Onkologiya-

Michael Hartmann in Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Nemčija

vir RosOncoWeb.Ru

Zarodne celice tumorjev fazi testisov II označena s metastazovv retroperitonealni bezgavk. Po svetu obstaja več kot 20 razlichnyhklassifikatsy obsega procesa, razlichayuschihsyav majhne, ​​a bistvene podatke. V 1988 g. Illinger (1) kriticheskiotmechal da se lahko en in isti bolnik z retroperitonealno vozlišč razmerom3 cm glede na različne klasifikacije otnesenk vse faze od IIA do IV. Medtem ko je priporočljivo priderzhivatsyaklassifikatsii Lugano (2). Zaradi teh neskladij je bilo rezultati trudnointerpretirovat številnih publikacij, ki se uporabljajo"lastne" Počivališča. Kasneje je bilo odločeno, primenyatklassifikatsiyu TNM UICC v 5. izdaji (3).

V ta razvrstitev metastaz retroperitonealno limfouzlyotsenivalis upoštevamo klinične (N) in histoloških (PN) dannyh.Tak, prisotnost retroperitonealno vozlišči (enojni, več ali konglomerat vvide) ne več kot 2 cm velikosti so klasificirane kot"N1". Konglomeratih ali več vozlišč z več kot 2 cm, vendar ne več kot 5 cm - kako "N2". Pooperativna stadirovanieotnosit za "pN1" metastaze je največ 5 ali manj limfouzlahs dimenzije največ 2 cm. K "pN2" otnosyatsyasleduyuschie primerih:

1) vozlišča od 2 cm, vendar ne več kot 5 cm;

2) več kot 5 bezgavk (ni eden izmed njih mora prevyshat5sm);

3) primarna retroperitonealno ekstragonadnih tumorske lokalizacije.

V odsotnosti druge (vnezabryushinnyh) metastaze N1 / PN1 otnositsyak fazi IIA, N2 / pN2 - IIB fazi. Poleg tega je pri razvrstitvi TNM dne 5. izdaja prvič uchityvalsyauroven tudi-fetoproteinom (AFP), humani horionski b gonadotropin (hCG), in laktat dehidrogenaze (LDH).

Ob diagnozi je večina bolnikov neseminomnyh opuholyamiyaichka pripadajo fazi I. V naši bolnišnici imajo bolniki samo o stopnji tretipervichnyh II. Tako, na 201 primarnega patsientovza od leta 1993 do leta 1998. 12% je bilo faza IIA in 18% v fazi IIB (Slika 1).

Pogosto se nahajajo majhne retroperitonealno vozlišča le prikompyuternoy tomografijo (CT). Velikega pomena je tu ispolzovanieperoralnogo ali intravenozno kontrastno za več chetkogootgranicheniya bezgavke iz plovil in črevesja. Vendar pa v tem primeru je še vedno visoka, pogostosti lažno pozitivnih, lažno negativen po dosegla 25%. Pozitronsko emissionnayaKT je natančnejša Postopek za diagnosticiranje metastatskega učinkovitosti limfouzlov.Ee splošno vrednotijo ​​za različne issledovaniyah.Odnako ta diagnostična metoda ima visoko razmerahlimfouzlov točnosti najmanj 2 cm (4). Določitev AFP, hCG in LDH takzhetolko delno primeren za pravilno določitev UICC fazi razvrščanja zabolevaniya.V zabeležili najnižjo raven Postoperati označevalca. Glede na relativno dolgo razpolovno dobo AFP, jih zmanjšati na normalne številke, ko je najprej visoko urovnemozhet traja več tednov. V zvezi s tem, popust izračun razlichnyemetody razpolovna doba markerji so omogočajo korotkiyvremennoy interval določiti njihovo hitrost spuščanja (5,6).

