Sodobni problemi diagnozo in zdravljenje pljučnega raka

Video: ANO "Nomi"- townstram, Ter - Ovanesov, kirurški in kombinirano zdravljenje pljučnega raka

Ena od pomembnih značilnosti kliničnega poteka od prvih oblik pljučnega raka je pomanjkanje simptomov. Tako visok odstotek bolnikov (74,8%), ki izhajajo iz III - stadiju bolezni IV. Če w večina kirurgov za periferni oblikovali verjame, da je treba nujno kirurška intervencija, brez porabe časa za raziskave v poglobljeno, ko je osrednja lokacija tumorja bolj zapletena. Preventivni pregledi, izboljšanje tehnične opreme za zdravstvene ustanove še vedno ne bi bilo mogoče vzpostaviti centralni pljučnega raka v I in celo v fazi II. Pogosto je diagnoza odkrita po dveh trojno bivanja v bolnišnicah, kjer, je praviloma zdravljenje pljučnice.

T. bolnik, star 60 let, zgodovina primera № 3138. Od anamnezo pokazala, da je bilo v juniju 1987 v številnih bolnišnicah približno verhnedolevoy enostranske pljučnico. Raziskava (rentgenskimi žarki, tomografija, bronchography pljuč, bronhoskopija) je v pljučih ne kažejo na raka patologije. Z diagnozo pljučna fibroza omejena na zgornjem režnju desnega pljučnega bolnika v zadovoljivem stanju je bil zaključen pod nadzorom zdravnika v skupnosti. Poslabšanje stanja je prišlo v letu. Na bronhoskopijo je bil sum na raka je eden od peribronchial segmentno bronhijev zgornjega režnja desni pljuč. Študijski biopsije potrdili diagnozo. 06/30/88 izvedli pnevmonektomiji. Histološko - ploščatocelični karcinom brez keratinizacije.

Diagnoza - osrednji rak desnega pljučnega T2N1M0. Dvakrat na potek kemoterapije po TSVAMP shemo. Septembra 1989, se je pritožil na prisotnost nastanek tumorjev v vratu na desni strani.

Biopsija. Histološko - metastaze raka skvamoznih celic. 10.01.89 smrt prišlo do pacienta.

Ta primer ponazarja glavne vzroke za pljučnega raka zanemarjanja - za latentne bolezni in nezadostnih zdravniki aktivnosti sum raka, ki na koncu pripeljala do smrti bolnika.

Major priznanje za pljučnega raka je rentgenoloških metoda. Vendar pa znatno število bolnikov rentgensko tehnike ne omogočajo, da nastavite fazo procesa in celo pravilno diagnozo. V zvezi s tem, v Nižni Novgorod city onkološkega centra (Fedun, zjutraj) opravili retrospektivno analizo vzrokov napak rentgensko diagnostiko pri 74 bolnikih od 188 (39,4%), deluje na 3 leta za primarnim rakom na pljučih. Vsak pacient ne glede oblik raka (periferno ali centralno), razen radiografiji za študij tracheobronchial izvedli direktno v globino tomogramom rezina 9-10-11 cm od hrbtne ravnine. V teh plasti so jasno vidni obrisi sapnik, glavni bronhijev.

Če je potrebno, je študija dopolnjena s stranskimi tomograms. X-žarki smo izvedli na notranjem RUM-5 s Tomografski vezave. Moč električnega toka 40-60 mA, napetost od 70-80 kV. Natančno radiološka diagnoza ob upoštevanju razširjenosti procesa je bila dana le v 114 (60,6%) bolnikov.

Preučevanje vzrokov napak rentgensko diagnostiko, kadar se uporablja kot sklepni patološkega, pokazala neujemanje o obsegu procesa in klinične oskrbe in 3 (1,6%) bolnikov netočnost bila povezana z multiplo primarnega pljučnega raka (tabela. 3).

