Onkologiya-

M. Hartmann, T. Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Nemčija

vir RosOncoWeb.Ru

Znanstveni napredek se mora odražati v povsednevnoyklinicheskoy praksi. To je odvisno od mnogih dejavnikov in glavnymobrazom od uveljavljenih tradicij v regiji. standarde zdravljenja, ki so sprejete v anglo-ameriških držav, ne podderzhivayutsyav srednjo in vzhodno Evropo. Tudi v razlikah ZDA nastolkoveliki da izdajo "Kateri je boljši?" - vypolneniezabryushinnoy Lymphadenectomy (RPLND) ali dinamično nablyudenie- končno vodi do različnih rezultatov. V Nemčiji imeetsyaosobaya zdravstvenega sistema, ko okazyvaetsyavrachami zdravstvenega varstva v bolnišnicah in zasebnih ponudnikov.

Drug dejavnik, ki je vredno omeniti, je razlika mentalitetovnatsy. Iz italijanščine, ki lahko nepredvidljivo odločitev v nemščini, ki vedno izbere najvarnejši variant.Poetomu niso presenetljivi rezultati nemške raziskave: bolniki, ki prejemajo najbolj intenzivno kemoterapijo (CT) in je naimenshuyuchastotu ponovitve, je imel najboljšo kakovost življenja (2).

Kljub bioloških lastnosti tkiva tumorja in uspehiHT, posledica kirurškega posega, da odstranimo preostalo tumorja bolshezavisit iz izkušenj kirurga in bolnišnične opreme. Tako je v izvestnyhklinikah dosegli boljše rezultate kot na obrobju. V mensheystepeni vplivalo pomanjkanje standardov v delovanju ocenjevanja in kachestvadiagnostiki. Izkušen kirurg vozmozhno20% izboljšanje rezultatov. V zvezi s tem stanovitsyabolee ki jasno Mc Vie osredotoča na razvoj optimalnogohirurgicheskogo usposabljanja. To velja tudi, da se zmanjša pogostost posleoperatsionnyhoslozhneny (24) in uvedbo posredovanja novih tehničnih pristopov vypolneniioperativnogo, kot živcev RPLND.

Vsi bolniki z zarodnih celic tumorjev testisov IIC in III fazi obyazatelnopoluchayut primarnega HT. Ko MIS / B lahko naznachatsyaHT tudi stopnje. Pri 30-50% primerov (2,3) po kemoterapiji klinicheskiopredelyaetsya preostalega tumorja, ki mora biti obvezno hirurgicheskiudalena Histološka preiskava (5). Chembolshe velikost metastaz, večja je verjetnost, ihpersistentsii po kemoterapiji (25,26). V skladu s standartamilecheniya v Nemčiji s hitrostjo preostalih tvorb neseminomnoyopuholi več 1cm premera prikazana njihova kirurško udalenie.Odnako, velika skupina bolnikov (30%), tudi po popolno remisijo dostizheniyaklinicheski še elementi zreloyteratomy in rak živo (19,27 ). Zagone zabryushinnomprostranstve pa relativno redke (2-4%), najbolj metastazovrealizuetsya pljuč. Mnogi raziskovalci so iskali vozmozhnostpredskazaniya prisotnost fibrozo in nekroze na žarišča po kemoterapiji. Steyerberg (5) je nedavno objavila matematične formule za reshatetu nalogo na osnovi dejavnikov, kot so obstoj elementov teratom primarnega tumorja, začetna stopnja a-fetoprotein (STA), horionicheskogogonadotropina (hCG) in laktat dehidrogenaze (LDH), začetni in konechnayaopuholevaya masa (za izračun odstotno zmanjšanje pa). Ta pozvolyaetpredskazat fibroze in nekroza preostalih žarišč s veroyatnostyu92%, če je njihova velikost ni večja od 2 cm, časovni markerji operatsiinormalizovalis in primarnega tumorja nima teratomas.

S stališča terminologije, se intervencijska postopek imenuje prostoytsitoreduktivnoy (EDC), ko le odnaanatomicheskaya prizadeta regija, predoperativnih tumorski markerji otritsatelnyei tvorba mogoče bistveno odstrani. Zapleti vmeshatelstvamotnosyatsya stanje resektabilne tumorjev, vendar sohranyayuschimisyapovyshennymi označevalcev. Ta skupina vključuje tudi patsientovs napako med HT in HT prejema neustreznega ali izvedbe c pozno metastaz. Dejavnosti na sindromom multiple anatomicheskihoblastyah in rastoči teratomas (cm. V nadaljevanju) tudi prinadlezhatk to kategorijo. EDC se lahko izvaja na katerem koli lokalizatsiiopuholi, najpogosteje pa gre retroperitonealna prostranstvai svetlobe zaradi večje pogostosti porazu. Optimalna operatsionnymdostupom za opravljanje retroperitonealna Lymphadenectomy (RPLND) yavlyaetsyasredinnaya laparotomijo. Retroperitonealno prostor odpira zamagistralnymi plovila pri prehodu skozi koren bryzheykitonkoy črevo, se s črevesjem zanke preselili na desno, plovila niskhodyascheyobodochnoy debelo črevo - levo. Ta pristop omogoča kirurg proizvestireviziyu prostor od leve ledvično veno se navzdol za plovila medeničnega iliakalnih.

Ko MIS / stopnja B, ko optimalno opraviti po velikosti HT ostayutsyaobrazovaniya 1-2 cm, bi si morali prizadevati za izpolnitev nervosberegayuschihoperatsy. Ta tehnika je bila odkrita v poznih 70-ih. Parallelnorazrabatyvalas njena sprememba (4). Obe metodi so boljši od drugih sohranyalinormalnuyu ejakulacijo. V 70-90% primerov retroperitonealno limfadenektomijo lahko vypolnenienervosberegayuschih operacije (6,28,29).

Da bi to storili, bi morali opustiti idejo privlačna rezetsirovatvse enoten blok. Za izvedbo operacije živcev neobhodimonayti 1-4 simpatična ganglion od efferent vlaken kotoryeotvechayut za normalno ejakulacije: gredo tik pod nizhneypoloy cava ali desno od ledvene roba po repne smeri nimv hypogastric pleteža kotoroelokalizuetsya spodaj spodnje mezenterične arterije iz aorta spredaj .in šele nato lahko začne odstranitev otdelnymichastyami tumorja med posamezna vlakna pleteža. Tako prodolzhitelnostoperatsii poveča za približno 20% (6) ne soprovozhdayasuvelicheniem izgubo krvi in ​​tveganje za ponovitev ko opytnymihirurgami (17). Tudi z velike metastaze bi si morali prizadevati sohranitinnervatsiyu vsaj na eni strani. Izbrana skupina bolnyhuspeh doseči v 80% primerov (17,29). Glavni kriterij je enostranska etogoyavlyayutsya prevladuje lokalizacija metastazovi plodna ugodno prognozo (24). V bistvu je to rezultat podhodyavlyaetsya RPLND omejitve spreminjanje ukazannymiWeissbach et al. in v zvezi z možnostjo ohranjanja gipogastralnogospleteniya.

Operacija na retroperitonealno prostora silnooslozhnyayutsya z infiltracijo okoliških tkiv. V tem situatsiinelzya ne omenja problem preostalih tumorjev manj kot 3 cm seminome.Obrazovaniya ni predmet hitre odstranitve, tako kakpochti ne vsebujejo živo tumor. V skladu z rezultatamiserii študij (7,13,21) nemških strokovnjakov na tem oblastipriderzhivayutsya ta koncept. Vendar tudi z več žarišči 3smvopros operacijo, da se šele v primeru identifikacije jih živi tumorja. Idealna neinvazivna metoda za etogomozhet postane pozitronska emisijska tomografija (18), ki priseminome zanimiva, ker omogoča, da se razlikuje med žive in otfibroza nekroze tumorja v odsotnosti zrelega teratom.

Izkušeni žilni kirurg ne bi smel ustaviti proces ukvarjanja glavne žile, kot je mogoče izvesti chastichnoyili popolno resekcijo aorte z naslednjimi protetiko. Poluyuvenu je mogoče odstraniti tudi pod ledvičnih žil. Zamescheniyaee ni potrebna. Resekcijo ledvično veno lahko bytvypolnena tudi brez poznejše zamenjave. Na splošno je to zelo obosnovannyypodhod, kljub možnosti zapletov.

Če je tumor lokaliziran nad ledvične žilne dostop mozhetbyt spremenjen. Ko parakavalnoy lokalizaciji metastaz iliih mesto med aorto in vena cava, smo uspešno primenyaemdostup v desnem zgornjem kvadrantu, kot v nefrektomiji. Tako naj bi podhodene metastaze biti višja od levega ledvic pedicle. Ko nalichiimetastazov nad levim ledvic pedicle je najbolje transtorakalni-abdominalnyydostup ločevanje diafragmo, zato je treba proizvedenamobilizatsiya levo ledvico. V tem primeru se pogoji za para-aortno bezgavk manipulyatsiyna retroperitonealno in nižjo mediastinuma.

Posebno pozornost je treba nameniti ohranjanju limfaticheskihsosudov prehoda čez levo ledvično veno. Etimputyam od limfe prihaja iz črevesja v lobanjsko smer limfaticheskuyutsisternu. Ta plovila morajo zvezal, sicer sluchaemozhet opaziti dolgo Lymphorrhea. Za večjo varnost, je konec operacije s sedežem v retroperitonealno prostora drenažo.

Pomemben in sporno je obseg odločitev operativnogovmeshatelstva s preostalimi povečanimi retroperitonealno bezgavke, ki se priporoča izvajati 4 tedne po okonchaniyaHT. Ponuja različne možnosti, od odstranitve tolkomakroskopicheski povečane bezgavke in konča dvustoronneyradikalnoy RPLND. Varnejša pristop bi bil primeneniesrochnogo histologijo. Če je nahodyattolko fibroza in nekroze, količine motenj morebitne odstranitve ogranichitprostym s povečanimi vozlišč.

Aprikian (20) in kuhinje (30) je pokazala veliko naključje rezultatovsrochnogo in rutinsko histologijo na nalichiividimyh otipljive bezgavke. Le v redkih primerih, je študija pokazala, uspešno planovomgistologicheskom opuholza zunaj otipljive množic.

Iz tega razloga, radikalen pristop ni prikazan, tudi ko nalichiizhiznesposobnoy tumor zaradi nujnega preiskave. Etimizhe raziskovalci so pokazali, da odstranjevanje je v 20% opazili samo palpiruemyhlimfouzlov napredovanja bolezni in 25% bolnikov, temveč le 3% v primerjavi z učinki ponovitve retroperitonealni rezultatov prostranstve.Eti ustrezajo podobnim indikatorjem retsidivirovaniyav retroperitoneja enako 1-2%, potem radikalnyhZLAE v zgodnjih fazah bolezni (17).

Glavna prednost povečane odstranitev le limfouzlovyavlyaetsya krajšanja delovanja in zmanjšanja 20-30% smrtnost povezan predvsem z manjšim sosudistymioslozhneniyami (31). Ko radikalni dvostranski ZLAEchastota zapleti doseže 21% (32) in 2/3 njih yavlyayutsyasereznymi. Pogosto opazimo pljučnih zapletov po uporabi obuslovlennyelegochnym fibroze pri bleomicinom standartnyhrezhimah HT s povečanim trajanjem delovanja koncentracije kisika še poslabšala med anestezijo (33).