Pri zdravljenju pacientov s stopnjo II testisov seminom vozmozhno2 različnih pristopov, daje enako možnost zdraviti (7):

1. Primarna retroperitonealno bezgavk dissekcija (RPLND) sklopljena ilibez adjuvantne kemoterapije.

Med operacijo, povsem odstranili bezgavke, ki poskušajo etomsohranit ati razumevanjem živcev na obeh straneh (8). V posleduyuschemprovodyatsya 2 ciklov adjuvantne kemoterapije (CT) za programmeVER. Brez uporabe adjuvantno kemoterapijo povečuje pogostost recidivov, vendar bolniki prepreči toksičnost, ki jih je povzročila.

2. Primarno kemoterapijo z ali brez naknadne udaleniyaostatochnoy tumorja.

Nastopajo 3 cikluse kemoterapije, ki vsebuje cisplatin standardni kotoroyyavlyaetsya HI. Preostala velikost tumorja več kot 1 cm posleHT predmet kirurški odstranitvi. Treba je opozoriti, nekotoroeuvelichenie pooperativne smrtnosti.

Primarni RPLND sledi adjuvantno kemoterapijo.

Prednosti. Sposobnost za natančno uprizarjanje delovanje Postopek yavlyaetsyaosnovnym prednost. Tudi pri uporabi apparatovKT frekvenco 4. generacije lažnih pozitivnih ugotovitev kolebletsyaot 17 do 23% (12,13,14). Večina teh bolnikov ne prejemajo dodatno kemoterapijo nuzhdaetsyav. Histološki verifitsirovannoyI stopnja stopnja ponovitve opazili le 7-12% prvih 2 letih z lokalizacijo zunaj retroperitonealnih prostranstvav veliki večini primerov (15,16,17,18). Ko dobavlenii3 tečaji kemoterapiji so skoraj 100% teh bolnikov pozdraviti. Bolnikov sgistologicheski preveriti bezgavke N1 in N2, poluchivshihzatem 2 poteka adjuvantne kemoterapije HI, recidiva sostavlyaetmenee tveganja 3% (19,20,21). Iz tega razloga, lahko dinamično spremljanje zanimi je omejena z uporabo ultrazvoka in kontrolnih označevalcev.

Slabosti. Pooperativna smrtnost odvisna podhodai delovanje art. Baniel je pokazala, da pojavnost zapletov napryamuyusvyazana doživeli operaterja. V obdobju od leta 1982 do leta 1986. 33 (20,1%) od 164 bolnikov, deluje na v bolnišnici Indiana, opazili različne komplikacije, ker med 1987 po1992 let. Njihovo število se je zmanjšalo za 21 (6,6%) primerih med 314 patsientov.V večini primerov so bile nalezljive zapleti storonyrany in razvoj pooperativne atelectasis, ki podaljša prodolzhitelnostgospitalizatsii, vendar ni imel nobenega vpliva na skupni učinek zdravljenja v etihbolnyh. Ni bilo smrti, povezanih z operacijo (22). Izguba sposobnost ejakulacije pri bolnikih z IIA in IIB stadiyamiotmechaetsya Nekateri raziskovalci celo med nervosohranyayuschihoperatsy. Toda kirurgi še vedno potrebujejo nekaj časa dlyaosvoeniya umetnosti takšno delovanje, saj je rezultat v znachitelnoystepeni odvisno od izkušenj.

Približno 50% bolnikov s IIA in IIB lahko utrdimo z pomoschyutolko enim kirurškim pristopom, brez povzročanja toksicheskomuvozdeystviyu adjuvantne kemoterapije, ki se manifestira v hematopoeze v kostnem mozgu oblika vozmozhnogougneteniya, periferne nevropatije, poškodbe pljuč in ledvic.