Tabela 3. neujemanja radioloških in patološke diagnoze
Razlika med radioloških in patoloških diagnoz

Diagnozo pljučnega raka je napačno postavljen v 10 primerih benignih subjektov, enega opazovalnega tumorske metastaze na drugih mestih, v 3 bolniki izključi ni bilo mogoče (zavihek. 4).

Tabela 4. Bolezni, skriva pod krinko pljučnega raka
Bolezni, ki se skrivajo pod krinko pljučnega raka

Ocene simbol "T" To je bilo narobe v 29 (15,4%) primerih, in simbol "N" 57 (30,3%). Hudo napako s simbolom "T" To je v veliki meri povezano z underdiagnosed TK-T4: osrednje raka - 22 primerih obodni - 7. pokazale naslednje glavne razloge za napačne diagnoze: tumorska senca združi z mediastinalne senci (10), širjenja tumorja na glavno bronhijev s infiltracije tipa rasti (4) (7), je bila primarna tumorja sprejet parietalnih lokacija tumorja v postopku, ki vključuje parietalnih plevre za povečanih bezgavk (6), razširjanje postopka tumorja poprsnice (2).

Pri analizi napak v delovanju rentgensko diagnozo značaja "N" Dobimo naslednje podatke: koren bezgavkah pljuč in mediastinuma niso diagnosticirane v 27 (14,4%) primerih (tabela 5). Poraz regionalnih bezgavkah smo zaznali iz naslednjih razlogov: bezgavke niso spremenili v velikosti in gostote (4), lokalizacija povečanih bezgavk v aortne okno za rakom zgornjega režnja leve pljučih (2), slabi pogoji kontrastnega paratracheal in zgornjih tracheobronchial bezgavk na levi (13 ), tolmačenja senc povečane bezgavke sence primarnega tumorja (4), nezadovoljivi pogoji razlikujejo prave paratracheal bezgavke in tracheobronchial (4).

Lažno pozitivni rezultati bezgavkah pljučnega korena navedeno v 13 primerih, in mediastinalne bezgavke - v 7. False poraz v regionalnih bezgavkah diagnosticiranih iz naslednjih razlogov: otekle bezgavke zaradi nespecifičnega postopka (11), sprejetje primarnega tumorja sencah otekle bezgavke (3) masivni adhezije med visceralni in parietalnih poprsnice v območju korena (6).
Tako rentgenotomografiya ima omejitev pri morebitni diagnozi pljučnega raka 60,6%, predvsem na stopnjo njegove razširjenosti.

Tabela 5. Napake radiodiagnostiko stopnja pljučnega raka s simbolom "N"

Trenutno prsnega koša kirurgi imajo dodatne metode, ki potrjuje diagnozo pljučnega raka in pojasniti njeno širjenje v tujini. Poleg izpljunku citologijo in izpiralne bronhialni izloček, angiopneumography, azygography, svetlobnega skeniranja, bronhoskopijo z aspiracijo in biopsijo kateterizacije perifernih bronhije vse pogostejše aspiracijsko biopsijo, računalniški tomografiji in jedrsko magnetno resonanco, in Mediastinoscopy mediastinotomy.

Pila A.H.Trahtenberga, citološke sklepi o raku, ki jih v izpljunku so pravilne v 91-92% primerov. Priznavanje na podlagi pljučnega sputuma raka je odvisna od mnogih faktorjev: obliko tumorja, kot je njegova rast, prisotnost atelektaza. Ko se osrednja rak v izpljunku mogoče odkriti tumorske celice pri 52-88% bolnikov s periferno - na 33-61%. Vendar pa je zbiranje, obdelavo in predvsem razlaga PAP citološki slike povzroči velike težave. Prisotnost nenormalnih celic zgodi pri displazija epitel bronhijev, in se zato lahko šteje kot rak suma. Prednost te metode je, da ga je mogoče uporabiti na ambulantno.

Ocena pomembnosti transtorakalni punkcija aspiracijsko biopsijo in fino pljuč iglo tumorji dvoumne. Večina avtorjev meni, metodologija je zelo informativen (83,5-95% primerov, potrditev diagnoze). Glavna indikacija za njegovo izvedbo, je prisotnost zaokroženo oblikovanja v odsotnosti morfoloških preverjanja med bronhoskopijo. Vendar pa je po našem mnenju, je podcenila možnost zapletov (embolije, implantacije metastaz, pnevmotoraks, hemoptiza, in celo krvavitev).

V zadnjih 20 letih splošno sprejetimi za določitev razširjenosti procesa raka prejel CT. To vam omogoča, da prepoznajo bezgavke iz mediastinuma na področjih, nedostopnih za rentgenske tomografije. Občutljivost metode - 30-100%, specifičnost - 35-99%. To kaže, da je računalniška tomografija dragocene neodvisno in dopolnilno metodo v prsni onkologije.

Lahko dobite ne samo zelo informativne prereze, ampak tudi za določitev fizičnih in anatomske značilnosti ustreznih tkiv, diferencirano izobraževanje in gosto tekočino. Pomanjkljivost je nezmožnost ugotoviti vzrok širitve bezgavk (hiperplazija ali metastatski lezije).

Zelo obetaven za diagnozo pljučnega raka in za diferencialno diagnozo pooperativnem fibroze in raka ponovno odločili NMR tomografijo, ultrazvok. Indikacije za njihovo uporabo so enaki kot za računalniško tomografijo.

Učinkovitost Bronchological Postopek Raziskave so veliko boljše, pri čemer morfološke preverjanje doseže 96-98%. Visoka učinkovitost kateterizacijo subsegmental bronhiji je ta študija kaže, odkrivanje perifernih pljučnih sence, mimo bronhografii, angiopneumography skeniranje. To je zelo pomembno, da pridobi informacije o histološko strukture tumorja. Skozi to bronhoskopijo se štejejo kot obvezna s pregledom bolnikov s sumom na pljučnega raka.

Uvedba v vsakdanjo prakso radionuklidov diagnostiko bistveno zmanjšuje navedbe nekaterih invazivnimi metodami, kot so bronchospirometer in angiografijo. Radiopnevmografiya, slikanje pljuč, ne more samo ugotoviti razširjenost patoloških sprememb v pljučih, ampak tudi za oceno funkcionalno delovanje, napovedati stopnjo operativnega tveganja v kirurško zdravljenje bolnikov s pljučnim rakom.

Glede na diagnostične vrednosti biopsijo preskalennaya, po našem mnenju, manjša mediastinoscopy za Carlens, poleg tega pa parasternal mediastinotomy. Vendar pa se ne moremo strinjati z mnenjem, da preskalennaya biopsija izgubila svoj pomen. Po naših podatkih, v nekaterih primerih, metastaze pojavi, mimo bezgavke hilar in mediastinalnega prostora. Mediastinoscopy ne samo vam omogoča, da si ogledate sprednjo mediastinuma, ampak tudi, da bi biopsijo bezgavk.

Ta metoda se lahko odkrijejo metastaze v bezgavkah mediastinuma v 30-43,4% bolnikov s pljučnim rakom. Po P.Y. Brichon e.a., informativeness te metode pri odkrivanju lezij bistveno višje od računalniške tomografije in NMR: pri 27% bolnikov po vnaprej mediastinoscopy ne zahteva torakotomije. Vendar pa raziskovalci opozoriti na možnost resnih zapletov, za odpravo katerega je potrebna operacija - torakotomije. Poleg tega, mediastinoscopy ne omogoča vpogleda v posteriorno mediastinuma, ni mogoče opredeliti razmerje primarnega tumorja na glavni vzrok za pljučnih plovil in osrčnika. M. Tarkka e.a. Ugotavlja veliko število lažnih negativnih rezultatov - 19,8%.

Zato se je v zadnjih letih, je ta metoda zamenja bolj informativno in manj tvegano metodo - mediastinotomy, da je v primerjavi z mediastinoscopy, zagotavlja boljši dostop do bezgavk v mediastinuma, priložnost za študij v prostor pred vrhunsko vena cava in aorte, kot tudi pod aortno lok in pljučni koren. AS Pavlov sod. Metastaze, da mediastinalnih bezgavk pri 54,6% bolnikov, in predpisujejo te študije, vseh bolnikov z resektabilne vprašljiva.

Izkušnje kažejo, da to ni vedno ga mediastinoscopy in mediastinotomy ne zazna rakave metastaze v bezgavkah, ki so teoretično na voljo biopsijo. Zato je diagnostična vrednost njihovega sorodnika.

Negativni rezultati teh študij je treba obravnavati kot dodatno indikacijo za operacijo. V primeru odkritja metastaz vprašanje o tem je postopek zapleten, in prognoza je ponavadi vprašljiva. Vendar tudi s se pozitivni rezultati torakotomije ni kontraindicirana zaradi možnosti razširitve resekcijo pljuč. Pojasnilo topografije metastaz v mediastinuma, načeloma omogoča bolj usmerjeno načrtovanje obsevanja.

Opozoriti je treba, da je drugi rak števila pljučne metastaze v jetrih strel (po bezgavk hilar in mediastinalne) - 30-58%, kostni - 24,5%, bezgavk, zgornji abdomen. Zahtevajo dodatne tehnike, da se prepreči uničenje teh organov in struktur (skeniranje, Wu Z, laparoskopija, laparotomijo).

Vsaka od zgoraj navedenih raziskovalnih metod ima svoje navedbe in omejitve, ki omejujejo njihovo uporabo in diagnostične zmogljivosti. Vendar pa je njihov vnos v vsakodnevni praksi znatno poveča resektabilnost - do 92%.

Končna faza diagnozo patološkega procesa v pljučih se šteje za diagnostiko torakotomija. Potreba po njej se pojavi v primerih, ko celovit pregled bolnika ni mogoče izključiti raka. Tako je, glede na AH Trachtenberg pri 221 bolniku, kljub uporabljenih metod morfološke diagnoze, ne more potrditi ali zavrnitev pljučnega raka. Pri 40% jih je bilo ugotovljeno, maligne tumorje in vsako tretje - primarni rak periferno.

Torej, morate to pravilo, po zdravljenju pljučnice za izvajanje nadzora rentgenski pregled. To še posebej velja pri moških, starejših od 40 let, ki imajo dolgo zgodovino kajenja. Če namesto pljučno infiltracijo tkiv poudarek še vedno omejeno območje fibroza, taki bolniki zahtevajo skrbno in temeljito preiskavo izključiti raka: bronhoskopijo, slikanje, multi-os svetlobe fluoroskopijo, radionuklidov tehnike transtorakalni punkcija, pregled izmečka na prisotnost atipičnih celic, in drugi.

Kirurški metode (prebadanja biopsijo in subklaviji bezgavke Mediastinoscopy, mediastinotomy, laparoskopijo ali laparotomijo) so praviloma za specifikacijo postopkovnih korakov, v katerih je že nameščen diagnoza pljučnega raka.

Vendar pa pri nekaterih bolnikih cela vrsta tehnik izvede to ne vzpostavi diagnozo raka.

V zvezi s tem, v zadnjih letih pa smo uporabili aktivne taktike kirurške v primerih, ko je X-ray je razkrila ne le okroglo senco, ampak tudi po segmentih ali kapitalski izpad električne energije v pljučnem tkivu.

12 bolnikov je bilo upravljanje, katerega globina raziskava z uporabo vseh razpoložljivih metod za diagnosticiranje raka še ni potrdil prisotnost subsegmental, področnimi, kapitalski temnenje. V 4-zatemnjevanje v pljučnem tkivu so med rentgenske projekcije zaznana. Drugi je prišel iz terapevtskega bolnišnico, kjer so bili zdravljeni z ohranjeno pljučnica omejeno zatemnitev. Starost v razponu od 43 do 68 let.

Predloženo delovanje - pnevmonektomiji (2), lobectomy (10). Indikacije za operacijo so: kronična pljučnica, pljučna fibroza omejena sum zgodnja oblika centralnega pljučnega raka. Od 12 bolnikov, je 9 sum raka v celoti potrdili. Na 2 je nespecifična kronična pljučnica, in 1 - segmentni posttravmatska hematom.

Endobronhialni tumor raste le pri 2 bolnikih odkriti. rast ekzobronhialny ostalo.

Tako torakotomija ni vedno končni fazi diagnoze. V nekaterih primerih je stopnja pljučnega raka, stopnja diferenciacije tumorskih celic, in tudi klinična diagnoza sedežem na načrtovani histološke študije. Z globokim lokacijo patološkega procesa, obstaja sum na raka, če je to mogoče, da izvede nujno histološki pregled je treba opraviti radikalno operacijo - pljučno resekcijo.

Pacient P., 59 let, anamneza številko 14. Ob pregledu fluorography decembra 1988 v pravo pljuč je pokazala mrk. Pritožbe na sprejem ni pokazala. Ko rentgenski pregled zgornjega režnja desni pljučih v območju korenin nehomogene brez jasno opisuje senco. Segmentna bronhijev zgornjega režnja zmanjšal, deformirana, ampak sprejemljivo. Povečane bezgavke so bile ugotovljene. Zaključek: kronično vnetje zgornjega režnja desni pljuč. Bronhoskopijo: proksimalni bronhijev tudi zasledimo segmentna veje. Ni tumorske rasti. 03.02.89 mesto - obratovanje. Ko je kirurški poseg v segmentu II pokazala nastanek 2x2 cm, brez jasnih meja, mehko-elastična doslednosti.

Nujna histološki pregled ni bilo mogoče, in diagnoza je ostala nejasna. V zvezi s tem je zgornja lobectomy izvedli. Pri pripravi v segmentnega bronhijev usta II Zaznali tumorja stran 1x2 cm sivo.
Histologija: visoko diferencirani adenokarcinom so našli v bezgavkah.

Aktivne taktika kirurški mora chrimenyatsya ne le zaradi suma raka. To velja za bolnike že diagnosticiranih proces raka in povečane bezgavke. Znatno število bolnikov ne le z majhnimi, pljučnega raka, ampak tudi na nizke stopnje oblik, zanikal operativno uporabo na terenu, da je zaznano povečanje mediastinalnih bezgavk, medtem ko njihove metastaze odsoten.

Če povzamemo zgoraj, lahko sklepamo, da je diagnoza pljučnega raka zapletena. To je dovoljeno veliko število napak, predvsem v zvezi z oceno obsega procesa tumorja. Po našem mnenju je treba razširiti indikacije za torakotomije v primeru diagnosticirane pljučnega raka.

Pri pripravi pacientke z rakom, je načrt zdravljenja posebej enostavno glede na to, da se odloči, ali je mogoče radikalno operacijo? Na prvem mestu so jih kontraindikacije za operacijo določi. Mi ne delimo, tako splošne in posebne kontraindikacije na absolutno in relativno. Ali je operacija navedena ali ne. so uvrščeni Posebne kontraindikacije: metastatskega bezgavko (cervikalni, supraklavikularnih, aksilarno) in prisotnost oddaljenih metastaz v notranjih organov (jetra, kosti, možganov ali drugih organov) - histološko potrjeni kalitve mediastinalni tumorske pischevod- obliko raka spremlja sindroma zgornjega votlino vene.

In pri bolnikih s hudo soobolenj indikacije za operacijo se je zmanjšal. To je posledica dejstva, da imajo bolniki s pljučnim rakom dolgo in intenzivno zdravljenje. VV Rodionov do kontraindikacij, povezanih s splošnim stanjem organizma, so: 1) srčno popuščanje II in III stopnje z različnimi boleznimi srca-2) hude spremembe v srčni mišici organske narave, ugotovljenih v normalnem študiji EKG in 3) dihal dekompenzacije povzroča, kaže dispnejo v mirovanju, huda hipoksemija in dihanja pod 40% dolzhnogo- 4) hipertenzijo III stadii- 5) ledvic ali jeter nedostatochnost- 6) kaheksije.

Pri določitvi indikacije za kirurško zdravljenje pljučnega raka, so ocenili ne le neposredno nevarnost za operacijo, temveč možnost razvoja v dolgoročnem obdobju v neugodnih okoliščinah, hude okvare dihal. Ocena indikacij za operacijo mora temeljiti na nekaterih prognostičnih dejavnikov. starost bolnik sam ne bi smeli obravnavati kot kontraindikacija, čeprav je tveganje posega povečuje s starostjo. Starejši bolnik, bolj strogo ukvarja z operacijo.

Indikacije za operacijo v mladih določena predvsem za znesek prihodnjih intervencij in histološko strukturo tumorja. Če povzamemo podatke literature o kombiniranem zdravljenju pljučnega raka M.F. Mckneally ugotavlja, da ima pri bolnikih, mlajših od 40 let, bolj agresiven potek. To je zaradi velikega števila nediferenciranih oblik v primerjavi z bolniki, starejši od 40 let prej, metastaze, pomanjkanje učinkovitega diagnozo, povezano z odsotnostjo onkološkega budnosti. A.J. Larrieu E.A. poročalo veliko število naprednih oblik na osebe, mlajše od 40 let (fazi III pri 85% bolnikov), nizko resektabilnost (26,7% od števila hospitalizacij), in slaba dolgoročni rezultati (faza III 5-letno preživetje samo 3,6%).

Naše ugotovitve potrjujejo rezultati drugih raziskovalcev, ki prikazuje najvišjo frekvenco ploščatoceličnim karcinomom, v katerem je prognoza relativno bolj ugodno, in zato je tudi indikacije za operacijo biti širše.

Ko je obodna faze pljučni rak I in II izbiranje delovanje lobectomy, s centralnim - pnevmonektomiji. V V zadnjem primeru dopustna in opravljajo rekonstrukcijska -plasticheskih posege, katerih rezultati so primerljivi s tistimi, tipičnih resekcije.

Pooperativna smrtnost je bila 8,9% v povprečju. Najmanjše število pooperativnih zapletov - 18,9%. Petletno preživetje močno razlikujeta oblike raka giblje od 32,6% do 78,8%.

Izvedba plastično operacijo na bronhijev in pljučne arterije lahko razširi indikacije za pljučne resekciji, zlasti pri starejših bolnikih in pri nizki funkcionalnostjo. Vendar pa taka plastična kirurgija za raka bronhijev, v nobenem primeru ni mogoče široko in mora potekati pod strogimi indikacije glede na obliko, lokacijo, obseg in histološko strukturo tumorja. Težko je, da se strinjajo s tem za rekonstrukcijsko in plastične kirurgije so prikazani v vseh pljučnih tumorjev.

S preučevanjem dolgoročno izid bolnikov s pljučnim rakom faze III in po lob- pnevmonektomiji z resekcijo in plastično bronhijev in sapnika, VV Rodionov sod. Prišli smo do zaključka, da je petletno preživetje opaziti veliko pogosteje kot pri običajnem resekcijo. Y. Watanabe e.a., izkušnje analiziranje zdravljenje 50 bolnikov, se verjame, da radikal rekonstruktivne plastične kirurgije ko N2 korak zagotavlja dolgoročno preživetje. Različna mnenja L. Belli EA, poročanje o preživetju s 5-letno pri bolnikih z N1-2 9,7%.

VY Gorshkov

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný