Untitled Document

testisov tumorja

Razširjenost yaichkaotnositelno majhne tumorje. Vendar pa njihova epidemiološki pomen poveča, ker zatogo, ki so bolni, predvsem mladi moški, in incidenca neuklonnovozrastaet. Relativna letna rast raka na modih sostavlyaet2%, predvsem zaradi povečanja pojavnosti tumorjev pri moških 15-29.

epidemiologija

Modih tumorji predstavljajo približno 1% vseh tumorjev pri moških in 0.5-0.65% primerov vzrok smerti.Diagnostiruetsya predvsem v starosti 20-35 let, pri moških to vozrastnoygruppy so najpogostejši maligni tumorji

Zelo redko, le v 1-2% primerov razvijajo dvostranske mod tumorje. Pri bolnikih z mod vozniknoveniyaopuholi tveganja raka na nasprotnih testis poveča za 2-3 krat.

Incidenca raka testisov neodinakovav različnih držav, in te razlike lahko doseže več deset krat. Na primer, incidenca raka mod v regijah, ki so blizu geografsko Danska in Latvija, so precej različna, oziroma, 7,6 in 0,8 na 100 000 chelovekv leto.

V zadnjih desetletjih dostignutybolshie napredek v zdravljenju testikularnih tumorjev. V razvitih državah takihbolnyh stopnjo preživetja povečal iz 10% na 70-ih do 90% v poznih 90-ih.

Etiologija in patogeneza

Eden od najbolj pomembnih razvoj etiologicheskihfaktorov tumorja je kriptorhizem. Ko vozniknoveniyaprakticheski ta anomalija tveganje vse histološke vrste raka je v 11-14-krat večja.

Po mnenju nekaterih avtorjev, prikriptorhizme tveganje seminom je skoraj 2-krat večja kot pri drugih tipovopuholey jajca. Ob istem času, po drugih poročilih, chascheyavlyaetsya kriptorhizem povzroči testisov seminom.

Kljub temu, da pojasni prisotnost vseh testisov tumorjev kriptorhizmavozniknovenie nemogoče, saj je po različnih ocenah 3-11% bolnikov lishu je razvila v nespuščenega testisa.

Trenutno je glavni Rolv razvojem raka testisov odstranili vpliv estrogena na izvidov razvitietkani jajca. Ugotovljeno je bilo, da če med nosečnostjo, zlasti v pervyedva mesec, ženska je estrogen, tveganje za razvoj raka mod v synapovyshaetsya 2-5 krat. Glede opustitev Postopek jajce je tudi pod gormonalnymkontrolem in presežek estrogena lahko poškoduje je mogoče domnevati modih tega pojava uchascheniechastoty z kriptohidizem povezano tudi z estrogenami.Eto posredno potrjuje dejstvo, da je med kontralateralni kriptorhizem opustivshemsyayaichke tveganje nastanka tumorjev pri 2-krat višji kot običajno.

Med ploda razvitiyapri dvig ravni "zastonj" estrogena pojavijo začetne spremembe kaže hitro in neredno diferenciacijo zarodnih celic predshestvennikov.Takim način, v moda ustvariti bazen normalno diferenciranega kletok.V otroštvu so v mirujočem stanju. Vendar pa je med pubertatnogoperioda zaradi močnega povečanja hormonske aktivnosti FSH in LH, se lahko nenormalnyyprotsess diferenciacijo celic nadaljuje. Hkrati je mogoče nekontroliruemyyrost zarodnih celic, kar vodi do raka.

V citogenetičnem issledovaniyahbyli pokazala spremembe v zarodnih celicah, kar vodi do razvoja in progressirovaniyuraka jajca. NAPRAVE inhibicija aktivnosti zaviralnih genov rosta12q13, 12q22, 5q15. Pomen glede na ojačanje kromosomu 12q, veduscheyk čezmernega izražanja ciklin D2, ki je regulator in ima kletochnogotsikla onkogenega potenciala.

Med drugimi dejavniki, svyazannyhs poveča testisov tveganje za nastanek raka, pravijo prekomerno uživanje zhirnoypischi, testisov travmo, virusne lezije, vključno HIV.

razvrstitev

Glede na lokacijo pervichnogoochaga razlikovati žlez ekstragonadnye in mod tumorje. Pogostost zadnjih rakom straneh nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi so mediastinum in zabryushinnoeprostranstvo. Razvoj tumorjev, povezanih z ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh prekurzorskih celic v embrionalnega obdobja.

Po histoloških klassifikatsiiopuholi testisov germinalnega ločimo v (zarodnih celic) in negerminativnye (negerminogennye).

Zarodno tumorjev v svojem ocheredpodrazdelyayut tumorja in histološko vrsto tumorja nad odnogogistologicheskogo tipa.

korak sem

Tumor omejen na modih. Vozmozhnonalichie tumor metastaze v dimeljske bezgavke. Kaljivost opuholibelochnoy lupine jajca in / ali semenčic kabel, ki povečuje metastazirovaniyav tveganje retroperitonealno bezgavke in ponovitev. Ta korak ustreza kliničnim stadiyamI in II.

korak II

Metastaze v peritoneja in para-aortne bezgavk. Ugotovljeno je, da je nevarnost ponovitve povečala za več kot 5 eslivovlecheno vozlišč, če vrednost ene ali več vpletenih limfouzlovbolee 2 cm, ali če tumorske vdre okolno tkivo v bezgavk. To stadiyupodrazdelyayut podskupino z minimalnimi retroperitonealno lezije limfaticheskihuzlov (MP) in z zajetno lezij retroperitonealni bezgavk (OP). Ubolnyh iz podskupine OP, enega ali več retroperitonealne limfaticheskihuzlov več kot 5 cm. Pri teh bolnikih je prognoza slabša. Kirurški korak sootvetstvuetklinicheskoy II stopnja III brez oddaljenih zasevkov.

korak III

Značilna otdalennyhmetastazov. razdelimo tudi glede na obseg metastaz in minimalnih stadiis zajetno sluznice (oziroma MP in OD). Ko MP metastazylokalizovany na bezgavkah in pljuč, in manj kot 2 cm v diametre.OP očitnih metastaz kot 2 cm v premeru in rasprostraneniemopuholi na druge organe in tkiva (jetra, možgane, itd). Kirurški stadiyaIII klinični stadij III ustreza oddaljenih zasevkov.

simptomatike

Glavni simptomi tumorja in povečanje yaichkayavlyayutsya pečat mod palpacija in občutek teže v moshonke.U 70-90% bolnikov s temi simptomi so prvi.

Bolečina ni značilno klinicheskimproyavleniem raka na modih, ki pa je lahko približno 1/3 primerov.

Eden od prvih simptomov lahko opuholiyaichek ginekomastija. Njen videz je posledica dejstva, da lahko povečanje urovnyaChTH v nekaterih semenskih vrst raka stimulira proizvodnjo Leydigovih estradiolakletkami. V je 15% bolnikov s primarnim testisov tumorje asimptomatski in prvi znak bolezni so povezanega z metastatskim porazheniem.Uvelichenie retroperitonealno bezgavk, običajno kaže z bolečinami v trebuhu, na hrbtu, v nasprotju z venskega odtoka iz spodnjih okončin zaradi sdavleniyanizhney vena kava. Metastaze na pljučih klinične slike je podobna takovoypri kroničnega bronhitisa. Tipičen simptom je kašelj.

Atipični simptomi yaichkamogut tumorjev opazili pri ectopia in kriptohidizem. V tem primeru je klinična slika podobna mozhetbyt akutne obstrukcijo črevesja, slepiča, ali trebuhu novoobrazovaniyamiorganov.

Kdaj bo primarni tumor ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy značilne klinične manifestacije. Ko zabryushinnoyopuholi lahko bolečine v trebuhu in bolečine v hrbtu, oslabljena venska drenaža iz nizhneypoloviny telesa.

diagnostika

Palpacija testis in vyyavleniiego pečat ali uveoicheniya prisotnost lahko sum neoplazme. Palpatornoeissledovanie je v začetni fazi diagnoze raka na modih. Pomembno odkrivanje znacheniepridaetsya serum markerjev tumorskih - človeški horionicheskogogonadotropina (hCG), alfa-fetoproteina (APF) in laktat dehidrogenaze (LDH). Priopredelenii hCG lahko lažno pozitivni rezultati, kot imeetsyaperekrestnaya reakcijo med hCG in luteinizirajoči hormon. V zvezi s tem rekomenduyutizmeryat beta-hCG podenoti s katerim se ugotovi ta prečni reakcijsko stopnjo neznachitelna.Povyshenie hCG pri 100% bolnikov z horiokarcinoma, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - SAC tumorji rumenjaka in le 10% - s seminom. Povyshenieurovnya ACE opazili pri 70% bolnikov z embrionalnega karcinoma in 75% bolnyhs hranilni mešiček tumor, vendar je odsotne in horiokarcinom seminom.

ZDA differentsialnoydiagnostiki jajca se uporabljajo za testisov tumorjev in drugih bolezni, kot so epididimitis. TochnostUZI testisov tumorjev pri zelo visoki in doseže 90%.

Pomembno diagnostični vlogo otvoditsyaneposredstvenno operaciji - je radikalno dimeljske orhektomii.Obychnaya transskrotalnaya modih biopsija ni priporočljivo, ker povyshaetsyarisk lokalno širjenje tumorskih celic v mošnjo in rasprostraneniyav dimeljske bezgavke. Po identifikaciji primarnega tumorja mora opredelitstadiyu proces, ki prepoznajo bezgavke in otdalennyemetastazy. Regionalne bezgavke za jajca so paraortalnye in parakavalnye, kot da bi bila zgodovina vsak poseg v dimeljske-scrotal in dimeljske jo površino,. Včasih je možno, da palpate razširjeni nadklyuchichnyei vplivala na materničnem vratu bezgavke. Najbolj natančna metoda določanja limfaticheskihuzlov predvsem retroperitonealno, je CT. To informatsiyaneobhodima za pravilno klinično obravnavo bolnikov z rakom na modih. Odnakoneobhodimo opozoriti, da 25-30% bolnikov z testisov tumorjev in pomanjkanja dannyhKT bezgavk, morfološke študija poslednihobnaruzhivayutsya mikroskopskih metastaz. Drugi pogosto uporabljeni metodamidiagnostiki metastaze v retroperitonealni bezgavk so kavagrafiyai limfangiografiya. Z znatnim povečanjem retroperitonealno limfe uzlovna izločanja urograms mogoče zaznati premik ali stiskanje mochetochnika.Legkie so najpogostejše mesto oddaljenih metastaz. Za njihovo vyyavleniyaneobhodimo opraviti slikanje v dveh projekcijah. Vendar pa se lahko rezultati lažno negativni biti sluchayahnebolshih velikost metastaze. V etihsluchayah pokazale opravljanju CT pljuč, ki omogoča odkrivanje metastaz do 3 mm v premeru.

Metastaze pechenimozhno zazna z ultrazvokom in scintigrafija jeter sumi prisotnost metastazovv možganov - NMR. Modih intraepitelijska tumorja (karcinom in situ).

Najbolj pogosto najdemo pri biopsiiyaichka pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj raka na modih, še posebej v nalichiiopuholi nasprotni testisa. Ugotovljeno je bilo, da je za 7 let karcinom INSITU z verjetnostjo 70% pretvorimo v raka invazivno, kar kaže na potrebo po zdravljenju. Kot zadnji lokalni radioterapija yaichkav priporočeni odmerek 20 Gy, ki je izkoristek blizu 100%.

Korak I (T1-4, N0, M0).

Seminom. Seminom to stadiiizlechimy v več kot 95% primerov. So bolj občutljivi za radioterapijo in kemoterapijo kot nonseminoma. Spodaj so glavne pristope k zdravljenju seminom opuholeystadii I.

1. Radical dimeljske orhiektomiyas adyuvantgoy sledi radioterapija.

adjuvans radioterapiiobyasnyaetsya nujno, da je približno 15% primerov je rasprostranenieopuholevyh mikroskopske celice v retroperitonealni bezgavkah, ki lahko vodijo do retsidivuopuholi. Če obstajajo znaki vaskularne invazije primarnega tumorja v bezgavkah riskmetastazirovaniya najvišja.

Adjuvans paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna pri preprečevanju tumorja ponovitve. Ko je popolna riskrazvitiya ponovitev v 5 letih ne presega 4-5%. Običajni odmerek zabryushinnoyadyuvantnoy radioterapijo v fazi I seminom od 26-30 Gy.

2. Radical ingvinalnih orhiektomiyas naknadno kontrolo, vključuje redno ločljivosti syvorotochnyhmarkerov, prsih slikanje in CT.

3.Radikalnaya dimeljske orhiektomiyas adjuvantno kemoterapijo.

Nonseminoma. V takih oblikah opuholeyna pozdravi fazi I je 95% primerov. Standardne metode lecheniyapredstavleny spodaj.

1. Radical dimeljske orhiektomiyas sledi retroperitonealne bezgavk seciranje (napačni).

Da bi pravočasno vyyavleniyaretsidivov v pooperativnem obdobju je potrebno v času mesečnih pervogogoda in vsake dva meseca v drugem letu katerekoli radiografijo tumor markerovi prsih. Prisotnost limfne ali venoznoyinvazii tumorja znatno poveča nevarnost ponovitve. Vozniknoveniyaretsidivov frekvenca 19% pri bolnikih z vaskularna invazija, in 6% - brez nje.

2. Radikalna dimeljske orhiektomiyabez Evil, čemur sledi mesečno določanje serumske označevalce rentgenografieygrudnoy celice in računalniško tomografijo vsaka 2 meseca.

3. Radical dimeljske orhiektomiyas adjuvantno kemoterapijo. Kot adjuvantne kemoterapije rekomenduyutrezhim BEP (bleomicin, etopozid, platina) v 2 tečajih.

Korak II (T1-4, N1-3, M0)

Seminom. Strategija Zdravljenje zavisitot stopnja vključenosti bezgavkah. faza seminom II ločeni opuholis minimalne lezije (manj kot 5 cm) retroperitonealno bezgavk (MP) iopuholi obdajajo lezije (več kot 5 cm) retroperitonealno bezgavke (OP).

1. Tumorji z MP. Radikalna pahovayaorhiektomiya sledi radioterapijo retroperitonealni bezgavke.

2. tumorjev OP. Radikalna pahovayaorhiektomiya sledi kombinirano kemoterapijo (cisplatina Obvezno) ali radioterapije limffaticheskih retroperitonealnih in iliakalnih vozlišč. Po zaversheniyahimioterapii večina preostalih formacij v bezgavkah postepennoregressiruyut za več mesecev. Če zmanjšanje limfnega uzlovne je ostal preostanek tvorbo, ki se pogosto uporablja dopolnitelnuyuradioterapiyu in kirurško resekcijo preostalih formacij ibolee 3 cm.

Nonseminoma. Preživetje bolnyhs tej fazi neseminomnyh histološki tip tumorja kot 90%.

1. Radical dimeljske orhiektomiyas Evil, čemur sledi mesečno kontrolo, vključno fizičnega pregleda, prsih radiografijo in določanje serumske označevalce. Ta taktika je rezerviran kemoterapijo za zdravljenje recidivov, je priporočljivo za bolnike prizadete imyuschih vsaj 6 bezgavke, od katerih nobena posamezna prevyshaet2 cm v premeru, in brez kalivosti kapsule tumorskih bezgavke.

2. Radikalni dimeljske orhiektomiyas Evil adyuavntnoy in posledično kemoterapijo.

3. Radical dimeljske orhiektomiyas sledijo kombinaciji s kemoterapijo, kirurško resekcijo ostatochnyhobrazovany v bezgavkah (če se odkrijejo med limfangiografii iliKT), sledijo mesečno spremljanje.

Najpogostejši načini kombinirovannoyhimioterapii uporabljeni v seminom stopnji II, so BEP (bleomicin, etopozid, platina) dodeljena 3 tečaje in EP (etopozid, platina) dodeljen za 4 ciklusov bolnikih, ki imajo dobro prognozo. Drugierezhimy kemoterapijo (PVB, VAB VI, VEP) se uporabljajo manj pogosto, in je prav tako učinkovit.

Če se ne more znebiti kemoterapije po popolni likvidatsiimetastazov na bezgavkah, preostalo obrazovaniyaudalyayutsya kirurško.

Korak III (T1-4, N1-3, M1)

Seminom. Večina sluchaevizlechimy.

Klinični upravljanje teh bolnikov zaklyuchaetsyav radikalno dimeljske orhiektomijo sledi kombinirano kemoterapijo.

Najpogosteje uporabljena kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomicin, etopozid, platina) in EP (etopozid, platina). Rezheispolzuyut kombinacija PVB (Platina, vinblastin, bleomicin) ter VIP (vinblastin, ifosfamid, platina).

Če kombinirovannoyhimioterapii popolne regresije metastaz ni prišlo po koncu, možnost radioterapiiili njihovo kirurško odstranitev.

Nonseminoma. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi v 70% primerov so ozdravljive s standardno kemoterapijo. Bolnyes neugoden izid imajo pogosto skupne visceralne metastaze.

Sledi kurativno kemoterapija strategija vkombinirovannoy, če je to potrebno, hirurgicheskoyrezektsiey preostale tumorske mase.

Najpogosteje uporabljena rezhimyhimioterapii BEP EP. Manj pogosto uporablja, vendar je verjetno prav tako učinkovita kombinatsiiPVMB / ACE (platina, vinkristin, metotreksat, bleomicina, daktinomicina, ciklofosfamid, etopozid) in VIP.

Pri primerjavi učinkovitosti kemoterapije in toksichnostirezhimov PVB in BEP pokazala večjo učinkovitost v kombinaciji HI, zaradi česar je bolj prednostno pri teh bolnikih.

Ko je dovolj effektivnostihimioterapii in odkrivanje ostankov formacije možnosti odstranitve kirurško.

V primeru nezadostne effektivnostistandartnoy intenzivno kemoterapijami, ki se uporabljajo za autotransplantatsieykostnogo možgane.

Ponavljajoči rak testisov

Taktika zdravljenja in recidivno prognozzavisyat na več dejavnikov, med katerimi so histološko tipopuholi, narava predhodnega zdravljenja in lokalizacije ponovitve.

Kombinirana terapija. Effektivnostdopolnitelnyh kemoterapija za ponavljajoče se tumorje mod ne prevyshaet25% pri bolnikih, zdravljenih predhodno kombinacije zdravil, ki vključuje tsisplatin.Bolee rezultate ugodna zdravljenju pacientov z izoliranimi ponovitev. Pogosto vsegodechenie bolnikih s ponavljajočim načinu začetek VIP. Novyhkombinatsy mogoče uporabiti drog, kot so cisplatin, ifosfamid, paklitaksel (taksola).

Intenzivni način himioterapiis avtologni presaditvi kostnega mozga. Uporablja se v nizkih odmerkih kemoterapije effektivnostistandartnyh.

Kirurška resekcija odinochnyhmetastazov na himiorefrakternyh tumorjev. Izbira to zdravljenje opredelyaetsyarezetsiruemostyu število tumorjev in stopnjo odpornosti na kemoterapijo, kot tudi histološki tip tumorja.

Glede na visoko preživetje bolnyhs mod tumorje, je treba preučiti dolgoročne neželene učinke provodimogolecheniya na:

Plodnost. Skoraj vsehbolnyh obsevanje in kemoterapija vodi do oligospermijo. V mnogih sluchayahspermatogenez vrniti v roku 1-2 let. Takšni bolniki okazyvayutsyasposobnymi zamisliti, in otroci niso označeni poyavleniyavrozhdennyh nepravilnosti povečanim tveganjem. Hitrejše okrevanje spermatogeneza dostigaetsyaprimeneniem stimulirajoči nadomestno hormonsko terapijo. .

Razvoj sekundarne levkemije. Chemo-radioterapijo in poveča tveganje za sekundarne levkemije. Najbolj veroyatnostrazvitiya levkemijo (0,5% v 5 letih) montiran za bolnike, ki so prejemali himioterapiyus uporabo etoposida. Povečanje tveganja z levkemijo bolshihsummarnyh etopozid odmerki - 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh bistveno manj tveganja, povezana z levkemijo kemoterapija PVB (platinske, vinblastin, bleomicinom).

Nefrotoksičnost. Med himioterapiis uporabo platinastih zdravil lahko nekoliko snizhenieklirensa kreatinin - v povprečju 15%.

Ototoksičnost. Kemoterapijo s platino ispolzovaniempreparatov včasih skupaj z okvaro sluha. Vendar pa se zmanjšuje predvsem strah z zvokom s frekvenco 4-8 kHz, da ni razgovornoychastoty.

Retrogradna ejakulacija. Voznikaetkak zaplet standardni Lymphadenectomy retroperitonealno zaradi intraoperatsionnogoperesecheniya simpatična prevodne poti, ki zagotavljajo sokrascheniesheyki refleksno mehur med ejakulacijo.

Razvoj sekundarnega novoobrazovaniy.Radioterapiya povečuje tveganje sekundarnih tumorjev, ki lahko razvivatsyacherez 10 let ali več po zdravljenju. Povečanje raka chastotyrazvitiya želodca, mehurja in trebušne slinavke.

Tako je strategija zdravljenje opuholeyyaichka dovolj razviti, vendar raziskave na tem oblastiprodolzhayutsya.