Napoved bolnik v veliki meri odvisno ne le otuspeha HT, ampak tudi na radikalno operacijo. Če daljinskega uzlahobnaruzhivayutsya fibrozo in nekroze, ki se pojavi pri približno 40% vseh primerov, pričakovana stopnja preživetja je okolo85%. Podobne rezultate je mogoče doseči, in z odstranitvijo zreli teratom, ki se nahaja v 40% vseh primerov. Po drugi strani pa naydennayav oddaljene bezgavke živijo tumor zmanjša možnost vyzdorovleniyado 50-60% (8,12,33). To je v tej skupini bolnikov, ki so se zelo neobhodimopolnoe odstranitev žarišč, ali le majhen del (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

Redek, vendar resnejši problem bolnyes so odporni na indukcijo vsebuje cisplatin terapii.Syuda vključuje primere z napredovanjem bolezni ali tumorskih markerjev nedostatochnymsnizheniem med HT. Napredovanje v 4 tednih po koncu zdravljenja velja tudi etugruppu. Ko so možnosti izčrpane s kemoterapijo, zlasti intervencije sluchayahhirurgicheskoe lahko daje resnično priložnost, da uvelichenievyzhivaemosti. Na primer, tudi pri bolnikih z zemljo označevalci sohranyayuschimisyaili mogoče opraviti operativno vmeshatelstvapri lokalizacije tumorja v eni anatomski regiji. Ti, zachastuyuslozhnye operacije mogoče pozdraviti za več kot 20% teh bolnikov (11,12,14,15).

Posebnega pomena med kemoterapijo tumorja je taknazyvaemy sindrom rastoče teratom. V tipičnih primerih, ta oblika raste proyavlyaetsyav v teku kemoterapija tumorja raspolozhennoyobychno retroperitonealnih so tumorski markerji zmanjša. V etomsluchae standardnem HT poteka okoli nameravanega obsega, po kateri je tumor, ki se radikalno odstranimo (34). Teratomaimeet nagnjenost k infiltracijski rasti, ki vplivajo na okoliško tkivo organyi. V nekaterih primerih je možno tudi malignosti (35).

To je še vedno vprašljivo operacijo na porazheniirazlichnyh organov. Tipično ostanek pristop (36) z vypolneniemrasshirennyh operacije vodi k visoki smrtnosti. Zato issledovalasvozmozhnost metastaze napovedovalne histološke zgradbe (9,10) .Okazalos da ko retroperitonealno bezgavke vseboval samo fibrozo nekroze pri 90% bolnikov s pljučnimi metastazami gistologicheskienahodki bile enake, pod pogojem, da njihove dimenzije ne prevyshali5 cm premera (16). Uvedba pozitronske emissionnoytomografii, se pričakuje, da se poveča natančnost predvidevanja 95% (37). Tako je lokalizacija metastaz v pljučih in zabryushinnomprostranstve Prvi korak je običajno odstrani zabryushinnyeochagi.

Na koncu je treba poudariti, da tudi v primerih solitarnyhmetastazov možganih, radikalna nevrokirurški vmeshatelstvomozhet daje pacientu možnost. To je redka in prognostični neblagopriyatnayasituatsiya, vendar tudi v teh primerih, je obnovitev dosežena pri 39% bolnikov (23).

zaključek:

V času kompleksno obravnavo vloge kirurški vmeshatelstvapri skupne testisov tumorjev prevrednotijo. Tolkotogda ko ht možnosti izčrpane, odločajo za kirurško zdravljenje, jasna razlika v tem taktikupri seminom in nonseminoma. Velikost preostalih tumorjev ostanek odstranitev, zadrževanje ostankov lezij, kot tudi študija snetje rezultatymorfologicheskogo vazhnuyurol akciji pri določanju naknadnega politike zdravljenja. Polna klinicheskayaremissiya glede na raziskavo vedno ne ustreza polnoymorfologicheskoy remisijo. Aktivni kirurški pristop bolnyhs preostalih formacijah po kemoterapiji izboljša rezultativnostlecheniya bolnikov z zarodnih celic tumorjev.

Reference.

1. WeiYabach L, Bamberg M, Schmoll HJ. Interdisciplinarni ConsensusConference na "Diagnoza in terapija tumorje mod".Urologe [A] 36 (1997): 362-368

2. WeiYabach L, Bussar-Maatz R, Flechtner H Pichlmaier U, HartmannM Keller L. RPLND ali primarna kemoterapijo v klinični fazi IIA / Bnon-seminomatous tumorji zarodnih celic? Rezultati bodoči multi-centretrial vključno Ocena kakovosti življenja. (2000), v tisku

3. Stenning SP, Parkinsonova MC et al. za delovne skupine Medical ResearchCouncil modih tumorsko. Postchemotherapy ResidualMasses v tumor zarodnih celic bolnikov: vsebine, klinične značilnosti in prognozo. Rak 83 (1998): 1409-1419

4. WeiYabach L, Boedefeld AE modih tumorje Študija Group.Localization osamljeno in več metastazami v drugo stopnjo nonseminomatoustumor kot podlaga za modificirano odrne bezgavk seciranje instage I. J Urol 138 (1987): 77 - 82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keizer HJ, Habbema JD. Resectionof majhne, ​​preostale množice retroperitonealni po kemoterapiji fornonseminomatous modih: analize odločanja. Cancer85 (1999), 1331-1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD et al. Retroperitonealna lymphadenectomiefor testisov tumorja z ohranjanjem živca za ejakulacije. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G Grussovog A Theiss M. kemoterapije v naprednih seminomaand vlogi postcytostatic retroperitonealno bezgavke dissection.Urol Int 57 (1996): 38 - 42

8. Hollender A Stenwig AE vince S Fossa SD. Preživetje patientswith uspešne malignega neseminomatoznih zarodne celice tumorja persistentafter na osnovi cisplatina, indukcijsko kemoterapijo. Eur Urol 31 (1997): 141-147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A Goldstraw P PastorinoU. Prsna metastasectomy zarodnih celic tumorjev: Dolgotrajna survivaland prognostični dejavniki. Ann Oncol 9 (1998): 1185-1191

10. toner GC, Panicek DM sod. Dopolnilno kirurgija po chemotherapyfor nonseminomatous tumorji zarodnih celic: Priporočila za patientselection. J Clin Oncol 8 (1990) 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, Messemer J, Walsh W RothBJ, Einhorn LH. Kirurški reševanje iz chemorefractory zarodnih celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324-329

12. Fox EP Weathers TD Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. Analiza Rezultat pri bolnikih z persistentnonteratomatous tumor zarodnih celic v postchemotherapy retroperitoneallymph vozliščnih seciranje. J Clin Oncol 11 (1993): 1294-1299

13. Jaeger N WeiYabach L, Bussar-Maatz R. velikosti in stanja ofmetastases po induktivnem kemoterapijo zarodne celice tumorjev. Indicationfor delovanje reševanje. Svet J Urol 12 (1994): 196-199

14. Donohue JP Fox EP Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM Einhorn LH, Weathers TD. Trdovratne rak v postchemotherapyretroperitoneal limfna vozla seciranje: analiza rezultat. WorldJ Urol 12 (1994): 190-195

15. Weinknecht S Hartmann M, WeiYabach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion sinnvoll Urologe [A] 37 (1998): 621-624?

