Operacija je z uporabo algoritma pri določanju indikacije za reoperation priperitonite

Na podlagi statistične analize, klinike, anamnezo, poslovne rezultate in ugotovitve lecheniya214 bolnikov s splošnih gnojnim peritonitis razvili algoritmopredeleniya pričal programmirovannsh sanacija relaparotomiyam.Primenenie algoritem zmanjša število napak pri taktiki vyborehirurgicheskoy v peritonitis z 25,2% na 2,4%, aletalnost - od 21,0% do 16,7%.

Eden od glavnih pogojev za uspešno zdravljenje bolnikov z peritonitis je rasprostranennymgnoynym dekontaminacija trebuhu dostigaemayavsem zahtevnejših terapevtskih ukrepov. Vodilno vlogo pri tem igraetetap operacijo, med katero ustranyaetsyaistochnik peritonitis in trebušne votline ali očistiti. Vendar pa temeljito reorganizacijo dazhesamaya z eno vlogo pogosto privoditk zdraviti. Kot pri vsakem procesu gnojni v peritonitis vposleoperatsionnom obdobju proizvaja strupene tekočine, soderzhaschiybakterii in tkiv detritus, ki podpira vnetja. Ustanavlivaemyetrubchatye odtoki hitro razmeji fibrin in stanovyatsyaneeffektivnymi da določi priznanje odprte metode lecheniyaperitonita - programirano popravljalni relaparotomies [1, 3].

Doslej so indikacije za programirano sanatsiyambryushnoy votlino formuliran dovolj jasno. Značilno relaparotomiyaproizvoditsya v primeru poslabšanja bolnikovega peritonitom- vzpona endotoksemije, odpovedi več organov. Takoypodhod v nasprotju z opredelitvijo "programirana"In v sochetaniis subjektivno oceno poslovanja kliničnih simptomov obuslovlivaetzaderzhku, da običajno po dekompensatsiipoliorgannyh motenj pri ugoden izid postane vprašljiva.

Ena od možnosti za zmanjšanje napak pri določanju hirurgicheskoytaktiki pri bolnikih z peritonitis, vidimo pri uporabi metod, isklyuchayuschihempirizm pri odločanju. Izpolnitev te zahteve, prezhdevsego, algoritme, ki temeljijo na količinskih merilih.

Če želite ustvariti algoritem programirani znaki sanatsionnymrelaparotomiyam smo izvedli primerjalno analizo začetnega stanja, ki delujejo ugotovitve, pooperativni potek v 214 patsientovrasprostranennym gnojnim peritonitis različnih etiologije. Na 120iz se proizvedeno sanacijo relaparotomii ali potrebo je potrdil, čemur sledi prehod (tvorba abstsessovbryushnoy vdolbine razširja peritonitis et al.). Na 94 patsientovpovtornye operacije niso potrebne. Informacije analizirovalaspri programski pomoč paket "SOVA"Razvita V.A.Shlainym sodelavci [2].

Glede na rezultate statistične obdelave materiala je najbolj informativnymiv določanje navedbe so 5 znakov ponavljajočih se operacij:

1) povzroči peritonitis

2) trajanje bolezni,

3) Narava eksudat peritonealne votline,

4) Narava uvedbe fibrina na peritonej,

5) Resnost pareza kishechnika.Takim način temeljnega pomena pri izbiri variante hirurgicheskogolecheniya so podatki pridobljeni na trebuhu revizijskega kazalnikov ane endotoksemiji in dinamika postoperativni potek.

Algoritem po številu izvajajo znake vklyuchal5 odsekov. Gradacijo vsako spremenljivko z chetyrehballnoysisteme preračunanega - od 0 do 3 točk (tabela №1). Po analizi iskhodnogosostoyaniya in operativne ugotovitve dodaja ranking točke, odvisno od količine, je kirurški možnost izbrana lecheniya.Pri visoko vsebnostjo informacijsko za preryvaetsyaznakom algoritma kazalnika "radar" in relaparotomy vyrazhennostidrugih izvede ne glede na simptome.

Tabela 1

Algoritem za določanje indikacije za programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii pri bolnikih z peritonitis

• hiter začetek trebušno votlino velikega kolichestvasoderzhimogo distalnem črevesu;
• velik čas perforacija v nobeni gastrointestinalnega kishechnogotrakta pod katero razvija črevesno parezo in izbytochnayakontaminatsiya njeno vsebino zlijemo v trebušno votlino.

Čas dejavnik je bistvenega pomena pri rasti kontaminatsiibryushnoy votline in vnetij pri nontraumatic perforatsiyahobodochnoy črevesa šiva votlega odpovedi organov in poškodbe travmes ileuma. Pod temi pogoji za dolgotrajno kontaminacijo vysokiyuroven infitsirovaniyabryushnoy votlino in črevesni pareza. Verjetnost razvoja peritonitisa anaerobnoyformy v takih primerih je bila visoka v obdobju od 6do 12 ur. S povečanjem v smislu bolezni, več kot 12 ur vgruppu tveganje tudi bolniki z destruktivno slepiča, želodčne poškodbe in zgodnje tankega črevesa. Vse etisostoyaniya ocenjena na 3 točke.

Če trajanje peritonitis od 6 do 12 ur algoritma preryvaetsyaznakom "radar" Samo bolnikov z lezij kolona, ​​za daljše obdobje, znak bolezni je tudi na prikazovalniku na poškodbe sluchayahperforatsy debelo črevo s poškodbami in neskladnost podvzdoshnoykishki votlega telesa šiva. Vse patsientovanaliziruemoy skupina teh razlogov je privedla do tyazhelymformam izloča gnojen izcedek peritonitis, zahtevajo ponovno sanirajo operacije.

Ne glede na čas peritonitis, potreba po sanatsionnyhrelaparotomiyah redko pojavi pri destruktivnymappenditsitom bolnikih brez perforacijo, črevesa, brez narusheniyatselostnosti steno črevesa, pankreasa nekroze in travme na telo povrezhdeniemparenhimatoznogo. Ocenjevanje vsakega rezultatom teh stanj posle12 ur bolezni je enak 1.

Nimajo nobenega drugega pomena pri določanju oznak krelaparotomiyam destruktivno holecistitis in izloča gnojen izcedek iz maternice zabolevaniyapridatkov. Potreba po ponavljajočih se operacij na patsientovs te bolezni zaradi statistične analize opredelyalasne povzroči peritonitis in njegove pogoje in druge obstoyatelstvami- naravo izcedek in možnost radikalnega okužbe ustraneniyaistochnika.

Naslednji del algoritma je ocenjena nabryushine uvedbo fibrin, ki določa možnost odstranitve radikalnostsanatsii. po BK Shurkalina in sodelavci [H], o številu antibiotiki foneposleoperatsionnoy bakteriyv peritonealno eksudatu se zniža na 10³ Cfu / g in debelejši fibrina doseže 10⁷ CFU / g, ki yavlyaetsyaodnoy od glavnih razlogov za tekoče peritonitis. Te dannyepodtverzhdayutsya in rezultati naše raziskave: 89 bolnikov med operacijo ni bilo mogoče v celoti odstraniti vlaknin potrebušnice, 87 za odpis z dovolj vmeshatelstvaokazalos. Zato je prisotnost gosto fibrinoznyhnalozheny posebej piogeni oblikovanje izpostavljen ovojnice mezhkishechnogoabstsessa, algoritem prekine znamenje "radar". Ti bolniki povtornyesanatsii proizvajajo za popolno zavrnitev fibrina ali zamescheniyaego granulacijsko tkivo.

Narava in količina izcedek peritonealno votlino opredelyayutsyaprichinoy peritonitis, njegovo trajanje, količinskih sestavek ikachestvennym trebušne votline mikrofloro. Intravenoznega razdelealgoritma vseh možnih vrst peritonealni eksudat vybrany4 da korelaciji z značilnostmi pooperacijske techeniyai imajo pomen pri določanju kirurške taktike obdelave: gnojen, hemoragični z nečistočo iliac na vsebino iobodochnoy črevesje, žaljivo rjavi (anaerobni).

V prisotnosti izliv, tipične za anaerobne peritonitis, ne glede na znesek, razstavljeno znak "radar", Bolnomupokazany programirana sanacijo relaparotomy. To zaklyuchenievytekaet rezultatov naše raziskave: 32 bolnikov sozlovonnym izlivom v trebuhu samo 1 pri ponovnem operatsiimy brez sveže prekrivne ali tvorbo fibrina abscesov.

Znak algoritem prekine "radar" tudi gnojni izcedek ter primesisoderzhimogo ileum in debelega črevesja, ki presega 500 ml.Takoe količino izločka označuje vospalitelnogoprotsessa težo in množičnost za kontaminacijo trebušne votline. Ko menshemkolichestve izcedek - od 200 do 500 ml - potreba relaparotomiivoznikla pri 17 od 23 bolnikov s kritično imelosochetanie ta indeks z drugimi, vključno na ravni indeksa stopnjevanje toksemii.Takaya ocenjen na 3 točke.

Bolniki z hemoragične izliv, ki so izpolnjevali prikishechnoy obstrukcijo in nekrotizantni pankreatitis, potrebujejo za povtornyhsanatsiyah so redki. Ta znak ocenjeno na 1 točki pri nalichiibolee 500 ml izliv.

Motnje motorike črevesja večinoma opredelyalityazhest Postopek gnojni v peritonitis. Pri tem je imel VALUE2 okoliščine: 1) prekomerno umazano soderzhimogoi žogo črevesno dostavo v trebušno votlino na povrezhdenii- 2) narusheniebarernoy črevesni funkcionalni stena in translokacijo bryushnuyupolost mikroflore v odsotnosti vidnih poškodb [4]. To priznakv ugotavljanju potrebe po sanacijskem Relaparotomii imelznachenie vedno v kombinaciji z drugimi - vzrok peritonitis, njihovo trajanje, narava izcedek. Glede na rezultate statistične analize črevesnih umerennyyparez ocenjen na 1 mestu, izraženo - v 3. točki.

Sklep o izbiri kirurške tehnike, izrečene po slozheniyaballov. Če znesek ne presega 4, so ponovi ponovno prilagoditev pokazanyne. Pri testiranju algoritma v vsakem primeru od 10. zaklyuchenieperesmotreno ni bilo. Vsota 7 ali več točk kaže otyazhelev obliko RSE in dal indikacije za programirana sanatsionnymrelaparotomiyam. Od 19 bolnikov z vsoto napak v vyboretaktiki tudi ni bilo.

Empirizem pri odločanju je na mejnem znacheniyahalgoritma - 5-6. Bolniki s tega zneska relaparotomiyaproizvoditsya z dolgotrajno ali večje črevesja pareza, endotoksemije, odpovedi več organov a. Vendar skupna vrednost kot populyatsiibolnyh peritonitis algoritem dostatochnoredko nastane zaradi majhne razlike - le 2 točki. V zvezi s tem je možnost napak pri izbiri taktike zmanjšati.

Določitev navedb o 2. in kasnejše programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii na podlagi istih meril s predhodno uchetomvypolnennoy operacijo in se izvaja samo na ugotovitvah rezultatamoperatsionnoy. Potreba po ponavljajočih reševanja voznikaetpri stalno prisotnost znakov peritonitis: 500 mlgnoynogo izločkov v trebušno votlino izcedek anaerobne narave, ne glede na njeno količino in oblikovanje mezhkishechnye abscesov.

Algoritem smo uporabili v 42 primerih naprednih gnoynogoperitonita. Pri 10 bolnikih znesek ni več kot 4 točke, Y3 - 6, 19 - več kot 6 točk in 11 algoritem prekine znak"radar". Samo 1 (2,4%) v primeru indikacij za programiranih relaparotomiiokazalis presežena, druge napake niso. Umrla sedem bolnikov (16,7%).

Pred nanosom napaki algoritem pri izbiri taktike zdravljenja dopuschenyu 54 od 214 bolnikov (25,2%) je umrl in 45 (21,0%).

Rezultati naše raziskave kažejo na visoko effektivnostivybrannogo način za rešitev problema. Predlagani algoritem osnovannyyna kvantitativnih meril pri izbiri izključuje empirizma lechebnoytaktiki na peritonitis, z visoko stavitpokazaniya točnost ponavljajočih se posegi in jih izvaja svoevremenno.Ispolzovanie algoritem zmanjšalo stopnjo napak pri zdravljenju z 2,4% na 25,2%, stopnja umrljivosti - z 21,0% do 16,7%.

ugotovitve

1. Zmanjšanje napak pri izbiri taktike hirurgicheskogolecheniya peritonitis bolnikov je mogoče s pomočjo tehnike, ki izključujejo empirijo v odločbi. Ta zahteva otvechaetmetod algoritem, ki temelji na kvantitativni oceni stopenj diplomskih.

2. Uporaba algoritma določanje pokazaniyk programiran sanacijo Relaparotomii dovoljeni snizitchastotu napake pri izbiri kirurškega zdravljenja od 25,2% do 2,4%, in umrljivosti - od 21,0% do 16,7%.

literatura

1. Kirkovsky V. razstrupljanje terapiyapri peritonitis. -Minsk: "Polifakt Alpha", 1997. -200 str.

2. I. Shlain VA, Borisov SE, Fedorov SA . In drugi Analizameditsinskoy informacijski sistem in klinično odločanje / Kibernetikai računalniške opreme: zbirka nauchnk deluje. -Kiev, 1988-S .. 19-24.

3. Shurkalin BK, Krieger AG, Gorski VA Vladimir je VG / gnojni peritonitis. -M., 1993--139s.

4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. Gastrointestinaltract: The "nedreniranih absces" od večorganske odpovedi // Ann.Surg. -1993. -V. 218. N2. -P. 111-119.