Nadzor zdravljenja zniževanje glukoze

Trenutno je splošno sprejeto, da je mogoče doseči učinkovito in varno zdravljenje hipoglikemijo paleto sodobnih zdravil le v ozadju pa samo spremljanje (samokontrolo) bolnikov z meter glukoze v krvi krvi (SMGK) (npr glukometri OneTouch Select, Ultra ali UltraEasy). Šele ko lahko sami nadzorujejo glukoze v krvi zagotavlja vzdrževanje koncentracije glukoze v krvi tako blizu normalne nivoje, kar zmanjšuje pojav kroničnih zapletov sladkorne bolezni, ki je skupaj z najmanj hipoglikemije. Skoraj nepogrešljiv samokontrola pri ocenjevanju učinka telesne dejavnosti in režim hrane na glikemije in vam omogoča, da izberejo najboljšo kombinacijo obojega.
Treba je opozoriti, določeno komplementarnost metod in SMGK A1c: prva je sredstvo za to, operativni nadzor bolnikov s sladkorno boleznijo na domu, in drugi omogoča zdravniku, da oceni dolgoročno (2-3 mesecev), bolnikovo učinek napora.
Čeprav je potreba SMGK v klinični praksi dobro znano, vendar pa je uspeh odvisen od bolnikovega izobraževanja samoupravljanja, kot tudi motiviranje pacienta. V zvezi s tem je pomembno, da je bil bolnik v soglasju z zdravljenjem, ki je opisan zdravnika - priporočene ravni glukoze v krvi, pogostosti in glukoze študijski čas, glukoze in metode ocenjevanja za njegovo odpravo. Pomembno je, da bolnik zabeležili rezultate zdravljenja v dnevnik, ne le zase, ampak da skupaj delajo s svojim zdravnikom, da bi jih lahko redno analizirati. Razširjene informacije v dnevnik, vključno z naravo moči (vsaj gojijo ogljikovih hidratov v vnosa hrane), telesno aktivnost, simptome, izboljša prilagajanje načina zdravljenja.
Zdravnik, je treba upoštevati tudi in finančne sposobnosti bolnika in sistema zdravstvenega varstva, da se zagotovi pacientovih merilnika glukoze v krvi in ​​testnih lističev, ker to ni poceni način preiskave bi lahko finančno nedostopna za nekatere skupine bolnikov v celoti ali celo v delu. Zlasti glukometri spektrom OneTouch (Select, Ultra ali UltraEasy) - omogoča, da izberejo ustrezno kategorijo cen.
Kot v Rusiji so v bolnišnico skoraj vsi bolniki z na novo diagnosticirano sladkorno boleznijo, mora bolnišnica dovolj časa nameni poučevanju bolnika samo-nadzor glikemije. Očitno je, da naj bi sine qua non takšnega izobraževanja je, da ima bolnikovo Glucometer z testnih lističev.
Konec koncev bolnike, ki imajo prilagodljivo zdravljenje z inzulinom (terapija Okrepljeno insulinski shemi pogostih injekcij), mora biti sposoben samostojno spremeniti odmerek kratkega insulina odvisno od ravni glukoze pred obrokom, količina ogljikovih hidratov v naslednjem obroku, telesna dejavnost, akutne bolezni, in tako naprej. n. Očitno je, da v nekaj tednih bolnišničnega zdravljenja vsem tem nevozmozhno- vlaku dovolj v prvem koraku za izobraževanje odmerek insulina štetje po glukoze v krvi in ​​ogljikovih hidratov v naslednjem obroku, in določitev bolnikovega občutljivost za inzulin v različnih delih dneva, za dobavo posameznih dejavnikov bolnikov izračun odmerka insulina.
Treba je opozoriti, da je pooblaščenega še vedno v bolnišnici, tako imenovani "študija glikemičnega profila" (raziskave v kliničnem glukozo laboratorij krvi pred vsakim obrokom in pred spanjem, katerih rezultate je zdravnik dobi naslednji dan v najboljšem primeru) enkrat ali večkrat na teden malo uporabe za izbiro zdravljenja okrepljenega z insulinom, ker ne izpolnjuje najnovejše zahteve, je treba takoj, hitre informacije o glikemičnim insulin pred vsakim injiciranjem. To lahko ostane pri bolnikih z diabetesom tipa 2, ki niso predvideni s samo-kontrolo glikemije in sredstva, ki so SAP, izbranimi terapija v kombinaciji z bazalni insulin ali brez nje. Bolnik s sladkorno boleznijo, ki bolnišnica se mora samostojno spremljanje glukoze v krvi je treba izvzeti iz redne raziskave "glikemične profilu." V tem primeru "glykemichesky profil" lahko ostane le za nadzor kakovosti merilnika glukoze v krvi za spremljanje in / ali sladkornih bolnikov, hkrati preučuje Glucometer glikemije in klinične laboratorijsko opremo.
Znatna pomoč pri izobraževanju samoupravljanja mora zagotoviti ambulantno "Šolo sladkorne bolezni bolnika« ali vsaj medicinske sestre v ambulanti, usposobljeni praksi inzulina. Pokazalo se je, da bolniki s sladkorno boleznijo na novo diagnosticirano tipa 1 zahtevajo 10-12 ur usposabljanja, da bi pridobili dovolj znanja v praksi insulina, in pridobili veščine, ki so potrebne v prihodnosti, da redno spremljajo vsakih nekaj mesecev.

Video: CIA - um nadzor. dokumentarni

Pogostnost samostojno spremljanje glukoze v krvi

Pogostost in testiranje časa glukoze v krvi, ki jih klinično stanje in pravi namen glikemičnega nadzora narekuje. Vendar pa lahko nekatere smernice pridobijo iz mednarodnih priporočil diabetesa na tekočem SMGK.
Če je namen zdravljenja je, da se ohrani raven glukoze v krvi na ravni blizu normalni, ter tako hipoglikemije in preprečevanju prevelikih nihanj glukoze v krvi, je večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1, na primer, je treba preučiti glikemije 4-8 krat na dan, z ocenjevanjem glikemije zahteva odmerka bolus inzulina pred obrokom ter določanje učinkovitost pripravka insulina depo.
Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki prejemajo kmetijsko politiko brez bazalnega insulina ali z njim, samokontrola je tudi koristna, vendar se lahko izvede manj pogosto, saj v tej fazi bolezni so še vedno dovolj ohranjeni mehanizme samokontrole v glikemije. Glavni cilji SMGK v tem primeru je, da se ohrani raven glukoze v krvi čim bližje v normalno stanje in preprečuje hipoglikemijo, še posebej skrito, kar prispeva k preprečevanju zapletov sladkorne bolezni. oceniti tudi učinkovitost njihovega bazalnega insulina s postom. Ko damo na način DM2 bolnik pogoste kratke injekcije / redni insulina, jih SMGK izvedena z enako frekvenco, kot je za DM1.

Izbira odmerka insulina

Večina bolnikov o načinu injekcije multipla insulina, je treba močno spodbujati, da razišče glikemijo pred vsako injekcijo Ultrakratki / redno insulina in pred spanjem, to je, običajno do 4-krat na dan z dodatno glukozo študija po jedi in ponoči, bi bili prepričani o varnosti in učinkovitosti izbranega načina. Imenovani brez samokontrole zdravljenja z insulinom glikemije Okrepljeno z s ciljem čim bolj na
normalne glikemije ekvivalent strafing pilotni zavezanimi očmi na terenu v visokogorja. Zadnja slam v skalo, ki je potreben, in bolnik je potrebno, da pade v hudo hipoglikemijo.
Ženske, ki načrtujejo nosečnost in med nosečnostjo, je treba opraviti tudi več samokontrolo, do 6-8 krat na dan, da tako natančno, kot je mogoče, da se ohrani glikemije v ciljnih vrednosti.

pogoste napake
Kljub relativno enostavno SMGK, pridobljene informacije niso brez napak. Ti vključujejo pomanjkanje odvzemom krvi za študijo, nezdravih pogojih (umazane ali mokrimi rokami) za vlečenje krvi in ​​nepravilno umerjanje števca.
Včasih bolniki pritožujejo zaradi neusklajenosti raziskovalnih rezultatov, pridobljenih z meter in v laboratoriju na isti dan, ali celo v času študija. To je treba pojasniti, da bolnika, ki je natančnost meter nižja od laboratorijske opreme, vendar je razlika branja mora biti v okviru +/- 20% na ravni glukoze >4,2 mmol / l + -0,83 mmlol ko glukoza <4,2 ммоль/л (стандарт ISO 15197:2003). В противном случае глюкометр следует проверить, а кроме того, иметь в виду, что иногда в лабораториях используют реактивы с истекшим сроком годности.
Opozoriti je treba, da je sistem za merjenje ravni glukoze v seriji krvi OneTouch testiran v kliničnih preskušanjih za študij na točnost instrumenta. Na primer, OneTouch Ultra sistemi imajo 8 miletny in sistem OneTouch Izberi - triletni klinično preskušanje, katerih rezultati so potrdili visoko klinični natančnost pri vseh razdaljah od ravni glukoze, ki ustreza zahtevam standarda ISO.
Nekateri sladkorni bolniki Rezultati študije kažejo, meter je nepravilna, na primer, da ne bi motili lečečega zdravnika rezultate zdravljenje ali, nasprotno, da bi pritegnili pozornost. Te psihološke težave, je treba upoštevati tudi. Izogibajte se enostavno, če na vsakem obisku pacienta, da se glasi rezultate študije neposredno iz naprave, vsaj občasno. Vendar pa ta možnost ni vedno na voljo, saj v nekaterih primerih podjetja-proizvajalci ne dobavljajo potrebno za ta izdelek programske opreme, in, poleg tega pa je zdravnik pogosto ne morejo uporabljati računalniški program tehničnih razlogov.
Treba je opozoriti, da je v zadnjih nekaj generacijah glyukome-ters (npr OneTouch Select, Ultra ali UltraEasy) brez tehničnih napak, ki so se zgodile v starih vzorcih.

uspešna samokontrola

Za uspešno izvedbo SMGK, katerega cilj je izboljšanje odškodnine presnove ogljikovih hidratov, je potrebno, da bolnik:

• On je analiza rezultatov študije glikemije z diabetologu (zdravnik);
• V skladu s glikemije ustrezno prirejeni insulinom režimom;
• Dobim potrebno psihološko in tehnično podporo;
• glikemije spremlja tako pogosto, kot je priporočeno;
• Prebral sem in pravilno poroča rezultate glukoze v krvi študije.

Vse od naštetega zahteva veliko naporov za ohranitev bolnikov izobraževanja, motivacijo in sodelovanje. Poleg tega mora zdravnik redno enkrat na tri mesece, da razišče A1c, da spremlja napredek pri dolgotrajnem zdravljenju.

Glukoze v krvi pri zdravniku bolnikov

} {Modul direkt4

V kliniki lahko bolnik raziskovanje laboratorijske glikemije v venski plazmi ali prstom kapilarni krvi, kot tudi raven A1c. Dobljeni rezultati zdravnik lahko uporabite na različne načine. Glikemija, na eni strani odraža stanje presnove ogljikovih hidratov v bolnika ob obisku zdravnika, in na drugi strani - lahko služi kot okvirno merilo ustreznosti rezultatov SMGK bolniki (uporabnost naprave, upoštevanje tehnike vzorčenja krvi bolniške, itd), če je bila testirana hkrati pacientova merilnik glukoze v krvi. Treba je opozoriti, da so pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in diabetes tipa 2 na način pogostih injekcije inzulina, glikemičnim indeksom precej nestabilne, in ko preiskavo pred obroki ali po navadi slabo povezana s podatki iz rednih dolgoročnih opazovanj. Le pri bolnikih s tipom lahko diabetes 2, ki prejemajo glikemije SKP biti referenca kakovosti hipoglikemijo terapija. Treba je tudi opozoriti, da če obiščete bolnika s sladkorno boleznijo v kliniki, povezane z sočasna bolezen, nato pa je študiral v glukozo na kliniki v krvi več ne more služiti kot kazalnik kakovosti zdravljenja, je to akutna sočasna bolezen. Poleg tega so nekateri bolniki, poskusite obiskati zdravnika bolj strogo upoštevati priporočila, in kot rezultat glukoze v krvi za sprejem zdravnikom, morda bolje kot običajno. V tem primeru je še posebej pomembno študija A1c.
A1c raven odraža učinkovitost glukoze znižanje terapijo v zadnjih 2-3 mesecih, in ob upoštevanju znana danes podatkov se lahko uporablja kot merilo tveganja kroničnih zapletov sladkorne bolezni - višji HbA1c 7%, je tveganje večje.
Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, izbranih odmerek SKP brez bazalni ali bazalnega insulina, ki redno opravljajo samostojno spremljanje glukoze v krvi dovolj HbA1c raziskave vsakih šest mesecev. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 ali sladkorno boleznijo tipa 2, ki so v času pogostih injekcije inzulina, je študija A1c pridom vsake 3 mesece. Čeprav na splošno A1c odraža raven glukoze v krvi v treh mesecih, vendar bolj v zadnjem mesecu zdravljenja, ki se včasih uporabljajo za kratkoročno oceno kakovosti zdravljenja sladkorne bolezni.

Nadzor ketonskih teles v urinu

Čeprav ketonska telesa so produkt metabolizma maščob, ne presnovo ogljikovih hidratov, ki jim služijo kot pokazatelj hudih motenj presnova ogljikovih hidratov je. To je posledica dejstva, da ketoacidoza v sladkorno bolezen razvije v luči hudega pomanjkanja insulina. Vendar pa je treba opozoriti, da je bolnik s sladkorno boleznijo, kot tudi zdrava oseba, tako imenovani "lakota ketoza", ki ga spremlja pojav acetona v urinu. Pri zdravem človeku je povezana s fiziološko stimulacijo razgradnjo maščob na ozadju dolgotrajno stradanje (več kot polovica na dan), ki je alternativni vir energije glede na glukozo v telesu. Pri sladkorni bolezni, "lačen ketoza" razvija, se zdi, ob robu redne oskrbe bolnika, ko bolnik po nepotrebnem omejuje vnos ogljikovih hidratov v prehrani. V tem primeru je pomanjkanje prejema hrane ogljikovih hidratov, ki jih telo dojema kot znak za pridobivanje energije iz alternativnih virov - maščobnega tkiva. Spodbuja razgradnjo maščob v ozadju dobro (vsaj ne pretirane) pojavi indeksi glukoze v krvi in ​​acetona v urinu (običajno v majhnih količinah), ne da bi sočasno acidozo ( "lačen ketoza"). Zdravljenje - širi obseg ogljikovih hidratov v prehrani. Omeniti je treba tudi, da je 30% bolnikov s sladkorno boleznijo v jutranjih urah, po noči "posta", v prvem delu urina določena z majhno količino ketonskih teles. Pojavljajo se tudi po hipoglikemije, noseča v dopoldanskem delu urinu, tudi če ne trpijo zaradi sladkorne bolezni in bolnika po tešče obdobje, kot je sladkorna bolezen tipa 2. Vse te manifestacije "ketoza lačen."
Vendar pa je treba študijo ketonskih teles v urinu sladkornih bolnikov se redno izvaja v vseh dneh slabega zdravstvenega stanja in na podlagi skupnih prehladi, in ko hiperglikemija stabilno presega 13 mmol / L. Ko zazna v urinu vmesni ali visoko stopnjo ketonskih teles zahtevajo takojšen popravek insulina predpisanega načrta (če je na voljo) in / ali pokličite brigade "rešilca" za nujno hospitalizacijo v intenzivni terapiji.
Čeprav študija krvnega beta-hidroksimaslena kislina, natančneje za diagnozo ketoacidoza, kot študiji acetona v urinu, ki pa ni zelo pomembno za bodisi pacientu ali za intenzivno zdravniki nego. V prisotnosti simptomov dekompenzacije sladkorne bolezni je dovolj, da izvede študijo o ketonskih teles v urinu za diagnosticiranje ketoacidozo in intenzivne zdravniki nego so vodene pri zdravljenju ketoacidoze v merjenje pH, serum C02 in drugih posebnih kazalcev acidozo. Preiskovanje ketonskih teles v krvi, je bolj zanesljiv za diagnozo diabetične ketoacidoze, kot v urinu, in bi lahko dovolj najti pogosto uporablja v ambulantni klinični praksi. Na primer, v delo brigade "rešilca" na klic, da potuje na bolnika s sladkorno boleznijo, saj je neprimerno lažje, hitreje in bolj dostopna laboratorijsko preiskavo v enoti za intenzivno nego.

Video: Glyurenorm - hipoglikemična zdravila pri bolnikih, ki imajo težave z ledvicami

Stalno spremljanje glikemije

Trenutno je na voljo sta dve vrsti naprav za tako imenovano kontinuirano spremljanje glukoze (LMWH, CGM in spremljanje rasti posevkov, v preteklosti - od angleškega Continuous sistema Glukoza spremljanje.):

1. Prva generacija, ki omogoča, da naprava bere rezultate dnevno spremljanje naknadno samo po operaciji na pacienta;
2. druga generacija, ki je prikazan na podatkih zaslonu trenutnega glukoze v krvi bolnikov, kot tudi smer in hitrost sprememb, ki vam omogoča nadzor glikemije v realnem času.

Opozoriti je treba, da je ime metoda ni povsem točna, saj te naprave ne merijo glikemije in glukoze ravni v medcelično tekočino za podkožne maščobe, ki je povezana z 3-4-krat na dan z glikemije, ki ga določi meter. Na podlagi te primerjave je vpisana korekcijski koeficient ( "titracije"), ki pretvori vrednost glukoze v medceličnini glikemije, tako da v resnici naprave daje posredno oceno glikemije, in z določenim časovnim zamikom, saj je sprememba glukoze koncentracije v medceličnini zaostal v nekaj deset minut, v zvezi s spremembo glukoze. Zato je jasno, da je treba titracije naprava izvaja na bolj ali manj enakomerno raven glikemije (pred obrokom in na tešče, na primer). In pripomba o besedi "neprekinjeno". Naprava izmerjena koncentracija glukoze vsakih 10 sekund, in zdravnik (bolnik) je glede na njegovo vrednost porazdeljena po vsakih 1-5 minut, t.j. diskretno. Vendar pa je v zvezi z dnevnim amplitude glikemije vibracij, celo pri bolnikih, ki prejemajo inzulin, njegova sprememba v 5 minutah, je zanemarljiva, zato posledično graf glikemični šteje praktično neprekinjeno. S tem je dejal, bolj natančno ime metode - ocene glikemije diskretnih (vsakih 5 minut), posredno (za študij koncentracije glukoze v intersticijske tekočine podkožnega maščevja) in s časovnim zamikom (nekaj deset minut).
Naprava za prvo generacijo LMWH na Holter vrsto zaslona in se lahko merijo neprekinjeno glikemije do 72 ur. Elektrokemična naprava senzor uvedemo s posebno napravo za 72 ur subkutano, običajno v območju trebuha, zadnjico ali nazaj. To je oddaja na dan do 288 vrednosti glukoze v razmaku 5 minut. Te vrednote so nabrali v prenosni monitor, ki je povezan s senzorjem tanek kabel. Bolnik registrira prehrane, hipoglikemijo in druge dogodke lahko povezane z ravni glukoze v krvi. Po zaključku podatkov senzorja akumulacija tridnevnem je opomogla, in podatki iz monitorja je naložen v računalnik za nadaljnje vrednotenje rezultatov študije.
Dobljeni podatki se lahko uporabijo za vizualno ocenjevanje vedenja glikemije zdravnika čez dan na podlagi izhod na zaslon računalnika stalno glikemičnim krivulj. Poleg tega, računalniška programska oprema naprave proizvajalec, ki samodejno analizira zbrane kazalnike glukoze, in daje tudi majhno količino statističnih podatkov (povprečna vrednost glukoze v krvi, je odstopanje od povprečja, in podobno).
nov razred naprav je mogoče spremljati glikemije v daljšem časovnem obdobju (sprememba podkožnega senzorja enkrat
7 dni), tako stalno in občasno. Informacije na zaslonu naprave sedanjega glukoze v krvi je podana ves čas, ki omogoča, da se hitro prilagodi. Poleg tega so naprave, opremljene z zvočno opozorilno napravo, ki se aktivira na nizko in visoko glukozo, ampak tudi med hitro dviganje ali spuščanje glikemije. To je zelo uporabna lastnost njih izkazalo, da je nesprejemljivo, da nekateri bolniki ponoči, saj nenadoma zbudi na dokaj zmerno, v smislu teh bolnikov, spremembe glukoze v krvi. Kot rezultat, ti bolniki za noč prekinil zvok. Te nove naprave, kot tudi prejšnje generacije, se kopičijo prejela med rezultati dan glukoze v študiji v krvi, kar je še dodatno oceniti nazaj. V tem primeru se podatki na zaslonu s senzorjem ne prenaša preko kabla in brezžično.
Številni takšni dozirnih naprav v kombinaciji z insulinom, ki deluje kot en sam monitor in na točilnem avtomatu in LMWH. Medtem ko ni nobenih modelov naprav, ki bi avtomatske odmerjanje inzulina, ki temeljijo na podatkih NMH, vendar delo v tej smeri je že močno v teku. In razviti dolgoročne vsaditev senzorji intersticijska glukoze, ki prenašajo informacije o svoji ravni, brez kakršnih koli kablov.
8 se uporabljajo za povsem novo načelo raziskovalni laboratorij opreme glikemije - nanodelci vsaditev delujejo kot receptorji za glukozo. Ko je glukoza povezana z umetno-noretseptorom o, da oddaja foton transdermalno, in ki se registri nahajajo na koži nad napravo senzorja prejema. Natančnost določanja koncentracije glukoze, ki jih te naprave je izredno visoka. Vendar pa je njegova uvedba na kliniki ne prej kot 5 let, je bilo pričakovano.
V majhnih in kratkotrajnih študijah z zmerno kontrolo dokazov je bilo dokazano, da uporaba novih naprav zmanjša variabilnost glukoze v krvi (manj časa je bolnik v stanju hude hiperglikemije in hipoglikemije) in izboljša glikemični nadzor po katerem A1c (zmanjšani za 0,5%). Kaj se ne omenja, mimogrede, v randomizirani študiji o uporabi prejšnje generacije naprav z retrospektivni oceni neprekinjeno glukoze. Poleg tega se lahko kratkoročne LMWH naprave se uporabljajo za ocenjevanje obnašanja glikemije po dajanju insulina in kratke obroku. Izkazalo se je, da ko je cilj zdravljenja za normalizacijo po obrokih (po 1 do 2 uri), morajo nekateri pacienti krajše analog humanega insulina dajemo 20-30 minut pred obroki. Uporaba LMWH je tudi pokazala, da ima po obroku glikemije enak prispevek k povečanju A1c da preprandialnaya ne HbA1c ravni. V nasprotju s splošno sprejeto, da pri visokih stopnjah je A1c stopnja odvisna od preprandialnoy 70% glukoze, ki je bila ustanovljena v skladu s samo kontrolo glikemije.
Glavna pomanjkljivost NMH je visoka cena naprav, vključno s senzorji, ki so jim, da postane resna ovira za njihovo širšo uporabo, čeprav je njihovo uvajanje v klinično prakso širi, še posebej pri otrocih in odraslih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so nagnjeni k hipoglikemiji. NMG danes šteje kot dodatno sredstvo za samo-kontrolo glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, še posebej, če skrita hipoglikemijo. In dokler se LMWH razviti instrumenti za umerjanje ni potrebno za merjenje glukoze v krvi krvi, bo zaviral njihovo široko uporabo.
Upoštevajte, da regulacije glikemije insulina in / ali vnos hrane v neprekinjenem informacije o urejenosti glikemije v realnem času, se je spremenila v primerjavi s samo kontrolo glikemije. Ko samo-nadzor glikemije spremembe formule za izračun odmerka insulina odvisno glukoze ravni Glucometer (cm. Zgoraj) določena. S stalnim informacij glikemije raziskave o tem spreminja vsakih 5 minut, nato pa se postavlja vprašanje: koliko vrednosti glikemije, ki ga bolnik / zdravnik za pravilno odmerkom inzulina in ogljikovih hidratov v prehrani? Nedvoumno Odgovor je ne. Predlagani odmerek Število Ultrakratki redna obremenitev / s insulina ogljikovih hidratov glede na trende (dvig / padec) in neprekinjeno spremembe hitrosti glikemije. Poleg tega operativni algoritmi priporoča spremembe odmerek kratko insulina glede na omenjeni dinamični parametri vgrajeni v napravo in se lahko uporablja za tekoče diabetes popravek insulina pacientov.