Primarni (živcev) RPLND brez adjuvantne kemoterapije: pristop, ki si zasluži pozornost. Donohue naknadno issledovaniipokazal da brez uporabe adjuvantne kemoterapije po RPLND Samo U26% bolnikov Korak B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Slabosti tega pristopa so predstavljeni zgoraj: s stopnjo IIA in 50% pri bolnikih z napredovanjem faza IIB Postopek dalneyshemnablyudaetsya priblizitelnou 25% bolnikov. Recidivov pojavijo chaschevsego bolezni pljuč, jeter redko, mediastinuma ali neskolkihorganah istočasno. Pri nekaterih bolnikih, napredovanje proyavlyaetsyatolko kot markerjev rasti (25). Pri nekaterih bolnikih ponovitve diagnostiruyutsyaslishkom pozno, kar vodi v smrt zaradi napredovanja iliprovodimoy HT je. Za največjo zgodnje odkrivanje recidivov neobhodimregulyarny spremljanje bolnika. Z napredovanjem metastaz zabolevaniyavsegda pojavljajo zunaj področja resekcijo - v pljučih in, redko, drugih organov. Takšni bolniki nujno naznachayutsya3 ali 4 ciklusov kemoterapije, kar vodi do bolj strupeni, strupeni škoda takkak telesa neposredno odvisna od kumulyativnoydozy citostatika. Po porabi celih 2 tečaje za adjuvantno kemoterapijo posleZLAE teh težav bi se lahko izognili (21).

Primarni kemoterapija in nato odstranitev ostanka tumorja.

Prednosti. Skupaj podaljšan preživetje IIA / B stadiyahposle primarna HT 97% (30). Med vsemi bolniki poluchivshih3 BEP ali PVB cikla, 46-78% doseg dvojno podajo z negativnimi polnoyremissii ne zahteva nadaljnje operativno vmeshatelstva.Chastota popoln odgovor je odvisen od stopnje bolezni.Naprimer orožja, Horwich obvešča o 87% popolno remisijo v 67% tega sporazuma in IIB v koraku (34). Očitno je, da ti bolniki ne potrebujejo stik stikalo RPLND.

Slabosti. Kot smo že omenili, pri uporabi tudi sovremennyhdiagnosticheskih postopkov pri približno 23% bolnikov z stopnji I nastopi"napihnjena" Počivališča. Zato so jim poluchayutnenuzhnye 3 BEP cikel z posledično toksičnosti. Analogichnayasituatsiya razvoju pri bolnikih IIA faza / B Pripravljeno kotoryeposle RPLND 2 potek adjuvantne kemoterapije. Izboljšanje cene rezultatovdostigaetsya povečane toksičnosti, vključno pri bolnikih, ki ne potrebujejo kemoterapijo. Nadalje prisotnost elementov teratom primarnega tumorja zmanjša pogostnost objektivnega odziva pri HT.Tak, Rabbani obvesti približno 23% celotnega odziva po primarnem HTU tej skupini pacientov v primerjavi s 54% celotnih remisije v bolnyhbez teratom celicah (p = 0,013). Očitno je, da teratom, snizhayaeffektivnost kemoterapija bistveno poveča verjetnost provedeniyazatem operacijo (35).

Poleg tega ne smemo pozabiti, da je do 33% bolnikov, ki so kemoterapija poslepervichnoy vozlišča več kot 1 cm v premeru, zahtevajo Dahle operacija. Poteka v teh bolnikih 3 ciklusom kemoterapije oslozhnyayutvypolnenie kirurške koristi. Po Baniel, iz 603% imela patsientov20,7 različni zapleti podaljša prebyvaniyav bolnišnico čez 5 days- 8 bolnikov je umrlo posleoperatsionnomperiode. Pogostnost zapletov med temi postopki je znatno višja kot pri primarnem intervencije (36). Ne more biti ostavlenabez pozornost in finančna stran tega vprašanja. Baniel na primereSShA je pokazala, da je stopnja primarne HT 1,5 razavyshe kot pri izvedbi prve faze RPLND (37).