16. Steyerberg EW, Keiser HJ, Messemer JE sod. za skupino ReHiTStudy. Preostale pljučnih mase po kemoterapiji formetastatic nonseminomatous zarodne celice tumorja. Napovedovanje histology.Cancer 79 (1997): 345-355

17. Foster RS, Donohue JP. Ohranjanja živcev retroperitonealno lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117-125

18. Müller-Mattheis V, Reinhardt M, GERHARZ CD, frst G VosbergH Müller-Gdrtner HW, Ackermann R. pozitronske emisije tomographywith [18F] -2-fluoro-2-deoksi-D-glukoze (18FDG-PET) v diagnosisof retroperitonealni bezgavkah testisov tumors.Urologe [A] 37 (1998): 609-620

19. Fossa SD, Qvist H Stenwig AE Lien HH, vince S GierckskyKE. Je postchemotherapy retroperitonealno kirurgija potrebno patientswith nonseminomatous rakom na modih in minimalnimi preostalih tumormasses? J Clin Oncol 10 (1992): 569-573

20. Aprikian AG Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resekcija postchemotherapyresidual množic in omejene retroperitonealni Lymphadenectomy hospitaliziranih z metastatskim testisov nonseminomatous zarodnih celltumors. Rak 74 (1994): 1329-1334

21. Herr HW, Sheinfeld J Puc HS, Heelan R, Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Surgery za post-kemoterapijo residualmass v seminom. J Urol 157 (1997): 860-862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Živcev po kemoterapijo retroperitoneallymph vozlišča bezgavk za napredovalega raka na modih. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C Gerl A Culine S, Jones WG, Mead GM, Germa-Luč JR, Pont J Schmoll HJ, Tjulandin S. zdravljenje outcomeof bolnikih z možganskimi metastazami z malignim zarodnih celic tumors.Cancer 85 (1999 ): 988-997

24. Baniel J, Foster RS ​​Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof primarna retroperitonealno bezgavke dissekcija. J Urol 152 (1994): 424-427

25. Horwich A Stenning S. začetna kemoterapija za stopnjo IItesticular neseminomski. Svet J Urol 12 (1994): 148-150

26. Horwich A Norman A Fisher C Hendry WF, Nicholls J DearnaleyDP. Primarni kemoterapija za fazo II nonseminomatous spolnih celltumors v modih. J Urol 151 (1994): 72-78

27. Fossa SD, vince S Lien HH sod. Post-kemoterapijo limfna nodehistology v radiološko običajnih bolnikih z metastatskim rakom nonseminomatoustesticular. J Urol 141 (1989): 557-559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J GeierG. Nerve varčujejo retroperitonealna Lymphadenectomy z preservationof ejakulacijo. J Urol 144 (1990): 287-292

29. Pottek T Hartmann M. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven ohranjanja živcev-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive Chirurgie der urologie".Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1999): 60-75

30. Herr HW. Ali nekroza analize zamrznjene preseka s kemoterapijo massafter upravičili omejeno bolnikov retroperitonealno resectionin z napredovalim rakom testisov? Br J Urol 80 (1997): 653-657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ.Complications zdravljenja za rakom na modih. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof po kemoterapiji retroperitonealno bezgavke dissekcija. JUrol 153 (1995): 976-980

33. Sheinfeld J, Bajorin D. Upravljanje postchemotherapyresidual mase. Urol Clin North Am 20 (1993): 133-143

34. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H Keemers-GelsME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Zreli teratom označene afterpostchemotherapy operaciji pri bolnikih z diseminirano tumorji nonseminomatoustesticular zarodnih celic: prošnja za agresiven surgicalapproach .. Rak 82 (1998) 1343 - 1351

35. Mali JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms zaznali pri bolnikih z rakom testisov v postopku po chemotherapyretroperitoneal limfadenektomijo. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL-Fossa SD- vince S- HØIE J Stenwig AE GierckskyKE. Post-kemoterapijo tumor ostanki pri bolnikih z advancednonseminomatous rakom na modih. Ali je potrebno, da Ponastavi allredidual mase? J Urol 145 (1991): 300-303

37. Bokemeyer C Dokman BM, Oechsleja K sod. Vloga FDG-Petin zdravljenje raka na modih. UICC simpozij o testicularcancer. Tubingen / ZRN (1999)