Feokromocitoma in paraganglioma: simptomi, znaki, zdravljenje, vzroki

feokromocitoma - chromaffin tumor, ki izhaja iz tkiva in adrenalne medulla izloča v kateholaminov.

paraganglioma - tumorji, ki izhajajo iz extraadrenal simpatičnega ali parasimpatično živčnim tkivom.

Extraadrenal funkcionalno paraganglioma - tumor, ki izhajajo iz simpatičnega chromaffin telesa. Razdeljeni so glede na lokacijo:

Video: Live zdravo! Simptomi srčnega infarkta pri ženskah. (2016/09/06)

• prevertebral;
• paravertebral;
• medenice in se nahaja v bližini reproduktivnih organov;
• prostate;
• mehurja;
• jetra;
• Tsukkerkandlya telo (na aortno bifurkacijo).

Paraganglioma na glavi ali vratu (Hormonske aktivnosti imajo 25%) - tumorji, ki izhajajo iz parasimpatično paraganglia. Slednji se nahaja v bližini velikih žil in živcev in jeseni, odvisno od lokacije:

• karotidna telo;
• preplet jugularno (jugularno chromaffin organ);
• vagalnim;
• bobniča;
• pljuč;
• aorte.

Pogostost in malignost

Redke tumor, ki je bilo med bolniki s hipertenzijo v 0,1% primerov, vendar pravočasno diagnoza je zelo pomembno zaradi naslednjih razlogov:

• razviti smrtno hipertenzivnih kriz;
• vsi simptomi delujočega tumorja odstranjeni po operaciji;
• konzervativno zdravljenje neučinkovito;
• frekvenca mogoče malignost klinično pomembno.

Tumorji diagnosticiran z enako pogosto pri moških in ženskah, najpogosteje v tretjem ali četrtem desetletju življenja. Več kot 50% primerov diagnosticiranih Obdukcija.

Tumorji so lahko dvostranski, zlasti v primeru genetskega sindroma.

Približno 15-20% tumorjev - malignih in jih opredeljuje lokalni invazijo ali oddaljenih metastaz, redko vdelane. Razlikovanje glede na klinične slike med malignih in benignih tumorjev je težko in je v veliki meri temelji na odkrivanju metastaz, čeprav je v nekaterih primerih je koristno genetsko testiranje. Paragangliomas pogosteje maligne ponovil. Tipična lokalizacija metastaz - retroperitonealne, bezgavk, kosti, jetra in mediastinuma.

Genetski sindromi povezani s feokromocitom ali paraganglioma

Do 10% feokromocitom in paraganglia odkriti bolnike z družinsko anamnezo teh tumorjev, in posebno genetsko testiranje pri bolnikih z navidezno posamezna tumorjev v 25% primerov kažejo posebno genetsko mutacijo, ki je povzročil tumor.

Indikacije za presejanje za genetskih nepravilnosti kot vzrok feokromocitoma / paraganglioma:

• dvustronnie nadledvične tumorje;
• extraadrenal tumorji, vključno z glave in vratu;
• maligni tumor.

Pomembno je, da se vzpostavi genetske vzroke bolezni, saj razkriva dokaj pogosto, in število genetskih sindromov imajo klinične značilnosti.

Sindromov MEN-2A in -2V nastane zaradi mutacije RET protoonkogena a (kromosomu 10). Očitna primarnim hiperparatiroidizmom in medularni karcinom ščitnice, lahko privede do razvoja feokromocitom. Na MEN-2B, upoštevajte tudi fenotipske značilnosti Marfanov sindrom in sluznicah neuromas (jezik).

Priporočene dodatne preskuse sindrom MOŠKI-2:

• serumski kalcij;
• Kalcitonin v serumu.

Sindrom von Hippel-Lindau genske mutacije nastane zaradi supresor VHL tumorjev. To kaže tumorja ledvice, hemangioblastoma, angioma mrežnice, ledvične ciste. V tem sindromom, feokromocitom ali paraganglioma razvije v 25% primerov.

Priporočena dodatne preiskave:

• oftalmoskopom - mrežnice angioma je običajno prvi znak;
• MRI - posteriorni kotanjo in hrbtenjače;
• Ultrazvok ledvic, če ne more dobiti ustrezno sliko nadledvične žleze MRI.

Nevrofibromatoza - avtosomno dominantna pogoj, da se z mutacijo NF-1 gena povzročil na kromosomu 17. V tem sindromom, feokromocitom ali paraganglioma razvije v 25% primerov, s katerimi pogosto starejših od 30 let.

Mutacije sukcinat dehidrogenaze (SDH), vse avtosomnem prevladujočega.

• SDHA - redki vzroki feokromocitom, simpatična in parasimpatičnega paraganglia.
• SDHB - povzroča feokromocitom, z razumevanjem ali parasimpatičnega paraganglia in ledvičnega raka. Visoka stopnja malignosti in tumorja extraadrenal.
• SDHC - povzroča parasimpatičnega paraganglia, feokromocitom in manj simpatični chromaffin telo.
• SDHD - je feokromocitom, simpatična ali parasimpatičnega chromaffin telo, in samo pri bolnikih z mutacijo, ki jo z dedovanjem prenaša od svojega očeta.
• Priporočena pregled na SDH podtipe B, C, D - ustrezno vizualizacijo ledvic, kot so poročila o raku ledvic.

TMEM127 (transmembranski kodira gen, kromosom 2q 11) - povzroča feokromocitoma, simpatična ali parasimpatično paraganglia.

MAX (-MYC povezan faktor X, poka gen predispozicije, da tumorjev) - je feokromocitom, in samo pri bolnikih z mutacijo, ki jo z dedovanjem prenaša od svojega očeta. Pogosto trpijo tako nadledvične žleze in je tumor maligen.

Indikacije za presejanje za feokromocitom

Presejanje za feohormotsitomu preživijo naslednje skupine bolnikov:

• z družinsko anamnezo MEN, VLH, nevrofibromatoza, SDH, TMEM127, MAX genske mutacije;
• s paroksizmalno simptomov značilnih za feokromocitom;
• mlajši bolniki, ki trpijo zaradi hipertenzije;
• bolniki, ki razvijajo hipertenzivna kriza med splošno anestezijo izvaja v zvezi s transakcijo;
• bolniki, ki so nenadoma razvila srčno popuščanje;
• bolniki, ki so odkrili nadledvične incidentalomas.

Razlikovanje odvisno od posameznega izločanje tumorskega

• Kateholaminov ponavadi izloča kot adrenalin in noradrenalina, s stalno ali občasno.
• Paraganglioma (razen Tsukkerkandlya telesu) izločajo le noradrenalin, saj ti tumorji primanjkljajem fenil-etanolamin-N-metiltransferazo, s čimer se v adrenalin in noradrenalina odvisna od visokih koncentracijah kortizola, ki normalno je mogoče doseči le znotraj nadledvične žleze.
• Majhna velikost nadledvične tumorja proizvaja predvsem adrenalin, medtem ko velika - noradrenalina, ki je povezana z na kontsetratsii kortizola v velikih tumorjih, saj je v veliki meri napaja s krvjo mimo nadledvične tkivo in ne, oziroma, zadostna koncentracija kortizola sintezo adrenalina.
• Izločanje dopamina zelo redka in pogosto v ozadju arterijsko hipotenzijo. Ta vrsta tumorja je najpogosteje maligna.
• Tumor lahko izločajo in ostali okrog kateholamina snovi - VIP, nevropeptid Y, ACTH (čemur sledi Cushingovim sindromom), PTH in PTH-podobnega peptida. Ta vrsta malignih tumorjev na splošno.

diagnostika

V prvi fazi Diagnostični raziskave, usmerjene v identifikacijo hipersekrecije kateholaminov, tj laboratorijskega preverjanja sympathoadrenal krize.

drugi krak To je lokacija tumorja. Če ga ne najdemo v nadledvičnih žlezah, v nekaterih primerih, genetski pregled bolnika omogoča predvideti možne lokacije tumorja. Trenutno obstajajo trije potencialni način tumorja lokalizacije.

vizualizacija

• Ponavadi je velika tumorje, ki jih je mogoče enostavno zaznati z MRI / CT na področju aortne bifurkacije. Približno 98% tumorjev so lokalizirane v peritonealni votlini, manj kot 2% - na prsih, v 0,02% primerov - v območju glave.
• Raziskava se začne z nekontrastna slikanje nadledvične žleze, in če je tumor ne zazna, potem preživijo celotno telo slikanje.
• Idealno vizualizacija se izvajajo MPT. CT je manj občutljiv in specifičen, v manjši meri omogoča razlikovanje različnih vrst tumorjev.