Nedavna študija je poskus zdravljenja Weißbach bolnyhneseminomnymi mod tumorje IIA in IIB korak eden od njih (78 bolnikov) je prejel glavno kemoterapijo s poznejšo izvedbo (če je navedena) RPLND. Drugi del (109 bolnikov) in nadalje izvede vypolnyalasZLAE adjuvantne kemoterapije. Trajanje ne bezretsidivnoyvyzhivaemosti bistveno drugačna v obeh skupinah. Posleoperatsionnyeoslozhneniya opazili pri 27% in 12% primerov in motenj eyakulyatornoyfunktsii - 16% in 32% oz. Kljub temu, da je tehnikanervosohranyayuschih operacije ni bila dana v razširjeno zdravljenje praktiku.Toksichnost je bila bistveno višja pri bolnikih z pervichnoyHT. Za oceno kakovosti vprašalnika življenjskega bila uporabljena EORTC-QLQ-C30.Okazalos, da je kakovost življenja pri bolnikih s primarno ZLAEbylo boljše, kot pri bolnikih s primarno kemoterapijo. Zanima me, kaj je življenje nailuchsheekachestvo pojavila pri bolnikih, ki so bili potrebni za izvedbo drugega operacijo po večini intensivnoyHT. Verjetno etomozhno razložiti nemško miselnost. Splošna ugotovitev issledovaniyayavilos sklep, da je primarni RPLND bolj všečne od primarnega kemoterapijo. Argumenti v prid temu služil vozmozhnostizbezhat strupen kemoterapijo pri bolnikih s histološko verifitsirovannoyI odru in bolj hude toksičnosti v treh vodenje induktsionnyhkursov BEP v primerjavi z dvema adjuvansom (38).

Poleg tega, po primarni stopnji ponovitve RPLND, zlasti v retroperitonealno prostoru je izredno majhna. Zaradi potrebe po redni etimnet aplikacij dinamicheskomnablyudenii CT pri bolnikih.

zaključek:

Pri zdravljenju bolnikov z faze modih seminom II vozmozhnoprimenenie dva pristopa. Kot primarno kemoterapija in nato hirurgicheskimudaleniem preostali tumor in primarnega RPLND v sochetaniiili brez adjuvantne kemoterapije ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. Ker zamenshey toksičnost, manj pooperativna oslozhneniyi lažje vodenje bolnikov po operaciji, smo raje opravi primarni RPLND sledi primeneniem2 ciklov adjuvantno kemoterapijo za programskih BEP vseh bolnikih s stopnjo gistologicheskiverifitsirovannoy MIS / B.

Tabela 1.

n = 221
	n (IIA)	n (relapsa)	% (Recidiva)	n (IIB)

Richie 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Williams 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
Skupaj:	136	36	26%	85	45	53%
p 0,0000038

Reference.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? V: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Pariz, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S Pizzocaro G: Poročilo o InternationalWorkshop na počivališču in zdravljenje raka testisov. EuropJ Rak (1980), 16: 1367-1372

3. TNM klasifikacija malignih tumorjev, Peta izdaja, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis N- Reinhardt M- GERHARZ CD Furst G VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: pozitronske emisije tomographywith [18F] -2-fluoro-2-deoksi-D-glukoze (18FDG-PET) v diagnosisof retroperitonealni bezgavkah testisov tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Glej WA, Cohen MB, Hoxie LD, Alpha-fotoproteina razpolovna doba asa napovednik preostale mod tumorja. Rak (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T Bttner H Hartmann M: Die KINETIK von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Vloga primarnega kemoterapije v stopnji I in nizko volumestage II nonseminomatous testisov tumorji zarodnih celic. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: z ohranjanjem živca retroperitonealna Lymphadenectomy z preservationof ejakulacija. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Vloga adjuvantne kemoterapije v fazi patientswith II nonseminomatous tumorji zarodnih celic. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Sheinfeld J Mazumdar M, Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P Vlamis V: etopozid in cisplatina adjuvantno zdravljenje forPatients s patološkim faza II zarodne celice tumorjev. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weißbach L- Hartlapp JH: adjuvantno kemoterapijo metastaticstage II nonseminomatous testisov tumorja. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G Nicolai N Salvioni R, Piva L, Faustini M, ZanoniF. Primerjava med klinične in patološke postavitvi v lowstage nonseminomatous zarodnih celic testisov tumorjev. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablein DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: Uprizoritev odnose in izid v zgodnji fazi testicularcancer: poročilo iz testisov medskupine raka study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Mali JS Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous zarodnih celic testisov tumorji: analiza tveganja in koristi Indiana experienceand. Svetovna J Urol (1994), 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H Stenwig AE Lien HH, vince S Gierksky RE.Is postchemotherapy retroperitonealna limfnega vozla bezgavk necessaryin bolnikov z malignimi tumorji zarodnih celic. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, deset Bokkel WW, KayeSB Jones WG. Dolgoročno spremljanje do bolnikov neseminomatoznih testicularcancer z zrelo teratom ali raka na postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991) 27: 695-8

