Kirurški sepsa pri otrocih. Klinično-bakteriološko vidiki

Opaziti v zadnjih letih, se lahko rast v deležu septičnih bolezni (NZS) v pediatrični patologijo in resnosti bolnišničnih okužb je treba pripisati več dejavnikov. To v prvi vrsti spremeni mikrobov pokrajine: zamenjava grampositive floro dodeljene v monokulturi 30-60-ih prišli mikrobne združenje gram in gram-negativne aerobne in anaerobne bakterije [3, 5, 7]. Poleg tega neracionalno uporaba antibiotikov neizogibno vodi do pojava pridobljene odpornosti, ki jo po njeni strani, ki ga spremlja pomanjkanje učinkom standardnega zdravljenja z antibiotiki.

Tako je v 50-60-ih po vsem svetu, val najtežje okužbe Staph ("Stafilokokna pljučna kuga") Struck predvsem majhne otroke in je skupaj z visoko stopnjo umrljivosti - 70% novorojenčkih. Upoštevajte, da je geografsko širjenje vala natančno sledi naključno in nepotrebno široko uporabo penicilina.

Na žalost, zgodovina nas uči nič, in bomo poskušali ponovno v karkoli je "stopil na isti rake" - prosta prodaja vseh antibiotikov v naših lekarnah vodi v nepotrebno, nepremišljeno uporabo le-teh, in pomanjkanje standardnih protokolov zdravljenja vključuje neracionalno dodelitev močnih antibiotikov pri ambulantni praksi. Vse to, prej ali slej lahko izpolni nov val ostro NZS nepredvidljiva etiologije.

Tako, resnost in nujnost problema v okviru razprave so nesporne in nujno iskanje načinov za reševanje.

opredelitev sepse

Definiramo sepso kot smrtno nevarnih stanj, povezanih s hitrim povečanjem števila mikroorganizmov, ki je označen s sindromom odpovedi več organov vodilnih vyrazhennosti- različne stopnje, kot pravilo, je kršitev dihanja.

Klinični znaki sepse so različni in v veliki meri odvisna od lokalizacije glavnega vira okužbe, značilnosti mikroflore, reaktivnost, itd Najpogostejši simptomi sepse tipično pri otrocih so: povišana telesna temperatura (včasih z Grozničav temperaturno krivuljo), tahikardija, in tahipneja, postopno zastrupitev ikterichnost kožo, zgodnja pridružitev septični pljučnica, videz drugih sekundarnih mestih okužbe.

Skupaj s pojmom "sepse" smo izbrali skupino NHS, kar pomeni, s tem klinično opredelitev napredne oblike hudih procesov gnojnim ki potrebujejo intenzivno nego.

Za to skupino smo vključujejo dekompenzirano razpršeno izloča gnojen izcedek peritonitis, izloča gnojen izcedek mediastinitis, bakterijske pljučnice destruktivno (razen bulozni obliki), izloča gnojen izcedek perikarditis, bakterijski endokarditis, hudo akutno osteomielitis.

Splošna načela NZS intenzivno nego pri otrocih

1. Intenzivna terapija je treba začeti takoj po pacientovi sprejem v bolnišnico v NZS in se izvaja v celoti. To je kršeno načelo pogosto kot dežurni zdravnik, praviloma omejena na najmanjšo nalogo.

2. Intenzivna terapija je treba izvesti vzporedno z nujno pregleda otroka, obrača vsaj pojasni diagnoza simptomatsko pri patogenih in nato - v vzročno.

3. Otroci NZS morajo biti hospitaliziran na oddelku (zbornic) na enoto za intenzivno nego (ICU).

4. Pri pripravi programa intenzivne terapije je treba vzeti tri strokovnjake, ki jih anesteziologa, pediater in pediatrični kirurg (v njegovi odsotnosti - splošni kirurg) udeležili.

5. Intenzivna terapija je treba opraviti istočasno v treh smereh: vpliv na mestu okužbe, vpliva na bolnikovo telo, vpliva na mikrofloro.

Vzemimo vsako od teh področij, s poudarkom na načelih antibiotično terapijo.

Vpliv na mestu okužbe To zahteva predčasno in popolno sanacijo njegovega, kjer postopek določa naravo in značilnosti glavnega postopka.

Vpliv na otrokovo telo To mora izhajati iz patogenezo odpovedi več organov: to je potrebno zagotoviti razstrupljanje, nadomestno obseg, za podporo dihanja, normalizacije kardiovaskularnega sistema, posindromnuyu terapija.

Izvajanje dolgotrajno zdravljenje infuzijo zahteva kateterizacijo glavne žile. Možnost zapletov, povezanih s to manipulacijo, zahteva skladnost z naslednjimi pravili:

• Indikacije za kateterizacijo glavnih žilah je treba določiti vodja oddelka, ali ponoči, odgovorno dolžnost. Branja je treba zapisati v zgodovino.

• kateterizacija glavne žile se lahko izvede le za to usposobljene zdravniki.

• kateterizacijo in kateter skrb je treba izvajati povsem v skladu s pravili aseptičnih in antiseptično usposobljeno osebje.

• Zgodovina bolezni so zabeležili ime zdravnika, ki je opravil kateterizacija, z nekaj poskusi in na kakšni globini metodo izvajajo kateter kateter fiksacije, zapleti med postopkom.

• Vse zapletov, povezanih s kateterizacijo glavnih žil, je treba obravnavati v bolnišnici konferenci.

antibiotično terapijo lahko empirični ali directed (vzročno). pod Empirični antibiotično terapijo razumeti uporabo antibiotikov neposredno v otrokovem sprejem v bolnišnico pred rezultatih mikrobioloških študij. Na žalost, je empirično zdravljenje z antibiotiki pogosto dajemo slepo. Takšna taktika so nesprejemljive, še posebej, če lahko NZS ustreznosti empiričnega zdravljenja določi usodo otroka. tako Empirično zdravljenje morajo biti osredotočeni.

Primarni mejnike terapijo empiričnem obarvani bacterioscopy Gram madežev kliničnega materiala, pridobljenega iz lezijo, in informacije o možnih povzročiteljev specifične za določen NHS.

Tehnika barva stikom Gram: Test PAP material posušimo na zraku in pritrjena s pomočjo hitrega trojno stekla nad plamenom. Barvanje vključuje 4 korake:

1. Pri pripravi kapljic 10 se uporablja encijan raztopino vijolično po 1-2 minutah in izperemo pipo.

2. Zatem se zdravili s 10 kapljic raztopine Lugolova (1-2 minut) in ponovno speremo pod tekočo vodo.

3. Sprememba barve pripravka izvedemo s 96% alkoholom preden se je končala odvajanje črnila, smo raztopino alkohola temeljito izperemo z vodo.

4. Pripravek 10 obarvana magenta kapljic ali safranina 1 minuto, speremo z vodo in pod mikroskopom.

Metoda omogoča hitro ugotavljanje prisotnosti in vrednost materiala Gramu obarvajo v temno vijolično barvo, in gram-negativne mikroorganizme, pobarvan v temno rdeči barvi.

Na podlagi dokazov iz študij domačih in tujih avtorjev in lastnih opazovanj, lahko ločimo naslednje najpogostejše povzročitelje bolezni NZS pri otrocih (tabela. 1).

Posebno mesto v problem obravnavanega traja bolnišničnih okužb, predvsem pljučnica, ki je frekvenca pri bolnikih, ki so bili na mehanskega prezračevanja (MV) v intenzivni doseže 7-68%. Pljučnica je 45% vseh bolnišničnih okužb. Najpogostejši povzročitelji za bolnišnično pljučnico, so enterobakterije (35%) S.aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Treba je poudariti pomembne nihanja pri dodeljevanju frekvenc bolnišničnih okužb v različnih regijah, bolnišnice in pisarne. Navesti podatke iz študije, izvedene v 9 mestih v Rusiji v letih 1996-1997, za identifikacijo dodelitev frekvence P.aeruginosa Moskva bolnišnica ICU od 2 do 36,4%, v odsotnosti bolnišnične ICU Kazan Acinetobacter spp., vendar je njegova izbira v bolnišnicah Ekaterinburga 27,3%.

V preiskavi lastnosti odpornosti proti antibiotikom v bolnišničnih sevov je ICU Otroški Medical Center MZ Tatarstan rezistenco ugotovljeno, da priljubljenih antibiotikov kot ampicilin, amoksicilin / klavulanat, cefotaksim, ceftazidim, gentamicin. Te ugotovitve nas je vodilo, da ponovno taktike protibakterijsko terapijo pri teh bolnikih, pri čemer glavno pozornost na možnost začetka antibiotično monoterapije karbapenemnymi. Po našem mnenju, v velikih multi-otrok na podlagi bakterioloških laboratorijih bolnišnic je treba organizirati službo klinično mikrobiologijo, zagotavlja konstantno informiranje zdravnikom o stanju odpornosti bolnišničnih flore in spodbuja ustrezno izbiro protimikrobnih zdravil.

Po R. Resse in R. Betts [8] za ustrezne empirične antibiotike zdravnik bi moral odgovoriti na 10 vprašanj:

1. Ali so klinične manifestacije bolnikovega razlog za predpisovanje antibiotikov?

Ciljanje vročino je lahko napačna, saj lahko sepsa gram-negativnih flore povzročil pride z normo ali podhladitve. Hkrati lahko kugo je posledica virusne infekcije, pri kateri antibiotiki pomena.

2. Ali je mogoče identificirati mikrofloro v tem bolniku?

Zato je potrebno, da dobimo ustrezen material, ki ni okužen normalne mikroflore za mikroskopijo, izolacijo in identifikacijo povzročitelja (gnoj, plevralni izliv ali intraabdominalnega, izpljunku, itd).

3. Katere so patogeni najbolj značilnost te bolezni in lokalizacijo patološkega procesa?

4. Kateri je antibiotik ali kombinacija protibakterijskih zdravil so optimalne za to pacienta?

Treba je upoštevati farmakokinetiko, neželenih učinkov, kompatibilnosti z drogami, je strošek na potek zdravljenja in več.

5. Treba je prikazano v tem primeru, ali v monoterapiji ali kombinacijo antibiotikov?

Kljub povečanju števila primerov polimikrobnih etiologije NZS, morate prizadevati, da samostojnem primerljivo učinkovitost v primerjavi s kombinacijo. Ni problem združljivosti antibiotikov, ki zmanjšujejo tveganje neželenih učinkov, nižji strošek na potek zdravljenja - to so glavne prednosti monoterapiji.

6. Ali obstajajo kakršne koli funkcije državnega organa otroka, ki vplivajo na izbiro antibiotike in antibakterijskih taktike zdravljenje?

Treba je upoštevati naslednje dejavnike: genetske, na primer možnost hemolize pri uporabi sulfonamidov in nitrofuranih pri ljudeh s pomanjkanjem degidrogenazy- starostnih značilnosti glukoze-6-fosfat v jetrih, ledvicah, prebavilih.

7. Katera je način dajanja antibiotikov Prednostno?

Otroci NHS je optimalna intravenskih antibiotiki.

8. Kaj je optimalni odmerek zdravila?

V sepso je treba uporabljati najvišje dovoljene antibiotiki starosti odmerka.

9. Kakšne spremembe antibiotike programe zdravljenje mora biti narejene po prejemu mikrobioloških raziskovalnih podatkov, ki je na prehodu iz empirični za vzročno zdravljenje z antibiotiki?

Potreba za popravek zdravljenja v skladu z rezultati bakterioloških raziskav morajo biti vedno upravičena klinični simptomi spremenijo. Z neučinkovitostjo 3 dni empirične uporabe antibiotikov, ki se izvajajo v ozadju intenzivno nego in popolno rehabilitacijo mestu okužbe, ne glede na rezultate bakteriološke preiskave je treba opraviti popravek antibiotiki terapije. V primerih, ko obstaja pozitivna klinični dinamika, lahko izbrani zdravljenje nadaljevati.

10. Kako dolgo traja zdravljenje z antibiotiki in spremembah v svojem programu, kdaj pridružil bolnišničnih okužb?

Trajanje antibiotičnega zdravljenja je odvisno od narave bolezenskega procesa, resnosti, zapletov in druge dejavnike. Vstop bolnišničnih okužb zahteva spremembo antimikrobno terapijo.

Nastajajoči trend v zadnjih letih v širši uporabi v monoterapiji pri zdravljenju hudih okužb potiska iskanje naloga protimikrobna ima najširši spekter delovanja in delujejo proti večini skupnih patogenov. Danes so te zahteve najbolj v celoti izpolnjujejo skupino antibiotikov bakterijskih infekcij in predvsem, imipenem. Karbapenemska razred trenutno vključuje meropenema, biapenema in drugi. Vendar pa je najbolj priljubljen ravno imipenem, petnajst let izkušenj v zahtevi, ki vam omogoča, da cenijo njegovo učinkovitost v hudih kliničnih situacijah [2].

Z vidika zdravnika, najbolj pomembne so naslednje lastnosti karbapeneme: sposobnostjo prodiranja mikrobnih celic, ki zagotavlja baktericidno Učinka odpornost na B-laktamaz- sposobnost zdravila za omejitev sproščanje bakterijskih toksinov v krvni obtok in s tem zmanjšajo nevarnost toksičnega šoka.

Širok spekter dejavnosti, vključno z bolnišničnimi sevi Gram pozitivne, Gram negativnih, aerobnih in anaerobnih bakterij, precej nizke toksičnosti in klinični učinkovitosti pri zdravljenju PES zagotavlja karbapenemskega priljubljenost med zdravniki.

Tako vključitev karbapeneme na seznam življenjsko pomembnih zdravil za hude oblike NZS danes ni nobenega dvoma. Vprašanje je: ali so karbapenemske antibiotiki ali prvi drog vrstica je "globoko" določba?

Po naših podatkih v bolnišnici velikih multidisciplinarnih Otroški 190 otrok (vključno 87 dojenčkov) 75% bolnikov z NHS imipenema pripravimo kot rezerva zdravila zaradi resnosti stanja in predhodno neučinkovitost antibiotika kombinacije. Vendar je bila v 25% primerov imipenema uporabljena kot izhodiščna monoterapiji z dobro klinično učinkovitost. V klinični uporabi imipenema za 15 let pridobljene odpornosti glavnih povzročiteljev bolezni septičnega bolezni (razen sevov P.aeruginosa) Za karbapeneme ni razkrila. Menimo, da je treba infekcij dodeli skupini "Super" s svojimi posebnimi branja.

Analiza podatkov literature kaže rezultate študije primerjalnih značilnosti imipenem in meropenema kaže podobne širina baktericidno spektra in klinične učinkovitosti obeh zdravil [1, 2]. Ob istem času, meningitis in druge okužbe CNS je bolje uporabiti meropenem, imipenem ker lahko takšni bolniki poveča napad.

Ostaja razpravljali dopustnost in racionalnosti uporabe imipenema pri novorojenčku zaradi odsotnosti v literaturi zadostnih podatkov, razen priporočila za zmanjšanje odmerek in pogostost dajanja pri otrocih, mlajših od 7 dni (50 mg / kg vsakih 12 ur). V naši raziskavi, izrazit klinični učinek monoterapiji imipenemom pri dojenčkih in odsotnost kakršnih koli neželenih učinkov služil kot podlaga za njeno uporabo pri novorojenčkih s sepso. Ena skupina otrok prejel imipenem z neučinkovitostjo predhodne terapije, in drugi - kot začetni monoterapiji. V prihodnje uporabe zdravila nad ozkim spektrom delovanja s poudarkom na raziskavah robiologicheskogo rezultati Mick.

V zadnjih letih narašča število klinika, na katero smo dali prednost začetnih monoterapiji karbapeneme. V praksi izvaja in hitrost imipenem zdravljenju kliničnih: tri dni po intravenski injekciji zdravila uporabimo intramuskularno. Dnevni odmerek z intramuskularnim dajanjem imipenema spodaj, s čimer je zaporedno zdravljenje zmanjša stroške zdravljenja.

zaključek

Resnost posplošenih kirurških okužb pri otrocih, resnična nevarnost novega izbruha nepredvidljivega etiologija NZS, povezanih z neustrezno uporabo antibiotikov, narekujejo potrebo vrsto nujnih ukrepov:

• strogo prepove prosto prodajo antibiotikov OTC;

• vzpostaviti veliko več storitev otroško bolnišnico antibiotik ali izberite zdravnika, ki je odgovoren za spremljanje odpornosti bolnišničnih flore, zlasti v intenzivni v bolnišnici;

• Razviti in izvajati v standardnih protokolov klinični praksi racionalno antibiotično zdravljenje sepse in NZS pri otrocih, vključno s sodobnimi monoterapiji karbapeneme.

Pojav novih protimikrobnih zdravil, bodo nadaljnje spremembe v mikrobni pokrajine navedla vse več težav. Nobenega dvoma ni, da zdravljenje z antibiotiki ne bi smela biti spontan, ali še bolj osredotočeni na odvisnosti od zdravnika do ene skupine ali drugega zdravila ali določeno farmacevtsko podjetje. Vprašanje indikacije za zdravljenje z antibiotiki in izbira zdravila mora temeljiti na specifičnih podatkov o antibiotičnega zdravljenja preteklo, narave bolezenskega procesa, potencialnih patogenov, bolnikovega stanja. Največ pozornosti je treba nameniti za bolnišnične okužbe, predvsem bolnišnično pljučnico v ICU in dinamični nadzor pridobljene odpornosti proti antibiotikom bolnišničnih mikroflore. Vse te težave se lahko uspešno rešili le, če tesnem stiku bacteriologists in zdravniki - pediatri, pediatrične kirurgi, Anesthesiologists in oživljanje.

1. Beloborodov VB Problem bolnišničnih okužb v enoti za intenzivno nego in vloga karbapeneme. Klinična farmakologija in Therapeutics, 1998- 7: 13-16.

2. Zaitsev AA Karpov OI Rezultati 15 letih uporabe karbapeneme. Klinična Farmakologija in zdravljenja, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Status odpornosti na antibiotike gramnegativnih povzročiteljev bolnišničnih okužb v enotah za intenzivno nego. Pisno obvestilo. Smolensk: Amipress 1997.

4. Todd J.K. Toksičnega šoka sindromov. V: Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G., uredniki. Načela in praksa otroških bolezni okužbe. New York: Charchill Livingstone, 1997.

5. Kaplan S.L. Bacteriemia in septični šok. V: Feigin R.D., Cherry študij prava, uredniki, učbenik za pediatričnih nalezljive bolezni. V. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998.

6. Mandell L., smernice Campbell D. bolnišnično pljučnico. Prsih. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., Kinney J. novorojenčkov sepso in okužb: Pri: Reese R.E., Betts r.f., uredniki praktični pristop k nalezljivih bolezni. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Reese R.E. Betts r.f. Praktičen pristop k nalezljivih bolezni. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Imipenem / cilastatin natrij -

TIENAM (Trgovsko ime)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Prijave do članka

Naslov za korespondenco:
420.015, Kazan, Orenburg trakta, d. 140 Otroci meditsinskiyTsentr, Klinika za pediatrično kirurgijo Michael Rafailovich Rokitsky

Začetek empirično zdravljenje z antibiotiki
neonatalno sepso: penicilini podaljšan

inhibitorji b-laktamaze spektrom, cefalosporini ali II-III pokoleniyv kombinaciji z aminoglikozidi. V hujših primerih - karbapeneme

Urosepsis: III generacija cefalosporinov + aminoglikozidi, imipenem, meropenem

Znotraj trebuhu sepse, difuzna gnojni peritonitis: generacija tsefalosporinyIII + aminoglikozid plus metronidazol, imipenem, meropenem

Postkateterizatsionny sepso: vankomicin in oksacilinom tsefalosporinyI-II + generacije aminoglikozidi, imipenem, meropenem

Bakterijski endokarditis: cefalosporine generacije III + aminoglikozidi, vankomicin, imipenem, meropenem

Bakterijska razgradnja pljuč, bolnišnično pljučnico s tyazhelymtecheniem: cefalosporini generacij II-III + aminoglikozidy- imipenem, meropenem