Skeniranje z, 23I-MIBG

• Meta yodobenzilguanidin (MIBG) mogoče prijeti chromaffin tkivo. Lahko se uporablja za odkrivanje 60-80% feokromocitom, poleg tega pa tiste, ki niso ugotovili ob uporabi MRI, na primer, večkratne in extraadrenal tumorja kot tudi metastaze primarnega tumorja.
• Specifičnost je 100%.
• Delujejo študijo pred operacijo, da bi se izognili večkratnim tumorjev.

pozitronska emisijska tomografija

• [18F] fluorodeoksiglkzhozu ali noradrenalin analog [11C] metagidroksiadrenalin uporablja kot radionuklidov. Do sedaj je bila ugotovljena prednost med njimi.
• Občutljivost te metode je višja od slikanja ¹²³I-MIBG in doseže 100%, vendar je specifičnost slabše, kot so poročila o lažno pozitivnih rezultatov študije.

zdravljenje

zdravila

• Pomembno je, da pred intravenskem dajanju kontrastnega sredstva ali morebitnih stresorju za postopke zdravljenja je bila splošno stanje pacienta pod popolno kontrolo - in adrenoblokatorov.
• -Blokatorji so dajali pred adrenoblokatorov preprečiti hipertenzivna kriza, ko adrenoblokatory ne ščiti pred adrenergične stimulacije.
• Ko je diagnoza potrjena, je bolnik predpisano fenoksibenzamin.
• -Blokatorji, kot propranolol navznoter 20-80 mg vsakih 8 ur in 48-72 urah zdravljenja adrenoblokatorom fenoksibenzaminomr, doseganje učinkovitega odmerka določimo na primer razvoj ortostatske hipotenzije.
• Terapija je izbran v bolnišnici. Monitorji srčnega utripa, krvni tlak in hematokrita.
• Da bi zagotovili blokado učinek odvečnih kateholaminov 3 dni pred operacijo intravensko z 100 ml 5% dekstroze (glukoza) fenoksibenzamin 1 mg / kg za 4 ure.
• Pri malignih tumorjev:
• jih potrebujejo dolgotrajno oskrbo - in -adrenoblokato Rami - tirozin kinaze -metilparatirozin vam omogoča nadzor simptomov bolezni;
• visoke doze ¹²³I-MIBG se lahko uporablja za zdravljenje metastaz;
• kot se uporablja kemoterapijo s ciklofosfamidom, vinkristin, doksorubicin in dakarbazin- izvaja aktivno raziskav o učinkovitosti novih vrst drog protivoonkologicheskih;
• radioterapija se uporablja kot paliativno sredstvo za kostnih metastaz.

kirurško zdravljenje

• Kirurško uspe popolnoma ozdravi večino bolnikov, je krvni tlak normaliziral v 75% primerov.
• Stopnja umrljivosti v specializiranih centrih ne presega 2%. Pomembno je, da je imela ekipa Anesthesiologists in kirurgov izkušnje pred- in perioperativne obravnavo bolnikov z feokromocitom.
• Za majhne tumorje se operacija lahko izvede laparoskopsko.
• Dejavniki tveganja hemodinamično nestabilnost med obratovanjem:
• Visoka koncentracija v krvi noradrenalina;
• velika velikost tumorja;
• ortostatske padec krvnega tlaka po imenovanju adrenoblokatorov.

gledanje

• Vrednotenje študije učinkovitosti zdravljenja izvajajo kateholaminov v dnevnem urinu po 2 tednih po operaciji.
• Za pravočasno diagnozo ponovitve mora biti vseživljenjsko redno spremljanje bolnikov.
• Chromogranin A je ena priporočena marker za dinamično spremljanje ponovitve bolezni.

obeti

• Hipertenzija lahko vzdržujemo pri 25% bolnikov po uspešni operaciji.
• Stopnja preživetja 5 let po odstranitvi "benigne" tumorja je bila 96% in manj kot recidivov pojavijo pri 10% primerov.
• 5-letno preživetje za raka je 44%.

Video: Live zdravo! Simptomi multiple skleroze