17. Pizzocaro G Salvioni R, Zynoni F. Enostranska lymphadenectomyin znotraj operativna faza I neseminomatoznih germinalnega testisov cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J Vugrin D withmore WF. Ponovitve v surgicalStage non-seminonomatous tumorji zarodnih celic mod. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams SD- Stablein DM- Einhorn LE- Muggia FM- Weiss RB-Donohue JP- Paulson DF- Brunner KW- Jacobs em; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: Takojšnje adjuvantno kemoterapijo v primerjavi observationwith zdravljenje na ponovitve patoloških faza II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weißbach L: potrebnem obsegu adjuvanta chemotherapyin fazi nonseminomatous testisov tumorja II B. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: 10

21. Hartlapp JH- Weißbach L- Bussar-Maatz R: adjuvans chemotherapyin nonseminomatous testisov tumorja stopnja II. V J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS ​​Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primarna retroperitonealno bezgavke dissekcija. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: ohranjanja živcev retroperitonealno lymphadenectomy.Urol Clin Severni Amer (1993) 20 1: 117-125

24. Pottek T- Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven-živcev-RLA. V: Schreiter F (eds): Plastisch-rekonstruktive CHIRURGIE v der Urologie.Georg Thieme, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill ja- Foster RS- Birhle R Rowland RG-Einhorn LE: Vloga retroperitonealno limfadenektomijo v clinicalstage B raka testisov: Indiana Univerza izkušnja. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- Zgodnja KS- Magoss IV: Kirurško zdravljenje nonseminomatousgerminal testisov tumorjev. Rak (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G Monfardini S: Ni adjuvantno kemoterapijo v selectedpatients s patološkimi faza II nonseminomatous zarodnih celic tumorsof modih. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: Je adjuvantne kemoterapije necessaryfor bolnikov s B1 modih? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski ma- Garnick MB-Stomper PA: Faza II tumorji nonseminomatousgerm celic v testisih: Analiza zdravljenja optionsin bolnikov z nizkim pretokom retroperitonealne bolezni. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A ribič C- Hendry WF- Nicholls J DearnaleyDP: Primarna cheomtherapy für faza II nonseminomatous kalčkov celltumors iz testisov. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Hendry WF: Klinična faza II nonseminomatousgerm celic testisov tumorji: Rezultati upravljanja z primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinson MC: Medicinska možnosti inthe upravljanje faze I in II testisov zarodne celice tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swansonova da- Dexeus F: Primarna chemotherapyfor klinična faza II nonseminomatous tumorji zarodnih celic iz thetestis: Spremljanje 50 bolnikov. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC- Stenning SP: Osnovna Kemoterapija afterorchidectomy za fazo I in II nonseminoma. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleavea Me- Coppin CM- Murray N- Sullivan LD: Teratomain primarna testisov tumorja zmanjša celotni odzivnost v theretroperitoneum po primarni kemoterapiji. Rak (1996), 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG- Birhle R- Donohue JP :): Zapleti po kemoterapiji retroperitonealno limfe nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Stroški in tveganja benefitin upravljanje kliničnih faza II nonseminomatous testiculartumors. Rak (1995), 75: 2897-2903

38. WeiYabach L- Bussar-Maatz R Flechtner H Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND ali primarna kemoterapijo v kliničnih stageIIA / B neseminomatoznih tumorji zarodnih celic? Rezultati prospectivemulti-center sojenja, vključno s kakovostjo oceno življenjskega. Eur Urol (2000), v tisku.