Crohnova bolezen značilnosti patogeneze, klinikah in zdravljenje

Terminal ileitis postal nosologically Zaobljena oblika tolkoposle delo B.Crohn, leta 1932, je opisano v podrobno klinicheskuyukartinu 14 primerih. Nadaljnje analize so pokazale, da vnetni proces podoben kot je opisan, prikazovanje ne vpliva samo v tanko črevo, vendar lahko v večji ali manjši frekvenčni rasprostranyatsyana vsi deli prebavnega trakta: slepo črevo in izhod (V.Crown 1949), želodec in dvanajsternik (H.Fahimii sod ., 1963), požiralnika (N.Dyer s sod., 1969). Izolirovannoeporazhenie debelega črevesa in sodelovanje v procesu opisano analnogokanala H.Lockhart-Mummery et al., I960, 1964.
Skupno ime bolezni -"Crohnova bolezen"Ampak dokler v tem trenutku za svoje oboznacheniyaispolzuyut Drugi pogoji grapulema-tozny kolitisa, granulematozpyyenterit, regionalni kolitisa, transmuralnim kolitisa, itd izraz"Crohnova bolezen" je najbolj uspešen, saj vklyuchaetv vse več obrazce bolezni.
Epidemiologija težave ocenjevanje pravi rasprostranennostizabolevaniya izhaja iz kompleksnosti njenega razlike diagnostikiot drugih poškodb na tankem in debelem črevesu. Nisem našel dostatochnogoobyasneniya dejstva bolj razširjene sredizhiteley bolezni razvite države v Evropi in Severni Ameriki obschayarasprostranennost bolezen je 40-60 primerov na 100.000 prebivalcev. Pomembne razlike med spoloma v rasprostranennostizabolevaniya ni opaziti, čeprav so še vedno žrtve neskolkochasche.

Etiologija Crohnovo boleznijo in patogenezEtiologiya popolnoma odstraniti. Obstajajo špekulacije, da geneticheskiefaktory igrajo pomembno vlogo pri povzročitvi zabolevaniya.Esche B.Crown leta 1949 našel 11 primerov bolezni v bližnji sorodniki.
Kljub na voljo informacije o vysokoychastote prepoznajo ulice, Crohnovo bolezen, različne shtammovmikobaktery in virusne okužbe, trenutno ni jasno, osnovaniyschitat infekcijam vzročni dejavnik bolezni.
V zadnjih letih posebno pozornost issledovateleyprivlekaet koncept immunopathogenesis kronične črevesne vospalitelnyhzabolevany. To se lahko šteje kot dokazano, da v bolezniKrona večje lokalno nastajanje protiteles in Zaznali sdvigsootnosheniya IgG in IgA izločanja produktsiiIgG navzgor. Povečana lokalna proizvodnja protiteles funkcijo lahko oposredovateffektornye (aktivaciji komplementa, celično posredovano citotoksičnost) .V aktivacije limfocitov B in njihove kontrolne funkcije sprejme uchastiebolshoe število različnih dejavnikov: interakcija sprostitvi opredelennyhtsitokinov s T celicami, itd Poleg tega otsutstviepro-liferativnogo T celični odziv imunskega sistema, assotsiirovannoyso sluznice (MALT), lahko služijo kot zatiranje potrditev ihregionalnoy. Tako sodelovanje vnetje soprovozhdaetsyazakonomernym v procesu različnih komponent immunnoysistemy sluznico. Nedavno aktivnoobsuzhdaetsya tudi vlogo vaskulitisa v patogenezo te bolezni.
Kot je mogoče upoštevati proženja razvojni mehanizmi bolezniKrona izkazalo vlogo kajenje (nevarnost zabolevaniyapovyshen v 1,8-4,2-krat). Preostali prej omenjenim mehanizmom (vloga nekaterih vrst maščob, poveča vnos sladkorja, oralnyekontratseptivy) očitno ni igral nobene suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim v primaren mikroskopske priznakovbolezni Crohnova vnetna namaz infiltratana vse plasti črevesne stene (sl. 1). Vnetni proces se začne z podsloj Zist plasti pa sluznica predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. In v zgodnjem obdobju zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya in Lim-fotsitarnaya infiltracijo kishechnoystenki. Pridruži epitelne razjede spremlja infiltratsieyneytrofilami (sl. 1 in sl. 2, str. 264).
Neenakomerna gostota sobstvennoyplastinki prodrli sluznico, kot je legitimna, če bolezniKrona. V vseh plasti črevesne stene lahko pride limfoidpyeskopleniya ("nepopolna granulom"). V 60% primerov Kronavstrechayutsya sarcoid tipa granulomov (sl. ZA str. 264). Onisostoyat iz epithelioid in celic velikank tipa Pirogov-Langhans obdan z vlaknastega vencem in pasu limfocitih. Unlikefrom tuberkulozne granulomi nimajo kazeozpy vtsentre gnilobe. Te granulomi lahko odkrijemo le v stenkekishki, ampak tudi v regionalnih bezgavkah.
Globoke ulkusov in ozek (sl. 1, ST na str. 264) na splošno usmerjen vzdolž ali prečno na os črevesa (tlakovanih mostovaya- sl. 4 Pa s. 264), fibroza črevesne stene (sl. 5.6 na str. 264) , več adhezije (slika 9, na str 264 ..) - naravno nablyudaemayakartina ob razporeditvi fazo bolezni. Morfološka izmeneniyasosudov izrazil tudi odlaganje fibrina v arteriol in njihove zapore.

