Kirurško zdravljenje obščitnic

Nižje obščitnice, izpeljani iz tretjega branchial par žepov (in timusa), medtem ko je zgornja žleze oblikovano iz četrtega para. Približno 85% obščitnicah voljo na razdalji 1 cm od prečka ponavljajoče grla živec, slabše ščitnice arterijo. Zgornje obščitnice se običajno nahajajo hrbtno živec, medtem ko je spodnji žleze običajno nahaja ventralno glede na slednjo. Žleze je mogoče najti tudi v nekaterih nenavadnih mestih. Ker spodnji obščitnic med zorenjem selijo več, pogosto našel ectopically. Večina ljudi ima štiri obščitnic, ki se nahajajo v pari ščitnice bok. V 22% tistih, ki so zaznali več obščitnic. Manj žleze se pojavi v 3-5% posameznikov. Običajne obščitnice se običajno nahajajo v maščobnem tkivu, imajo barvo od zlato rumene do svetlo rjave barve, in maso okoli 40-50 g perfuzije obščitnicah prednostno izvedemo preko spodnje ščitnice arterije, vrhunsko ščitnice arterije ampak tudi lahko neguje ter zgornji in spodnji paratiroidni žleze.

Indikacije za kirurško zdravljenje

Primarni hiperparatiroidizem (pgpt)

Ta bolezen prizadene 1: 500 žensk in 1: 2000 samcev. Primarni hiperparatiroidizem je najpogostejši vzrok hiperkalcemija med ambulantne bolnike, in skupaj s hiperkalciemijo s kostnimi metastazami povzročil povzroča večino (> 90%) povečanja krvnega kalcija. Čeprav so v večini primerov sporadična PGPT lahko bolezen obsega tudi genetski sindromi: MEN I MEN IIA izoliramo družina hiperparatiroidizem hiperparatiroidizem in družinsko kombinaciji s tumorji čeljusti. PGPT je najprej in najbolj pogosta manifestacija sindrom MEN I, in 80-100% do 40 let razvija hiperkalciemijo. Vzrok MEN sindrom Menin zarodnih celic mutacije. Med bolniki s sindromom MEN PA, na drugi strani, hiperparatiroidizem razvija le v 20% primerov in ponavadi ne poteka tako težko. PA MEN sindrom se pojavi zaradi mutacije protoonkogena RET. V sporadični primeri, 85% vzroka hiperparatiroidizma enojna povečan obščitnica (adenom) v 11% primerov pojavljajo multipla povečan obščitnicah (hiperplazijo), 3% primerov - adenoma v dveh obščitnicah, 1% - paratiroidni karcinom. Paratiroidni karcinom lahko sum v primeru kratki zgodovini, znatno povečanje krvnega kalcija in obščitnic pretipati. Pri dednih oblikah hiperparatiroidizem bolezni je pogosto povezana z več lezij obščitnic in večjim tveganjem za ponovitev ali trdovratnosti bolezni. Družina hiperparatiroidizem v povezavi s tumorji čeljusti povezano z večjim tveganjem za rakom obščitnic.
PGPT klasični simptomi so bolečine v kosteh, ledvični kamni, bolečine v trebuhu, duševne motnje in huda slabost. Poleg tega lahko pride do poliurija, nikturija, polidipsija, zaprtje, bolečine in mišični krči. Pri tej bolezni se lahko pojavi tudi hipertenzija, osteopenijo in osteoporozo, protin in psevdoprotin, peptičnega in pankreatitis.

diagnostični testi
Drugi vzroki hiperkalciemija lahko preprečimo s skrbnim zgodovino in pregledom bolezni. PGPT označen s hiperkalcemije (95%), hipofosfatemijo (50%), hyperchloremia (30%), razmerje koncentracij fosforja na klorida 33 (95%), povečanje kalcija v dnevnem urinu in visoko ali zelo visoko vsebnostjo intaktne paratiroidni hormon (PTH). Povečanje koncentracije alkalne fosfataze kaže vključenost v patološkem postopku kosti (osteitis cistična fibroza). Da bi se izognili družine gipokaltsiuricheskuyu benigne hiperkalciemijo se običajno izvaja dnevno zbiranje urina. Benigna dedna gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija (SDGG) - dedna bolezen, ki jo povzroča mutacije gena kalcijevega receptorja (CASR) in označen z nizko (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Lokalizacija od obščitnice tumorjev navadno določi z uporabo neinvazivnih metod: skeniranje s Tc-99m in ultrazvoka. V primeru ponovitve ali trdovratnosti bolezni določiti lokacijo obščitnic izvaja MRI in invazivni študije - zelo selektiven venska kateterizacija z opredelitvijo PTH, fine igle aspiracijsko biopsijo obščitničničnega domnevnega, arteriography. Obvezno uporabo neinvazivnih metod na izhodišču je spornoy- pa večina kirurgov strinjata, da so potrebni te metode, kot tudi minimalno invazivnih tehnik za rekurentne bolezni. Občutljivost skeniranje T 99sh tehnecijem je pri diagnozi povečanimi obščitnicah več kot 80%, in kadar se uporablja v povezavi z eno samo emisija fotonov računalniški tomografiji, ta metoda je zelo informativno pri ugotavljanju ektopična tumorjev. ZDA obščitnic pogosto uporablja kot dodatno diagnostično metodo, njegova občutljivost je tako visoka kot 75% v specializiranih centrih. Pomembno je omeniti, da je diagnoza hkratno uničenje več obščitnic, večina tehnik manjšo občutljivost. Od prve uporabe znotraj operativnega določanje PTH v letu 1993, pri tej tehniki je postalo pogosto uporablja za oceno ustreznosti resekcijo obščitnic. Čeprav je zdaj široko uporabljajo predoperativno tehnike slikanja in kirurški pristop strel preden priporoči kakršne koli metode za vsakodnevni praksi, je potrebno, da bi dobili rezultate dolgem catamnesis in študij farmakoekonomiki.

kirurško zdravljenje
Indikacije in priprava za paratiroidektomije
Paratiroidektomija se običajno izvaja pri bolnikih, ki imajo klasične klinične manifestacije in presnovne zapletov PGPT. To je še vedno sporno, ali za opravljanje bolniki paratiroidektomije mora biti brez simptomov bolezni. Eno vprašanje, ki ostaja nerešeno je pomanjkanje soglasja od možnosti, ki šteje, da je bolezen asimptomatska. Leta 1990, National Institutes of Health (NIH), ZDA organiziral prvo konferenco na to temo, ki je opredeljeno asimptomatsko PGPT kot "pomanjkanje skupnih simptomov in znakov PGPT, vključno s kostmi, ledvic, prebavil in živčno-mišičnih obolenj." V skupini bolnikov z vsebnostjo kalcija je manjša od ali enaka 12 mg / dL je priporočljivo taktike brez operacije. To temelji na podatkih opazovalnih študij, ki so pokazali stabilnost kalcija, tvorbo ledvičnih kamnov in pomanjkanje podaljšanega opazovanja. Asimptomatski hiperparatiroidizem paratiroidektomija se lahko priporoča za bolnike, mlajše od 50 let.
Druga konferenca pregledati merila NIH za paratiroidektomije pri bolnikih z asimptomatsko PGPT potekala v letu 2002. Nova priporočila so zelo podobna prejšnji, vendar naslednje spremembe so: paratiroidektomija priporočljiva v naslednjih primerih :. Z zmerno zvišanje kalcija v serumu krvi (npr. če je vsebnost kalcija presega 1 mg / dl v normalnih mejah) in z zmanjšanjem mineralne gostote kosti katerega koli dela skeleta (zapestje, vretenca ali kolka) za več kot 2,5 SD skladu T krijščina teriyu (namesto Z-testom). Skupina strokovnjakov naprej priporočamo "pozor" uporabo nevropsihološke motnje, kardiovaskularne abnormalnosti, menopavza, gastrointestinalne simptome in povečanje kosti ali urinskih označevalce presnove kosti kot glavne indikacije za paratiroidektomije.
Vendar pa so novejše raziskave pokazale, da je res brez simptomov hiperparatiroidizem redki. Bolniki brez klasičnih simptomov bolezni se pogosto pritožujejo, šibkost, utrujenost, poliurija, polidipsija, nikturijo, bolečine v kosteh in sklepih, zaprtje in tako naprej. Pri ocenjevanju kakovosti življenja s pomočjo celovite posebnih vprašalnikov (kot je SF-36 ali drugo), pri bolnikih z hiperparatiroidizem zaznamovala padec v primerjavi z zdravimi posamezniki. Poleg tega je po paratiroidektomija izboljšuje zgoraj opisano ne le klasične, ampak tudi nespecifični simptomi. Poleg paratiroidektomija izboljša preživetje pri bolnikih (oba simptome in brez njega), je ekonomsko bolj upravičena v primerjavi s opazovanje življenjska doba je uspešno izvesti, in 95% bolnikov z minimalno (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

Performing paratiroidektomija
Na vprašanje o izbiri optimalne terapevtski pristop, ki ga dve stvari nujno vplivala: ali je bolezen sporadična ali družinska, in ali ponovna operacija. Prav tako je treba upoštevati obstoj konkurenčnega bolezni ščitnice, ki zahteva kirurško zdravljenje. Položaj ločitev zareza in tkiv se izvajajo, kot je opisano zgoraj, po tiroidektomije. Če želite ugotoviti, obščitnic je bistvenega pomena, da imajo "suho" operativno področje. Povprečne žile ščitnice so vezani off in križ, da bi lahko push medijski ščitnice reženj. Prostor med karotidno sinus in ščitnici ločimo z ostro in topo, je stopnja krikoidnogo hrustanec da timusa izoliranih in ponavljajoče grla živcev. V večini primerov so obščitnice voljo na razdalji približno 1 cm od živca, ki prečkajo slabše ščitnice arterijo - zgornja žlezo običajno nahaja globlje in spodnjo žlezi - površinsko aktivno sredstvo ali prednjim delom živca. Ker so obščitnic pogosto najdemo v maščobnem tkivu, je potrebno skrbno preučiti vse maščobe lobules v tipično lokacijo obščitnic.

} {Modul direkt4

Dvojni pristop proti enostranskosti
Tradicionalno, izkušen kirurg roke v 95% primerov so vse 4 obščitnic brez študij pred slikanje. Spremljevalci enostranski pristop kot prednosti te metode kaže manj ponavljajoče grla živcev travme, postoperativni manj izrazito hipokalciemiji, krajši postoperativno obdobje in zgodnjega odpusta iz bolnišnice. Morebitna pomanjkljivost te metode je tveganje za manjkajoče ali napačno več zunajmaternične obščitnic.
Večina kirurgov uporabo enostranski ali centralni pristop lokalizaciji po nanašanje in pa s pomočjo intraoperativno slikanje in intraoperativno meritve vsebnosti PTH. Prepričani smo, da sta dve študiji o lokalizaciji obščitnic - skeniranje s Tc-99m in ZDA - pri bolnikih s sporadično hiperparatiroidizmom našli isto enotno tvorbo, ki je v 95% primerov, je samo nenormalno žleza. Bolniki z občasno in PGPT zlasti med predoperativnih študij lokalizacijo trenutno priporoča paratiroidektomije osrednji del 2,5 cm z intraoperativnim merjenje PTH. Če je vsebina PTH zmanjša za več kot 50% v 10 minutah po odstranitvi prizadetega obščitnic, je postopek končan. Če ne - ponovite merjenje koncentracije PTH v naslednjih 10 minutah, saj so nekateri bolniki upad počasen. Dvojni pristop je upravičen pri bolnikih z dokazano družinsko obliko bolezni, z negativnimi ali nasprotujočih si rezultatov raziskav o lokalizaciji obščitnic, sekundarni in terciarni hiperparatiroidizem, kot tudi pri zdravljenju litija v zgodovini. Če se med delovanjem diagnosticirali raka paratiroidni, se resekcijo izvaja ščitnice klina in regionalne bezgavke na tej strani.

Vmesni seštevek paratiroidektomija proti skupni paratiroidektomije z avtotransplantacije
Pri bolnikih z več lezij je obščitnic lahko izvede paratiroidektomije delno vsoto ali skupno paratiroidektomije z avtotransplantacije. V slednjem primeru majhni delci 12-20 (1x1 mm) paratiroidni tkiva je bil postavljen med mišicami podlaket na neprevladujočega roko. Lokacija svila ligaturo znamka, in lahko enostavno odstranite drobce, če bolnik razvije hiperkalciemijo. Stopnja ponovitve pri Vmesni seštevek ali popolnoma odstrani, je približno enako. Vendar pa je ugotovil, da lahko 5% avtologne obščitnic tkiva neuspešna. Tako je prednostna vmesnega seštevka paratiroidektomija. Najbolj običajna biopsija prostate prvi, pri čemer okoli 50 g tkiva (normalne velikosti prostate) - če je videti izvedljiva bila preostala žleza odstranjen. Bolniki, ki so izpolnjeni koli od teh dejavnosti je treba hraniti v zamrznjenem tkiva. Obščitnic običajno med operacijo ni preučil rutinsko le, če je to potrebno, da ugotovi, ali je normalno ali bolno paratiroidni tkivo. Kot pri operacije ščitnice opravili-video pomaga in endoskopsko aksilarno pristop, vendar so njihove prednosti pred odprtim dostopom se ni izkazal.

Stalna in ponavljajoča primarni hiperparatiroidizem

Po operaciji v 5-10% primerov hiperkalcemije ohranja konstantna. hiperkalciemija recidiva je redka, pogostejša pri bolnikih z različicami družinskih bolezni in po določenem obdobju normalne vrednosti kalcija (ponavadi okoli 6 mesecev. ali več) je opaziti. Najpogostejši vzroki trdovratno ali ponavljajočo hiperparatiroidizmom so neprepoznane železa v polju z normalno ali ektopična lokalizacije neodkrit hiperplaziji, večjega števila obščitnic, vmesnega seštevka resekciji, paratiroidnim karcinomom ali paratiromatoz (implantacijo tumorja, katerih celovitost se lomljeni po odstranitvi). Najpogosteje ektopično obščitnice pri bolnikih s trdovratno ali ponavljajočo PGPT določi paraezofagalno (28%), mediastinalni (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) v karotidnih tulca (9%) in visoko na vratu (2 % - "nespustivshiesya" žleza). Klinični upravljanje teh bolnikov vključuje potrditev diagnoze - zlasti izključitev družinsko benigni giperkaltsiemii- protokol študije preteklega delovanja in histoloških zaklyucheniya- študij ravnanje slikanja, ki so potrebne v tej kohorti bolnikov. Pred operacijo vedno izvedla študijo o mobilnosti glasilk. Potreba po ponovni operaciji bolnikov z "mehkih" simptomov bolezni, je sporna. Značilno je, da ponovno deluje prva v vratu, temveč 1-2% bolnikov lahko zahteva srednjo sternotomijo. Redno shranjevanje z zamrzovanjem je treba opraviti, in selektivno - avtologno transplantacijo. Značilno je, da v rokah izkušeni kirurgi je reoperacijo uspešno več kot 90% primerov pa ponovi paratiroidektomija je običajno povezana z večjo incidenco zapletov v primerjavi s primarno operacijo.

Video: Endoskopska odstranitev obščitnic na levi strani

sekundarni hiperparatiroidizem

Ta bolezen je najpogostejši pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic, pa se lahko razvije in drugi pogoji, ki vključujejo hipokalciemijo (kot je pomanjkanje vitamina D, idiopatsko hiperkalciurijo, gipermagnezemiya) in med dolgotrajno litija zdravljenje drog.
Indikacije za kirurških posegov so povečanje vsebnosti kalcija in fosforja proizvodov 70, ledvične osteodistrofije, z ali brez bolečine v kosteh, hudo srbenje, ektopičnim kalcifikacijo mehkih tkiv in tumorjev kalcifikacijo, vsebnostjo kalcija več kot 11 mg / dl v kombinaciji z znatno višje koncentracije PTH in kaltsifilaksis .
Dan pred kirurški bolniki hemodialize za odpravo elektrolitskih motenj (zlasti kalij koncentracija). V takih primerih se postopek izvaja iz obeh strani, in delujejo ali vmesnega seštevka paratiroidektomija pustiti histološko potrjeni dobro prekrvavljena ostankov hiperplastični paratiroidni tehta približno 50-60 mg stran od povratnega nerva- ali celotnega paratiroidektomije z enako količino avtologne tkivu. Hkrati običajno izvede zgornji thymectomy, saj je 15% bolnikov lahko pride hiperplastični peti železa.

Posebni pogoj: družina hiperparatiroidizem

Bolniki z redko dedno sindrom moške moram najprej zdravljenje hiperparatiroidizma (pred obravnavo drugih tumorjev). Vse žleze je treba ugotoviti, zunajmaternično žleza, ki se najdemo v vratu in zgornjega mediastinuma, pri vseh bolnikih je treba opraviti dvostransko materničnega vratu thymectomy zaradi pogoste prisotnosti timusa karcinoid lokalizacije. To se lahko izvede delnih vsot (avtorji prednostno) ali skupaj paratiroidektomija kot je opisano zgoraj. Bolniki s sindromom MEN sredstvo bi bilo treba analizirati feokromocitoma in RET mutacije izvesti operacijo ščitnice in obščitnic. Bi bilo treba črtati samo izrecno spremenjeno žleze, saj obstaja nevarnost poškodbe obščitnic pri opravljanju tiroidektomije in osrednji bezgavk seciranje, poleg tega manifestacije hiperparatiroidizmom pri teh bolnikih ni tako agresiven. Obščitnic normalna oblika treba označeni, črta spremenjeni žleza cryopreserved.

Video: Live zdravo! zdravljenje hiperparatiroidizma

Zapleti operacije na obščitnic

Večji zapleti so enake kot pri operacijah ščitnice. Posebni zapleti so poškodbe periodičnega grla živca in gipomagnezemiyu hipokalciemije. Znižanje krvnega kalcija lahko nastanejo zaradi supresije normalno delovanje žlez po sindrom odstranitev adenomy- škoda paratiroidni ostatka- lačni kosti, ali kadar obstaja aktivno zajem kalcij in fosfor metabolično aktivna kostnega tkiva. Napovedujejo kostnega lakote je izraz kostnimi lezijami in predoperativnih koncentracije alkalne fosfataze, in sindrom je običajno najbolj razširjena pri bolnikih s sekundarnim hiperparatiroidizmom. Ko hipokalciemija predpiše oralne pripravke kalcija in vitamina D (kalcitriol 0,25-0,5 mcg dvakrat na dan). Intravensko dajanje kalcija ponavadi ni potrebno, razen pri bolnikih s fibrocistična osteitis.

Video: Operacija na žleze ščitnice