoymastektomii, ki nosi njegovo ime (1). PODROBEN OPIS art operatsiidal S. Haagensen (2). Delovanje zagotavlja zanesljive rezultate in techenie40-80 je, da je bila uporabljena kot standard za novo razvitih operacije sravneniyas. Za njenih slabosti otnosyatgrubuyu deformacije prsnega koša, ki povzroča psihološko travmubolnym. Trenutno indikacije radical mastektomiiostayutsya kalivost primarnega tumorja lezija pectoralis myshtsyi Rotter`a bezgavke lahko tudi primenenieoperatsii bolniki BC v fazi III neučinkovita predoperatsionnogolecheniya primerov (3).

Patey D.H. in Dyson W.H. leta 1948, je zahteval modifitsirovannuyuradikalnuyu mastektomiji razlikuje od delovanja Halsted sohraneniembolshoy prsne mišice (4). Številne študije sravnivavshiheffektivnost dve izvedbeni ostanek mastektomiji, prodemonstrirovaliodinakovye rezultatov za DFS in OS v obeh skupinah (5,6,7) .Vendar, v študiji je razdelitev skupin bolnikov, IIb ali III, imevshihRMZh koraki so bili prikazani statistično pomembne prednosti 10- Petletno preživetje bolnikov operirali v obseg radikalnoymastektomii WS na Halsted (6). Naslednja modifitsirovannoyradikalnoy izvedba mastektomiji H. Auchincloss (1963), pod pogojem sohranenieobeih prsnih mišic in obseg omejitev limfadenektomija: udalyalaskletchatka stranskih in stranskih robovih pectoralis minor (tj le stopnja I po Berg) (8). Sprememba ostanek mastektomiipo Madden J.L. predvideva ohranitev obeh prsnih mišic iudalenie vlakno I in ravni II s Berg (9,10).

Leta 1976 VV Vishnjakova objavljena (11) opis radikalnoyrezektsii - ohranjanje operacijo s tistim, ki veljajo za lateralnyhlokalizatsiyah majhen (3 cm) tumorjev. Operacija vklinovidnom izrezu je 1 / 3-1 / 4 Volumen dojke, vklyuchayuschemopuhol, v enem bloku s kožo, ravni pectoralis fascia myshtsyi vlakna I-III v Berg.

Leta 1985 so pregledali rezultate zadruge ocene issledovaniyastran-SEV kirurškega zdravljenja raka dojke T1-2N0-1M0u 816 bolnikov: 230 bolnikov izvedena radikalno mastektomiyapo W.S. Halsted (skupina 1), 318 bolnikov v skupini 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey mastektomiji, 218 bolnikov tretja skupina - radikalnayarezektsiya. 7-letni RFS in OS učinkovitosti med primerljivo gruppamine znatno razlikovali (12).

Od leta 1973, Milano, pri National Institute za zdravljenje rakaprovodilos randomizirani raziskavi, pri kateri vklyuchalisbolnye z velikostjo primarnih tumorjev do 2 cm. 349 bolnikih bylavypolnena radikal mastektomiji (skupina 1), 352 bolnikov bylavypolnena kvadrantektomiya s pooperativnem obsevanju. Podkvadrantektomiey pomenilo tumorja izrezu s stopnjo 2-3 cm zdravega tkiva dojk z osnovno fascijo in kože, kot tudi aksilarno bezgavk seciranje vseh treh ravneh. Če opuhollokalizovalas v verhnenaruzhnogo kvadrant ilimfadenektomiya odstranitev tumorja, ki v enem kosu. Statisticheskiznachimyh ni opaziti razlike med skupinami bolnikov, ki temeljijo na rezultatih DFS Job (13).

Končno, najmanjša količina tkiva odstrani zhelezyoperatsiya prsi - je - (lump, lump, lump lump) razrabotanav med dopolnitve nacionalnega raziskovalnega projekta operatsiyna dojk in črevesja (ZDA, NSABBP) lumpectomy. Delovanje na sostoyalaiz dve komponenti: odstranitvijo tumorja in Lymphadenectomy, kotoryevypolnyalis iz dveh ločenih delov. Pravzaprav odstranitev opuholiproizvodilos skozi ločno incizije, orientirovannyypo gubo, odstranjevanje kože in osnovni fascia je neobyazatelnym.Limfadenektomiya je skozi rez kože peresekayuschiypodmyshechnuyu regije v vodoravni smeri. Pri issledovanievklyuchalis bolnikih s tumorji manj kot 4 cm gruppybolnyh smo primerjali z različnimi zdravljenja: 1.) Lumpectomy, 2) lumpectomy + radioterapija, 3) spremenjene radical mastektomiya.Pri bezgavk smo izvedli adjuvans himioterapiya.Pri 5 let sledili lokalno ponovitev v prsih železo razvilsyau bolniki iz 1. skupine v 28% primerov so bolniki v skupini 28% primerov. V skupini 72% in 85% 3 - - 5-letna DFS in OS 1. skupina so bili 63% in 85%, BO2 th skupini 66% in 76% (14). 12 letnierezultaty potrditi glavni zaključek: ni bilo razlike v preživetje pokazatelyamOV in brez oddaljenih zasevkov med sravnivaemymigruppami. Več kot 12 let lokalne ponovitve v prsih po lampektomiirazvilsya 35% bolnikov po lumpectomy z obsevanjem - 10% bolnikov (15).

Randomizirano primerjavo dveh vstopov, lumpectomy in kvadrantektomii bila izvedena VERONESI U. et al. (16). Študija vklyuchalisbolnye največja velikost tumorja do 2,5 cm, je bila celotna 705 bolnikov bolnyh.Vsem postoperativni obsevanje. Izkazalo se je, da je razvoj oddaljenih metastaz in preživetje v gruppahidentichny, vendar bolnikih, ki so lumpectomy, lokalno retsidivrazvivalsya bistveno pogosteje kot pri bolnikih, ki delujejo v obomekvadrantektomii: 7,0% v primerjavi z 2,2%, v tem zaporedju. Največji materialvklyuchon sekundarna analiza izvedena raka dojke skupina za skupno issledovateleyrannego (zgodnji rak dojke Trialists` CollaborativeGroup). Baza podatkov vključuje podatke o pacientovih voshedshihv randomiziranih preskušanjih o raku dojk vsej analize mire.Posledny vključuje primerjavo 2468 bolnikih, ki so organosohranyayuschieoperatsii, pri 2423 bolnikih, ki so ostanek mastektomiji (17). Glede na rezultate OM in preživetja brez oddaljenih metastazovv skupin, ki se v primerjavi sta enaka.

U. Veronesi et al., 1995 (18), analizo rezultatov lecheniya1973 bolnikov bager z mediano 82 mesecev, je prišel do zaključka, da je velikost tumorja na 2,0-2,5 cm čisto možno zdravljenje provedenieorganosohranyayuschego. Pri skupinah bolnikov upravlja vobome ostanek mastektomiji za W.S. Halsted, kvadrantektomiis zdravili z obsevanjem, lumpectomy z obsevanjem, sevanje kvadrantektomiibez s podatki ne razlikujejo med seboj. Chastotarazvitiya lokalno ponovitev po lumpectomy s sevanjem terapieyi potem ko je kvadrantektomii brez obsevanja bistveno višja chemposle ostanek mastektomija z obsevanjem in kvadrantektomii terapiey.Po Po Holland P.A. et al., 1995 (19), ki imajo organosohranyayuschegolecheniya pri bolnikih z rakom dojke, lobularni invazivni karcinom ne soprovozhdaetsyapovysheniem tveganje ponovitve raka na prsih comparisonwith podobno zdravljenje bolnikov z duktalni rakom invazivno. Vysokayachastota lokalno ponovitev v prsih po organosohranyayuschihoperatsy s pooperativno sevanja značilnost bolnyhmolozhe 35-40 let. Po J. M. Kurtz sod. (20), v vozrastnoygruppe do 40 let lokalne ponovitve razvili več kot 5-letno obdobje B19% primerov, in starejših od 40 let, - 9%. B.L. . Fowble ssoavt 1994 (21), pri bolnikih, mlajših od 35 let so opazili razvitiemestnogo ponovitev v 40%, v starosti 36-50 let - 16% v vozrastestarshe 50 letih - pri 13% primerov, s povprečno trajanje nablyudeniy4,6 leta . Neff P. T. et al., 1996, z mediano proslezhennosti5 letih priča razvoju lokalne ponovitve pri starosti 40 letv 24% primerov, več kot 40 letv 6% primerov (22). Po naših dannymprovedenie ohranjanje kirurgije v kombinaciji s sevanjem terapieyne skupaj s povečanjem stopnje povratka v primerjavi mastektomiji modifitsirovannoyradikalnoy (23,24,25).

Guenther J. M. et al., 1996, podroben opis taktike operativnogolecheniya bolnikih z rakom dojke s T1-T2 manj kot 35 let, ki imajo sektorske lechenienachalos resekcijo dojke podmyshechnoylimfadenektomiey. Pri teh bolnikih v 54% primerov, ko so znaki okužbe ugotovljeno mikroskopiibyli robovi issechonnogo sektorja chtoposluzhilo razlog za ponovno izrezu odstranjenimi rob (8%) in mastektomiji (23%). Več 13% od skupnega števila bolnikov otsrochennayamastektomiya je bila izvedena za lokalno ponovitev. Na splošno bolnikih, mlajših od 35 let opravlja mastektomiji okazalosneobhodimym v 50% primerov, pri bolnikih, starejših od 35 let - 21% primerov (26).

Pri analizi rezultatov neizbezhnovstaot ohranjanje kirurgija je zelo pomembno vprašanje: ali je res mestnogoretsidiva razvoj v prsih ne poveča disseminatsiibolezni tveganja in slabo preživetje, kot je v primeru, ko radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova V.V. et al, 1986 (12), -. U. Veronesis et al, 1995 (18), -. Fisher B. s sod. 1995 (15) - obedinonnayagruppa raziskovalci zgodnjega raka dojk, 1995 (17), ni našel take uhudsheniya- kdaj ponovili svoevremennovypolnennaya mastektomiji (reševanje mastektomiji) ali odstranitev retsidivas ponavljajoče obsevanje imel varčevanje vrednost za večino bolnikov. Kot rezultat, če primerjamo veliko gruppbolnyh najprej zdraviti z različnimi lokalno zdravljenje, vliyaniepoyavleniya lokalni preživetje ponovitev zravnal. Provedeniemnogofaktornogo analiza poleg konvencionalnega analiziruemyhfaktorov upošteva dejstvo, razvoj lokalne ponovitve v molochnoyzheleze kaže znatno poslabšanje preživetje bolnikov je imelo lokalno ponovitev (28,29).

Primarni rekonstrukcijo dojke. Izguba dojke zhelezyposle radikalno zdravilo za raka ni tolkofizichesky pomanjkljivost, ampak tudi za ženske je resna psihicheskoytravmoy, ki ima odločilen vpliv na obnašanje svojega življenja in družbe. Analiza kaže, socialne psihologicheskogostatusa (30), 30% teh žensk ne more sprejeti molochnoyzhelezy izgube. Vdihu onkologicheskogovmeshatelstva sočasno z izdelavo raka dojke dosežena vosstanovleniyaformy telo obeta operacije modifikacije (31,32). Ker plastični take operacije sestavni naiboleeprivlekatelno uporabo rektoabdominalnogo prečnega zavihka (Prahl), ki omogoča ustvarjanje simulirani telesni sootvetstvuyuschegoobema brez uporabe endoproteze (33).

V 90-ih letih eden izmed najbolj privlačnih operatsiypri raka na primarni deluje dojke postal kozhesohranyayuschayamastektomiya s primarno rekonstrukcijo dojke. Bolshinstvoavtorov odstranili v tkivnih blokov vključujejo bradavico-areola kompleks, kožo nad tumorja v primeru, da je njen otkrytayabiopsiya, celotno tkiva dojk, se pazduśnega bezgavke. Vosstanovlenieoboma žleze dosežemo premakne rektoabdominalnym loskutomili transplantacij. Prednosti delovanja nanaša prezhdevsego, visoko kosmetichnost. Poleg tega je v primerjavi z organosohranyayuschimioperatsiyami, popolna odstranitev žleznega tkiva omogoča izbezhatrazvitiya lokalne ponovitve tumorja povezanega s vnutriprotokovymrasprostraneniem.

Paliativna operacija se lahko izvede kakpo vitalnih znakov (krvavitev iz razpadajoče tumorja abstsedirovanie razgradljiva tumorja), in z namenom povysheniyakachestva življenjskem v teh primerih je treba oceniti onkologicheskuyusituatsiyu pacienta na splošno. "paliativno" palliativnoymastektomii relativna. Paliativna mastektomiji vypolnyaemayau bolnik, ki nima oddaljenih metastaz ali razširjajo ostayuschihsyaperspektivah bolezen zatiranja, kot je mogoče, bi morale imeti vse značilnosti radikalno operacijo.

Operacija za stiskanje hrbtenjače, ki izhaja v rezultatemetastaticheskogo hrbtenice lezij, ki jo v dveh različicah: decompressive laminektomijo, resekcija vretenca. Večina chastoporazhayutsya prsnega vretenca, vsaj - poyasnichnogoi še redkejše - vratne hrbtenice (34). Prvi in ​​najpogostejši simptom- lokalno bolečino, potem - progresivna mišična šibkost vplotdo paraliza, senzorične motnje, sečil defekatsii.V večini primerov je hitrost razvoja simptomov izmerjenih nedelyami.Pokazaniyami z operacijami, so naslednje: neučinkovitost radioterapijo, ponovitev kompresijo hrbtenjače dne po učinkovitem zdravljenju s sevanjem , kompresijo hrbtenjače kostnih delcev prednostno ni tumorsko tkivo (35). Možnosti za obnovitev dvigatelnyhrasstroystv in funkcije medeničnega organov so se ohranili, če dekompressiyavypolnyaetsya v prvih dneh po prihodu.

kirurška odstranitev metastaz v možganih lezij, jetra, pljuča, opravili le redko zaradi redkostyurazvitiya samotno metastaz raka dojke v teh organih. Odločitev o tselesoobraznostitakih poslovanje mora temeljiti na analizi raka situatsiiu bolnika kot celote. To je mogoče predlagati takšne operacije naslednje besedilo pokazaniyk: je priporočljivo odstraniti sam (sam) metastaze (e), če je med sistemskimi zdravljenje šest mesecev, je (so) ne izginejo in se pojavijo nove metastaze. Reference:

1. Halsted W.S. Rezultati poslovanja za ozdravitev cancerof prsi izvedli na Johns Hopkins Hospital iz junija 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297-350.

2. Haagensen c.d. Tehnika za radikalni mastektomiji. Operacija, leta 1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne Ttai, Borgen P.I. Vloga mastektomiji na dojki cancer.Surgical kliniki v Severni Ameriki, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson W.H. Prognoza raka breastin glede na vrsto operacije izvaja. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R. Bell školjko, s sod. Radikalna primerjavi modifiedradical mastektomiji za raka na dojki. Ann Royal Coll Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., zakoni H.L. et al. Ali radicalmastectomy ima še vedno svoje mesto pri zdravljenju raka na dojki? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenova, Madich K.K., Hahanashvili GN, Siharulidze A.V.Opyt aplikacija operacija Patey-Dyson rak dojke zhelezy.Hirurgiya 1987, N4, 37-42.

8. Auchincloss H. Pomen lokacije in število axillarymetastases v raka na prsih. Ann. Surg., 1963 158,37-46.

9. Madden J.L. Modificirana radikalna mastektomija. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. spremenjen ostanek mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV Na možnost zmanjšanja operativnogovmeshatelstva glasnosti v ostanku zdravljenje raka dojke. VestnikAMN ZSSR, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V. et al. Klinična preskušanja resultsof v okviru CMEA na kirurški methodsof mlečne žleze zdravljenju karcinoma. Neoplasma, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U. Banfi A., Salvadorijem B., et al. Prsi conservationis zdravljenje izbire pri majhnih raka dojke: dolgoročna resultsof randomizirano preskušanje. Eur. J. Rak, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B., N. Wolmark. Omejena kirurška upravljanje za rak dojke: a komentar na NSABBP poročil. Svetovna J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B. Anderson S., Redmond C.K. et al. Ponovna analiza andresults po 12 letih spremljanja v randomizirani klinični trialcomparing celotne mastektomiji z lumpectomy z ali brez irradiationin zdravljenje raka dojke. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U. Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy za majhnost raka dojke. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Zgodnje Breast Cancer Trialists` Collaborative Group. Effectsof obsevanje in operacija v zgodnjem raku dojk. Overviewof randomiziranih preskušanj. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U. Salvadorijem B., Luini A., et al. Prsi conservationis varno metodo pri bolnikih z majhno rakom na breast.Long dolgoročnih rezultatov treh randomiziranih preskušanj na 1.973 patients.Eur J raku 1995, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P.A., Shah A., Howell A., Baildam A.D., Bundred N.J.Lobular karcinom dojke se lahko upravlja na dojki-conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J. M., Spitalier J.-M., Amalric R. et al. Mlečne recurrencesin ženske, mlajši od štirideset let. Int.J. Radiation Oncology, biologija, fizika., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L. Schultz D.J., Overmoyer B., et al. Influenceof mladosti o izidu v zgodnji fazi raka dojke. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P.T., Bear H. D., Pierce C.V. s sod. Dolgotrajna terapija ohranjanje resultsof prsi za raka na dojki. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. -Prsi ohranjanje terapija rakamolochnoy: problemi v prvih letih. Povzetki All-Union simpoziju"Presejanje za zgodnje odkrivanje tumorjev reproduktivnega sistemyi lastni obdelavo organskih konzerviranje". Leningrad, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Taylor SM, Barkanov AI s sod. faza Organosohranyayuschieoperatsii rak dojke I-II. 1. kongres CIS onkologovstran decembra 3-6, 1996. Moskva. Kongresni materiali. Del 2500.

25. Taylor SM, Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky učinek ohranjanja operacijo za raka molochnoyzhelezy: zadovoljni pacienti pogosteje kot zdravniki. Prvi internationalsymposium plastične in rekonstruktivne kirurgije v onkologiji. Moskva, Rusija. 19-21 marec 1997. 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M. Giuliano A.E. Izvedljivost ofbreast-ohranjanja terapijo za mlajše ženske z dojke cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional zdravljenje zgodnjega raka dojke lahko prepreči secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T. Clark R., Roberts R. et al, ipsilateralni breasttumor ponovitev postlumpectomy je napovedovala naslednjih smrtnosti :. Rezultati iz randomiziranem preskušanju. Raziskovalci onkološka skupina OntarioClinical. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. Importanceof lokalni nadzor v konservativnem zdravljenju dojke cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Malygin SL, Marilova TY Psihološki vidiki plastikimolochnoy žlezo. // V: "Vprašanja Plastična kirurgija molochnoyzhelezy. (Zbornik konference)." Moskva, 1989, p.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Ivanov et al. Vloga plasticheskihrekonstruktivnyh operacij v Regenerativni zdravljenja poslemastektomii žensk za rakom dojk. // težave. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Demidov, Pak DD, VV Evtyagin Primarna plastična molochnoyzhelezy uporabo musculocutaneous loputa latissimus myshtsyspiny pri raku dojke. // V: "Nedavno problemyprofilaktiki in zdravljenje raka na dojki (Symposium abstracts)."Petersburg, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C.R., Scheflan M., Črna P.W. Prsi reconstructionwith prečno trebuhu otok loputo. Plast. Reconstr. Surg.1982, V.69, 216-221.

34. Posner J. B. Nevrološki zapleti raka. Phil., 1995.

35. Freilich R.J., Foley K.M. Epiduralna metastaz. v: "Diseasesof prsi." Phil. - NY, 1996, 779-789.