Klinični znaki so odvisni kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii lezije in globino patoloških sprememb kishechnoystenke. Najpogostejši simptomi pri bolnikih, ki trpijo zaradi boleznyuKrona so driska, bolečine v trebuhu in izguba teže. Astenizatsiyabolnogo in vročina ponavadi pojavijo v luči aktivne očitno zabolevaniya.Dlya lezijami značilnost ileuma simptomyostrogo slepiča. Poleg tega, ko se je ta pojav lokalizacija neredkovoznikayut ileus. Na fizičnem pregledu lahko prav iliac regija propalpirovatopuholevidnoe izobraževanje razmeroma pogosto.

Sl. 1. Shema gut lezije v Crohnova bolezen.

od urednikov

Ko črevesnih poškodb huda driska vstrechaetsyachasche kot s črevesno proces lokalizacije. Klinicheskoetechenie v tem primeru spominja simptomi nespetsificheskogoyazvennogo kolitis (zlasti pri lezijah tolstoykishki levi strani srca). Tam je stol s krvjo, nenadna potreba iztrebljati noč. Z vključitvijo distalnih delov procesa tolstoykishki lahko bolezen manifestira simptomov akutne absces, kakor tudi razvoj analno ali rektalno zaklopke obuslovlivayuschihzapor.
Izolacija zapletov Crohnovo boleznijo je precej samovoljno, saj je v klinični praksi je zelo težko predstavlyaetsyadifferentsirovat posamezni znaki hudih zapletov zabolevaniyaot sebi. Zapleti Crohnovo otnosyatsyastriktury, notranja in zunanja fistule, perforacijami, krovotecheniya.Striktury - ena izmed najpogostejših zapletov bolezni sam klinično Krona.Ih prisotnost kaže krči bolečine v trebuhu, zaprtje in razvoj delnega ali popolnega črevesja neprohodimosti.Massivnye manj krvavitev, povezano z destruktivno izmeneniyamistenki plovila na mestu razjede, se kažejo v zavisimostiot proces lokalizacije, prisotnost rdeče krvi v blatu, melena, in poškodb na želodcu in bruhanje barvi ofeynoy debele in splošnih simptomov anemizatsii organizma.
Vnetnih procesov v postepennorasprostranyaetsya bolezni Crohnove od Submukozno na mišično in serozne sloistenki črevesju in lahko vodi do tvorbe infiltratov in abstsessovv trebušne fistule in kasnejšega pojava. Fistul mogutraspolagatsya med črevesja in votlega telesa in med petlyamikishki (sl. 7). Zunanji fistula odprt izhod otverstiemna sprednjo trebušno steno (običajno v postoperatsionnogorubtsa).
Perforacija v Crohnovo boleznijo pogosto vstrechayutsyaprikrytymi, da je pomembno imeti v mislih za pravilno razumevanje klinicheskogotecheniya bolezni.
V nekaterih primerih je mogoče domnevati, da dlitelnoehronicheskoe vnetja kolona malignosti lupina sprejet, vendar incidenca malignih tumorjev bolezniKrona bistveno nižji kot pri ulceroznem kolitisu.
Zunajčrevesne manifestacije vesmamnogoobrazny Crohnovi bolezni, jih lahko razdelimo na aktivnostyuprotsessa povezane in nepovezane s tem (glej. Tabelo).

