Kirurgija protimikrobno profilakso pri bolnikih deluje na distalnem danke, analnega kanala in presredka.

Sistemi vnaprej, znotraj in post-operativno uporabo.

   Vendar pa nismo mogli najti publikacij, ki so bile byubeditelno prodemnostrirovany premuschestvo obstoječe bolnikov sposobovlecheniya, katerih cilj je pospeševanje popravljalni protsessovposle operacije Proctologic. V zvezi s tem smo provedenarabota, katere cilj je bil razviti optimalne načine uprava iskhem protimikrobnih bolnikih z razlichnyeoperatsii na distalnem danke in presredka.
Tabela 1. znakov mikroflora snemljivo svischeyi razpoke pred operacijo

Materiali in metode

   Osnova za našo raziskavo je bila izkušnja 82patsientov zdravljenja opravlja obdobje od januarja 1996 do decembra 1997. država raziskovalno središče Coloproctology razlichnyeoperatsii o fistule danke in kronična analnoytreschiny.

   Dvojno slep, so bolnike razdelimo na primarno (40 bolnikov) in kontrolni skupini (42 oseb) skupin. bolniki nadzor Posleoperatsionnoelechenie sestavljena iz dnevnih promyvanieran antiseptičnih raztopin in uporabo prelivi z mazyamina vodotopne podlagi. Bolniki glavne skupine so bili dopolnitelnonaznacheny protimikrobna sredstva.
  

 Primerjalna analiza obeh skupin niso pokazale nobenih razlik v starosti sestavek polovomui v. Skupina V študiji je bilo 24 moških in 16zhenschin starih od 19 do 74 let (povprečna starost - 43,9) - vkontrolnuyu skupini je sodelovalo 25 moških in 17 žensk, starih ot18 do 80 let (povprečna starost - 43,5).

   Ni bilo znatne razlike v naravi bolezni (sl. 1), kakor tudi kirurških posegih (povodusvischey operacije smo izvedli pri 50% bolnikov in 52% osnovne kontrolni skupini, izrezu kronične analne fisure sootvetstvennou proizvedenega 50 in 48% bolnikov).
 

  Za izbiro učinkovito antimikrobno sredstvo imel provedenaotsenka vitro Minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) v treh sevov mikroorganizmov otnoshenii50 pripravkov iz fluorokinolonov: ciprofloksacin, ofloksacin in pefloksacin.
Tabela 2. Rezultati kliničnega ocenjevanja vospalitelnoyreaktsii

* p<0,05

   Bolniki glavne skupine so bile razdeljene na 4 skupine (po10 ljudi), katerega smo uporabili v naslednjih zdravljenj: 1 yapodgruppa - ciprofloksacin tablete 250 mg v 3 urah in 12 dooperatsii- 2. - ciprofloksacin 200 mg intravensko 3 ure in 12 operatsii- tretjega - ciprofloksacin 200 mg iv 90 minut pred odnokratnoza operatsii- 4. - ciprofloksacina intravensko mgodnokratno 200, istočasno z začetkom operacije.
Tabela 3. Rezultati klinično vrednotenje techeniyafazy popravilo%

* p<0,05

   Vsebnost ciprofloksacin v krvni plazmi prvih dveh podgruppbolnyh določi po 3 h 15 min 3 h 30 min, 4, 5, 7,9, 11, 13 in 15, po obdelavi v 3 podskupine - cherez1 h 45 min, 2 , 2,5, 3,5, 5,5, 7,5, 9,5, 11, 5 in 13,5 ur po dajanju, 4. podskupini - po 15 h 30 min, 1, 2, 4, junija 8, 10 in 12 ch.Parallelno je antibiotik koncentracijo določimo v tkivih bolnyhcherez 3 h 15 min 3 h 30 min pred vnosom v patsientovpervyh dveh podskupin, po 1 h 45 min in 2 uri - 3. podskupina icherez 15 in 30 min pri bolnikih s 4. podskupine.
Tabela 4. Karakter snemljiv ranbolnyh mikroflora in kontrolna skupina ob različnih časih po operaciji

* Zanesljivost razlik med študijskimi in kontrolnih skupinah (p<0,05)

   Pred operacijo v vseh bolnikov in kontrolne skupine proizvodiliposevy odpustu iz fistule in razpok. Ponavljajoča mikrobiologicheskieissledovaniya izvedena na 3. in 7. dni po operaciji.
Tabela 5. Rezultati citoloških issledovaniyadinamiki rane vnetni odziv

Vse razlike med skupinama so zanesljivi (p<0,05)

Tabela 6. Rezultati citoloških issledovaniyaintensivnositi odškodnine

* p<0,05

Tabela 7. Rezultati citološki issledovaniyamikrobnoy rane razširjanje površini

Vse razlike med skupinama so veljavni (* p<0,05)

   Vsak dan, od 2. dan po operaciji, rane osuschestvlyalitsitologicheskie študijske odtise, ki poluchalivo čas preliv s sterilnimi pene blazinice.
Za klinično oceno celjenje ran procesov osuschestvlyalinablyudenie dnevno za bolnike v bolnišnici, ambulanti in po vypiskiiz - ambulantno po 7, 14, 21, 28, 35 dni.

Rezultati

   Vsi bolniki v obeh skupinah predoperativno bylovyyavleno okuženih tkivo na prizadetem območju. Med vsemi mikroorganizmovchasche posajen E. faecalis (41,3%). E. colije bila odkrita je pri 31,3% bolnikov, S. aureus - 18,7% Enterobacterspp. - 8,8%, anaerobne po Gramu - 16,3% (Tabela. 1).
MIC za ciprofloksacin E. coli 0,03- bila 0,125 g / ml, MIC ofloksacin in pefloksacin - 0,06-0,5 mcg / ml.MPK ciprofloksacina E. faecalis To je v območju od 0,03 - 0,25 g / ml. IDC pefloksacin - 0,5-4 g / ml, ofloksacin - 0,5-8 mg / mL. Za S. aureus MIC tsiprofloksatsinaravnyalas 0,06-0,25 ug / ml MIK ofloksacin in pefloksacin -0,5 ug / ml, pri Enterobacter spp. - manj kot 0,03 i0,125 - 8 mikrogramov / ml, za brez fermentacijo mikroorganizmov (razen P. aeruginosa) - 0,06 in 2 mg / ml. Ti dannyesvidetelstvuyut višjo aktivnost ciprofloksacina pri otnosheniiizuchennoy mikroflore v primerjavi z drugima dvema zdravili.
Intraoperativno intravensko dajanje 200 mg koncentracije tsiprofloksatsinamaksimalnaya drog določimo z uvedbo Minot 15 (ki sovpada z začetkom operacije) in sostavlyalav povprečno 3,9 ug / ml.
Ugotovilo hitrega padca koncentracije zdravila in je cherez6 ur po operaciji so bile pod MIC za E.faecalis in S.aureus (0,19 ug / ml). Po 8 urah, se zdravilo v krvi ni bila odkrita (sl. 2).
Potem je bil 30 min operacijo koncentracije gemorroidalnyhuzlah ciprofloksacina v povprečju 0,6 g / g, v sluznici danke - 3,4 mcg / ml, pri brazgotine tkanyah- 0,85 g / g, v koži - 0 08 ug / g formulacije.
Po enkratnem intravenskem dajanju ciprofloksacina za 90min pred operacijo izdelana nižjo koncentracijo v krvi: največja koncentracija zdravila določimo po 2 urah od trenutka uvedbe 30min (60 min kirurgije) in ne presega enoto (0.83 ^ g / ml). Že po 4 h nachalaoperatsii opazili koncentracije pod MIC E. faecalis in S.aureus - 0,22 g / ml (slika 3).
V tem sistemu, po 1 h 45 min in 2 uri po dajanju (15 in 30 minut od začetka operacije) določi drogo v večini tkiv nizkiekontsentratsii hemoroidov (0,13 ug / g) brazgotin tkivo v (0,1 g / g ) in (0,25 ug / g) rektalne sluznice, vendar Zaznali kožo zadosti visoka koncentracija (0,72 ug / g).
Intravensko, je bilo 200 mg ciprofloksacina in 12 za 3 ure pred koncentracije kirurgija drog nižje kot kadar jih dajemo intraoperatsionnomego, vendar so zadostni za zatiranje rostamikroorganizmov in opazili daljšem čas zakasnitve več kot 11 ur. Najvišja koncentracija je bila določena z uvajanjem Choate 4 (60 minut od začetka operacije) je bila vsrednem in 1.88 ug / ml (sl. 4).
Pri uporabi te uprave shemo dostatochnyekontsentratsii ciprofloksacin smo določili v vseh tkivih (hemorrhoidal uzlah- 0,31 g / g, razjede sluznice - 0,41 g / g, koža - 0,91 mg / g), razen brazgotine, ki se po 30 min indeksa operatsiietot bila 0,23 g / g.
Pri dajanju zdravila v tableti 12 in 3 ure pred operatsiinablyudalis zadostna za zaviranje mikroorganizmovkontsentratsii bazično zdravilo v krvnem serumu kot dlitelnogovremeni (13 h) (sl. 5).
Tkiva določimo relativno revnomernye koncentracije: v hemoroidov - 0,3 g / g, sluznično zračna kishki- 0,28 mcg / g, brazgotine - 0,48 g / g, v koži - 0,6 g / g.
Vsi bolniki glavne skupine in klinično laboratornyepokazateli procesa celjenja so bili v normalnih mejah. U1 nadzor bolnika filter opazili nizkostopenjsko temperaturatela za 6 dni in 1 - v splošnem analiza krvi pokazala leykotsitozna 6. dan po operaciji.
Pri analizi lokalnih parametrov toka myotsenivali za celjenje ran: vnetni fazi odziva rane in popravila, in najbolj vklyuchavshuyupoyavlenie celoten razvoj granulacijsko tkivo in takzhenachalo 3. faza - videz roba epithelization. Zaključek yfazy Postopek 3-rana, da se tvori brazgotino bila ocenjena na ambulatornomnablyudenii.
Ocena dinamike vnetnega odziva rane je bila izvedena merila Pa3. Pozitivna (hitro pogrezanje vnetne ranevoyreaktsii ko čistilnih rane prišlo do 4 minute dan po operaciji) označeno z oznako "+". Ko udovletvoritelnoydinamike (+/-) prevleka iz fibrina in koagulacije nekrozasohranyalis območja do 5. dan. Trajanje vnetno reaktsiibolee 5 dni je bilo obravnavano kot nezadovoljivo za 1-yfazy proces celjenja rane in določi oznako "-". Fazareparatsii šteje aktivna v primeru, ko je prvi granulyatsiipoyavlyalis na 3. dan, in njihovo maksimalno število odnovremennos rob epithelization - 6 - 7. dan po operaciji. obVidez granulacije za 4 - 5 th dan, in njihove najvišje kolichestva- 8-9 dni po operaciji povrnitve smo ocenili kot zadovoljivo (+/-). Videz granulacije po 5. dan, in njihov maksimalnogokolichestva - po 9. dan pomenilo upočasnitev 2. faza (-).
Ugotovljeno je bilo, da je 87,5% bolnikov z glavno skupino ali vstrechalaspolozhitelnaya zadovoljivih dinamike rane protsessa.V kontrolni skupini so bile opažene 52,4% bolnikov dinamiko suschestvennoypolozhitelnoy (Tabela. 2).
Pomembne razlike pri bolnikih s primarnimi in nadzora gruppnablyudalis in ocenjevanje popravljalni procesov. Aktivne reparatsiyabyla označen z 50% bolnikov glavne skupine, medtem ko je bila 47,6% za popravilo bolnyhkontrolnoy filter zakasnitvijo (Tabela. 3).
Pri analizi celotna 3. fazo celjenja ran (brazgotinjenje faza) je pokazala, da so pacienti v glavni skupini s celjenjem ran obrazovaniemsoedinitelnotkannogo brazgotino pojavili pri 19,9 ± 0,3 dni Postoperati, in kontrolno skupino - s 28,2 ± 0,5 dneh (p <0,05).
Treba je opozoriti, da je v študijski skupini ni vozniklooslozhneny v zgodnjem pooperativnem obdobju. V 3 (7,1%) patsientovkontrolnoy filter označena vnetnih zapleti giperemiyai otekanje kože na mestu rane v 4 dneh po operaciji (2bolnyh), srednje odvajanje izloča gnojen izcedek iz rane (1 bolnik).
V postopku preučevanja narave rane mikrofloro otdelyaemogomy ugotovljeno, da tretji dan po operaciji, 20,8% rasti mikroorganizmov patsientovosnovnoy stroja ne vyyavleno- 7.dneh št rast študijske skupine dobimo iz 7,5% bolnyh.U vseh bolnikov v kontrolni skupini na 7. dan po operaciji otmechalsyarost mikroorganizmov, kot tudi povečanega števila nekaterih vrst (Tabela. 4).
Citološki pregled v celoti potrdili klinicheskiedannye. Citološki študijski ocenili vospalitelnoyranevoy reakcijske dinamika, intenzivnost popravila, in poleg tega mikrobnuyuobsemenennost ran površine. Citološki issledovaniidinamiku vnetni odziv je dosegel kot pozitiven (+) - hitra regresijo vnetja, aktivno distroficheskihizmeneny kopičenje v celicah, zadovoljivo (+/-) - Na medlennomumenshenii znake vnetja in pomanjkljivo (-) kogdapriznaki vnetje vztrajali v celotnem opazovanem obdobju. popravilo intenzivnost ocenili kot učinkovino (+) - če posledovatelnompoyavlenii celičnih elementov, ki ustrezajo 2. faza ranevogoprotsessa, zadovoljiva (+/-) - p in počasnejše poyavleniitsitologicheskih znaki popravila in zamudo - ob obnaruzheniikletochnyh znakov popravila v poznejših obdobjih in kršitev zaporednih nastopov. Lean mikrobna kontaminacija rane otpechatkahoboznachali znak "+"A zmerna količina smeshannoymikroflory - znak "+/-"Odkrivanje velikih kolichestvakokkovoy mešati rastlinskih ali - znak "-".
Pri ocenjevanju rane vnetni odziv pri 92,5% bolnikov, ki so izpolnjeni osnovnoygruppy pozitivne ali zadovoljivo dinamiko (Tabela. 5). Vrednotenje rezultatov študije PAP citološki intenzivnosti reparacije, je pokazala, da je skupina študija v 97,5% primerov opazili aktivnayai zadovoljivo odškodnino (Tabela. 6).
Najpomembnejše razlike med skupinami so obnaruzhenypri oceno mikrobiološke kontaminacije. V flore glavni skupini obilnayamikrobnaya opazili samo v posameznih primerih (Tabela 7).

razprava

   Rezultati raziskave so nas vse pokazale bolnyhso danke fistule in kronične analne fisure nalichieinfitsirovaniya poškodovanih tkiv, in sicer, - osnovni neblagopriyatnyeusloviya za popravljalni procesov v pooperativnem obdobju.
Po J.W. Lumley sod. [1], kmalu po posleoperatsionnomperiode proktoloških operacij skoraj 2-ran kontaminacija kratnoeuvelichenie E. coli. W.T. Morris et al., [2] ugotovila, da je poleg večjega onesnaženja rane E.coli, Po presredka operacijah znatno poveča število mikroorganizmov, ki spadajo v Streptococcus skupine D, S.aureus, in med anaerobov - Bacteroides [3,4].
Naši predlagani preventivni ukrepi so zametnoevliyanie med popravljalni procesov. Bolniki osnovnoygruppy v pooperativnem obdobju, smo lahko dosegli najboljše rezultatovpo v primerjavi z bolniki v kontrolni skupini na račun sokrascheniya1 druge faze celjenja ran in bolj hitrega pojava granulyatsiy.U 55% bolnikov, ki so glavne skupine dinamike nablyudalaspolozhitelnaya kliničnih podatkov ran vnetni odziv, medtem ko je 52,4 % bolnikov v kontrolni skupini ugotavljal pozitivne dinamike dolga. Pomembne razlike med pacienti in primarnega kontrolnega gruppnablyudalis v primerjavi protsessa.Aktivnaya popravljalni faza celjenju ran opazili pri 50% bolnikov s primarno gruppy.U 47,6% bolnikov iz kontrolne skupine je popravilo zamedlennoy.Sroki popolno okrevanje pri bolnikih, ki prejemajo antimikrobnyepreparaty so krajše od bolnikov v kontrolni skupini. Na bolnyhkontrolnoy filter raztezanja 1. faze procesa rane, zamedlenieprotsessov popravila in povečati trajanje korrelirovalos zdravljenja narašča pogostost izolacije mikroorganizmov v posleoperatsionnomperiode.
Opozoriti je treba, da so vsi bolniki zdravljeni traditsionnoelechenie (kontrolna skupina) v zgodnji pooperativni okužbe ran in periodeotmecheny težnjo po povečanju E. faecalis (iz 41,3% na 55,5% pred operacijo na 3. dan po operaciji), gemoliticheskihstreptokokkov (od 7,5% do 11,1%) in frekvenca inokulacije S.aureus pri teh bolnikih v zgodnjem pooperativnem obdobju ostala nespremenjena.
Razvili smo preventivne ukrepe vklyuchayuschieprimenenie protimikrobna zdravila, pomembno zmanjšanje vpliva na mikrobiološke kontaminacije. Na 3. dan po operatsiipochti pri 21% bolnikov z bakterijsko rast glavna skupina posevahotmecheno ni bilo, je ostalo pokazala svoje spodnje chastotavstrechaemosti. Z Po operaciji mikroorganizmovnablyudalos ne rasti pri 7,5% bolnikov glavne skupine in nagnjenost k konzervirane snizheniyuobsemenennosti v pridelkih dan 7.

zaključek

   Tako so rezultati naše raziskave pokazale chtoprimenenie ciprofloksacin bolnyhprivodit večini zmanjšanje 1. fazi celjenja ran kontaminacije zaradi snizheniyabakterialnoy in prejšnjo nastopom reparativnyhprotsessov.
Ko je ta dva-krat bolj racionalno dajanje ciprofloksacin, v kateri so zadostni, da inhibira rast mikroorganizmovkontsentratsii zdravila v tkivih in v krvnem serumu protyazheniidlitelnogo časa. Treba je poudariti, da stroški tabletirovannogopreparata nekajkrat nižja od stroškov ciprofloksacina v flakonahdlya intravensko uporabo. Poleg tega intravensko kapelnoevvedenie ciprofloksacin - precej težaven postopek comparisonwith uporabi istega zdravila v obliki tablet.

Reference:

   1. Lumley JW, Siu SK, Pillay SP, Kemp RJ, Faoagali J, et al. Sangle odmerka ceftriaksona za profilakso forsepsis v kolorektalni kirurgiji. Aust. N.Z.J. Surg 1992-62: 292-6.
2. Morris WT, Ph. D, F.R.C.S. Ceftriakson je bolj effectivthan gentamicin / metronidazol profilakso pri zmanjševanju okužbami ran urinske trakta po operaciji črevesja. Dis Colon Rectuml993-36: 826-33.
3. McArdle CS, Morran CG, Pettit L, Gemell CG, SIeigh JD, TillotsonIGS. Vrednost ustnega profilakse v debelem operacijo. Br J Surg1995-82: 1046-8.
4. Santilli F Narciso N Bifano D Vilano M in Cerrilo.Antibiotic prophylaxV izbirni neurosurgery.Minerva SHIG 1994-49: 829-36.