Psihologija in psihoterapija za izdajo ustreznega zdravljenja dolgotrajna reaktivno depresijo (uvod vproblemu)

CMong psihogene dejavnike, ki sodelujejo pri določanju reaktivnyhdepressy vodilno vlogo za žalovanje povrezhdayuscheysferu posameznih osebnih vrednot. Nenadna izguba obektaprivyazannosti ( "pomembnih drugih" v psiholoških smislu) - ljubezenske drame, tragična smrt ali samomor rassmatrivayutsyav literaturo kot katastrofalne stresa vozdeystviya.Poslednee enako pomembna kot dogodke ekstremalnogoharaktera z univerzalno funkcijo - sposobnost vyzvatdistress¹. Samo poročena izguba v sodobnem svetu 800 000 ljudi perezhivayutezhegodno, in vsaj tretjina od njih zahtevajo atrakcija za akutno psihogene reakcije. Hkrati polovinypatsientov minovanii akutnih čustvenih motenj udarci formiruyutsyaklinicheski opisanih reaktivno depresijo, kotoryhprevyshaet trajala 12 mesecev.
Takšna dolgotrajna depresija, iz psihologicheskiorientirovannyh publikacijah izraz "patološko žalovanje" (PWG), ne le poslabša kakovost življenja, pač pa povečujejo suitsidalnyyrisk, zniža prag občutljivosti za ponavljajoče se affektivnymrasstroystvam prispevajo k razvoju sočasnimi boleznimi (anksioznost, patoharakterologicheskih kršitve, odvisno od psihoaktivnyhveschestv).
Podatki dovoljeno sodobna issledovatelyampriyti ugotovila, da dolgotrajno psihogeno depresija protekayuschies slike PWG, unlikefrom psihološko izhod fenomen "normalno žalost delo" ni mogoče šteti kot "sprejemljivo proces" in bi sostavitpredmet posebno pozornost zdravniki.
Toda psihološko razumljivo tragicheskoyzhiznennoy razmere v glavah bolnikov (in tudi, na žalost, v sodbi nekaterih specialistov) pogosto premakne pravi predstavlenieo depresivno reakcijo, kot duševno motnjo v ponimaniyuisklyuchitelno v okviru naravno, neizogibno in nepovraten, in tako - ne potrebujejo zdravljenja posledice, ki nastanejo izgube.
Medtem, v odsotnosti ustrezne terapiipsihogennaya PWG depresije s funkcije, ne le zmanjša, ampak postane kronična. V tem duševno travmastanovitsya slabo prilagodljivo "pozornost", je določen na protyazheniidlitelnogo časa vedenjske, socialne funktsionirovaniyai celoten sistem življenja bolnikov. Zato svoevremennostadekvatnyh terapevtske posege v takih primerih - dejavnik, ki je ključnega pomena.
Kot je razvidno iz v skladu izposojo literature kliničnih izkušenj, pridobljenih v departmaju izucheniyupogranichnoy duševne patologije in psihosomatskih rasstroystvNTsPZ OVNIH, v širšem sklopu medicinskih ukrepov (Biološkega, psihoterapevtsko, socialno-rehabilitacija) uporablja pri dolgotrajnih psihogene poglobitve pojavljajo vforme PSG, glavna sestavina je preimuschestvennymispolzovaniem farmakoterapiji z antidepresivi.
To stališče temelji na pregledu traditsionnogopredstavleniya psihoterapije kot takih držav, edini učinkovit metodelecheniya². S kopičenjem rezultatov posebnega sravnitelnyhissledovany, ki zagotavljajo statistično argumentirovannyedokazatelstva, je postalo očitno, da vozdeystviyav terapevtsko kombinacijo s placebom (to ustreza v monoterapiji) pozvolyayutdobitsya pozitiven učinek le pri 29% bolnikov PWG [ReynoldsCh.F. et al., 1999]. Hkrati lahko učinkovitost zdravljenja antidepressantamipo vsaj dvakrat večja in presega 70%.
Pristopi k izbiri taktike terapevtskih osuschestvlyayutsyav skladu s konceptom psihogeno dosledno razvivaemoyv vrsto del AB Smulevich na problem deponiranja v lichnostnyhrasstroystv psihološki odziv stresa (glej., Zlasti objava v "listu nevrologijo in psihiatrijo. SS Korsakov", številka 6, 2000, kakor tudi članek v tej številki).

Slika. Algoritem psihofarmakoterapiipsihogennyh vzorec depresije, s PSG

Psihofarmakoterapija dolgotrajna depresija s kartinoyPRG izvedemo s splošnimi načeli affektivnyhrasstroystv zdravljenja: Kapaciteta in izpostavljenosti zdravilu soglasuyutsyas resnosti stanja. V skladu s tem, ko pa so te določbe zdravljenje globoko uporabe depressiypokazano visoke aktivnosti psihotropna sredstvshirokogo spektra, medtem ko lučka gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut ciljne pripravki, ki imajo različnega vozdeystviemna psihopatologije (ozek spekter psihotropna dejavnost), ki se uporablja za države razpravlja le delno, kot je razvidno iz že dobro znano dejstvo, da nesmotryana prevlada na sliki depresivnih reakcij s funkcije PRGgipotimicheskih proya dogodki, nastavite primenyaemyhpri Sredstva za obdelavo ponavadi niso omejene antidepresivi.
Potreba za integrirano oskrbo, kot je razvidno iz rezultatov različnih študij, sootnositsyas posebno lastnost psihogene depresije - njihovi klinicheskieproyavleniya odvisna od strukture s sočasnimi affektivnyhrasstroystv odnosov z osebnostjo. V primeru oblikovanja dolgih depressiys slike PSG (bo prikazano v nadaljevanju), je oobvezno sokrivda V strukturi dinamike depresivno reakcijo, osebnostna motnja (RL) motnje ilidazhe endogeno postopkovne³.
Končni cilj zdravljenja postane mogoče vpliv boleesvoevremennoe ne le na patološko izmenennyyaffekt, ampak tudi na patoharakterologicheskie manifestacij.
Sprva je izbira metod Psihofarmakoterapija zavisitot objektov klinične manifestacije psihogene enega izsleduyuschih osebna reakcija na stres ravni, otrazhayuschihetapy dinamike motnje:
1 - stopnja "globine osebnosti" s polimorfnyminedifferentsirovannymi afektivnih motenj (akutna faza);
2 - Ustavno characterological / diferenciaciji patoharakterologicheskiyuroven in modifikacija afektivnih rasstroystvpo pravilnosti posttravmatski komorbiditete (podostryyperiod, stabilizacija rok).
pri motnjah Stopnja, zaskrbljen, kot je prikazano na sliki, je pokazala, da je nujno intenzivno Psihofarmakoterapija, ki je v hudih primerih prednostno izvaja pod pogoji, ki jih posebnostmi statsionara.Lechebnaya taktike kartinyaffektivno kliničnih reakcij z ostrim udarom določenih (kot raptoidnyh "kriticheskihistericheskih držav") premiki vplivajo na (s zmede trevogis občutek nesprejemljivost pojmovanje katastrofa, obup demonstratsieysuitsidalnyh z namenom, da bi ekstatičnega "fascinacija" z videniyamischastlivogo preteklosti) in Disociativni navidezne motnje (psihogennosuzhennoe zavest fugiformnoe vzbujanje ali stupor, krči, slikanje halucinacije).
Primarna naloga terapija - vse komponente svoevremennoekupirovanie sindrom: afektivna odstopanj histerični simptomi vrtoglavica in psihomotorične vozbuzhdeniya.Eta cilj je dosežen s parenteralno (intramuskularno, intravensko bolus ali infuzija) dajanje, pomirjeval, določena v visokih dnevnih odmerkih (30-50 mg diazepam) s momentapostupleniya bolnišnica. (Treba je opozoriti, da je "klasična"afektivna-shock reakcije niso vedno - sostoyanieponachalu morda ne ustrezajo akutna stresna reakcija, prilagajanje areaktsii, tj plitvo psihogeno depresija. Prietom ni izključena možnost za oblikovanje v daljšem depressiis ima PWG, čeprav je potreba za izgubo hospitalizacija neposredstvennoposle izgine). Opozoriti je treba, da omogoča le statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy intenzivno, ampak ima tudi pomen psihoterapije. Pomescheniebolnogo razmere v bolnišnici vsaj delno pereklyuchaetvnimanie in mehča bolečih travmatičnih spominov.
Kot tvorbo klinično opisanim depresije, ki kažejo na možnost nastajanja dolgotrajne psihogeniis slike PWG, pomirjevala, da se pridruži antidepressanty1 generacije v ustreznih dnevnih odmerkih (250-300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - STS). Slednji tudi primenyayutsyaparenteralno, vključno intravenozno, če je to potrebno. V kompleksnoyterapii tricikličnih antidepresivnih lastnosti lahko povečajo putemprisoedineniya srednje in visoko (3-6 mg) dnevnih odmerkov alprazolam (Xanax) - Izvedeni triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura ki se ne uporablja neposredno za zdravljenje depresije, vendar ta radikalnootlichaet benzodiazepini pomirjevalo proizvodnyh.Pri drugi identificirajo znaki toksičnosti vedenjsko harakternyhdlya benzodiazepini ustrezno uporabo nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (hidroksizina-Atarax - 50-100 mg / dan buspar-spust nadzor železov 20-30 mg / dan). Redkeje (s prevlado psihogene vzbujanja pojavov prevare vospriyatiyaili) so dodeljena na široko spektradeystviya nevroleptikov v majhnih odmerkih (klorpromazin - 100-150 mg / dan, galoperidol- 5-10 mg / dan, azaleptin-leponeks - 50-100 mg / dan). Taktična tako velik del primerih omogoča, da se doseže polna motenj reduktsiipsihogennyh.
V delu, kjer ni mogoče doseči želenega terapevticheskogoeffekta, kar pomeni, kadar zabeleži perehodk druga stopnja psihološki odziv na formirovaniempodostryh afektivne motnje, težave pri gradnji programov optimalnyhlechebnyh so posebnega pomena.
Samo je treba poudariti, da ko rasstroystvahvtorogo raven ima ustrezno zdravljenje zahteva uporabo tolkodifferentsirovannogo drog z uchetomspektra njihova psihotropna dejavnosti, ampak tudi izbira različnih tehnikah, v katerem sredstvo (antidepresivi in ​​zdravila iz drugih razredov), kot tudi drugi biološki učinki so vključene v zelo razlichnyhsootnosheniyah. Razlog za to strategijo je njena sootvetstvieklinicheskoy realnost - terapevtska tehnika je v skladu s harakteromkomorbidnyh odnosov med psihopatološke formacijah HDI, ki opredeljujejo značilnosti opazovanih manifestacij psihogenii.Differentsiatsiya pristopi k izbiri provoditsyana, ki temelji predvsem metoda tipologija dolgotrajne psihogene depresije z kartinoyPRG, ki ga AB razdeljen Smulevich (2000), na dveh možnosti.
Prva možnost - dolgotrajno psihogennyedepressii po vrsti characterological distimija.Kot lajšanje sposoben prepoznati poseben priznakiposttravmaticheskogo osebni razvoj. Kot rezultat vzaimodeystviyaaffektivnyh osebnostnih motenj z vzorci mehanizmuamalgamirovaniya (črke. Pri spajanju) je postopen motnje transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Stojko snizhennoenastroenie pridobi značaj temi "smola", Neotdelimogoot pesimistične napovedi o nesrečni usodi žrtve. Katatimnozaryazhennye prinasa predstavništvo akutno obdobje preobrazuyutsyav odporna supervaluable oblikovanje z idealizacijo objektno in prednosti priukrashivaniemprizhiznennyh izgubo in postavili v kult deyatelnostyupo ohranja svojo pomnilnika (obsedenost žalost), najmanj - boj (do in celo paranoičen o sodnih trendov) za "spravedlivoenakazanie" krivci nesreče (pogosto imaginarno).
Zdravljenje te opcije sočasnimi sootnosheniypresleduet dva namena: da je namenjen morda bolj polnoeustranenie depresivnih simptomov z zmanjševanje tveganja obostreniyv "dvojna depresija" in hkrati - za kompenzacijo patoharakterologicheskihproyavleny - zmanjšanje "čustveni naboj" supervaluable obrazovaniyi povezana nepravilnega ravnanja. Razpršilec lekarstvennogovozdeystviya z komorbidnimi razmerjih dostatochnoogranichen izvedbe v povezavi s plitvo ravni dejansko affektivnyhrasstroystv. Ob istem času, kljub effacement distimicheskihfenomenov, neločljivo povezano z radarja, ki jih odlikuje prirojenega rezidualnymsostoyaniyam patološkega odpornost. Pričakuje od uporabe lekarstvbystrogo uspeh, ki bi pokazali popolno redukcijo simptomov v teh primerih ne prihoditsya- nima smisla za to intensifitsirovatterapiyu namen. Upoštevajte, da regresijski psihopatološke obrazovaniyproiskhodit zelo počasi, in njihovo morebitno izginotje po mnogih letih. Zato je potrebna dolgotrajno zdravljenje z naznacheniemantidepressantov nove generacije (netipično STS - selektivnyestimulyatory privzema serotonina - SSOZS - tianeptin-koaksilv odmerki 25-37,5 mg / sut- reverzne zahvataserotonina selektivnih inhibitorjev (SSRI) bicikličen - tsipramil-citaloprama 20-40 mg / d, paroksetin Paxil 20-40 mg / dan sertralina, Zoloft 50-100 mg / sut- monocikličen SSRI - fluoksetin, Prozac 20-40 mg / dan, fluvoksamin-fevarin 20-40 mg / sut- selektivni inhibitor privzema serotonina in obratnogozahvata noradrenalin - SNRI - Milne atsipran-iksel50-100 mg / dan, itd).
Nič manj pomemben predpogoj za uporabo uspeh terapiiyavlyaetsya sodobnih atipičnimi antipsihotiki (risperidon-rispolept2-4 mg / dan, olanzapin, Zyprexa 5-15 mg / dan, flupentiksol-flyuanksol1-3 mg / dan, in sulpirid-eglonil 200-400 mg / dan). Predpochtitelnosttakogo povsem primerna izbira, saj imajo psihotropne sredstvaposlednih generacije skupaj z glavnim učinkom vysokimindeksom varnost in prenosljivost so primerni za uporabo, robustni, skrbno titracijo.
Pod pogoji reverzne razvoj gipotimii pokazanperehod z monoterapijo pri odmerkih atipičnih nevroleptikov, dostatochnyhdlya motenj popravek patoharakterologicheskih.
Ta tehnika omogoča izravnavanje priznakovekzatserbatsii patološko spremenjene strukture vpliva (disforicheskievspyshki "obletnico reakcije") in postopno dezaktualizatsiisutyazhnyh paranoičen in trende.
Posebnega pomena v kontekstu prodolzhitelnogolecheniya v katerih so bolniki pogosto ne vidimo potrebe, imeyutinformatsionnye strategije za ustvarjanje potrebne in effektivnyylechebny zdravnika zavezništvo z bolnikom, da doseže svoj zainteresovannogouchastiya med zdravljenjem, ki zmanjšuje motnje predpisannyhrekomendatsy. Takšno sodelovanje, glede na koncept polnotysoblyudeniya režimu (skladnosti), pomaga veliko rasshirenieznany medicinskega osebja vseh povezav, sovremennogosostoyaniya težave razsvetljavo
Druga možnost - podaljšan PSG po vrstiendogenomorfnoy depresija. Afektivne motnje, ki reagirajo z patoharakterologicheskie formacije pomehanizmu integracije (črke. Association) kažejo značilnosti konstitutsionalnoyreaktivnoy labilnost ( "dinamična izpostavljenosti"). V unlikefrom znaki, characterologic distimija (izvedbenem 1), ko kotoroykazhdaya komponent (gipotimii, RL) v sliki depressiiutrachivaet neodvisnost, medtem ko njihov odnos izvedbi vyrazhaetsyageneralizatsiey tvorijo depresivne motnje in utyazheleniemklinicheskoy slikovnih elementov. Prevladujejo vitalne motnje (nespečnost, anoreksija, cirkadiani ritem), izboljšano samoobtožbo ideje formiruyutsyaistinnye samomorilne misli. Takšno poslabšanje depresije mozhetdostich ravni, povezane s pljučnega raka kvazipsihoza (dissotsiativnogootchuzhdeniya znaki in / ali občutljivo paranoja in / ali osnovna alarm sostrahom novo izgubo, prenosni nadomestiti predmeta).
Klinično smiselno zahtevani znesek lechebnoypomoschi glede na naravo in resnost psihopatologicheskihproyavleny vključuje aktivno integrirano stopnjo učinka obespechivayuschiesnizhenie motenj generalizacijo in s tem - terapevticheskiyeffekt.
Zdravljenje se začne z uporabo antidepressantovnovyh pokoleniy- brez učinka imenovan antidepressantyshirokogo spekter, ki ima univerzalno psihotropnoyaktivnostyu (STS - imipramin, amitriptilin, klomipramin, Anafranil 250-300 mg / dan v visoko kakovostne kombinatsiis benzodiazepinskih pomirjevala najmanj - butirofenovogo običajnih antipsihotikov in / ali piperazinovogoryada - haloperidol 10-20 mg / dan, trifluoperazina-stelazin 10-15 mg / dan).
Če obstajajo znaki strategije uteževanja odpornost sostoyaniyaili uporabljajo intravensko kapelnogovvedeniya psihotropna zdravila.
V odsotnosti pozitivnega odziva na psihofarmakoterapiyutselesoobrazno izvajanje potek elektrokonvulzivni terapije. Osnovnympokazaniem za ECT je stopnja affektivnoysostavlyayuschey PWG če simptomi gipotimii konvergirajo s kartinoytyazhelogo depresivna epizoda brez psihotičnih simptomov (psihomotornayazatormozhennost ali stresanje, zavesti ničvrednosti, krivda, visokim tveganjem za samomor, motnje spanja in apetita) ali spsihoticheskimi simptomov (zablod grešnosti, priznakisensitivnoy paranoja ). Jasno je, da je ravnanje intravenskih infuziypsihotropnyh sredstev in metod shock mogoče le v pogojih specializirane bolnišnice.

¹Ta izraz (angl.distress - žalosti, bolečine, hudo slabo počutje, utrujenost) oboznachaetsyastress ( "stres stres" v ruski literaturi), okazyvayuschiynegativnoe, disorganizing učinek na telo, dejavnosti povedenie- zaradi tega vpliva lahko psihopatologicheskienarusheniya.

²V sodobnem sbalansirovannyhstrategiyah z izjemo alternativnih pristopov protivopostavlyayuschihfarmako- in psihoterapija, slednji ostaja pomemben del lechebnogoprotsessa. Predpostavlja se, Commonwealtha psihiatri in psihoterapevti, je priložnost za aktivno tselenapravlennyhpsihoterapevticheskih uporabedejanja (racionalno, kognitivno-vedenjske, ki kažejo, semeynayapsihoterapiya taktike "terapevtski krizna intervencija"- intenzivne individualne Psychocorrectional intervencije za preprečevanje samomorilne misli).Zdravljenje je odvisno od etaparazvitiya motenj (glej. Člen AV Andryushchenko v tej številki) .Če pri akutnih psihogene reakcije potrebno obliko psihoterapiyav ustrezne podpore v nadaljnjo obdelavo tehnikivklyuchayut bolj subtilna izdelava travmatične izkušnje, napravlennuyuna zmanjšanje psihogeno kompleks realističen, distantsirovannuyupereotsenku izgube, ki jih je bolnik namesto njenega patologicheskogootritsaniya utrpela, izgradnjo ustrezne odnose z okruzheniemi prilagodljivo modeliranje vedenje na splošno.

³ Ta vidik problema, ki zahteva kritje vprašanja psihogeno provokacije affektivnyhzabolevany ("depresivna motnja" sodobnih francoskih avtorjev) in / ali "res psihogeno" shizofrenije, je izven področja uporabe nastoyaschegosoobscheniya.