DiagnozTe ali druge manifestacije obsežne simptomokomp Lex značilnost Crohnovo boleznijo (driska, bolečine v trebuhu, denge postopno pohu-danie hitting terminalno regijo), morali dobiti zdravnika-intern za sum možnost dannogozabolevaniya.
laboratorijskih izvidov krvi pokažejo anemiyukak je posledica izgube krvi ali razvoj sindroma malabsorpcijski različnih oblikah zastrupitve in vnetja: levkocitoza z palochkoyadernymsdvigom, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov, dvižna akutne faze belkovkrovi. Kot anemije, hypoalbuminemia in elektrolitov narusheniyaprisoedinyayutsya ko pro-napredovanje sindroma sekundarno malabsorpcijsko.
Endoskop študija metoda pischevaritelnogotrakta je bistvenega pomena pri diagnozi Crohnovo boleznijo, Neravnomernoeutolschenie sluznice, prisotnost ozka razpoke razjede, črevesni suzhenieprosveta - slika "cobbles" (Sl. 8 na str. 264), označen s tem, Krona.Odnako bolezen v začetnih fazah bolezni in nastanek takega rub-tsovyhizmeneny tipično vzorcem ni mogoče doseči. Pritselnayabiopsiya izvaja na endoskopijo lahko podtverditdiagnoz. Ne smemo pozabiti, da je pribolezni Postopek Crohnova bolezen najprej pojavi podslizistomsloe treba vključiti del plasti biopsiynyymaterial. Kljub temu pa za bolezen odkriti patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granulom to ni vedno mogoče.
Rentgenske preiskave - barijev klistir (Slika 10 na strani 265 ..), serijska radiografija tankega črevesa - takzheimeyut velik pomen. Kljub temu, da pojasni najbolj informativno stanje tonkoykishki ni običajno ustno priembarievoy gnojevke in njena uvedba skozi cev za sveženj pladenj Tserova.
Trebuhu ultrazvok, CT dragocene informacije, ko diagnostikeabstsessov, ki se pogosto pojavi pri Crohnovi bolezni. Ko nalichiinaruzhnyh fistula provedeniefistulografii prikazano.

Diferencialni diagnostikaNaibolee pogosto prihoditsyadifferentsirovat Crohnovo bolezen iz ulcerozni kolitis, tuberkuloza porazheniyakishki, ishemični kolitis, jersinioza, akutne slepiča.
Ulcerozni kolitis, s katero teče soputstvuyuschimpa-raproktitom ali retrogradno ileitisa, lahko služi prichinoydiagnosticheskoy napake. Poleg tega, tudi z sovremennyhendoskopicheskih uporabe, radiološke raziskovalne metode gistologicheskogoizucheniya biopsije v približno desetini primerov ne udaetsyarazgranichit teh dveh bolezni ("nediferencirani kolitis").
Razvoj brazgotinjenje, črevesna svischeyharakterny ne le pri Crohnovi bolezni, ampak tudi za tuberkulozo kishechnika.Abdominalnye bolečine, črevesne krvavitve - simptomi ishemicheskogokolita lahko tudi ustrezno oceniti šele po nadlezhaschegokliniko in instrumentalne preiskave.

zdravljenje
Sulfasalazin in mesalazin
Sulfasalazin bil prvi uspeshnoprimenennym drog pri zdravljenju Crohnova bolezen. Komponente preparata- sulfapyridine in 5-aminosalicilne kisline - se sprosti s cepitvijo vkishechnike pod dušikom povezavo vozdeystviembaktery. Nadalje absorbira sulfapyridine in 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) ostane v črevesju in ex-kretiruetsya blatom.

Zunajčrevesne manifestacije Crohnovo boleznijo

Zapleti, povezani z aktivnostjo procesa
Artritis, nekrotizirajoči pioderma, aftozni stomatitis, nodularne eritem, episkleritis

Zapleti niso Postopek aktivnost
Pervichnyyskleroziruyuschy holangitis, Sakroiliitis, ankilozirajoči spondilitis

Zapleti povezana z malabsorpcije zaradi poškodb tonkoykishki
Ledvični kamni, cholecystolithiasis, amiloidoza, itd

Druga sredstva 5-ASA ne vsebuje sulfogruppy.K ta razred zdravil so mesalazin. Mesa LAZIN proyavlyaetsvoyu biološko aktivnost, kontaktiranje neposredno soslizistoy lupine črevesje, v zvezi s tem, terapevticheskayaaktivnost neposredno povezana z ustreznimi kontsentratsieyv lumnu črevesja. Doseganje ustreznega uchastkakishechnika drog, zato je realizacija biološko aktivnogodeystviya odvisna od "transportna embalaža". V eni lekarstvennyhform mesalazina preoblečene, raztapljanje ki proiskhoditpri primeren pH okolja distalni tonkoykishki in proxy mal debel. bila kasneje lekarstvennayaforma razvita v kateri mesalazin vsebuje granule prevlečene z etil celulozo, kjer raztapljanje ni odvisna od ustrezne vrednosti rNsredy. Po zaužitju zdravila in razpustitev zunanjega obolochkimikrogranuly sprosti in izvaja njihov terapevtski spektakularen skozi debelo črevo. Pripravki 5-ASA zmanjša aktivnostvospalitelnogo proces Crohnove bolezni, inhibiranje aktivnost metabolitovarahidonovoy kisline sinteze nevtronov-philous lipoksigenazy.Oni tudi inhibirajo migracijo, degranulacijo, in fagocitozo neytrofilov.Immu učinkom nomodulyatornoe 5-ASA se kaže v podavleniisekretsii novo limfocitov imunoglobulini tudi.
Sulfasalazin je učinkovita pri zdravljenju Crohnove bolezni, vendar le v primeru izoliranih lezij tankega črevesa. Dokazana učinkovitost tega zdravila za preprečevanje vozniknoveniyaretsidivov (tudi po operaciji). Preparatymesalazina izkazal klinični učinek v primerih bolezni Cronan poraz kot globe in debelega črevesa, a lishpri imenovanje relativno velikih odmerkov drog (4 g vsutki). Da bi ohranili mesalazin klinične remisije mogutsostavlyat odmerek 2-3 g na dan. Vendar pa je učinkovitost klinične remisije vzdrževanje mesalazinav ostaja sporna po kirurški lecheniyabolezni Crohnovo.

kortikosteroidi
Kortikosteroidi so najbolj učinkoviti atrakcija aktivno Crohnovo bolezen. Toda trajanje sprejem teh preparatovogranichivayut sistemskih stranskih učinkov in tudi majhen effektivnostv ohranitev klinično remisijo. Steroid odvisnost ilirefrakternost do njih razvijejo v skoraj polovici bolnikov, ki jih prejemajo. Protivovospalitelnoei imunosupresivni učinek teh zdravil izhaja iz sleduyuschihmehanizmov svojih ukrepov: zmanjša nastajanje arahidonske kislotyi kot posledica tvorbe prostaglandinov, levkocitov aktivnost aktivnost zniževanja citokinov (interlevkin - 1,2,4,6,8, interferon-y) .From novo razvitih kortikosteroidi imajo hitro meta bolizatsieyv jetra in ustrezno manj resni neželeni učinki, je le bu dezonid učinkovita pri zdravljenju aktivnega bolezniKrona (3-6 mg na dan). Vendar pa, kot tradicionalni kortikosteroidi budezonid ne podpira remisijo.

od urednikov


Sl. 2. macropreparations: Crohnova bolezen. Odprli prosvetpodvzdoshnoy gut sluznice, razjede je videti mnogochislennyeaftoznye.	Sl. 3 A. micropreparations: Crohnova bolezen. Sarcoid vrsta granuloma tankega črevesa stene.	Sl. B. 3 stekelca: Crohnova bolezen. Razjeda-razpoka pronizyvayuschayaprakticheski celotno steno tankega črevesa.

Sl. 5. macropreparations: Crohnova bolezen. Iliac kishkas značilne grla: kishkiotdeleny prizadete segmente relativno zdravih območij.	Sl. 4. macropreparations: Crohnova bolezen. Odprta je prosvetterminalnogo ileuma. Jasno je viden izmeneniyaslizistoy po vrsti "cobbles".

Sl. 6. macropreparations: Crohnova bolezen. Enako Zdravilo na sl. 5. Prosektura lumen v črevesju peretyazhki.Stenka izrazito zgosti zaradi fibroze, prosvetkishki zmanjšal. To stenoza pri Crohnovi bolezni lahko privestik ileus.	Sl. 8. Fibroendo-spektroskopsko raziskave kishkipri debelega Crohnovo bolezen. Neenakomerno odebelitev sluznice, prisotnost ozka razpoke razjede, ožanje črevesnem lumnu - slika"cobbles" .

Sl. 7. macropreparations: Crohnova bolezen. Mezhkishechny fistula (sigmasto kolčnih) pri Crohnovi bolezni.	Sl. 9. Fibroendo-spektroskopsko raziskave dvenadtsatiperstnoykishki pri Crohnovi bolezni. Adhezije opazili v črevesnem lumnu, oblikovana po zdravljenju razjed.

od urednikov

Slika 10. Irrigoscopy Crohnovo bolezen

antibiotiki
V genezevospaleniya jeter sluznice v mikrobnyyfaktor Crohnovi bolezni lahko pomembno vlogo. Antibiotiki zmanjšanje vospalenieneposredstvenno zaradi antibakterijskim učinkom, atakzhe delovanja imunomodulatorno.
Metronidazol izkazali za učinkovite pri zdravljenju blage in zmerne patsientovs seveda Crohnove bolezni, kot tudi takogooslozhneniya bolezni, kot je pas raproktit. Metronidazol lahko naznachatsyai za preprečevanje ponovitve bolezni po resekcijo terminalnogootdela ileuma.
Učinkovitost ciprofloksacina pri zdravljenju zmerne legkihi oblik Crohnovo boleznijo je podobna tisti mesalazina.Vyskazyvayutsya mnenja, da kadar kombinacija ciprofloksacina in metronidazolaeffekt zdravljenjem izboljša.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie teh zdravil je precej opravdannyms račun vloge imunskimi motnjami v patogenezi Crohnovo boleznijo. Pokazaniyak uporaba imunomodulatorjev v zadnjih letih rasshirilis.Esli prej so ti zdravila predpiše samo za bolnike, ponovno frakternymk steroid terapija, je trenutno imunomodulatorji primenyayutuzhe prvi, ki omogoča pogosto, da se prepreči uporaba kortikosteroidov, kot tudi za podaljšanje obdobja remissii- dodatek, se je izkazalo, ko svoyueffektivnost zdravljenje zunanjega in notranjega fistulo - chastogooslozhneniya Crohnova bolezen. Azatioprin in 6-merkaptopurin snizhayutkolichestvo celice T in motijo sintezo imuno-noglobulinov. Mehanizem delovanja se razloži z dejstvom, da njihovi aktivni metabolit C6-tioguaninyavlyaetsya kompetitivni antagonist purinskih baz.
Za vidnih kliničnih effektaaza tioprin-in morajo 6-merkaptopurin najmanj 3 mesv Primerne doze (2-2,5 mg / kg na dan in azatioprin 1-1,5mg / kg na dan, 6-merkaptopurin).
Da bi se izognili resni neželeni učinki (kršitev medularni promet, hepatitis, povzročene z zdravili, alergijskih stanj), bi morali biti vsi bolniki, ki prejemajo ta zdravila, je pod stalnim zdravniškim nadzorom.

MetotreksatMetotreksat najprej ispolzovalsyakak hi-mioterapevtichesky zdravilo pri zdravljenju raka, kot tudi revmatoidnega artritisa, psoriaze in astme. Deystviyapreparata mehanizem povezan z inhibicijo njihove encima digidrofolatredukta-PS, ki je vpletena v folata presnove. Immunomodulyatornayaaktivnost droga povezan z limfociti interlevkin-1 ingibirovapiem isupressiey T. Parenteralno dajanje z metotreksatom 25 mg enkrat tedensko (subkutano ali intramuskularno) pri bolnikih s Crohnovo aktivnoyboleznyu dvoma znatno pozitivno klinično effekt.V nižjih odmerkih (15 mg) smo uporabili za pripravo podderzhaniyaklinicheskoy remisiji. Hkrati oralno preparataneeffektiven. Potek zdravljenja zahteva skrbno kontrolpokazateley krvnih celic in jetrne označevalcev.

TsiklosporinEto Ciklični peptid po navadi ispolzuemyyv med transplantacijo organa. Poleg morebitno uporabo v bolnyhnespetsificheskim ulcerozni kolitis, ciklosporin zarekomendovalsebya tudi pri zdravljenju Crohnove bolezni.

Biološko preparatyInfliksimab bil prvi biologicheskogoproiskhozhdeniya droga, ki se uporablja za zdravljenje Crohnove bolezni. Z svoeyprirode infliksimaba je monoklonsko immupoglobulin ki veže obtoku in pritrjena na membranah tumorja faktornekroza (TNFa). Ir1fliksi-mab lahko tudi razkrajajo aktivirovannyeT-lim-fotsity in makrofagov. Intravenska uporaba enkratnega 20 mg 10ili nu 1 kg telesne mase, je pri večini bolnikov klinicheskuyui endoskopski remissiyu- zmanjša ali popolnoma otkazatsyaot dobivali kortikosteroide. Neželeni učinki se zmanjšajo, glavnymobrazom, da glavoboli in alergijske reakcije.
Veliko zanimanje je tudi uporaba atrakcija Crohnovo drugih pripravkov bioloških ukrepov: dehidrogenaze zaviralci interlevkin-10,11-lipooksi in vidike talidomida.Klinicheskie uporabe teh zdravil se aktivno razvijajo.
Pri zdravljenju Crohnove bolezni drog sredstvampervogo številna vprašanja, da nekatere kombinacije y-nosalitsinatov, kortikosteroidi, antibiotiki in imunomodulatorjev. Primeneniezhe novi pripravki biološkega izvora lahko yavlyatsyatsennym dodajanje na konvencionalno terapijo.

Literatura.
1. Ivashkin VT, Shetschlin AA. sindrom driska. M:. Medicina GEOTAR, 2000- 135.
2. Loch H MayerM, Fleig WE. s sod. Gastroenterolog>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ, Wolf DC. sod Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Baron TH, okvirji CD, Elson CO. DigDis Sci 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný